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袁霆主任医师 上海市第六人民医院 骨科-骨肿瘤科 人体免疫系统是一道坚固的防线，当人体发生肿瘤时，免疫T细胞可杀伤肿瘤细胞，而T细胞要杀伤肿瘤需要先被激活，再浸润到肿瘤中。激活过程包括肿瘤细胞释放的抗原物质被抗原识别细胞，如DC细胞等摄取，DC细胞释放干扰素等，启动和激活T细胞；浸润过程即为T细胞迁移到肿瘤部位，并浸润到肿瘤中，识别肿瘤并杀伤肿瘤细胞。人体存在杀伤肿瘤的机制，肿瘤细胞则存在逃避肿瘤的方法：PD-1表达于T淋巴细胞，作用是抑制T淋巴细胞杀伤正常人体细胞，PD-L1是肿瘤细胞表达的配体蛋白，能够和T淋巴细胞的PD-1相结合，抑制T淋巴细胞的免疫识别功能。因此现在应用抗PD-1抗体或者抗PD-L1抗体阻断肿瘤细胞对T淋巴细胞的抑制。但是部分肿瘤病人，对PD-1抗体的反应性较差，PD-1抗体在这一类病人中难以发挥很好的治疗作用，什么原因导致这些抗体在这些病人中不能很好的发挥作用呢？原来肿瘤也有“冷”“热”之分，“冷”肿瘤：也被称为免疫细胞抑制型肿瘤，其特点是肿瘤内部及周围T细胞浸润少。“热”肿瘤：也被称为免疫细胞浸润型肿瘤，其特点是：T细胞在肿瘤周围及内部大量浸润。这就解释了为什么抗PD-1抗体或者抗PD-L1抗体在部分肿瘤中的作用有限，原因是这类肿瘤属于“冷”肿瘤。骨肉瘤也属于“冷”肿瘤的一种，通过人为给予免疫激活剂等方法，可将“冷”肿瘤转变为“热”肿瘤，增加肿瘤周围T细胞的浸润，可带来良好的治疗效果：1.T细胞本身可以杀伤肿瘤；2. 能够提高PD-1抗体等药物的治疗效果，进一步提高T细胞杀伤肿瘤的作用。2021年01月25日
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 我们说骨肉瘤啊，手术以后啊，有不少患者可能会发生局部的复发。 甚至发生转移。 怎么办呢？ 是不是束手无策了呢？ 不。 是有办法的。 首先我们说骨肉瘤术后。 要在局部做核磁共振，要在肺部呢做CT。 啊，有时候还要全身做骨扫描。 如果发现。 有复发的话及时发现，局部还是可以手术切除的。 那么到底是复发以后先进行化疗呢，还是先进行手术呢？这个要看情况。 如果局部的肿块比较小，复发。 赶紧手术，做完手术以后再进行化疗。 那为什么呢？ 原因比较简单。 因为他在化疗当中，在术后。 情况下，再复发的话，可能这个化疗不一定有效。 在这种情况下，手术切除完之后残留的小部分的肿瘤对化疗或者对靶向药可能是有效的。 当然，如果这个复发的瘤非常巨大，很难切除掉，这个时候可以尝试性进行化疗，让肿瘤缩小以后，我们再进行手术。 那么为什么在骨肉肉当中啊，复发还可以手术呢？ 原因是在骨肉当中，目前全身的治疗包括靶向药物治疗还是可以控制患者的生存的可能性的。 即使在肺部有转移通过。 靶向药物治疗加上化疗以及局部手术的治疗，还是有一2020年12月03日1232
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卫愉轩医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 骨科 骨肉瘤是最常见的原发性骨恶性肿瘤。好发于10～20岁的青少年，部分发病于50-60岁左右。男性患者多于女性。好发于四肢长骨干骺端及骨盆，其中以股骨远端、胫骨近端和肱骨近端最为多见，骨肉瘤在长骨的好发部位为干骺端。 1.