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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 胫骨近端骨肉瘤临床上是骨肉瘤常见的发生部位，目前一般认为化疗和保肢手术，是标准的治疗方法。临床上主要面临的问题是：（1）是否可以保肢治疗？（2）如果采取保肢治疗后如何避免局部复发？（3）如果复发如何早期发现和处理？首先，必须是确定保肢的手术指征，如果肿瘤侵犯胫后动脉或神经，距离小于3mm，则估计很难保肢手术，原因是这类保肢术后复发率很高，或者手术无法保肢。在保肢手术中，最关键的室手术技术，此处略详细做一个描述，手术技术中必须注意哪些细节问题，才可以保肢成功且复发率降低。一般而言，胫骨近端骨肉瘤手术，采用胫骨内侧手术切口，切口从股骨远端到胫骨中远端，这个手术切口的位置和长度需要确保膝关节肿瘤假体置换膝关节显露，以及膝关节后侧血管神经分离和显露，一般在股骨远端膝关节近侧约8cm左右就足够了，在胫骨远端的手术切口大约在胫骨内侧腓肠肌位置的腱膜位置。在手术中，首先分离后显露内侧的腘血管和胫后血管，一般而言，血管和肿瘤之间必定有间隙，可以轻轻推开分离血管和肿瘤之间边界。在胫骨近端胫后血管有2-3支分支穿入胫骨侧，需要仔细结扎。在膝关节后侧也会有2-3支血管分支需要结扎。将主要血管推开后，需要注意在胫骨近端腘肌位置贴近胫骨处注意血管移行。在膝关节后侧分离血管后，处理胫骨前缘髌韧带和胫骨前放肿瘤边界切除，充分显露后断下髌韧带，这样就可以将髌骨向外侧推开，显露良好的膝关节韧带和结构，此时，膝关节后侧和献策均已经显露，在保护号膝关节后侧的血管情况下，切断前后交叉韧带结构后膝关节就会显露非常清晰，后侧关节囊切断也是很安全，之后，注意一个动作，将胫骨进行轻轻旋转，显露腓骨头后侧位置，在这个位置可以断胫前血管或不断这根血管，在腓骨头后侧沿着胫腓上联合，离断该胫腓上联合，注意沿着关节囊处理，不会损伤到腓总神经。之后，再从胫腓骨上联合的前面根据肿瘤切入，两边会师就可以。如果肿瘤侵犯胫腓骨上联合，则需要切除部分腓骨，则很简单的修改再胫腓骨后侧联合位置不要去动，而是腓骨侧去处理就可以连同腓骨移一并切除。当遇到此处困难时候，不要急于去处理，可以采取再胫骨远端根据肿瘤切除范围断胫骨后两头向中间处理，这样处理的额好处是，如果血管和肿瘤很接近，则这种处理方法很容易将血管和肿瘤分离出来避免损害血管或肿瘤破掉。切除的范围则根据MRI的水肿区域做好术前的准备和心里有谱，这样的操作就会减少复发率。一般切除肿瘤后再安装假体后，需要内侧肥肠肌的覆盖肿瘤假体，这个过程也是很关键的，这是减少术后局部感染的关键步骤。最后，皮肤缝合时候不能太紧，否则容易出现皮肤坏死可能性。如何早期发现胫骨近端骨肉瘤复发是临床上至关重要的，所以采取术后每3个月对肿瘤假体检擦去伪影MRI，及早发现可能潜在的而局部复发病灶，则或许还有机会挽救复发病灶切除。如一般的X片或CT，很可能无法及早的发现局部复发，等复发病灶长大，则很可能面临截肢风险和肺转移风险增加了，预后可能就不好了。所以术后每三个月局部复发MRI是一个关键的步骤。胫骨骨肉瘤保肢治疗和减少复发的关键在于手术的切除熟练且切除干净，术后复发的挽救措施关键在及早发现，发现局部复发的关键在于去伪影的MRI。2020年10月18日
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胡金艮副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 骨科 骨源性肉瘤的术前评估、组织学分型和外科治疗原则Author:Francis J Hornicek, MD, PhDSection Editors:Alberto S Pappo, MDRobert Maki, MD, PhDRaphael E Pollock, MDDeputy Editors:Sonali Shah, MDKathryn A Collins, MD, PhD, FACS翻译:翟墨, 主治医师Contributor Disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至：2020-09.|专题最后更新日期：2020-05-14.There is a newer version of this topic available inEnglish.该主题有一个新的英文版本。引言骨源性肉瘤是梭形细胞间叶组织来源的恶性骨肿瘤，部分会产生骨或类骨质。成骨的肿瘤即骨肉瘤，其具有多种亚型。(参见下文‘组织学分型’)骨肉瘤是最常见的原发性骨骼恶性肿瘤。其特征为恶性细胞形成类骨质组织或不成熟的骨组织[1-3]。骨肉瘤在癌症中比较少见，美国每年大约会诊断出900例，主要为儿童和青少年[4]。在15-29岁的肿瘤患者中，骨肿瘤占所有肿瘤的3%，而骨肉瘤约占骨肿瘤的一半[5]。大部分骨肉瘤表现为高级别肿瘤，多发生于生长较快的解剖区域周围。过去30年间，恶性骨源性肉瘤患者的生存率极大提高，主要得益于化疗的进步。在有效的化疗问世之前，80%-90%的骨肉瘤患者都会在手术实现局部控制后发生转移，并死于该疾病。据推测，即使不存在明显的转移灶，这些患者大多也都在诊断时就已经存在亚临床转移灶，这一点后来得到了证实[6]。若能在疾病负担低的时候(即在切除原发性肿瘤之后)开始化疗，那大多数骨肉瘤患者都可成功根除镜下病灶。因此，尽管化疗的最佳时机(术前还是术后)存在争议，但所有中级或高级别的骨肉瘤患者都要接受化疗[7](参见下文‘辅助化疗’)。但低级别骨肉瘤(如骨旁骨肉瘤)的转移风险低，因此不会常规化疗。在现代疗法的帮助下，大约2/3的非转移性肢体骨肉瘤患者可长期存活，高达50%的有限肺转移患者可治愈，总体上就诊时有转移灶患者的长期无复发生存率预计为25%[8-12]。外科治疗也在和化疗一同进步。虽然根除肿瘤仍是主要目标，但相关方法的性质和范围发生了改变，医生现在更青睐比较保守的手术，以保全患者功能。功能性结局的决定性因素包括：切除的范围和切除的肌肉量，以及重建质量及其相关并发症。目前大部分患者都可进行保肢手术而非截肢术，特别是应用术前化疗(新辅助化疗)的患者。下文会讨论原发性骨源性肉瘤的外科治疗原则。虽然本专题的重点是骨肉瘤，但其外科治疗原则大多也适用于其他骨源性肉瘤。中级或高级别骨纤维肉瘤和未分化高级别多形性肉瘤(旧称骨恶性纤维组织细胞瘤[13])的治疗方式与骨肉瘤相似。其他骨源性肉瘤的疗法可能稍有不同，如平滑肌肉瘤和软骨肉瘤，因为它们对化疗和放疗的敏感性可能不同。例如，软骨肉瘤一般不常规采用新辅助化疗处理，因为它们相对有化疗抗性。骨骼平滑肌肉瘤通常使用类似于软组织平滑肌肉瘤的疗法。而尤文肉瘤对化疗敏感，初始治疗中通常会使用全身性化疗。放疗和/或手术可用于辅助尤文肉瘤的局部控制。(参见“肢体和胸壁原发性软组织肉瘤的多学科治疗概述”和“局部复发和不能切除的局部晚期四肢软组织肉瘤的治疗”和“尤文肉瘤家族肿瘤的治疗”和“软骨肉瘤”)初治和复发治疗中都可使用手术处理转移灶，相关内容见其他专题。(参见“骨肉瘤治疗中的化疗和放疗”，关于‘潜在可切除的病灶’一节和“尤文肉瘤家族肿瘤的治疗”，关于‘手术与放疗’一节)术前评估术前评估旨在确定组织诊断、病变程度，以及保肢手术的可行性。临床分期需参考根治性治疗前获得的所有资料，包括影像学检查、体检、实验室检查和组织活检的结果。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的临床表现、分期与预后因素”和“骨肉瘤的流行病学、发病机制、临床表现、诊断和组织学”)根治性治疗前需要通过全面的病史和体格检查评估所有系统。但体格检查应尤其注重受累骨骼或关节。病变播散部位包括区域淋巴结(虽然此处的转移十分罕见)，其他骨骼(可能是同时性病变，也可能是远处转移)和肺部(最常见的转移部位)。影像学检查—骨病变的初始评估基本上都可以用X线平片检查，因为其常常可以提供MRI或CT都无法替代的信息。虽然X线平片通常可预测潜在恶性骨病变的组织学，但MRI测定的肿瘤大小和局部骨内骨外受累范围最为准确。应对所有受累骨进行影像学检查，以免遗漏跳跃式转移，即同一骨骼内不与原发灶直接相邻的髓质病变(影像 1)。CT最适合评估胸部转移，这一点至关重要，因为大约80%的骨肉瘤转移灶都位于肺部[14,15]。所有骨源性肉瘤都最常向肺部转移。优选应用高分辨率的螺旋CT进行胸部薄层断面成像，其检出的结节比传统CT多20%-25%，且能可靠地检出2-3mm的结节。(参见“肺转移瘤手术切除的效果、指征、术前评估及手术技术”，关于‘CT’一节)优选锝放射性核素骨扫描来评估全身骨骼有无多发病灶，该法也有助于识别跳跃式转移[16]。虽然正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography, PET)可能更适合评估新辅助化疗对原发性肿瘤的效果，但至少一项研究表明其检测骨肉瘤骨转移灶的能力不及放射性核素骨扫描[17]，检测肺部转移的能力不及螺旋CT[18]。尽管如此，美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的指南[19]建议在疑似骨肉瘤的诊断性检查中使用PET和/或骨扫描，儿童肿瘤组骨肿瘤委员会的骨肉瘤和尤文肉瘤影像学检查指南推荐在全身肿瘤分期中使用放射性核素骨扫描和/或PET。这个问题详见其他专题。(参见“骨肉瘤的流行病学、发病机制、临床表现、诊断和组织学”，关于‘影像学检查’一节和“尤文肉瘤家族肿瘤的临床表现、分期与预后因素”)组织活检—分期需要肿瘤活检。和软组织肉瘤一样，活检必须仔细计划，以保证获得足以做出诊断的组织，同时不影响保肢机会。活检应在完成分期检查后进行，并且外科医生、放射科医生和病理科医生都应详细回顾检查结果，以便团队中的每名成员都能充分评估诊断问题。针芯穿刺活检或切开活检都可使用，前提是能够获得足够的组织样本。对于CT引导的针芯穿刺活检，应获取多份组织进行冷冻切片(保证获得足够的组织)、永久性苏木精和伊红(hematoxylin and eosin, H&E)染色切片、微生物培养(若诊断为骨髓炎)，并为特殊染色或细胞遗传学检查留出一份样本。(参见“骨肿瘤的诊断与活检技术”，关于‘样本的处理’一节)虽然影像学引导下的细针抽吸活检可免除切开活检，但是必须考虑到样本无诊断价值或无代表性的风险[20]。研究359例肌肉骨骼病变患者发现，CT引导下的活检和细针抽吸活检的准确率分别为74%和63%[21]。(参见“骨肿瘤的诊断与活检技术”，关于‘计划活检’一节)行切开活检时，切口应与计划的手术切口一致；原发性肿瘤和整个活检道都应整块切除。必须仔细止血和慎重放置引流管，以免血肿中的肿瘤细胞播散。如果没有软组织肿块，或者所取样本没有诊断价值，则可能需要切取病变骨骼。此时应切取一小块椭圆形骨骼，并使用聚甲基丙烯酸树脂塞子封闭缺口，以尽量减轻血肿。(参见“骨肿瘤的诊断与活检技术”，关于‘手术活检’一节)肿瘤分期—主要用于骨源性肉瘤的分期系统由佛罗里达大学的Enneking等人制定，其依据是一项回顾性研究，该研究评估了以手术切除作为初始治疗的原发恶性骨肿瘤病例(表 1) [22,23]。该系统将非转移性骨恶性肿瘤分为低级别(Ⅰ期)和高级别(Ⅱ期)，并根据局部解剖范围进一步细分。间室侵犯状态取决于肿瘤是否穿透受累骨的皮质。有远处转移的患者归为Ⅲ期。AJCC在1997年的第五版分类中采用了相似的分期系统[3]。