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于文斌主任医师 北京肿瘤医院 头颈外科 呃,我父亲59喉部恶性肿瘤,就是喉癌啊,已经扩散难以吞咽,医生不见手术化疗成功几率大嘛,呃,首先是这样啊,就说这个肿瘤呢,已经是难以吞咽,就是不光是长在喉里边了,可能食道也受起了,就吃东西已经出了问题了,这个病呢是很重的啊,而且他也没说淋巴结没有转移,有没有转移到远处,医生不建议手术做化疗成功率大吗?首先做化疗没有成功率,成功率是零啊,所以说呢,你就不用考虑成功的情况了,这是完全不现实的啊,然后呢,化疗的目的是让肿瘤缩小,减轻症状啊,肿瘤治愈是不可能的啊,但是呢,另外这个你这个要是喉肿瘤的话,呃,要评估一下肿瘤的情况,不光是要做化疗啊,现在还有靶向治疗,还有免疫治疗,都要加到一块儿,单纯化疗基本上没有太大的用处啊。 甲状腺微小。2023年01月01日 45 0 1
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陈健主任医师 湖北省肿瘤医院 头颈外科 临床诊治过程中,我们会见到一类患者,就诊时即在颜面部、颈部出现极大肿瘤,表面可伴有破溃出血,部分患者伴有张口受限、进食障碍或甚至伴有严重呼吸困难等来院就诊,而就诊时也常不知道去哪个科室就诊?在就诊过程中,又常被医生告知,已过了疾病最佳治疗时机,现在治疗要么疗效欠佳,要么治疗后生活质量极低、生不如死,或者两者兼而有之。这就是我们今天讨论的头颈部癌,很多患者甚至部分医务人员觉得比较陌生。头颈部癌是一类疾病的统称,因其解剖结构邻近,生长方式、治疗方法等具有相似性,在学术界常归为一类来讨论。由于国内医疗机构设置的关系,头颈部癌患者常首选综合医院耳鼻咽喉科和口腔颌面外科或肿瘤专科医院头颈外科就诊,主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻窦癌、喉、下咽癌和口腔颌面外科的口腔癌(按解剖部位可进一步分为舌癌、牙龈癌、口底癌、颊粘膜癌)和口咽癌等;还包含一些少见类型的肿瘤如外耳、中耳癌等。而具有我国地方特色的鼻咽癌在首诊时常以放射治疗为主,我们在讨论头颈部癌时常并未纳入鼻咽癌。为引起社会对头颈部肿瘤的关注,国际头颈肿瘤协会联盟将每年7月27日定为世界头颈癌症日。头颈部癌种类众多,各单病种患者绝对数量并不突出,导致广大患者甚至部分医务人员对其诊治并不驾轻就熟。事实上,头颈部癌也属十大恶性肿瘤之一,常占据恶性肿瘤发病和死亡顺位的第6-9位,较为常见的发病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等;病理类型上也十分繁杂,其中最常见的类型是鳞状细胞癌,常超过90%,本文我们也主要以鳞状细胞癌和大家进行讨论。大家都知道,头颈部具有重要的生理功能(言语、吞咽、呼吸和感觉等),并承担外观、情感和表达等社交功能,头颈部癌本身和现有治疗方法可能导致患者外观和功能上的缺损,导致治疗困难甚至难以回归社会,极大影响生活质量。虽然部分区域位置较为表浅,但由于健康意识的欠缺、部分深在部位早期常无特殊症状,超过2/3患者在就诊时以为局部晚期或者晚期病变。这些晚期病变不仅导致治疗上的困难和疗效存疑,还会在严重影响患者外观和功能。而且相当部分肿瘤同时侵及耳鼻咽喉和口腔颌面外科区域,常也存在学科交叉合作的问题,导致晚期患者整体治疗疗效不佳、生活质量不高的不利现状。但晚期头颈部癌尤其头颈部鳞癌具有比较显著的特点,更多表现为治疗后局部反复复发,而全身转移的比例一般在20%以内,这也预示,规划且执行良好的局部治疗手段有望改善相当部分患者的预后,而全身治疗手段的丰富和改进有望进一步降低复发和转移风险,进一步改善预后。