临床表现 最早出现的临床症状为局部疼痛，疼痛开始时较轻，逐渐加重，夜间明显，易归咎于损伤而被患者忽视。继而出现软组织肿胀或肿块，有压痛，部分患者伴有关节活动受限。肿瘤局部可出现皮温增高及皮下静脉怒张。少数患者因病变进展快而较早出现病理性骨折。 影像表现：骨肉瘤的X线表现呈现多样性，可以以成骨为主，也可以以单纯骨质破坏为特征；骨质破坏区域与成骨性区域混合存在的混合型骨肉瘤。病灶边界不清，多数可见骨膜反应，表现为Codman三角或日光放射状骨膜反应。肿瘤穿破骨皮质可见软组织肿块阴影。 2.治疗方法 骨肉瘤治疗方案是以大剂量化疗和手术为主的综合治疗，主要以保肢治疗为主。 ①术前先行大剂量化疗（4-6周期）。②之后行手术治疗，一般可采用肿瘤广泛切除加人工骨关节置换或大段异体骨关节移植进行保肢治疗； 若病变广泛侵犯软组织，与周围的重要血管神经粘连，病情进展快者，可施行截肢或关节离断术。 ③术后继续进行大剂量化疗（10-12周期），以控制肺部转移灶及降低局部复发率。2020年10月09日8410
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王晋主任医师 中山大学肿瘤防治中心 骨与软组织科 系列肉瘤故事，写实专栏：肉瘤幸存者：“别等了，积极地去活着”---中肿骨软科普系列中山大学附属肿瘤医院骨与软组织科王晋中肿骨软，科普宣传，我们一直再努力！关注中山大学肿瘤防治中心 骨与软组织科!专科：http://www.sysucc.org.cn/Department/ArticleList.aspx?CID=45282003年夏天，贝女士收到了护理学院的录取通知书。她兴奋地打电话给她的父亲，想分享这个好消息，但电话的那头一直没能接通。 当晚回到了家见，父亲哽噎地告诉了贝女士不愿意接她的电话的原因，她的活检结果出来了，她得了高级别肉瘤，恶性肿瘤的一种。面对肉瘤的恐惧和决心 每当回想起听到消息的那一刻的心情，贝女士的第一个反应就是“恐惧，绝对的恐惧”。 当时她只有20岁，她仍然清楚地记得当时哭泣的声音大过有生以来的任何一次，以至于邻居听到她的声音后，都过来打听是否发生了什么。但是她决心当护士的想法从未动摇。 如果有的话，得到肉瘤的诊断更加坚定了她上护理学校的决定。 贝女士与她的主诊教授交谈，后者告诉她请假以照顾自己并做好持久战役的准备。为此，贝女士辍学了一年。一年中，她说自己的全部目标是回到学校。选择积极地去生活 自从最初的肉瘤诊断以来，贝女士一直未育，但高密密度的治疗影响了她右侧面部神经和左侧的周围神经。 她从2009年至2013年已病情缓解，但自2003年以来已复发9次。她目前正在接受化疗。这些令人沮丧的健康状况不断变化，使贝女士意识到了生活的重要性。 她说：“不要等到纸面报告上看起来没有任何一点问题，因为检测报告可能永远不会100％无癌。”当贝女士处于缓解状态时，她去旅行了，去参加聚会，还去约会了。 与未婚夫见面仅一年后，二人于2011年完成婚礼。她解释说：“我会尽我所能。”“别等，别拖延。 您可能永远不会感觉到100％，因此，如果您感觉良好，那就做点什么。”来到专科肿瘤医院进行肉瘤治疗 在她的一次肉瘤复发期间，贝女士来到配备了肉瘤专科的肿瘤医院，最初是作为患者，后来是注册护士。回想起她第一次踏进该医院，贝女士首先想起的就是身边给予她各种帮助的形形色色的工作人员。 一切都井井有条，给她留下了深刻的印象。 她回忆说：“在医院接受治疗的方式使我想在那里工作并回馈社会。”2015年2月，贝女士离开了她的工作，继续接受肉瘤治疗，但她继续以志愿者身份回馈社会。