AJCC/UICC在2017年里联合发布了最新更新，为四肢骨骼/躯干骨骼/头骨/面部骨骼的原发肿瘤以及骨盆和脊柱的原发肿瘤分开制定不同的TNM分类系统。(表 2) [24].TNM分期系统并未广泛用于原发性骨肿瘤，尤其是尤文肉瘤，因为没有考虑到某些重要的临床病理学特征，如原发肿瘤的部位、患者年龄和组织学。尤文肉瘤的分期系统十分复杂，详见其他专题。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的临床表现、分期与预后因素”)组织学分型原发性骨源性肉瘤依据其细胞学特征和细胞产物(如类骨质)分类(表 3)。本文将简要介绍不同类型的骨肉瘤。其他骨源性肉瘤(如软骨肉瘤)也会基于组织学分为不同亚型(参见“软骨肉瘤”和“颅底脊索瘤和软骨肉瘤”)。尤文肉瘤家族肿瘤的组织学表现见其他专题。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的流行病学、病理学和分子遗传学”，关于‘组织起源和组织学’一节)只有影像学检查才能确诊原发性恶性骨肿瘤，包括原发灶的平片、MRI或CT。虽然影像学或组织学结果本身可能不具有特异性，但是与放射学结果相符的组织学结果可以大大提高诊断的准确性。骨肉瘤的组织学诊断取决于有无产肿瘤类骨质或肿瘤骨组织的恶性肉瘤间质。骨肉瘤可能是来源于间充质干细胞，后者可分化为纤维组织、软骨或骨。因此，与骨软骨肉瘤和骨纤维肉瘤具有许多相同的特征。但骨纤维肉瘤和骨软骨肉瘤没有类骨质，而这是诊断骨肉瘤的必要条件(表 4)。需注意，骨肉瘤中类骨质的生成量可能有限，外加肿瘤形态学多变，因此组织学确诊可能需要电子显微镜检查。骨肉瘤中的普通型(髓内高级别)骨肉瘤最多，约占所有骨肉瘤的90% [25]。这些肿瘤通常累及青少年及年轻成人的长骨干骺端(图 1)。普通型骨肉瘤可依照其主要细胞组成分为：成骨型、成软骨型或成纤维型(表 3)；如果为相同级别，它们的治疗方法类似：●成骨型骨肉瘤，约占50%，以形成大量类骨质为特征。类骨质于肿瘤细胞周围形成纤细或粗糙的花边状组织；大量此类结构可能导致恶性间质细胞变形。一些肿瘤含有厚厚的类骨质骨小梁，形成不规则交织的网状结构。其矿化量不定。●成纤维细胞型骨肉瘤以高级别的梭形细胞间质为主，仅有局灶性类骨质生成。多形性程度更高的肿瘤可能类似于未分化的高级别多形性骨源性肉瘤(旧称骨恶性纤维组织细胞瘤[13])，但可通过类骨质鉴别。●在成软骨型骨肉瘤中，肿瘤的大部分区域或仅特定部位有明显的软骨基质生成，凸显出了这些肿瘤的异质性。虽然有些成软骨型骨肉瘤往往级别较低，但软骨样区域可能含有细胞学上的非典型细胞，而这是高级别肿瘤的特征。这些成软骨型病灶中混合了可生成类骨质骨小梁的恶性梭形细胞。除这三种普通型骨肉瘤之外，还有两种最初被认为预后较差的变异型(即毛细血管扩张型和小细胞亚型)。但在积极的现代治疗问世后，这两种变异型的表现大体和普通型骨肉瘤相同，治疗方法类似：●使用H&E染色切片进行常规光学显微镜检查时，小细胞型骨肉瘤可能会和尤文肉瘤等其他“蓝色小圆细胞肿瘤”混淆[26]。此时可能需要免疫组化染色、细胞遗传学，以及分子遗传学检查才能确诊。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的治疗”)●毛细血管扩张型骨肉瘤在普通X线片上呈单纯溶骨性外观，病理性骨折发生率高[27]。肉眼观察这些肿瘤像“内含血液的多个囊袋”，通常不存在实体肿块[25]。毛细血管扩张型骨肉瘤与动脉瘤样骨囊肿和巨细胞瘤具有共同特征。但前者细胞呈现高度多形性，与动脉瘤样骨囊肿的良性外观不同。另外，这种骨肉瘤通常类骨质极少但有大量多核巨细胞，因此可能会被误认为巨细胞瘤。虽然曾一度认为其预后比普通型骨肉瘤差，但是更新的病例系列研究表明，两者在多学科治疗后的生存率相近[27,28]。(参见“骨巨细胞瘤”和“儿童及青少年良性骨肿瘤”，关于‘动脉瘤样骨囊肿’一节)骨纤维肉瘤(旧称骨恶性纤维组织细胞瘤)的外观类似于骨肉瘤，但无类骨质产物。虽然这类肿瘤在诱导化疗后的肿瘤坏死率往往较低，但是中级和高级别骨纤维肉瘤的远期生存率与普通型骨肉瘤相近[29]，脊柱原发病灶可能例外[30]。非常仔细地检查时，极少数肿瘤切片上偶尔可发现类骨质，表明这种原发性骨肿瘤可能代表未分化的典型骨肉瘤。(参见“软组织肉瘤的临床表现、组织病理学、诊断性评估及分期”，关于‘组织病理学’一节)表面或皮质旁骨肉瘤的预后和治疗不同于其他骨肉瘤。这类骨肉瘤包括[31-33]：●骨旁骨肉瘤是低级别的骨肉瘤●骨膜骨肉瘤通常是中级的成软骨型骨肉瘤(影像 2)●高级别的表面骨肉瘤很少见表面骨肉瘤可能仅需手术即可治愈，尤其是尚未侵袭骨髓腔的低级别肿瘤[34,35]。然而，至少部分数据支持骨膜骨肉瘤和高级别表面骨肉瘤需要辅助化疗[33]。该病很少出现，因此有必要在专业中心再次探讨相关病理学和影像学结果。骨肉瘤在成人中很罕见，因此除了上文讨论的原发性骨肿瘤，鉴别诊断中还应考虑其他癌症，例如原发性骨淋巴瘤和转移癌。(参见“原发性骨淋巴瘤”)除了骨肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤，其他较少见的原发性骨肿瘤包括原始神经外胚叶肿瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)/尤文肉瘤、脊索瘤、血管肉瘤(就诊时转移率尤其高的亚型[36])，以及多种其他罕见的肿瘤类型(表 3)。尤文肉瘤家族肿瘤的组织学特征将在别处讨论。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的流行病学、病理学和分子遗传学”，关于‘组织起源和组织学’一节)原发肿瘤的外科治疗尽管化疗对骨肉瘤效果良好(参见下文‘新辅助化疗’)，但根治时必须手术[37]。具体的手术方式取决于原发肿瘤的部位和范围[38]。中轴部位的肿瘤往往情况较差，可能是因为发现时更大且更难以切除。虽然所有的肢体肉瘤患者都适合截肢术，但为改善术后功能结局，医生会尽量实施保肢手术。尽管如此，也不是所有患者都适于更保守的手术(参见下文‘患者选择’)。为免肿瘤学结局不够理想，治疗中必须以肿瘤控制为首要目标，功能结局次之。术前评估最重要的环节在于判断能否实施保肢手术，此时要考虑到临床表现和病变范围。(参见上文‘术前评估’)切除的类型—骨切除可以分为三种类型，具体取决于需截除病骨的解剖部位及范围。因为大部分骨源性肉瘤都起于近关节的长骨干骺端(图 2)，因此治疗下肢肿瘤时一般要切除荷瘤骨段和相邻关节(骨关节切除术)。通过切口进入关节的切除(关节内切除术)最常用；但肿瘤沿关节囊或韧带结构扩散或侵入关节时，可切除整个关节(关节外切除)，以免切除不充分。少数患者的肿瘤起于长骨骨干，此时仅需切除受累骨骼(中间截骨术)。少数肿瘤沿骨骼长轴广泛分布，只有切除全部骨骼才能充分去除肿瘤并重建，此时需整根骨骼切除，包括近端和远端关节。切缘—选择手术类型时要仔细考虑计划的手术能否获得阴性切缘。切缘组织的性质和肿瘤与未受累组织间的距离同等重要。肌肉骨骼肿瘤学会推荐以截肢术或保肢手术进行局部扩大切除来治疗骨源性肉瘤[39]。局部扩大切除术包括整块切除原发肿瘤及其反应区域，同时在周边切除一圈正常组织。但很多病例都难以实施该法，尤其是肿瘤累及脊柱的患者。在刮除或者一点一点清除肿瘤的手术中更常见“病灶内”切缘，而“边缘性”切缘是指切缘为围绕肿瘤的假包膜和反应区。这类手术可能导致肿瘤细胞残留。难以仅凭二维图像完成的复杂手术切除已开始使用电脑导航辅助系统。计算机辅助肿瘤手术(Computer-assisted tumor surgery, CATS)有助于术前三维规划，并可在术中引导计划的骨切除，以达到最佳切缘[40-42]。这项技术可能特别有助于处理难以切除的骨盆或骶骨肿瘤、减少保关节肿瘤手术中牺牲的正常骨骼，或协助假体/同种异体移植物对骨骼缺损的重建[40]。肢体病变：保肢手术—对于累及上肢或下肢的病变，只要解剖学上有可能完全切除肿瘤并应用了辅助化疗，保肢手术可改善功能结局且不影响局部肿瘤控制[12,43,44]。虽然保肢手术后的功能结局通常更好，但现有数据并不支持该法的生存质量或长期心理社会结局明显优于截肢手术[45-50]。而且保肢手术的并发症发生率高于截肢手术[45,51]。尽管保肢手术的应用越来越多，但是并没有随机前瞻性研究证实其肿瘤学安全性与截肢术相当。但长期随访截肢术或保肢术骨肉瘤患者的回顾性研究并未发现OS或DFS存在差异[52]。不过恰当的患者选择至关重要(参见下文‘患者选择’) 。局部扩大切除术可能存在困难时需要行截肢术(肿瘤学“金标准”)，以避免局部复发，局部复发后必然出现转移性肿瘤播散和生存率降低[53-56]。相对于截肢术，保肢术的切缘通常更窄，这会增加局部治疗失败风险[54,57]。化疗诱导的肿瘤细胞坏死程度和手术切缘情况是局部肿瘤控制的重要预后因素[55,58]。在采用新辅助化疗来增加保肢手术可行性的患者中，尚不清楚因抗肿瘤效果良好而缩小手术切缘是否会增加局部复发风险。现有的研究资料结果矛盾。数项多中心病例系列研究发现，即使化疗效果良好，局部复发的风险也会增加[55,57,59]，但是其他单机构研究表明保肢手术和截肢术的局部复发率相近[54,58]。患者选择—判断能否实施保肢手术时，肿瘤位置和范围是最重要的决定因素。保肢手术的禁忌证是肿瘤包绕神经和/或血管、存在活检相关的大血肿，有病理性骨折可能也属于禁忌证。病理性骨折—目前的资料表明，与无病理性骨折的患者相比，就诊时即存在或后来发生病理性骨折的骨肉瘤患者更有可能出现局部复发和死亡。但无论是采用保肢手术还是截肢术，局部控制方法似乎都不会影响这类患者的最终结局。5%-10%的骨肉瘤患者在诊断时即存在或治疗过程中发生病理性骨折(影像 3)。病理性骨折曾是立即截肢的指征，因为理论上血肿内存在肿瘤细胞，并且保肢手术后的局部复发和生存期缩短风险更高[60-64]。但更新的研究提出保肢手术后的局部控制率尚可：●肌肉骨骼肿瘤学会进行了一项多中心病例系列研究，比较了两组患者的结局，一组为52例有病理性骨折的骨肉瘤患者，另一组为55例同时接受治疗的无病理性骨折骨肉瘤患者(年龄和肿瘤位置匹配)[60]。总体上看，有病理性骨折患者的5年OS(55% vs 77%)和局部无复发生存率(75% vs 96%)都显著较低。但在病理性骨折的患者中，保肢手术与截肢术的结局无显著差异：死于此疾病的患者在30例保肢手术患者中有11例(37%)，在22例截肢术患者中有10例(45%，P=0.05)。●一项单机构的回顾性研究比较了两组患者的结局，一组是31例有病理性骨折的高级别骨肉瘤患者，一组是201例无病理性骨折患者[65]。在病理性骨折患者组中，19例接受保肢手术(61%)，12例接受截肢手术；无病理性骨折组中有86%的患者接受了保肢手术。病理性骨折患者的5年OS显著低于无病理性骨折组(41% vs 60%)，但是两组患者保肢手术后的局部复发率无差异 (10% vs 8%)。●一项系统评价/meta分析通过8项研究(n=1464)评估了病理性骨折对骨肉瘤患者预后的影响，这些研究比较了诊断时有和无病理性骨折患者的结局，而且上文介绍的两项研究也包含在内[66]。病理性骨折患者的5年无事件生存率(event-free survival, EFS)较低(汇总估计5年EFS为49% vs 67%，RR 1.33，95%CI 1.12-1.59)，局部复发率没有显著升高(汇总估计局部复发率为14.4% vs 11.4%，HR 1.39，95%CI 0.89-2.20)。