近年来,我们也欣喜的看到,局部治疗方式的改进、全身治疗手段的增多和多学科协作模式的推广,已经展现出头颈部癌预后向好的趋势。以往许多认为不可根治肿瘤获得根治治疗机会,以往许多严重影响生活质量的疾病在经过治疗后也可很好回归社会。因此如果不幸被诊断为晚期头颈部癌,我们也要予以患者更多生活的信息和希望,不放弃,生命就可能有奇迹。下面我们就一起来盘点,当前哪些进展可能改善了头颈部癌的预后和生活质量。1多学科联合诊疗模式,让患者得到最优诊疗方案早期的头颈部癌常选择手术治疗,大多数患者可治愈,部分不适合手术的患者,可选择放射治疗作为根治性治疗手段,疗效与手术治疗相当。复发转移患者当前以内科治疗为主,常规化疗疗效有限,以西妥昔单抗为代表的靶向治疗改善了部分晚期患者的预后,近年来,免疫治疗尤其是PD-1抑制剂的推广应用,展现出较好的治疗效果,已成为PD-L1高表达复发转移头颈部鳞癌患者的一线治疗手段,部分药物在此类晚期患者五年总生存率已达20%左右,极大改善了患者预后,而且,越来越多的免疫检测点抑制剂、免疫调节药物、肿瘤瘤苗和治疗靶点在基础和初步临床试验中展现出价值,有望进一步改善晚期患者的预后。局部晚期头颈部癌患者在首诊和复发后比例较高,这类患者治疗难度大,疗效也存在较大的个人差异和治疗差别。常需要现有多种治疗手段联合,包括手术治疗、放射治疗等,目前的标准治疗是手术治疗及术后辅助放疗,部分具有复发高危因素的患者行同步放化疗或同步靶向联合放疗。由于患者年龄、一般状况、肿瘤部位、治疗意愿等存在一定差异,一刀切的治疗方案并不适合所有患者,此外,还需要兼顾患者营养、康复等治疗过程,所以包含外科、放疗、内科、病理、影像、营养、护理、麻醉、心血管等科室人员组成的多学科诊疗团队在治疗决策的制定和执行方面就显得尤为必要。多学科联合诊疗模式,将全面考虑患者疾病因素、个人意愿和医疗现状,有助于制定方案最优、执行力最强的诊疗方案,避免治疗不足或过度,近几十年的临床实践,我们也认识到晚期患者的治疗不是单一治疗,并不是一来就要立刻手术切除,而是需要多学科联合施治,这一模式带来的治疗获益优势,并在国内各大医疗机构推广普及。其中有代表性的老年局部晚期头颈部癌患者日益增多,由于老年患者自身和子女对健康的关注不够等原因,很多在就诊时即为晚期病变,而老年患者自身基础疾病较多,常常还伴有严重的营养功能障碍,制约治疗的因素较多,往往导致治疗不足或过度,在正常治疗治疗过程中也常存在治疗中断等不利因素,严重影响了最终的治疗效果。结合老年患者特点、治疗意愿等,采用多学科联合诊疗模式,制定确实可行的诊疗方案就显得尤为重要。2外科是局部晚期头颈部癌患者根治的保证,也是功能保留和重建的基石当前头颈部癌的治疗进展很多,但外科仍是局部晚期患者治疗的重要保障。由于局部晚期患者会侵犯较多的邻近部位,且可能侵及颈部大血管,外科整体完整切除变得困难;而且头颈部肿瘤涵盖了鼻腔鼻窦、口腔颌面和喉下咽等部位,各部位治疗又具有不同侧重点,如鼻腔鼻窦肿瘤位置隐蔽,容易随着窦腔间隙和颅底骨质等侵犯,当前又涉及到鼻内镜手术等新兴手术技术;口腔颌面手术除了手术需要保证切缘干净,当前间室外科理论的实施,对于彻底切除肿瘤降低复发具有明确意义;喉下咽手术又涉及到保留喉功能、与患者呼吸及术后言语、吞咽功能关系密切,更严重的是部分病变会相互侵犯,如口腔颌面肿瘤向上可侵及鼻腔鼻窦,向下可侵及口咽、下咽和喉,导致治疗难度进一步增加,对于头颈肿瘤外科医师来讲,掌握不同部位肿瘤的手术技巧并拓展自身专业知识对于保证肿瘤安全彻底切除具有重要意义。头颈部肿瘤手术后常会导致软组织和/或骨组织缺损,对外观、功能产生严重影响,这也是以往患者不能接受手术的重要原因。