“当我在20岁被诊断出患有肉瘤时，我才发现患有罕见的癌症不止我一人，”她说。 “我想成为一名志愿者，以便为像我曾经一样的人提供支持。”贝女士对其他癌症患者的建议 当被问到她对其他人有什么建议时，贝女士毫不犹豫地回答：“寻找一个积极向上的人，一个会提出问题并勇于研究实践解决问题的人。” 她说，当您感到疲倦时，这样的人的陪伴会让你感觉自己并不仅仅是一个病人，还被赋予了更多具有使命感的角色。当贝女士于12年前被首次诊断时，当时对于该病被治愈的数据并不令人乐观。 她说：“如果我在初次被诊断时就过于看重这些文字，今天也许我就不会在这里了。”贝女士并未过多纠缠于这些疾病统计数据，而是一直专注于未来。 “我知道我想当一名护士。 我知道我想当妻子。 我知道我想当妈妈。 这些是我一直关注的事情，”她说。 “这就是我所看到的。” 在家人的支持下，不允许癌症剥夺我的生命。通过这一切，贝女士一直以一个简单的座右铭生活：“别光顾着等了。” 她没在等，在癌症诊断后的12年里，她仍然过着充实的生活。2020年05月02日2580
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 骨肉瘤术前一般需要明确病理学诊断，大多数情况需要做新辅助化疗。不过，有时候骨肉瘤是不需要化疗的，这需要根据具体病理学决定。术前，需要确认的最重要事情，包括，肺部或其他骨组织是否转移，局部肿瘤对血管神经侵犯情况，是否可以采取保肢术，保肢不当， 可能是复发的主要原因所在。如果肺部有转移化疗或靶向药物控制可能是需要的。 术后，骨肉瘤必须严密随访，必要了解局部复发否，肺部转移出现否化疗的副作用反应如何，是否需要调整方案或时间。老年人或中老成年人化疗一般会少于青少年，耐受性也差一些。不同病理学化疗方案有时候有区别，特别是小细胞型和普通骨肉瘤病理类型化疗方案不同。 骨肉瘤肺转移之后，不是一定没命，需要靶向药物，化疗，结合手术切除。有40-50%患者依旧可以生存下来。这方面虽然文献数据发表尚未发表，但是初步临床研究数据确认该事实。 此外，需要注意，骨肉瘤的异质性极强，原发病灶复发和肺部转移病灶对药物反应完全不同。有时候需要多重药物联合使用，结合手术切除。2019年12月03日1356
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商冠宁主任医师 盛京医院 第七骨科（骨与软组织肿瘤科） 骨肉瘤好发于青少年，恶性程度高，早期常出现肺部转移，预后不佳。大剂量氨甲喋呤为主的新辅助化疗化疗，取得了良好的治疗效果，提高了手术切除率，提高了骨肉瘤患者的生存率。1.1 心理护理 新辅助化疗药物剂量大，且持续时间长，毒副作用大。同时，骨肉瘤恶性程度极高，部分患者还需截肢,且骨肉瘤患者大多数系青少年,心理欠稳定,易产生负性情绪反应。骨肿瘤患者主要有恐惧，自我形象紊乱、预感性悲哀、抑郁等心理问题，因此帮助患者克服对疾病和化疗的心理问题是整体护理中重要一环。针对这些情况,分别对患者家长进行骨肉瘤治疗效果教育,使他们明白骨肉瘤化疗的重要性和艰苦性，配合医护人员一同做好患者的工作；而对患者则进行成功病例宣教，增强他们战胜疾病的信心。1.2 健康教育 让患者及其家属了解化疗的重要性和药物的作用、疗程、不良反应及注意事项。指导病人注意生活起居和饮食调节，慎避风寒暑热，预防感冒。饮食宜高蛋白、高维生素、高热量、易消化之食物，在身体最佳状态下接受化疗是完成化疗的重要条件。