此外，其中有来自6项研究的171例患者在诊断是存在病理性骨折，他们接受截肢术或保肢手术后的局部复发率相近(汇总估计局部复发率14.9% vs 14%，HR 0.89，95%CI 0.43-1.83)。病理性骨折愈合后(甚至可能在新辅助化疗期间发生)，只要能获得宽手术切缘，通常就可安全实施保肢手术，且手术条件优于骨折时期。在许多这类病例系列研究中，大部分患者都采用保肢手术治疗，存在病理性骨折不是局部复发和生存的不利预后因素[61,67]。即使如此，许多研究者仍然将病理性骨折作为保肢手术的相对而非绝对禁忌证。至少应与患者家属讨论保肢手术和截肢术。截肢术适应证—某些情况下，肢体肉瘤更适合截肢术或旋转成形术(参见下文‘旋转成形术和骨骼未成熟的患者’)，而不是保肢手术。假肢技术的改良改善了截肢者的功能结局。某些截肢术不需要患者术后佩戴假肢，与截肢术后需要假肢才能恢复正常日常生活能力的患者相比，外观和功能缺陷更少。和牙移植一样，可将假肢的柄插入残余骨骼中，另一头穿出皮肤。然后将移植假体与外部的柄连接。该技术源于瑞典，特别适合残余骨骼较短的患者[68-70]。假肢穿皮处周围有感染风险。不过该法也有益处。例如通过骨骼传递的力可能有助于减少幻肢感。虽然截肢术不能排除局部复发，但复发风险低于5%。残端复发的原因包括广泛的髓内肿瘤播散和跳跃式病灶。必须评估邻近原发肢体肉瘤的关节，以决定是需要关节内还是关节外切除术，同时排除受累骨内的跳跃式转移灶(影像 1)。可减小局部复发风险的因素包括手术切缘宽和新辅助疗法的组织学效果良好[55]。(参见下文‘新辅助化疗’)旋转成形术和骨骼未成熟的患者—在上肢受累患者和骨骼成熟或接近成熟的下肢受累患者中，切除术和重建术后的生长不会带来太大问题。但骨骼未成熟的儿童存在下肢病灶时，旺盛的功能需求和保肢手术后肢体不等长都是重大问题。此时的手术方法包括旋转成形术、截肢术或使用可延长金属内置假体的重建术。(参见下文‘同种异体移植物和内置假体’)Van Ness式旋转成形术诞生于1930年，用于累及股骨的病变。其与中间截肢术一样切除肿瘤和周围组织，仅保留坐骨神经，同时扭转并卷曲股血管或者节段性切除部分血管并在后面的步骤中行血管吻合术[71-73]。通常要切除远端股骨及其邻近的肌肉组织，并通过保持神经血管束的完整来保留胫骨和足部。随后将保留的远端肢体旋转180度，用钢板和螺丝将胫骨固定于近端股骨，以足和踝关节替代膝关节功能(图片 1)。可切除邻近肿瘤的血管，必要时行再吻合术。保留的足部可以作为经胫骨截肢术后的截肢残端，使用假体时比经股骨截肢术患者更省力。虽然旋转成形术的重建肢体外观不太令人满意，但是其主要优势在于，骨骼未发育成熟的患者可以在骨骼成熟时调整肢体长度。功能结果极好，患者可以实现娱乐、运动和职业目标[74]。一项病例系列研究通过25例进行旋转成形术的儿童分析了手术失败和术后并发症的危险因素[75]。大部分患者(25例中有22例)的功能结局都极好。少数手术失败是因为肿瘤损害血管，迫使患者截肢。肿瘤较大、化疗无效或者术前发生病理性骨折似乎会增加手术失败风险。由于功能结局良好，旋转成形术通常是8岁以下有近端下肢肉瘤儿童的首选重建手术。但一些患者及其家属拒绝接受旋转成形术和截肢术，此时通常应用异体移植物来重建骨骼不成熟患者的缺损，日后再行标准肢体等长手术。异体移植物也可用可延长或模块化金属假体替代，其可随儿童成长而加长。这些方式都具有局限性，在幼儿中的优缺点将在下文讨论(参见下文‘重建技术’)。累及肩部的上肢病变—肩胛骨肿瘤很难治疗。虽然一些病灶可考虑次全或者全肩胛骨切除术[76,77]，但是肢体很难重建，而且肩部并发症发病率可能很高。若肩胛带(包括肱骨近端)存在巨大肿瘤，但不需要切除臂丛，可以Tikhoff-Linberg切除术(肩胸间切断术)代替肩胛带离断术[78]。该法切除近端肱骨和肩胛骨而无需骨性移植物，并保留远端手臂、肘和手部功能。术后肩区不稳定，介于中间的结构会在手或前臂受力时缩短，所以需要涤纶带稳定。这通常足以防止缩短和残余神经血管结构受压。可保留肩胛骨时，即使需要切除周围的三角肌和肩袖肌肉组织，也可尝试使用或不使用异体移植物的关节融合术。非肢体病变—源于肢体肉瘤的切除原则现也用于中轴结构。累及中轴骨骼的骨肉瘤预后比肢体骨肉瘤更差，一定程度上是因为这些部位的肿瘤难以完全切除[79-81]。原发恶性非肢体肿瘤由于体积大、围绕神经血管结构、重建困难和常有共病而更难切除。在骨盆或骶骨肿瘤等复杂病例中，CATS可能有助于三维手术规划，并可指导骨切除，提高手术准确度[40]。 (参见上文‘切缘’)骨盆和脊柱的肿瘤尤难处理。脊柱肿瘤整块切除的结果可能是病灶内切除、边缘切除或广泛切除。根治性切除或切除整个硬膜外隙不可行。但可经硬膜和硬膜外隙治疗。骨盆肿瘤—骨盆肿瘤很难治疗。起于骨盆的肿瘤可累及一段非关节骨、髋臼或两者。保留肢体的半骨盆整块切除(内半骨盆切除术)相比正式外半骨盆切除术(髂腹间切断术)具有同等的肿瘤学结局，且功能结局更好[82,83]。患者通常优选内半骨盆切除术而不是外半骨盆切除术。高达1/3的患者可能需要外半骨盆切除术，但局部复发率依然较高，因为很难获得充分的手术切缘[84-87]。在一项纳入67例骨盆骨肉瘤患者的大型病例系列研究中，50例患者接受手术切除，其中12例需要行外半骨盆切除术；其余的患者行保肢手术[86]。总体局部复发率为70%，而根治性手术患者的局部复发率为62%。即便采用多药全身性化疗，其5年OS和无进展生存率也仅为27%和19%。术后放疗有助于改善接受病灶内切除或者未手术切除患者的结局。已有人尝试以内半骨盆切除术联合术中放疗(intraoperative radiation therapy, IORT)来改善局部控制[88]。初步结果良好，但还需要更多临床研究。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的放射治疗”，关于‘放疗计划’一节)手术切除范围决定了术后功能缺陷，同时也会影响恢复最佳功能所需的重建类型。内半骨盆切除术可能不需要异体移植物或金属内置假体重建。可以切除而不重建，尤其是考虑到异体移植物重建骨盆缺损的并发症发病率很高(约50%)[89]。股骨和残余的骨盆可能呈连枷样，其缝隙由瘢痕组织填补，也可通过术后牵引术来引发瘢痕组织生成。虽然该法治疗后承重能力相对稳定，但也会导致明显的肢体不等长，大部分患者需要拄拐行走。患者都很难接受明显的肢体不等长，而且对侧关节日后的疼痛可能比手术部位更严重。金属内置假体重建术(鞍状假体)有时可以成功，但是假体固定极其困难，长此以往可能有假体松动的问题[83,90,91]。也可通过将近端股骨与髂骨或骶骨融合来保持结构完整[92]。选择哪种手术取决于临床情况、外科医生和患者的偏好，但是内半骨盆切除术一般都可以替代外半骨盆切除术，其功能和心理结局都更好。脊柱肿瘤—脊柱肿瘤手术很难获得满意的切缘。肿瘤的局部复发率与手术切缘情况密切相关[79,93]。一项关于30例活动节段脊柱原发肉瘤患者的研究发现，广泛、边缘和病灶内切缘的比例分别为23%、10%和67%[94]。切缘的组织学阳性率为60%，阳性患者的局部复发风险是切缘阴性患者的5倍。至少一项病例系列研究表明，对脊柱骨肉瘤患者施行广泛或者边缘切除术优于病变内切除术或者不手术[79]。研究者推荐这些患者联用化疗和至少达到边缘性切缘的切除术。只要不存在硬膜侵袭，部分患者可在广泛切缘整块切除(椎骨切除术)后进行固定和融合。肿瘤毗邻或侵入硬膜时(影像 4)，可以切除部分脊椎节段。但这种手术方式可能会使肿瘤细胞播散至脑脊液中。可以应用术后(辅助)放疗来处理显微镜下阳性硬膜切缘。与脊柱前部相比，位于椎体和脊柱后部的肿瘤(尤其是骨外延伸侵入椎管和脊柱旁区域的肿瘤)更容易局部复发，这主要是因为有硬膜受累风险。骶骨肿瘤患者的情况尤其差。一项研究纳入了22例脊柱或骶骨原发性高级别骨肉瘤患者，所有患者都接受了新辅助化疗，12例接受手术的患者中仅2例实现有阴性切缘的广泛切除[79]。虽然全骶骨切除术有可能改善局部控制，但必然造成神经功能障碍和性功能障碍[95]。即便是进行最大范围的手术切除，并进行术中或术后放疗，局部复发风险依然存在[80,88]。术后放疗可能有益[79]。更加新式的辅助放疗手段可以提高肿瘤部位的放射剂量，而不影响相邻的正常组织，包括以三维适形技术联合实施质子束和光子放疗[96]。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的放射治疗”，关于‘辅助放疗’一节)异体移植物重建可有效填补脊柱切除术后的巨大骨缺损。肿瘤椎体切除后，联合应用椎体前后部装置可最优化脊柱稳定性。对于脊柱前部，应用股骨干和肱骨干来替代切除的椎体可以很好地维持脊柱稳定性。脊柱前部也可用金属笼技术替代异体移植物，它们不需要移植物与宿主骨骼发生生物学愈合[97]。新式的脊柱后部固定装置、骨移植产品和椎弓根螺钉的固定效果更好，融合率更高。在已使用放疗来提高局部控制的情况下，骨折和不愈合等并发症的发生率可能更高。较大的骨缺损桥接还可通过带血管移植物加强。(参见下文‘带血管的移植物’)重建技术大部分骨肉瘤患者都需要重建手术来恢复结构完整性。但有些部位和某些情况下不一定需要重建手术来处理手术缺损。例如，接受内半骨盆切除术的骨盆肿瘤患者可能无需术后重建(参见上文‘非肢体病变’)。切除后无需修补的骨骼包括尺骨、髌骨、腓骨、肩胛骨和肋骨。这些部位的肿瘤切除技术非常成熟，切除后不行骨性重建时的功能性残疾通常也很轻微，但全肩胛骨切除术例外，因为其可能会导致严重的并发症，尤其是切除大量肌肉的患者。确实需要重建时可采用金属内置假体/金属固定物、异体移植物、关节融合术、带血管的腓骨移植物、旋转成形术和多种专门用于特定解剖部位的不常用方法。应个体化选择重建方式。以下因素会影响重建方式的选择[98]：●解剖部位，以及周围结构是否完好●肿瘤的分期和需要切除的范围●组织诊断●外科医生的偏好●重建并发症的风险和性质●患者的年龄、期望，以及预期的功能要求●有无重建手术所需材料大多数患者都会接受术前(新辅助)化疗，因此必须合理制定手术计划，以协调化疗计划和预期的骨髓恢复与制作假体或获得必要重建材料的时间。医生必须了解现有重建术的效果和局限性，以便选择恰当的方法。下面简要介绍一些重建技术。旋转成形术已在上文讨论。(参见上文‘旋转成形术和骨骼未成熟的患者’)同种异体移植物和内置假体—同种异体移植物和金属内置假体是肉瘤手术所致骨缺损的常用重建方法。根据临床情况和医疗条件，下文列出的其他骨缺损修补方法可能更为合适。同种异体骨移植—尽管骨肿瘤切除术的骨缺损量大，导致自体骨移植的用途有限，但异体移植物已成功使用多年。异体移植物为患者提供了可以让自身骨成分长入的框架，因此有可能实现大型骨性缺损的持久重建(影像 5) [99-105]。在接骨部位和骨膜处，患者的正常骨和血管成分通过爬行替代缓慢侵入移植物。自体骨可能无法完全填充大段的异体移植骨，这有可能在未来导致移植骨骨折(约18%的病例)。关节软骨缓慢地被炎症性血管翳样组织替代，部分患者最终可能需要关节表面置换术。异体移植物可从组织库中获得，需要与切除骨骼的大小相匹配。虽然骨骼的抗原性不高，但是Ⅱ类主要组织相容性抗原匹配能改善临床结局[106,107]。冷冻会进一步降低免疫排斥风险，而在冷冻过程中加用甘油或二甲亚砜可在一定程度上保护关节软骨。异体移植骨上保留软组织，可为宿主软组织提供附着部位，从而增强功能。这对于膝周围的重建手术尤为重要。和内置假体重建术相比，异体移植的优势主要在于恢复骨存量、不损伤邻近关节未受累部分，以及为宿主软组织提供附着点。