近30年来,头颈修复手术逐步完善、修复的理念和技术也得以不断改进,采用局部带蒂组织瓣如颏下岛状瓣、锁骨上动脉岛状瓣、鼻中隔粘膜瓣、颞肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和远隔部位的游离组织瓣如股前外侧穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修复重建手段已在临床上逐步推广普及,越来越多的医院掌握了该技术手段,由于修复手段的普及,让外科医生在切除时减少如何关闭创面的顾忌,也很好保证患者术后的外形和功能,造福了更多的患者。近年来,更多新的修复技术和理念在头颈部肿瘤术后缺损修复中崭露头角,如数字外科技术、3D打印技术、新型纳米分子材料技术、微创微血管外科技术和理念等,让修复更为精准,外形和功能进一步提升,许多复杂缺损得以修复,而且对外形、功能的影响越来越小,让更多晚期患者更乐意接受根治性外科治疗。3免疫治疗,为晚期头颈部癌患者治疗带来新希望肿瘤免疫治疗的概念由来已久,但直到10年前,以免疫检测点抑制剂为代表的免疫治疗问世,迅速登顶为当年十大科技进展之首。在短短十年内,肿瘤免疫治疗已在许多肿瘤治疗中展现出优势,极大改善了大量晚期患者的预后。头颈部癌尤其头颈部鳞癌与免疫逃逸密切相关,具有很好的免疫治疗基础。相关临床研究也证实了免疫治疗在晚期头颈部鳞癌中的有效性,其中代表性的是KEYNOTE-048研究,该研究奠定了PD-1抑制剂帕博利珠单抗(K药)在复发转移头颈部鳞癌的一线治疗地位,展现出有效率高、治疗缓解时间长、耐受性好和长期生存的优势,近几年国内免疫治疗药物也扎堆上市,部分在头颈部鳞癌的治疗中也取得了较好的疗效。但我们也要清醒的认识到,免疫治疗还存在局限性,一是除了PD-L1表达水平,还缺乏其他有效预测疗效的指标,二是有效的人群也有限。目前探讨预测免疫治疗疗效的生物标记物是各类研究的热点。为进一步提升免疫治疗的疗效,免疫治疗联合传统化疗、传统靶向药物和新的分子靶点的临床研究已可见报道或正在进行中。具体的联合方案包括免疫治疗单药、双免疫治疗、联合紫衫类药物化疗、传统EGFR单抗西妥昔单抗、抗血管生成TKI如安罗替尼、阿帕替尼、仑伐替尼等、mTOR抑制剂依维莫司、HDAC抑制剂伏立诺他、ATR抑制剂elimusertib、CIMAvax重组人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制剂ipatasertib、布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制剂阿卡替尼、PARP抑制剂奥拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶点靶向药,靶点包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA,可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬细胞、调节性T细胞(Treg)、骨髓来源的抑制性细胞(MDSC)并增加树突状细胞(DC)的抗原呈递能力,与PD-1单抗联用有望逆转传统免疫治疗耐药的问题,其研究结果值得期待。Wee1抑制剂adavosertib在卵巢癌等展现出治疗前景,动物实验中展示出可增强顺铂疗效;adavosertib联合PD-L1抑制剂在一线治疗既往未接受免疫治疗的人群、adavosertib联合化疗在既往一线免疫治疗失败的二线治疗人群的临床研究也正在招募中。正是由于免疫治疗在复发转移性头颈部鳞癌中的疗效,目前关于免疫治疗在局部晚期患者新辅助治疗中的价值也受到了大家的关注。当前发布的Ⅱ期临床研究数据显示,免疫单药、免疫联合化疗均展现出极好的肿瘤缓解、治疗耐受性、疾病控制和短期无进展生存和总生存优势。