1.3 完善有关检查和准备 明确肝肾功能以及骨髓造血功能，有无潜在感染病灶和淋巴结、肝脾肿大等，以作为确定能否化疗及观察化疗反应的依据。化疗前1天给予碳酸氢钠及葡萄糖注射液等水化碱化，防止肾毒性，检测尿PH值。2 化疗时护理2.1 一般毒性 主要为局部组织坏死、栓塞性静脉炎等，应防止局部组织坏死。在经血管内给药时，注意勿使药液外漏，特别阿霉素是强烈的发泡剂，能引起严重的组织坏死。因此，化疗前应选择弹性好、较粗大的静脉进行穿刺，穿刺后先输入一定量的生理盐水，确保无渗漏后，方可加入化疗药物，以免穿刺过程中化疗药物对静脉发生损害。若发生渗漏或患者主诉穿刺部位疼痛，应立即停止给药，在无菌操作下用原针头接一注射器进行多方向穿刺、抽吸，尽可能将渗出液吸净，然后给2%普鲁卡因局部封闭，硫酸镁湿冷敷24h，使局部血管收缩,减缓药物的扩散。 由静脉注射用药时，常可起静脉炎或栓塞性静脉炎，要注意经常变换给药的血管，有计划地从远端小静脉开始。2.2 造血系统毒性 抗肿瘤药物对骨髓的抑制表现为近期、中期、延期毒性，新辅助化疗使用的药物均为中期毒性，应于化疗的第1、3、7、14天，各复查1次血象，若白细胞低于3×109/L、血小板低于50×109/L 时应考虑停药。除停止化疗外,应予以保护性隔离，并采取预防并发症的措施：为患者创造一个空气清新、整洁的环境，绝对禁止病人与传染源相接触，防止交叉感染，严格无菌操作,病人一切用物经灭菌处理后方可使用。预防呼吸道感染,病房用紫外线空气消毒,每日一次，2%来苏水湿式扫床，地面消毒每日2次。观察病人全身各部位有无出血倾向等。保持室内适宜的温度及湿度，病人的鼻粘膜和口唇部可涂石蜡油防止干裂，静脉穿刺时慎用止血带，注射完毕时压迫针眼5min左右，严防利器损伤病人皮肤。可根据不同情况使用生血药物等，必要时尚可G-CSF连续应用，送层流室观察护理及抗感染等处理。2.3 消化系统毒性 最常见有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可有血性腹泻，其他如口腔炎、胃炎、肠炎等也经常发生。其中呕吐是最常见的毒副作用之一，因此应密切观察病情变化.剧烈呕吐是化疗中最为直观和难以忍受的并发症,针对这一情况,多采取预防性用药方法,给化疗药前30min就常规给予止吐药物如恩丹西酮、雷莫司琼等，亦可于发生呕吐时使用，但使用时注意应尽量避免与其他药物混合使用，如遇碳酸氢钠会发生副作用。并告戒病人应注意饮食调节，化疗期间多进食蛋白质、低脂肪、无刺激而易消化的食物。2.4 泌尿系统毒性 经常巡视注意观察患者的尿量、颜色、性质，定时测量尿比重和尿pH值，使尿液PH保持在7以上，利于化疗药物的排出，减少对肾脏的毒害。主要是出血性膀胱炎、肾衰，临床表现有血尿、尿频、尿痛、氮质血症和蛋白尿等，用药期间记24小时出入量，鼓励多饮水，静脉输液每日3000-4000ml以上，尿量每日保持在2000-3000ml以上，并可用碳酸氢钠碱化尿液，或利尿剂促使药物排泄，减轻药物蓄积毒性对肾脏的损害，保证化疗的正常进行。2.5口腔护理 行大剂量氨甲蝶呤的病人，均有不同程度的口腔粘膜溃疡，每日给CF漱口液不定时含漱，并给VitC、VitB2口服，并嘱病人进食低温半流质饮食，以促进溃疡面愈合。2.6 其他 尚有神经系统毒性、心脏毒性、出血倾向、血栓形成等，注意观察有无头痛、心慌、皮下出血、偏瘫等，定期复查脑电图、心电图等，必要时化疗期间行心电监护。2009年08月10日6057
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