间置异体骨移植重建术往往优于骨关节移植，且明显优于异体关节融合术(并发症发生率最高)[108]。异体移植术也存在一些缺点。和金属内置假体相比，异体移植骨必须固定于宿主的骨骼并需要一定时间愈合。因此移植后有很长一段时间不能负重。早期并发症发生率(15%-20%)高于金属假体置换术。虽然异体植入物不会像金属假体那样松动，但是不愈合和骨折有可能导致移植失败[109]。和内置假体重建一样，重建部位感染后果严重，发生后可能必须截肢。晚期并发症包括退行性关节炎和关节不稳。尽管存在这些局限性，70%的异体骨移植患者都可获得满意的功能结局[100,104,110,111]。金属内置假体—用于肿瘤切除术后骨缺损重建的金属植入物最初是定制产品，可满足患者的具体需求。近期已有模块化金属假体问世，重建不再必须采用定制的植入物。其提供了现成的模块，可在手术时组装，以匹配骨缺损(影像 6)。模块化金属假体重建术最常应用于肩、髋和膝[112,113]，有时也可用于全股骨重建。大部分骨肿瘤都位于临近关节处，金属内置假体也很适合关节置换术。肉瘤手术后的重建植入物与关节炎患者的植入物相似(参见“全关节置换治疗重度类风湿关节炎”)。与异体移植物相比，内置假体可立即稳定关节和尽早实现负重。但它们也会引起并发症，包括疲劳性骨折、假体松动和感染。金属假体的疲劳性骨折可能是假体设计和应力问题，或可通过改进制造工艺解决。骨骼与骨水泥交界面处的松动是日常生活中重复应力所致[98,114]。可以通过精细的骨水泥填充技术和降低应力的全关节力学设计来尽量减少松动，如旋转铰链式膝关节设计。但在长期生存患者中，大多数植入物最终都要更换。假体关节成形术重建后维持时间不定，5年和10年的维持率估计为60%-90%和40%-80%[113,115-117]。这些数据促使人们开发出了无水泥(压配型)植入物。无骨水泥植入物的维持时间可能更长，但还有争议。假体为大型异物，感染后难以治疗，感染发生率为2%-5%[98,113,115,116,118]。深部感染患者常需取出植入物，有时甚至需要截肢。可延长假体—现已为骨骼未成熟的恶性骨肿瘤儿童研发出了可延长的假体[119-121]。其有多种类型，一种为齿轮装置驱动的可伸缩结构[121,122]，另一种采用压缩弹簧原理，可以经由外部电磁场逐渐伸长[123]。这些装置可以延长假体总长度，因此可用于骨骼未成熟的患者，从而增加了适合保肢手术的患者。确定这种重建方式是否合适的时候，必须评估幼儿的生长潜能。最初在年幼患者(5-8岁)中取得成功的是Lewis可调延长式假体(Lewis expandable adjustable prosthesis, LEAP)。不过无需有创手术即可加长的新式可延长假体在该年龄段患者中十分流行。其中之一是Phoenix型假体，其通过磁场来延长假体。模块化假体更适合体型较大的青春期前和青春期患者。大多数采用此类假体的儿童都需要多次延长，而且延长时通常需要切除植入物周围的假包膜，因此延长手术不是小手术。可延长假体通常需要在延长到极限后更换，因为此时的结构强度会下降。使用这种假体的问题主要发生于康复期，但也可发生假体松动、植入物疲劳性失效和无法使肢体等长。患者必须密切随访，以便优化功能结局并恰当安排定期延长术。异体骨-假体复合物—肢体重建中可以联合应用异体移植物和金属假体(异体骨与金属假体以骨水泥粘合)组成移植物-假体复合物(影像 7)。其在某些方面优于单用异体移植物或金属假体。其关节表面是由金属部件组成，因此不会如骨关节移植物一样发生骨折或者塌陷。该复合物的移植物部分恢复了骨存量，并为肌腱附着提供了软组织附着点。尽管有大量研究致力于改善肌肉对假体的附着，但尚未发现解决方法。虽然移植物假体复合物重建术的功能结局通常良好或极好，但是这种手术比单用假体或骨关节移植物都更复杂且更耗费时间[124]。关节融合术—关节融合术是肿瘤侵袭脊柱时的重要疗法；否则骨不连可导致金属内置物故障，使患者持续疼痛。几乎所有的脊柱融合术都需要植入骨移植材料。取自髂嵴的结构性或颗粒性自体皮髓质骨移植物最为常用。关节融合术也可用于特定的肢体病变患者。虽然大多数患者都希望关节可以活动，但关节融合术是某些患者的最佳选择，并能实现持久功能恢复。如果骨恶性肿瘤的关节外切除去除了大部分关节周围软组织且不能进行关节成形术，融合多个关节可能是最佳的重建方法[125,126]。最常在骨源性肉瘤切除术后行关节融合术的关节是髋、膝和肩。髋和肩的关节融合术后功能障碍少于膝关节融合，因为受累肢体的其他关节有极好的代偿运动能力。虽然存在功能局限性，大多数患者都可完成膝关节融合术，即使切除的骨骼段很长。但该手术的骨不连、疲劳性骨折和感染发生率较高。虽然该手术可成功获得无肿瘤的手术切缘，但是血运重建和康复过程漫长而复杂。患者必须调整生活方式，以适应关节融合术。带血管的移植物—带血管的骨移植也用于重建骨缺损和辅助其他重建技术，如间置异体移植[127,128]。尤其适合异体移植骨不连及骨折的治疗，以及放疗后血管分布和灌注不良的手术创面。如果带血管的移植物存活，则愈合速度快于没有血管的移植物，而且维持时间更长。植入带血管移植物的手术过程很漫长，且血管吻合术的技术要求很高。腓骨是最常用的移植物之一；所幸供体部位很少出现并发症。使用带血管的腓骨移植物也可促进远端股骨和近端胫骨骺内切除术(仅留很短的一段骨骺用于固定)后间置移植的愈合。辅助化疗如前文所述，即使局部肿瘤控制充分，也有超过80%的骨肉瘤或者尤文肉瘤患者在仅行手术后发生转移。据推测，患者在诊断时就有亚临床转移性病灶，即使没有明显的转移灶。如果在疾病负担较低时就开始化疗，可根除这类病灶。因此，这类原发性骨肿瘤的标准治疗中包括辅助化疗。骨肉瘤最初应用术后化疗，其5年总生存率在20世纪70年代里从不到20%提高到40%-60%[129]。20世纪80年代开展的两项随机研究证实了辅助化疗可显著提高无复发生存率和OS，但是试验规模较小，并且生存获益也不大。(参见“骨肉瘤治疗中的化疗和放疗”)新辅助化疗—医生之所以开始考虑为骨肉瘤患者使用术前化疗(新辅助化疗)，是因为需要时间来制造定制的金属植入物。化疗在等待根治性手术期间给予。新辅助化疗能成功缩小肿瘤，因此逐渐开始用来增加适合保肢手术患者比例，以及通过减小肿瘤负担来协助保肢手术。其主要问题是可能会使一些经验不足的外科医生放宽选择标准，导致部分可能更需要截肢术的患者接受保肢手术。不能因为新辅助化疗而忽视适当的手术治疗原则。新辅助化疗最有力的理由之一是它能够作为体内药物试验来确定肿瘤的药物敏感性，以便制定术后治疗。纪念斯隆-凯特琳癌症中心制定了评估骨肉瘤术前化疗效果的分级系统，且应用广泛(表 5) [129]。新辅助化疗的效果是主要的预后因素之一。如果新辅助化疗后的切除样本中几乎没有活肿瘤细胞，那么在手术后继续相同的化疗会取得良好效果。而如果新辅助化疗后肿瘤含至少10%的残余活肿瘤细胞，可能需要改变化疗方案，但这个问题还有争议。将在别处详细讨论。(参见“骨肉瘤治疗中的化疗和放疗”)骨肉瘤保肢手术大多都是在采用术前化疗的机构中进行。另一方面，如果新辅助化疗效果良好，但对手术操作没有影响，则需要立刻手术。此时应行辅助化疗。尤文肉瘤患者的新辅助化疗和辅助化疗见其他专题。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的治疗”)放疗—不同于尤文肉瘤，普通型骨肉瘤对放疗不太敏感。因此，初始放疗通常不能充分实现局部控制，尤其是体积大的肿瘤。尤文肉瘤的放疗见其他专题。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的放射治疗”)骨肉瘤患者化疗有效且手术会严重影响日常活动能力时，放疗的作用重新受到了关注。一项研究发现，在31例因拒绝手术而接受放疗(中位照射剂量60Gy)的非转移性肢体骨肉瘤患者中，5年局部控制率为56%[130]。11例患者的化疗效果良好，获得了放射影像学缓解和生化缓解(碱性磷酸酶恢复正常)，其均未发生局部治疗失败，5年无转移生存率为91%。在获得局部控制的患者中，86%具有“极好的”肢体功能。虽然有人尝试用局部辅助放疗和预防性全肺放疗来改善手术后结局，但是缺少全身性化疗时这些放疗都无效[14,131,132]。此外，手术和化疗有效时，辅助放疗不仅不会提高生存率，还会增加继发性肿瘤的风险[133]。可以考虑辅助放疗的患者只有两类，一是原发肿瘤不能切除或者不能完全切除的患者，二是小细胞型骨肉瘤患者，其可能对放疗更敏感[134]。辅助放疗对尤文肉瘤患者的作用见其他专题。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的放射治疗”，关于‘辅助放疗’一节)患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)●基础篇(参见“患者教育：骨癌(基础篇)”和“患者教育：软骨肉瘤(基础篇)”)总结●骨肉瘤是最常见的骨原发性恶性肿瘤，其他较少见的骨源性肉瘤包括外周的原始神经外胚叶肿瘤(PNET)/尤文肉瘤、未分化高级别多形性骨源性肉瘤(旧称骨恶性纤维组织细胞瘤)、纤维肉瘤、软骨肉瘤和脊索瘤。(参见上文‘组织学分型’)●原发性骨源性肉瘤的术前评估旨在确定其组织学诊断、病变范围和保肢手术的可行性。临床分期需考虑根治性治疗前获得的所有资料，包括影像学检查、体格检查、实验室检查和组织活检的结果。必须仔细计划活检，以保证获得足以诊断的组织，同时不影响保肢机会活检应在分期检查完成后进行。(参见上文‘术前评估’)●手术和全身性化疗是骨肉瘤及其他原发骨肿瘤(如骨纤维肉瘤)的主要治疗方式。软骨肉瘤和脊索瘤从未以化疗或放疗作为常规治疗，因此手术是主要治疗方式。(参见“软骨肉瘤”和“颅底脊索瘤和软骨肉瘤”和“脊髓肿瘤”，关于‘脊索瘤’一节)●尚未明确发现术前化疗对骨肉瘤患者的益处大于术后化疗，但新辅助化疗可使得更多的患者能够接受保肢手术。但评估是需要截肢还是保肢手术时，不能因为化疗而放弃合理的手术原则。目前尚未确定最佳的化疗方案。总体而言，新辅助化疗后接近完全缓解的患者比缓解程度更低的患者情况更佳。即使肿瘤对化疗敏感，化疗结果良好也不一定会改变切除性质时，患者可能需要立即手术然后行辅助化疗。(参见“骨肉瘤治疗中的化疗和放疗”，关于‘新辅助化疗’一节和‘新辅助化疗’)●重建方法因上文的因素而异。此外，许多情况下最佳重建方法受外科医生偏好的影响，无绝对共识。如果肿瘤位于去掉后影响不大的骨骼，某些患者甚至不需要重建。(参见上文‘重建技术’)●目前的资料表明，和无病理性骨折的患者相比，就诊时即存在或后来出现病理性骨折的骨肉瘤患者更有可能出现局部复发和死亡。但无论是采用保肢手术还是截肢术，局部控制方法似乎都不会影响这类患者的最终结局。(参见上文‘病理性骨折’)●辅助放疗仅用于不能切除或不能完全切除肉瘤的患者，可能也可用于极少数有小细胞骨肉瘤的患者。患者拒绝手术或无有效手术方式时，可用放疗实现局部控制。(参见上文‘放疗’)与骨肉瘤以及其他原发性骨源性肉瘤不同，尤文肉瘤的放疗敏感性更高，放疗或许可以有效达到局部控制。尽管现代治疗方案强调以手术实现最佳的局部控制，但有两类患者适合放疗，一是因肿瘤位置或范围而不能进行保留功能手术的患者，二是诱导化疗后仍无法切除原发肿瘤的患者。可考虑辅助放疗的情况包括：难以治疗部位存在大肿瘤(如骨盆)，术后有镜下或肉眼残余肿瘤，有高危胸壁原发肿瘤(阴性切缘窄或阳性切缘、初始胸腔积液、胸膜浸润和术中胸膜腔散播)。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的放射治疗”，关于‘辅助放疗’一节)参考文献Huvos 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卫愉轩医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 骨科 骨肉瘤是最常见的原发性骨恶性肿瘤。好发于10～20岁的青少年，部分发病于50-60岁左右。男性患者多于女性。好发于四肢长骨干骺端及骨盆，其中以股骨远端、胫骨近端和肱骨近端最为多见，骨肉瘤在长骨的好发部位为干骺端。 1.临床表现 最早出现的临床症状为局部疼痛，疼痛开始时较轻，逐渐加重，夜间明显，易归咎于损伤而被患者忽视。继而出现软组织肿胀或肿块，有压痛，部分患者伴有关节活动受限。肿瘤局部可出现皮温增高及皮下静脉怒张。少数患者因病变进展快而较早出现病理性骨折。 影像表现：骨肉瘤的X线表现呈现多样性，可以以成骨为主，也可以以单纯骨质破坏为特征；骨质破坏区域与成骨性区域混合存在的混合型骨肉瘤。病灶边界不清，多数可见骨膜反应，表现为Codman三角或日光放射状骨膜反应。肿瘤穿破骨皮质可见软组织肿块阴影。 2.治疗方法 骨肉瘤治疗方案是以大剂量化疗和手术为主的综合治疗，主要以保肢治疗为主。 ①术前先行大剂量化疗（4-6周期）。②之后行手术治疗，一般可采用肿瘤广泛切除加人工骨关节置换或大段异体骨关节移植进行保肢治疗； 若病变广泛侵犯软组织，与周围的重要血管神经粘连，病情进展快者，可施行截肢或关节离断术。 ③术后继续进行大剂量化疗（10-12周期），以控制肺部转移灶及降低局部复发率。2020年10月09日8430