与以往的单纯诱导化疗等治疗方案相比,极大改善了患者预后,让大家对治疗局部晚期患者更优信心。而且基于免疫新辅助治疗的原理和基础研究结果,认为新辅助治疗可以激活更多T细胞应答,对于控制肿瘤、降低转移和复发具有辅助治疗无可比拟的优势,更多临床研究关注于局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗领域。当前开展的临床研究包括免疫单药、双免治疗、免疫联合化疗、免疫联合靶向等多种不同组合。上述在晚期头颈部癌临床研究中证实有效的联合方案,也均有望复制在局部晚期新辅助治疗中,为进一步改进局晚期患者的疗效、功能保留提供更优更好的治疗选择。mTOR抑制剂依维莫司联合每周方案紫衫+卡铂化疗作为局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗方案,展现出较好的治疗反应,而且观察到外周血中免疫原性细胞因子释放(Th1细胞因子IFN-γ,IL-2和TNF-β)释放,预示其联合免疫治疗可能取得更好的治疗效果。TP53突变是最常见的HPV阴性的突变类型,占50-85%,预示预后差;靶向激活野生型TP53或抑制突变型TP53复合物与免疫治疗联用也是当前研究的热点,目前美国成立专门的全国性研究团队,致力于探讨免疫治疗联合特定靶向药物在TP53突变的晚期和局晚期头颈部鳞癌的一线治疗、二线治疗、辅助治疗和新辅助治疗中的疗效、分子预测标记物预测和治疗靶标,有望在今后数年内为这类肿瘤的治疗提供更优选择。头颈部癌属于交叉学科范畴,当前治疗难度较大,但是经过学界的共同努力,相当一部分晚期患者的预后已得到显著改善。对于晚期和局晚期头颈部癌患者来说,也要树立信心,在外科和放疗技术日新月异的今天、在免疫和靶向药物迭代升级的当下,治疗选择和受益越来越肯定,相当一部分患者经过多学科联合诊疗的统一规划和多学科团队的准确施治,已不再是治疗无门、医治无果的黑暗时代,和许多其他对人类健康威胁极大的肺癌、乳腺癌等一样,疗效可期,不仅有望活的长久,还活的有尊严。2022年12月11日 426 0 1
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陈健主任医师 湖北省肿瘤医院 头颈外科 喉癌是指位于喉部的恶性肿瘤,最常见的类型为鳞状细胞癌,是常见的头颈部恶性肿瘤之一,但整体发病率不高,以男性和我国北方人群更为常见。大家都知道喉是重要的生命要道,本身是发音、呼吸器官,还与侧后方的下咽部协同作用,影响患者吞咽功能,同时还是下呼吸道气管、肺的重要门户,具有重要的防御功能。如果不幸罹患喉癌,手术治疗将会极大影响患者上述功能,首当其冲的就是影响发音功能。因此,许多患者一听说喉癌手术需要切除喉,可能面临今后不能说话的致残风险,坚决拒绝手术等后续治疗,从而延误了治疗时间。喉癌以声门为界,主要分为声门型、声门上型和声门下型。其中最为常见的声门型,早期即可能发生声嘶,容易被早期发现,而声门上型和声门下型早期常无典型症状,发现时常常侵及范围较广或已出现颈部淋巴结转移,病期相对较晚。目前随着喉癌治疗方式的不断完善,规范化诊疗的推广,常可以取得较好的治疗效果,而且现在已有许多方法可以保留或重获发音功能,切不可讳疾忌医,贻误最佳治疗时机。下面给大家科普下以下5种治疗方法是如何保留或重获发音功能的。1放射治疗:早期喉癌预后好,目前认为,无论手术还是放疗,5年生存率均可超过90%,如果患者本身身体情况不适合手术治疗或对发音功能要求极高,可以采用放射治疗。但放射治疗会对放射野内皮肤、粘膜造成不可逆的损害,且目前国内较少有中心能达到与手术相似的效果,远期疗效也没有统计结果,目前常不作为首选治疗方案。2微创手术治疗:早期喉癌,可以采用经口内镜或显微镜下激光手术或低温等离子手术达到根治肿瘤的目的,部分声门上型喉癌还可采取机器人手术,较好保留喉部结构和声音功能。但是这种手术方式存在较大局限性,可能存在视野死角,且对设备有一定要求,并非所有中心均能开展。3喉部分切除术:对于早中期甚至部分侵及范围较广的局晚期患者,可以采用喉部分切除手术,保留部分喉功能,常用的手术方法包括喉裂开声带切除术、垂直部分喉切除、水平部分喉切除术、环状软骨(或气管)上喉部分切除术(包含CHEP/CHP/THEP三种术式)、声门-声门下喉部分切除术等。这类患者根据病情需要,常切除了范围不等的喉组织,导致发音功能受到不同程度的损害,且可能同时伴有误咽误吸和喉狭窄的风险,导致患者生活质量受到不同程度影响。这类手术后即早开始进行发音和吞咽功能等训练,将极大改善发音质量和吞咽功能等。4喉功能修复重建技术:在上述喉部分切除术基础上,结合喉癌侵袭特点和患者本身肿瘤情况,在保证肿瘤切除彻底的基础上,可能会遗留不同范围的正常喉组织,往往直接并不能很好进行喉腔重建,此时可以通过植入物如钛网、局部组织瓣如舌瓣、带状肌瓣、胸三角皮瓣或游离组织瓣进行修复,重建喉腔,保证或改进发音功能,目前国内许多大的中心在此方面进行了大量的探索,取得了一定成功。5喉全切除术:对于一些广泛侵犯喉及喉外组织的患者,常常需要行全喉切除术,这类患者切除了整个喉体,丧失了正常的发音功能,但绝不意味着患者从此进入无声世界,现在主要可以通过以下三种方法可以恢复发音功能,分别是电子喉、食管发音和发音钮等。我院每年都会举办食管发音训练班,并开办了新声会俱乐部,通过一段时间的训练,大部分患者可以很好掌握食管发音方法,部分或完全回归社会。综上所述,不论病期早晚,所有有机会行根治性治疗的喉癌患者,均有望通过保留部分正常喉结构或借助外力恢复部分甚至全部喉功能,因此不要因为错误认识而讳疾忌医,放弃治疗机会。所谓自天佑之,吉无不利,自己争取,老天才会保佑我们,天助自助者。除上述方法外,化疗、免疫治疗、靶向治疗、根治性或辅助放疗等也是喉癌综合诊疗的一部分。我院作为肿瘤专科医院,已成立头颈部鳞癌多学科诊疗团队,可对每位有需要的喉癌患者进行多学科联合会诊,确定最优治疗方案,在保证最好治疗效果的同时,最大化让喉癌患者免受失声之痛。此外,喉癌病因明确,主要与吸烟饮酒有关,戒除这些不良嗜好,将极大降低喉癌发生率,同时还可降低烟酒对身体的其他损害包括患其他肿瘤的风险,通过健康的生活方式预防并远离喉癌困扰,这才是真正的天道。2022年11月20日 536 0 1
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2022年10月17日 429 0 1
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 喉癌的主要治疗手段:手术与放疗https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9391497701一、综合治疗原则喉既是呼吸管道,又是发音器官。喉癌的最佳治疗需考虑肿瘤生物学特性、患者意愿及多学科诊疗原则等因素,以最大限度地消除肿瘤,更好地保存喉的功能和提高患者的生活质量为治疗目的。外科手术和放疗一直是治疗喉癌的两种主要方法,对于Ⅰ、Ⅱ期喉癌,两种方法都可达到满意的肿瘤治愈率。但手术切除对喉发音功能影响较大,因此放疗成为早期喉癌的首选治疗方案,而手术可作为放疗失败后的补救手段。然而,大部分患者就诊时已经是Ⅲ、Ⅳ期病变,手术、放疗和(或)联合同步化疗为标准治疗手段。近年来分子生物学的发展,靶向药物与放化疗的综合治疗在器官功能保留和提高患者生活质量方面也取得了一定的疗效。