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刘斌副主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 前言门诊收治青年女性，大腿软组织肿瘤，考虑骨肉瘤可能，穿刺活检提示髓系肉瘤，考虑病理少见，有感于规范治疗的重要性，本章带你走进髓系肉瘤，献给有需要的人！血液系统恶性肿瘤可以表现为髓外软组织肿块在相对罕见的情况下。它的罕见性给诊断和治疗带来了挑战。最罕见的表现之一是髓样肉瘤(MS)。髓样肉瘤是急性骨髓性白血病、骨髓增殖性疾病、骨髓增生异常综合征或复发的一部分，尤其是在异基因造血干细胞移植后。肿瘤显示高髓过氧化物酶表达，因此颜色为绿色，被称为绿色瘤。它最常见于淋巴结、皮肤和软组织、骨骼、睾丸、肠粘膜和腹膜。其次是髓过氧化物酶、 CD117、 CD99、 CD68/PG-M 1、溶菌酶、 CD34、末端脱氧核苷酸转移酶、 CD56、 CD61、 CD30、糖蛋白 a 和 CD4。染色体异常包括 MLL 重排、 t (8; 21)、7单体、8三体、11三体、4三体、倒位、16单体、16 q 缺失、5 q 缺失和20q 缺失。关于髓样肉瘤的文献大多是病例报告和小规模的回顾性研究，因此对病例及其表现和处理方案的临床知识有限。背景血液系统恶性肿瘤可以表现为髓外软组织肿块在相对罕见的情况下。它的罕见性引起了诊断和治疗的挑战。髓样肉瘤(MS)最初是由伯恩斯在1811年描述的，但直到1853年晚些时候，它才被金调查报告为“绿色肿瘤”1966年，Rappaport 提出了“粒细胞肉瘤”这一术语直到2002年，世界卫生组织(WHO)才将其命名为“髓样肉瘤”。髓样肉瘤被誉为绿色肿瘤是由于髓过氧化物酶(MPO)的高表达，这就是它的替代名称“绿色瘤”的由来然而，髓样肉瘤似乎是最常用的术语，因为大约30% 没有显示 MPO 阳性。典型地，髓样肉瘤可能作为急性骨髓性白血病、骨髓增殖性疾病或骨髓增生异常综合征的一部分从头发展，或者在复发时表现出来，尤其是在接受异基因造血干细胞移植的患者中。在急性髓细胞白血病，MS 可能是急性髓细胞白血病的第一个表现，可能比临床疾病早几个月到几年。在复发期间也可能发生同样的情况，在接受治疗的急性髓细胞白血病患者缓解后，MS 成为复发的最初表现。根据世界卫生组织，肿瘤本身包括髓样细胞，可以是成熟的或未成熟的，存在于骨骼以外的解剖部位。要诊断髓样肉瘤，必须出现导致局部组织消失的肿瘤肿块。从人口统计学上来说，这种疾病以男性为主，男女比例为1.2:1; 此外，它可能发生在任何年龄和身体的任何部位。最常报道的部位是淋巴结、皮肤和软组织、骨骼、睾丸、肠粘膜和腹膜。免疫组织化学表明 CD68-KP1是最常见的表达标记，其次是髓过氧化物酶、 CD117、 CD99、 CD68/PG-M 1、溶菌酶、 CD34、末端脱氧核苷酸转移酶、 CD56、 CD61、 CD30、糖蛋白 a 和 CD4。该小组将 MS 与淋巴母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、血浆树突状细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、原始神经外胚层肿瘤和髓母细胞瘤区分开来。细胞遗传学研究显示一组不同的染色体异常，包括: MLL 重排，t (8; 21) ，单体7,3体8,3体11,3体4，倒位，单体16,16 q 缺失，5 q 缺失，20q 缺失。髓样肉瘤是一种相对罕见的疾病，大多数文献包括病例报告和小的回顾性研究，从而限制了病例的临床知识和患者的管理。发病率2.5-9.11% 的急性髓细胞白血病患者发生 MS。因为在极少数情况下，在骨髓被细胞浸润之前，肿瘤可以发展，所以它被称为孤立的或原发性 MS，这种情况发生在没有白血病、骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性疾病病史的情况下，并经阴性骨髓检查证实。在有限的病例报告中描述了这种表现。发病机制髓外受累的确切机制尚不完全清楚。然而，一些研究发现有不同的细胞因子受体和粘附分子控制癌细胞向特定组织的“归巢”。CD56是神经细胞粘附分子，可能在发病机制中也有一定作用。髓样肉瘤的高发病率与 CD56细胞表达有关，与 t (8; 21)有关，这一事实支持了它的作用。也有人认为，核心结合因子转录因子的失调，这是参与细胞粘附和识别，可能是发病机制的一部分。诊断为了诊断髓样肉瘤，要考虑临床表现、放射学检查和组织活检。临床表现髓样肉瘤的临床表现取决于其部位，临床症状通常是由肿瘤或浸润性器官功能障碍引起的肿块效应所致。这种疾病是罕见的恶性肿瘤的罕见表现。它甚至可能先于临床诊断，因此，临床诊断需要高度临床怀疑。影像由于 MS 可以在身体的任何部位发展，影像学是一个重要的诊断和预后方式。髓样肉瘤通常表现为软组织肿块，因此 CT 成像通常是首选的检查方式。由于有广泛的鉴别诊断，CT 和 MRI 通常用于排除错构瘤和脓肿。PET-CT 也可能是有益的，特别是在监测反应和放射治疗计划。MRI 可能是髓样肉瘤在中枢神经系统(CNS)发展时的选择方式。活检和组织病理学检查核心引导活检应该进行确认诊断，因为它有更准确的结果相比，细针抽吸[4,13]。形态学上，肿瘤表现为髓样细胞浸润。它表现为包括成髓细胞、单核细胞或较少见的早幼粒细胞在内的癌细胞的增殖，因此，它被细分为粒细胞肉瘤、单核细胞肉瘤和粒单核细胞肉瘤[18,33,34]。根据细胞成熟程度的不同，还可分为胚芽型、未成熟型或成熟型。原始型髓样肉瘤主要由成髓细胞形成，成熟程度较低。未成熟的 MS 由成髓细胞、前髓细胞和嗜酸性粒细胞组成。成熟的 MS 包括早幼粒细胞、更多的成熟细胞和大量的嗜酸性粒细胞。这种排列呈弥散型或印第安人的锉刀型。KI-67/MIBI 指数通常很高。巨核系和红系分化的 MS 是罕见的实体。急性早幼粒细胞性髓样肉瘤也很罕见，大多数病例在复发时表现出对中枢神经系统的特殊偏好。免疫组织化学，流式细胞术，荧光原位杂交虽然在已确诊的急性髓细胞白血病患者中诊断髓样肉瘤比较容易，但对病理学家来说，原发性髓样肉瘤的诊断具有挑战性。在一项历史性的研究中，有75% 的误诊率。同一研究报告大细胞淋巴瘤是最常见的误诊。然而，这个比率在最近的研究中显示出改善(25-47%); 然而，它仍然很高。这些技术配合分子技术是必要的，以达到准确的诊断。细胞化学染色应包括氯乙酸酯酶、髓过氧化物酶和非特异性酯酶。免疫表型可以进行石蜡切片或流式细胞仪分析，使用细胞悬液从肿瘤。石蜡切片常见的阳性标记包括 CD68/KP1、 MPO、 cd117、 cd99、 cd68/pg-m1、溶菌酶、 CD34、 TdT、 CD56、 CD61、 CD30、糖蛋白和 CD4。流式细胞术显示，髓样分化中最常见的标志物是 CD13、 CD33、 CD117和 MPO，而单胚分化中最常见的标志物是 CD14、 CD163和 CD11c。为了排除其他鉴别诊断，b 和 t 淋巴细胞标记物，特别是 CD20，CD45RO，CD79a 和 CD3，应该进行检测。虽然 CD43和溶菌酶被认为是 MS 最敏感的标记，因为在大多数案例研究中有100% 的表达，但它们不是特定的标记。MPO 在66-96% 的 MS 病例中表达，可用于鉴别 MS 和淋巴瘤。CD68和 CD117也是最常用的面板的一部分。其他常见抗原包括 CD11c、 CD13和 CD33。CD34对 MS 缺乏特异性。细胞遗传学分析分析可以在骨髓抽吸/活检或外周血中进行。大约50% 的患者发现细胞遗传学异常。皮莱里等人对92名成年患者 MS 组织中的细胞进行了 FISH 分析。他们报告了71% 的有可用数据的患者 FISH 和传统细胞遗传学完全一致。这可能表明骨髓或外周血的传统细胞遗传学研究和肉瘤细胞的 FISH 研究是互补的，在临床环境中，两者都应该进行。MS 中描述的最常见的突变是突变的 NPM1。最常见的易位是 t (8; 21)。Inv (16)也是急性髓系白血病(AML)中常见的易位，尤其是位于腹部的易位。MS 中其他描述的异常包括 t (9; 11)、 del (16q)、 t (8; 17)、 t (8; 16)和 t (1; 11)。在4号、7号、8号或11号染色体上的异常也被报道。在临床表现和分子异常之间有某种联系。髓样肉瘤(MS)与 t (8; 21)最常见于儿童患者的眶区，而成年患者 inv (16)则表现出较高的胃肠道和乳腺髓样肉瘤(MS)的发生率。尽管关于皮肤髓样肉瘤的细胞遗传学分析的报道很少，但这种病变可能与8号染色体三体有关，但这种关联尚不确定。慢性粒细胞性白血病髓样肉瘤可能表现为分子定义的骨髓增殖性疾病为慢性粒细胞性白血病。在这种情况下，髓样肉瘤的诊断建立了一个慢性粒细胞性白血病期。尽管如此，一些罕见的 bcr-abl-1阳性髓样肉瘤病例报告没有全身性疾病。治疗系统性治疗由于随机前瞻性试验的不足，对髓样肉瘤的治疗尚未达成共识。治疗策略很大程度上取决于 MS 的表现时间: 无论是在表现时或单独或复发时 AML。孤立性 MS 或 MS 患有急性髓细胞白血病的推荐治疗方案是常规的急性髓细胞白血病治疗方案，并根据个体风险分层。这是基于这样一个事实: 与接受全身化疗的患者相比，只接受局部治疗的孤立性髓样肉瘤患者中有很大比例发展为急性髓系白血病。局部治疗治疗方式有放射治疗、手术治疗或两者兼有。虽然对于有症状的髓样肉瘤患者的手术治疗没有重要作用，但是在开始化疗之前可以考虑切除或减块。手术的主要作用变得明确时，达到诊断是困难的，并切除活检是必要的。对髓样肉瘤患者不应采取积极的手术方法，因为即使是孤立的髓样肉瘤，也是全身性疾病的一部分，对全身化疗的反应最大。在孤立的 MS、化疗药物反应不足、骨髓移植后复发以及需要快速缓解症状时，应考虑放射治疗。使用方案的24戈瑞在12个部分可以提供给大多数髓样肉瘤患者与杰出的疾病控制和微不足道的发病率。在治疗方案上采用手术或放射治疗时，应结合全身化疗。这是因为他们都不会单纯地推迟向反洗钱的转变或改善结果。关于中枢神经系统或皮肤 MS，放射治疗优于手术。骨髓移植虽然没有前瞻性试验评估骨髓移植在孤立性 MS 中的作用，但一些回顾性研究显示良好的结果，甚至鼓励在患者第一次诱导缓解后考虑异基因骨髓移植。靶向治疗急性髓细胞白血病的分子数据正在积累，这些异常正在被描述为新的靶向治疗药物，可能改变结果和预后的不同亚群，包括 MS 正在被发现。这些药物包括 FLT3抑制剂、法尼基转移酶抑制剂、组蛋白脱乙酰酶抑制剂和 DNA甲基转移酶抑制剂。局部复发孤立 MS 的复发非常罕见，全身性复发几乎总是在大约7个月的中位时间后发生。这种情况下的治疗选择取决于以前的治疗。接受化疗后复发的患者可能只接受再诱导化疗和放疗至 MS，并应考虑同种异体骨髓移植。对于骨髓移植后复发的患者，治疗方法包括输注供者淋巴细胞和逐渐减少免疫抑制。如果不能提供化疗，放射治疗可以作为姑息治疗的基础。虽然氮杂胞苷在 MS 中的作用尚未完全确定，但也可以考虑使用。尽管如此，这些患者的治疗效果仍然很差。骨髓外复发的治疗方法包括再诱导化疗和放射治疗，同时考虑同种异体骨髓移植。当骨髓移植后出现骨髓质和髓外复发时，疗效极差，应考虑临床试验或姑息性治疗。结论MS 被认为是急性髓细胞白血病的一个亚群，其中髓细胞形成肿瘤块。髓样肉瘤可以出现在身体的任何部位，也可以出现在病程的任何时候。虽然在已经确诊的急性髓细胞白血病患者中对 MS 的诊断是相对直接的，但对原发性 MS 的诊断是具有挑战性的。免疫组织化学、免疫表型、细胞遗传学和分子学以及影像学的综合研究对诊断是必不可少的。虽然对孤立性髓样肉瘤的治疗还没有达成共识，但几乎总是采用 AML 诱导方案治疗，考虑将异基因骨髓移植作为首次缓解的一种选择。鉴于髓样肉瘤是一种全身性疾病，需要更多的前瞻性随机、多中心研究来达到理想的治疗方案。2020年09月26日7035
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曹巍主任医师 上海第九人民医院 口腔颌面-头颈肿瘤科 专家简介：季彤，教授，主任医师，博士研究生导师，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科，行政副主任。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面-头颈肿瘤的外科治疗与头颈显微外科功能性重建。专家简介：曹巍，上海交通大学医学院附属第九人民医院，口腔颌面头颈肿瘤科专家、副主任医师，副研究员，硕士生导师，主要研究方向为口腔癌的临床和基础研究。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面部肿瘤诊治和缺损修复。骨肉瘤是最常见的骨源性恶性肿瘤，年发病率约为1/10万，好发于儿童及青少年，且于长骨多见。头颈部骨肉瘤约占全身骨肉瘤的6%～ 10%，好发年龄为 30～40岁，以上下颌骨发病为主。头颈部骨肉瘤的致病因素多样：基因突变、局部放射、既往骨相关疾病以及局部外伤均曾被视为潜在致病因素见诸于文献。头颈部骨肉瘤的病理学亚型丰富，普通型骨肉瘤(conventionalos-teosarcom)、继发性骨肉瘤(secondary osteosarcoma)为最常见亚型，肿瘤性成骨、破骨是此类疾病镜下的主要病理学表现。手术是头颈部骨肉瘤的核心治疗措施；辅助放疗、辅助化疗与手术的联合使用，可进一步改善患者预后。靶向治疗、免疫治疗等新兴治疗措施的出现为头颈部骨肉瘤的治疗提供了更多选择。头颈部骨肉瘤的预后与肿瘤病理学亚型、发病部位以及治疗策略直接相关，术后5年总体生存率约为50.0%～87.5%。本文就头颈部骨肉瘤的诊断及治疗作一系统阐述。头颈部骨肉瘤的病因与病理分型头颈部骨肉瘤病因多样：视网膜母细胞瘤(ret-inoblastoma，Rb)基因、p53 基因等特定基因突变被认为与此类疾病发病关系密切；骨软骨瘤、骨纤维结构不良、骨巨细胞瘤以及 Paget 病等骨相关性疾病基础上也可继发头颈部骨肉瘤；既往高剂量放射治疗的区域相对于正常骨组织发生骨肉瘤几率更高，放疗结束后9～11 年是疾病中位发生时间。也有少量文献提出：外伤后的区域相对于健康组织有更高的骨肉瘤患病几率。头颈部骨肉瘤病理分型较多，参照 WHO 骨及软骨组织肿瘤分类标准(2013 版)主要包括如下：低级别中心型骨肉瘤，普通型骨肉瘤，继发型骨肉瘤，小细胞型骨肉瘤，毛细血管扩张型骨肉瘤，骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤，高级别表面型骨肉瘤。普通型骨肉瘤以及继发性骨肉瘤在头颈部骨肉瘤中所占比例最大；除低级别中心型骨肉瘤、骨旁骨肉瘤恶性程度相对较低，其余病理学亚型均为中、高度恶性。头颈部肉瘤的诊断与临床分期头颈部骨肉瘤的诊断需要综合考虑临床症状、影像学检查以及病理学信息：快速生长的疼痛性肿物是此类疾病最常见临床症状；CT 以及 MRI等影像学检查可观察到中心位于骨中央或者骨旁的瘤体组织以及广泛的骨破坏，肿物周围骨膜受刺激而出现洋葱皮状或者针刺状改变，病变区域累及牙齿呈现“悬浮状”并伴有牙根吸收；头颈部骨肉瘤淋巴结转移概率极低，血循环转移倾向较高(以肺转移、骨转移最为多见)；头颈部骨肉瘤患者需接受同期胸部 CT 或全身 PETCT 以排查远肿瘤处转移情况。部分低恶性头颈部骨肉瘤在影像学及临床表现上与其他原发性骨良性肿瘤存在相似性：临床症状可表现为骨膨隆，不伴有或轻度伴有感觉功能异常；影像学检查可能无法观察到典型的骨破坏以及骨膜改变。病理活检是区分上述情况的重要方法：常用的取标本采集方法为带芯穿刺活检（ coreneedlebiopsy ）以及细针穿刺。上述方法标本取样量少，所得组织使用常规病理染色鉴别头颈部骨肉瘤存在一定误差几率。免疫组化的引入则可较好克服以上缺陷：头颈部骨肉瘤组织典型特征为Vimentin弥漫阳性、Ki-67高表达，这也是头颈部 骨 肉 瘤 与 其 他 原 发 性 骨 肿 瘤 的 重 要 区别。此外，细胞粘附分子-1（celladhesionmolecule-1，CADM-1）在骨肉瘤组织的骨膜区域存在密集表达，人类凋亡蛋白抑制因子(inhibitor ofapoptosisprotein，IAP) 家族成员Livin在骨肉瘤中的表达水平远高于正常组织，低氧诱导因子-1α（hypoxia-nduciblefactor-1α，HIF-1α）在骨肉瘤中也存在选择性高表达，上述指标均可用于头颈部骨肉瘤的病理学诊断。美国国家综合癌症网络（National Comprehen-sive Cancer Network，NCCN）2019 版骨肿瘤指南（NCCN Guideline for Bone Caner，2019，V1）列出的 TNM 分期以及经典 Enneking 分期系统是骨肉瘤目前最常使用的临床分期系统。上述分期系统主要适用于肢体骨肉瘤，对于头颈部骨肉瘤的适用性有限：TNM 分期中T1、T2 期瘤体直径以 8 cm 为界限，头颈部有限的解剖空间并不适用此分期以及相应手术安全边缘；Enneking 分期系统综合了肿瘤恶性程度、局部及远处转移情况和瘤体对于周围解剖结构的侵袭程度，强调了解剖间室对于骨肿瘤分期以及切除的重要性，较适用于头颈部骨肉瘤的分期与治疗。头颈部骨肉瘤的治疗3.1手术治疗手术是头颈部骨肉瘤的核心治疗措施，与患者预后密切相关，瘤体的完整切除尤为重要：头颈部有限的解剖结构以及周围毗邻的重要解剖结构对安全切缘的设定与取得产生较大挑战。头颈部良性或交界性骨肿瘤使用刮治术或者区域性截骨便可取得较为充分的安全切缘，头颈部骨肉瘤的切除范围则远大于前者。2019版NCCN软组织肉瘤指南（NCCNguidelineforbone cancer，2019，V1）强调：不同病理学分级的骨肉瘤都应力求肿瘤广泛完整切除，充足的安全切缘是骨肉瘤患者良好预后的重要保障。头颈部解剖空间有限且毗邻诸多重要解剖结构，使得肢体骨肉瘤的所参照的TNM分期以及切除方式在头颈部无法有效应用，NCCN指南亦未明确定义头颈部骨肉瘤手术切的安全切缘。2018版NCCN软组织肉瘤指南（NCCNguidelineforsofttissuesarco-ma，2018，V2）提出了针对头颈部软组织肉瘤的TNM分期以及2cm的安全切缘定义，但是上述标准是否适用于头颈部骨肉瘤则有待考证。基于Enneking 分期系统的肿瘤间室切除（com-partment resection）在头颈部骨肉瘤手术治疗中具有较高实用性：以头颈部原有解剖结构为屏障，将瘤体包饶于周围正常解剖结构内一并切除；对于颅底骨肉瘤，则可采取颅颌联合手术，力求肿瘤完整切除。美国国立癌症数据库（NationalCan-cerDataBase，NCDB）在一项时间跨度11年针对头颈部骨肉瘤的回顾型研究指出：术区阴性切缘患者术后5年总体生存率为67%，阳性切缘患者为27%。上海九院分析160例头颈部骨肉瘤患者预后数据发现：术区阴性切缘患者术后5年总体生存率为：68.4%，阳性切缘患者为0%。头颈部骨肉瘤区域性淋巴结转移概率低，约为0.6%，同期颈部淋巴结清扫仅在术前明确肿瘤淋巴结转移的情况下方可实施。3.2放疗头颈部有限的解剖空间、毗邻的众多重要解剖结构使得部分体积较大或侵犯颅底的骨肉瘤无法完整切除，需要进行术后放射治疗以降低肿瘤复发及远处转移风险。放射治疗主要通过电离辐产生活性氧杀伤细胞内遗传物质从而破坏肿瘤：头颈部骨肉瘤头对于放疗敏感度较低，低剂量普通放疗（conventionalradiotherapy）对于术区阳性切缘的抑制作用有限；头颈部解剖局限性又较容易在手术过程中出现阳性切缘，使得上述矛盾加剧。调强放疗（modi-fiedradiotherapy，MRT）具备局部高剂量射线，对头颈部骨肉瘤术后复发具有较好的抑制作用，尤其是上颌骨及颅底的骨肉瘤术中切缘阳性者，国内外多项回顾性研究均证实了此观点。对于无法予以手术的头颈部骨肉瘤患者，辅助放疗可减轻患者局部疼痛感。质子重离子放疗(proton heavy ion radiotherapy)相比于常规光子放疗、粒子（质子和碳离子）放疗具有更好的物理剂量学优势；碳离子高传能线密度射线对常规光子放疗不敏感的肿瘤具有更高的生物学效应，更精确且足够的局部照射剂量，更少的健康组织损伤，这为头颈部骨肉瘤提供了更有效、更安全的放疗方式。我国已有多家医院引进质子重离子放疗设备：上海市质子重离子医院联合美国Memorial Sloan Kettering Cancer Center开展了将此项技术用于治疗头颈部肉瘤治疗的前瞻性临床研究，所纳入患者治疗后1年半的总体生存率到达了83%，上述成果于2018年第60届美国放射肿瘤学会年会（AmericanSocietyforRadiationOn-cology，ASTRO）上做了专题报道。3.3化疗头颈部骨肉瘤具有较高的血液循环转移率， 肿瘤远处转移是此类患者术后主要死亡原因。辅助化疗和新辅助化疗是应对头颈部骨肉瘤远处转移的最有效治疗措施之一，可在一定程度上做到肿瘤降期以及远处转移的预防与治疗。20世纪70年代：阿霉素（adriamycin）、甲酰四氢叶酸（leucovorin）配合大剂量甲氨蝶呤（metho-trexate）首次被用于肿瘤的化学治疗；顺铂（cisplat-in）、环磷酰胺（cyclophosphamide）以及异环磷酰胺（Ifosfamide）等多种化疗药物在此后相继问世。基于上述药物的MAP（甲氨蝶呤+阿霉素+顺铂）方案是目前骨肉瘤化疗最常用一线化疗方案。Meyers等在研究中发现：MAP方案治疗局限性骨肉瘤可取得较好效果，后续曾有研究者试图在此基础上增加化疗辅助药物进一步改善患者预后，目前尚无明确结论。高剂量异环磷酰胺（if-osfamide）联合卡铂（carboplatin）和依托泊苷（etopo- side），高剂量甲氨蝶呤联合依托泊苷以及异环磷酰胺等方案则是目前较为常用的骨肉瘤二线化疗方案。2019版NCCN骨肿瘤指南（NCCNGuidelineforBoneCaner，2019，V1）将新辅助化疗列为骨肉瘤尤其是高级别骨肉瘤的术前辅助治疗措施。Daw等在一项包含66例接受术前辅助化疗的全身骨肉瘤患者的研究中指出：接近60.6%患者的对新辅助化疗产生良好应答，其中超过90%的患者出现肿瘤坏死。新辅助化疗在头颈部骨肉瘤治疗中具体应用存在一定争议：Granowski-Lecornu 等在研究中指出新辅助化疗对于头颈部骨肉瘤的生存效果并不产生影响；Thariat 等则认为：新辅助化疗的效果会随着病理学亚型的改变而产生变化；Thariat 等通过对 111 例颌骨骨肉瘤病例进行随访分析后发现：新辅助化学治疗可在一定程度上提升颌骨骨肉瘤无瘤生存率、降低手术阳性切缘率。Chen 等针对180 例头颈部骨肉瘤的大样本回顾型研究中发现：新辅助化疗对于头颈部骨肉瘤的总体生存以及无瘤生存状况均产生积极影响。笔者所在医院针对新辅助化疗联合手术治疗头颈部骨肉瘤前瞻性临床研究已经开展，其治疗效果将在未来得到更为全面的验证。3.4靶向治疗及免疫治疗随着针对肿瘤生物学行为研究的不断深入，越来越多的靶向药物被开发并运用于骨肉瘤临床治疗。索拉菲尼（sorafenib）作为一种多靶点络氨酸激酶抑制剂是其中的典型代表：其通过与纤维肉瘤Raf激酶抑制蛋白（Rafkinaseinhibitorprotein，RKIP）、干细胞生长因子受体（stemcellfactor-kit）、成纤维细胞样生长因子受体（fibroblastgrowthfac-torreceptor，FGFR）和血小板来源生长因子受体(platelet-derivedgrowthfactorreceptor，PDGFR）结合来抑制细胞MAPK/ERK通路，从而抑多种骨肉瘤相关蛋白的合成以及肿瘤细胞增殖。意大利肉瘤研究小组在2012的一项Ⅱ期临床试验纳入了35例14岁以上无法通过手术有效切除瘤体且对顺铂、阿霉素、异环磷酰胺和大剂量甲氨蝶呤无法耐受的骨肉瘤患者：46%的患者在使用索拉菲尼后获得了4个月肿瘤无进展生存期；29%的患者在用药后6个月内保持了病情稳定，索拉菲尼被证实在骨肉瘤尤其是化疗无应答的骨肉瘤患者中具有较好的治疗效果，该药已经通过美国食品与药品管理局批准，被最新版NCCN骨肿瘤指南列为骨肉瘤二线治疗药物。索拉菲尼对于全身骨肉瘤的治疗已取得较好效果，其对于头颈部骨肉瘤的治疗效果将会在后续大规模临床试验得到证实。除索拉菲尼之外，帕唑帕尼（pazopanib）、伊马替尼（imatinib）、舒尼替尼（sunitinib）等多靶点络氨酸激酶抑制剂均在临床实验中被证实可以抑制转移性软组织肉瘤病情进展并作为软组织肉瘤治疗药物列入指南，上述药物对于出现肿瘤远处转移的骨肉瘤患者产生疗效的个案报道亦见于文献。免疫治疗通过激发并调控自身免疫功能从而杀伤肿瘤细胞，可分为主动免疫治疗与被动免疫治疗：主动免疫治疗主要包括治疗性肿瘤疫苗，被动免疫治疗则包括抗体药物治疗、细胞因子治疗、过继性免疫细胞治疗等。目前国际上研究较多的是抗体药物治疗，其中又以免疫检查点抑制剂治疗受关注度最高。程序性死亡受体-1（programmeddeath-1，PD-1）以及程序性死亡受体配体-1（programmeddeathligang-1，PD-L1）抑制剂是目前研究和应用最为广泛的免疫检查点抑制剂。PD-1通过与PD-L1 结合，经由mTOR以及PI3K /AKT通路对T细胞产生抑制效应；PD-1单抗对于骨肉瘤远处转移灶的抑制作用已经在人缘性骨肉瘤小鼠模型上得到了验证。PD-L1 通过活化T 细胞表面的受体 PD-1、传递抑制信号，导致T细胞进入失活状态或者无功能状态。PD-L1单抗的典型代表MPDL3280A对于恶性黑色素瘤的缓解率达到了24%，但是此类药物对于骨肉瘤尤其是头颈部骨肉瘤治疗的前瞻性临床研究有待开展。骨肉瘤细胞的 PD-L1高表达已得到证实，PD-L1抑制剂对于骨肉瘤潜在治疗价值已经初露端倪。儿童肿瘤学小组(Children's Oncology Group,COG)近期启动了一项旨在治疗儿童复发/难治性实体瘤患者的Ⅰ/Ⅱ期临床试验（NCT02304458），试验对象单纯使用PD-1单抗— 尼伏鲁单抗（niv-olumab）或同时使用易普利姆玛单抗（ipilimumab） 以及尼伏鲁单抗进行治疗，骨肉瘤将会作为该项目的延伸部分于中后期纳入。结论头颈部骨肉瘤发病率低，上下颌骨发病多见， 高发年龄为30～40 岁。手术是头颈部骨肉瘤的核心治疗方式。既往回顾性研究证实：辅助放疗、辅助化疗对于头颈部骨肉瘤的远处转移有着较好的预防与治疗效果；包含调强放疗、质子重离子放疗在内的辅助放疗对于头颈部骨肉瘤术后复发有较好的抑制作用；新辅助化疗、辅助放疗对于头颈部骨肉瘤的治疗效果仍有待大样本前瞻性临床试验的证实。随着人们对于头颈部骨肉瘤发病机制、生物学行为、分子遗传学特点研究的不断加深，靶向治疗以及免疫治疗的作用逐渐凸显。索拉菲尼作为NCCN 指南明确列出的全身骨肉瘤二线治疗药物， 在头颈部骨肉瘤治疗中存在极大的使用空间。帕唑帕尼、伊马替尼、舒尼替尼等药物，在软组织肉瘤的治疗中已经被证实有效并列入临床指南，后期的前瞻性临床研究有望将其进一步引入骨肉瘤尤其是头颈部骨肉瘤的治疗。以PD-1 及其配体 PD-L1 抑制剂为代表的免疫治疗药物在实体瘤治疗中的价值已经逐步凸显，配合后续前瞻性临床试验必会将其对于头颈部骨肉瘤的治疗作用得以显现。2020年09月23日3391
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刘斌副主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 前言颌骨骨肉瘤，隐匿进展，让人防不胜防，口腔牙龈骨痛，手术以骨肿瘤手术切除，术后病理报告骨肉瘤，今日主题，带你走进它了解它，献给有需要的患者！骨肉瘤是罕见的恶性骨肿瘤，最常见的来自干骺端的长骨的四肢。头颈部是罕见的骨肉瘤亚部位，占所有骨肉瘤病例的10% 以下，占所有头颈部恶性肿瘤的 < 1% 。与肢体骨肉瘤相比，头部和颈部的骨肉瘤多发生在三、四十岁，较少转移到肺部和肺外部位，考虑到解剖局限，不容易进行 R0切除，并具有较高的相关致死性。头颈部的骨肉瘤是罕见的，有一个独特的生物学特点和自然历史不同于他躯干和四肢。骨肉瘤的确切病因仍然很大程度上是未知的，但是，一些诱发因素有助于疾病的发展，包括先前暴露于辐射，先前存在的 Paget 的骨病，纤维结构不良，多发性骨软骨瘤病和慢性骨髓炎。创伤和骨化性肌炎的孤立病例也被认为是潜在的促成因素。头颈部骨肉瘤的主要体征和症状包括局部肿胀、疼痛、感觉异常和溃疡。大多数头颈部骨肉瘤的患者男性为主，颌骨，即下颌骨和上颌骨，是绝大多数报道的是最常见的部位。目前治疗肢体骨肉瘤的理念是手术加新辅助化疗。相比之下，头颈部骨肉瘤的治疗主要是一个多学科的方法。头颈部骨肉瘤的多学科治疗主要是手术的广泛切除。然而，由于头颈部的解剖特点，手术切除可能是困难的。文献报道手术切缘显微镜阳性率为21.6% ，远低于文献报道的13% 至52% 。关于新辅助化疗在头颈部骨肉瘤治疗中的价值有一个持续的争论。值得一提的是，头颈部骨肉瘤对新辅助化疗的反应在临床和影像学上都难以鉴别，而且病理学评估对新辅助化疗的反应比肢体骨肉瘤小。头颈部骨肉瘤是一种罕见的恶性骨肿瘤，主要发生在颌骨，具有独特的生物学特性，与四肢相比，临床上似乎更具有侵袭性的过程。最佳的治疗方法是手术，需要广泛切除，显微镜下为阴性。对于切缘阳性以及其他不利预后因素的患者，应考虑辅助外照射治疗。目前术前新辅助化疗的作用是不明确的。2020年09月03日1343
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2020年08月01日4433
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郑水儿主任医师 上海市第六人民医院 肿瘤内科 从医十余载，接触的骨肉瘤小朋友和大朋友患者数以千计，感受颇多。因为该病发病率只有百万分之几，很多医院很少接触到这样的病例，所以我们经常收到来自全国各地的病友咨询·。很多病友在做完X片、CT或磁共振检查，当地医院怀疑为恶性骨肿瘤后非常的惘然无助，好在最近几年互联网发达，患者可以在网上得到骨肿瘤诊治专业医生的初步建议。下面我就大家诊治过程中关心的事做一些总结：一、骨肉瘤是一种什么样的恶性肿瘤我们这里探讨的是骨肉瘤是原发于骨的恶性肿瘤中发生率最高的高级别（即高度恶性）恶性肿瘤。原发部位在骨，以肢体骨多见，最常见发生于膝关节周围的骨，其次肩关节的肱骨；其他一部分有发生于头面部、骨盆、脊柱、肋骨等的骨肉瘤（头面部好发于上、下颌骨，很多患者起始于牙痛，拍片后发现骨肿瘤）。从年龄段来说第一好发于儿童青少年，第二好发于50岁以上的成年人。症状为局部肿痛或仅有局部不适，影像学表现为骨破坏，软组织肿块等。大部分患者发病比较快，一般从偶有疼痛到明显疼痛去就诊时间为一月左右，但少数骨肉瘤发生于一些良性非肿瘤/肿瘤性骨病变或者曾经的放疗部位，经过数年的病程，当恶变成为骨肉瘤（我们通常称为继发性骨肉瘤）后局部才有明显的肿痛。骨肉瘤不管初次发现时CT上有无发现扩散到身体其他部位（医学上称为转移，骨肉瘤常见为肺部），80%-90%的骨肉瘤患者都是一种全身性（转移性）的疾病。CT上发现有转移的，我们称为临床上的转移阶段，CT上还没有发现转移的，我们可以称为亚临床的转移阶段。顾名思义临床转移阶段肯定是比较晚期些，治疗也更困难，治愈率也更低。为什么说骨肉瘤一开始就是全身性疾病？因为上个世纪70年代以前化疗药物还没普及时，临床医师已认识到这一类患者是恶性程度比较高的骨恶性肿瘤，无论局部手术做的如何彻底（如截肢手术），能治愈的病人比例都很小。全世界当时一流医院报道5年生存率为5%-20%，而不能治愈的患者是因为在疾病开始的半年到1年左右的时间出现了转移，尤其是大多数患者出现了肺部的转移（当时胸部X片已经普及，可以发现肺部转移病灶）而过世。这个现象让医生们痛心和沮丧，觉得仅仅靠局部手术根本没有意义，救治不了病人。当时因为已有放疗技术，医生们干脆一开始先不给病人做手术，先局部做放疗控制一下局部的肿瘤，如果半年以后患者还是没有发现转移，医生再考虑给病人做局部肿瘤切除手术，以此来鉴别哪些病人能从局部肿瘤切除手术中获益。所以我们在后面会详细谈到骨肉瘤全身治疗很重要，对大多数患者（80%-90%的患者）而言只有全身治疗有效的病人，做局部手术才有获益。而骨肉瘤患者的全身治疗目前的标准治疗仍是全身大剂量化疗。二、确诊需要做哪些检查临床症状、影像学表现初步诊断骨肉瘤以后，进一步确诊是必需的，确定性诊断决定着治疗方向。一些病友很可惜，诊断出了问题导致后续一系列治疗的偏差，最后导致不良的结局。诊断需要依据患者的临床表现、影像片（局部肿瘤的CT、MRI）和活检病理结果（肿瘤内科、骨肿瘤外科都可以做骨肿瘤活检诊操作，一般超声或CT引导下穿刺活检即可明确诊断。只有在穿刺活检不能明确诊断的情况下才进行手术切开活检，手术切开活检风险大，费用高，如果后期手术没有处理好，也容易成为肿瘤复发根源）三结合，有经验的病理科大夫加以诊断。除了最常见的骨肉瘤-——普通型骨肉瘤诊断相对容易，其他少见类型的骨肉瘤对于没有经验的病理科大夫来讲都是疑难病例，很难诊断。对于疑难病例，临床医师也需要参加讨论，毕竟临床医师对患者情况是最了解的。此外有些肿瘤内部具有异质性，即瘤内有些区域是高度恶性的肿瘤细胞，有些区域是低度恶性的肿瘤细胞，医学上称为“去分化”，所以在活检前必须很好的解读影像学的片子，必要时临床大夫可以请有骨肿瘤读片经验的放射科大夫一起读片。确诊了高级别的骨肉瘤，就意味着是全身性疾病，即扩散性疾病，需要全身性治疗即化疗。三、确诊骨肉瘤后首先做什么治疗确诊骨肉瘤后首先应该做全身性化疗（术前化疗），通常由肿瘤内科大夫负责化疗。术前化疗的目的如下：1.尽快全身性控制肿瘤的发展（局部控制肿瘤使手术更容易，全身性控制肿瘤使肿瘤不扩散）2.获得化疗药物敏感性（有效性）信息，以便指导术后化疗。一线化疗（术前术后化疗）最为重要，因为一线化疗的成功几乎决定了患者是否能治愈（目前非临床转移骨肉瘤的总体治愈率为60%左右），复发转移以后的二线治疗目前仍相当困难，治愈率较低。骨肉瘤化疗跟一般肿瘤化疗有很大的区别。为了保证疗效和安全，必须在有骨肉瘤化疗经验的医院和大夫那里做化疗。原因如下：1．骨肉瘤是对某些特定化疗药物（目前证据最足的是阿霉素、顺铂、大剂量氨甲喋呤，其次是异环磷酰胺）大剂量的化疗才比较敏感的肿瘤，一般剂量不敏感。所以不能轻易减量，大剂量意味着有更大毒副反应的风险，对很多副作用的应对处理要做到未雨绸缪，防患于未然，而不是到最后发生紧急情况（如重度骨髓抑制伴感染、出血、急性肝肾功能不全等）做抢救性处理。这样既很危险，又延误下一周期化疗（一次化疗一般只能杀死部分肿瘤细胞，我们需要在未杀死肿瘤细胞恢复前身体先恢复后进行下一疗程的化疗），同时处理副反应也会产生昂贵的医疗费用。2．每种化疗药物有特定的用法，否则既达不到疗效，也不安全，严重时危及生命。如大剂量氨甲喋呤化疗本身剂量已经达到人体致死性剂量，所以化疗前除了仔细评估各脏器功能外，化疗时除了需要常规水化、碱化，亚叶酸钙解救外，还需要在药物浓度监测下的个体化水化、碱化，亚叶酸钙解救等处理才既安全又能保证疗效。3．骨肉瘤常用的化疗药物在其他常见肿瘤化疗中并不常见，即使有用到个别化疗药物，剂量也比骨肉瘤中小，所以不是专门诊治骨肉瘤的医院医生没有这方面的经验。4．除了单次化疗方案的制定，两次化疗之间如何衔接好也很重要（一次化疗一般只能杀死部分肿瘤细胞，我们需要在未杀死肿瘤细胞恢复前、身体先恢复后进行下一疗程的化疗）。尽管骨肉瘤常用药物种类早已很明确，但是用法没有非常统一（具体方案），一定程度上，这和骨肉瘤是少见病不方便做大规模的临床研究有关，但目前公认的方案疗效差别不大，当然还是有一些比较有理论依据的公认原则。主要从药物之间疗效的相加协同性而副作用尽量不重叠性方面去考虑。阿霉素可以和顺铂或者异环磷酰胺联合，但要注意骨髓毒性和胃肠道毒性。考虑到顺铂的肾脏毒性，顺铂以后3周才能使用大剂量氨甲喋呤，但是大剂量氨甲喋呤后1周一般可以用顺铂。还有其他种种联合用药、顺序及治疗间隔，需要化疗大夫仔细去分析患者疗效和副作用，进而进行个体化的调整。5．注意术前化疗疗效评，以指导术后化疗用药，评估的方法：一般是通过症状（疼痛好转）、查体（肿块变小，关节活动度增大）和CT、磁共振（肿块变小，骨修复增加等）等影像学检查三者结合进行术前初步评估，如果肿块变小或不变，我们一般判断为化疗效果尚可，肿块增大判断为化疗效果欠佳（研究表明，术前化疗肿块增大，一般均达不到大于90%的肿瘤细胞坏死率）。目前判断化疗效果的短期金标准，仍是病理科出具的化疗后肿瘤细胞坏死率。如果坏死率大于等于90%说明化疗效果好，小于90%则欠佳。因为很多研究表明坏死率大于等于90%治愈率达80%-90%，反之约40%左右。当然不同的术前化疗方案即使用在同一个患者身上，坏死率不可能完全一样。研究表明(我个人也认同)术前化疗如果在达到公认的比较标准的剂量强度以后再增加药物或者剂量强度，即使有可能增加了坏死率，也不一定增加治愈率。四、骨肉瘤做术前化疗后下一步做什么一般术前4-6次化疗后，进行手术切除原发病灶。得益于化疗的开展和科学医学的发展，目前肢体保肢率在国外达到80%以上，而且局部复发率并不高，仅5%-10%左右。多项研究表明，手术切缘和局部复发有关，切缘阴性局部复发率为5%左右，而切缘阳性局部复发率为20%左右，两者还是有显著的差别。在手术问题上，如何做到手术切缘和肢体功能的最好平衡需要富有经验的骨肿瘤外科医师把控。建议患者和手术医生进行术前良好的沟通。这里强调一下，经历局部复发的很多患者面临的是随之而来或是同时出现远处转移情况如肺部转移，或者在肺转移之后发现局部复发。这部分兼有局部复发和远处转移的患者，治疗起来会更加困难。因此特邀我们医院骨肿瘤外科专家就手术及术后康复等关键问题整理后与大家分享：1.骨肉瘤手术治疗方法骨肉瘤手术的治疗主要分为截肢和保肢两个大方向，无论哪种手术治疗其基本目标都是在化疗基础上进一步降低肿瘤负荷，实现患者寿命的延长；对于大部分未发生转移的患者，可实现根治，实现长期生存。患者需要注意，无数科学研究已充分表明，选择保肢或截肢本身并不影响患者的生存时间。因此，一般而言，但凡具备保肢条件的患者，手术医生都会建议其保肢，但切不可为了保而保。保肢的首要条件是在充分切除肿瘤的前提下，能保留肢体主要的血管神经。没有血管进行血液供应，肢体很快会坏死，没有神经支配，肢体不具有最基本的感觉和运动功能，而强行剥离血管神经则必然导致复发。骨肉瘤在化疗之后，肿瘤会不同程度缩小，肿瘤只要离开主要血管神经具有一定距离的话，一般而言保肢手术都是可行的。保肢对医生的手术技术水平提出了很高的要求，有效利用经过化疗争取到的十分宝贵的肿瘤假膜边界，进行有效的肿瘤切除和保肢手术在技术中非常具有挑战。截肢对一些不具备上述保肢患者而言仍是最适用的治疗，例如肿瘤无法完整切除，身体一般情况无法耐受等。患者不能为了保肢而保肢，甚至为了保肢四处奔走求医，这是一种错误的方式。这种错误的治疗选择会产生严重的后果和付出高昂的乃至生命的代价。在保肢手术中，如何重建功能一直是极为重要的一个问题，总体而言，可分为假体重建和生物重建。相对而言，假体重建术后功能恢复快，适用面更广，但假体使用寿命有限。生物重建则要求患者要较长的恢复期，适用面更窄，对肿瘤的大小、类型、恶性程度等都有一定的要求。2.骨肉瘤患者可以做哪些运动、康复及护理若患者接受了生物重建，则术后康复基本需要根据实际情况进行“一人一策”式的规划。而进行假体重建后的康复则通常固定，患者术后即应开始进行非负重的关节活动，避免关节僵硬及肌肉萎缩，应避免活动范围过大导致假体脱位。在伤口愈合良好的前提下，患者可逐步负重，通常可在数周内实现完全负重和行走。3.骨肉瘤手术后感染的原因骨肉瘤术后约5%-10%的患者会在术后出现不同程度的感染，通常发生在术后一年内，也偶见迟发性的感染。感染高发的原因主要包括以下三方面：第一，患者植入了假体等异物，人的免疫细胞通常无法到达假体表面，导致这里容易滋生细菌；其二，患者由于术前和术后的化疗，免疫力通常较差，容易导致感染的发生；最后，肿瘤切除时极大地破坏了局部的血运，导致组织供血不足，成为细菌滋生的温床。4.骨肉瘤手术后复发的外科治疗骨肉瘤手术复发一般第一步需要进行穿刺活检获得病理证据以确认局部复发，偶见炎性假瘤等类似复发的表现。一旦确认复发，通常可以进行局部扩大切除进行姑息治疗或进行截肢予以根治。具体如何选择，需要参考患者是否发生转移，化疗效果如何，患者自身诉求等进行综合考虑。五、手术以后的治疗手术以后继续完成骨肉瘤的术后化疗，目前骨肉瘤的比较公认的化疗方案（如果没有化疗禁忌症）至少包括阿霉素联合顺铂，绝大多数包含阿霉素联合顺铂、大剂量氨甲喋呤（50岁以上慎用该药化疗，60岁以上不建议该药化疗，GFR在小于60-70ml/min也不建议使用），部分方案包含阿霉素联合顺铂、大剂量氨甲喋呤和异环磷酰胺。治疗总时长根据方案不同约半年到接近1年。这里需要强调的是，随着化疗周期的增大，患者体质和各脏器功能一般在下降，必须动态评估患者脏器功能、副反应和化疗疗效（对于没有可见肿瘤的病人即是监控有无出现复发转移情况）。术前化疗坏死率高的病人原则上术后可以继续采用术前化疗方案（可以把有效的方案用足），对于坏死率不高的病人，根据共识建议适当调整方案（因为这里更多的是经验性、个体化的治疗，而不是统一的标准方案，这里不再具体展开讨论）。六、治疗结束后做什么化疗疗程结束后进入复查随访阶段，包括疾病复发转移的复查（肺部CT和局部CT、骨扫描、超声等）和化疗长期副反应的检测（骨髓功能、心脏功能、肝肾功能等，极少数病人出现第二肿瘤）。坚持定期复查随访，有问题早发现早处理！目前初发未发现临床转移病人的治愈率（一般以5年以上未发生复发转移为参考指标，即五年无病生存率）为60%左右，80%的复发转移发生在治疗开始的2-3年之内，尤其是2年之内。对于未临床转移的病人，我们一般建议从治疗开始计算2年之内每2-3个月复查一次。其他值得注意的是，其他部位转移如骨转移虽然较肺转移少见，发生概率约为10%左右，但是因为我们无法预测哪部分病人容易出现骨转移，在2020年第一版美国NCCN骨肿瘤指南中将骨扫描或者从头到足的PET-CT检查也作为推荐检查选项。尤其对于有症状的患者，如腰痛、颈肩部疼痛、躯干、上下肢体感觉或肌力异常的等情况，建议随时做骨扫描或者从头到足的PET-CT及症状对应部位的腰椎、颈椎、胸椎等CT及磁共振检查。对于手术可切除的其他部位转移灶，同样应积极争取手术机会。没有转移的病人，第2-3年，每3个月复查一次，3-4年每4个月复查一次，4-5年每半年复查一次，5年以后每年复查一次。这也是国外治疗中心的常规推荐。结束语：最后祝各位骨肉瘤病友康复，早日回归幸福生活（其实我们知道很多治愈多年的老病友恢复的很好，学业事业家庭都不错，我们从心里为他们感到高兴。）谈了很多严肃的话题，是为了更多患者了解这类疾病，少走弯路，从医者角度帮助病友更好的把握自己的命运。2020年06月30日9106
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唐清连副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 骨与软组织科 对于“肿瘤”这个名词，大家并不陌生，但要区分“癌”和“肉瘤”，相信很多人都搞不明白。什么是癌和肉瘤？“癌”和“肉瘤”是肿瘤的两个主要类型，但“癌”比“肉瘤”更为常见。癌，英文叫Carcinoma，是指起源于上皮组织的肿瘤。上皮组织分布广泛，在肺/肾/胃/食管/口腔/眼睑/皮肤等都有上皮组织。常见的癌有：肺癌/肝癌/甲状腺癌等等。肉瘤是肉瘤是一种起源于结缔组织（骨、肌肉、脂肪以及软骨和神经组织等）的恶性肿瘤。常见的肉瘤有：横纹肌肉瘤/骨肉瘤/滑膜肉瘤/未分化多形性肉瘤/脂肪肉瘤等等。除了“癌”和“肉瘤”之外，还有另外三种较常见的肿瘤：淋巴瘤（起源于淋巴组织）/骨髓瘤（起源于骨髓中的浆细胞）/白血病（起源于骨髓细胞）。90%以上的肿瘤为“癌“，以下因素被发现与“癌“有关：吸烟酗酒长时间紫外线照射长时间暴露于污染的空气中肥胖缺少运动营养不良“肉瘤“的发病率很低，不到1%的肿瘤为肉瘤，已发现肉瘤的发生与Rb和p53基因突变有关。以下环境因素可能增加”肉瘤“的风险：暴露于有害的化学物质：特别是砷/二氧化钍/氯乙烯有放疗史长时间接触射线2020年06月11日3667
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