为了在控制肿瘤的同时最大限度地保全患者的生理功能和生活质量,在治疗前应全面评估患者的一般状况、肿瘤部位、TNM分期、病理类型,权衡各种治疗手段的利弊,同时还应综合考虑患者的个人意愿、依从性、治疗支出(时间和费用)等,最终选择适合该患者的治疗手段。(一)声带原位癌声带原位癌未行治疗者,有60%会转为浸润性病变。治疗手段包括内镜下手术切除、激光治疗和放疗,临床通常首选内镜下切除术。(二)声门区癌和声门下区癌1.早期病变(T1-2N0)首选根治性放疗、若放疗后肿瘤残留或复发,可予挽救性手术,而且挽救性手术的成功率也很高。2.可手术切除的局部晚期喉癌(任何TN1-3M0和T3-4N0M0)治疗选择:①手术+放疗;②同步放化疗+手术(如有残留);③诱导化疗+放疗联合或不联合同步化疗;④术后辅助治疗的原则是病理检查提示有淋巴结包膜外侵犯或切缘阳性的病例,推荐采用同步放化疗(铂类单药),其他病例(如T3-4N+,脉管神经侵犯)应以单纯放疗为首选。3.局部晚期不可手术切除的病例推荐同步放化疗(Ⅰ类证据),或诱导化疗+放疗联合或不联合同步化疗。对不适合行上述治疗的病例可用放疗联合西妥昔单抗(Ⅰ类证据)。“不可切除”是指解剖学上无法切除全部肿瘤,或即使术后放疗/放化疗也不能获得肯定的局部控制者。最典型的不可切除情况为肿瘤侵犯颈椎、臂丛、咀嚼肌群、皮肤。二、诱导化疗在喉癌中的应用诱导化疗在喉癌中的应用很多,它可以缩小肿瘤体积,从而增加手术完全切除的概率,消除潜在的远处转移灶和提高保喉率。诱导化疗中最常用的有TPF方案。TAX323和TAX324临床试验已经证实TPF方案较PF方案提高了局部晚期头颈部鳞癌的总生存率和无进展生存。Pointreau等研究显示,TPF方案组患者的3年保喉率显著高于PF方案组(70.3%对比57.5%,P=0.03)。尽管如此,诱导化疗在喉癌中的作用仍需更多的临床证据。Budach等荟萃分析比较了局部晚期头颈部鳞癌诱导化疗联合同期放化疗与同步放化疗,结果显示加人诱导化疗并没有明显地提高总生存率和无进展生存。另外,法国一项随机Ⅱ期研究纳入116例Ⅲ~Ⅳ期喉癌或下咽癌患者,给予3个周期多西他赛+顺铂+5-Fu诱导化疗后将患者随机分为2组,分别接受放疗同步顺铂或放疗同步西妥昔单抗治疗。结果显示,TPF诱导化疗后无论是进行同步放化疗还是放疗同步,西妥昔单抗完成治疗均较困难,两组放疗期间Ⅲ~Ⅳ级急性黏膜毒性反应达43%,同步放化疗组肾毒性反应达15.5%,血液学毒性反应达14%。有57%的患者需要调整方案剂量,而两组保喉率、局部控制率相似。虽然TPF方案较PF方案取得了更好的疗效,但是其毒副作用不可小觑,提示在临床应用中不仅需要考虑诱导化疗的疗效,更应对毒副作用予以足够重视,并予良好控制。尽管如此,诱导化疗对于部分患者仍然是比较好的治疗选择,如初诊临床症状比较明显、局部复发和转移风险比较高的患者(大T4或N2-3),应尽可能地提高保喉率。临床上对诱导化疗后反应好(完全缓解或部分缓解)的病例推荐同步放化疗(铂类)或放疗同步西妥昔单抗,争取器官保留机会;而对诱导化疗反应差的病例可考虑手术及术后放疗或同步放化疗。三、靶向治疗在喉癌中的应用表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)在头颈部鳞癌中表达率高达95%以上,与肿瘤侵袭性、远处转移和放疗/化疗抵抗增加有关,是公认的不良预后因素。研究表明,EGFR单克隆抗体—西妥昔单抗联合放疗,可显著增加放疗的敏感性。长期随访结果还显示,西妥昔单抗联合放疗可使5年总生存率较单纯放疗提高9%(P=0.018),中位生存期延长近20个月,除痤疮样皮疹及少数过敏反应外,未发生其他严重不良反应,且发生2级或以上皮疹的患者预后较1级的患者好。Bonner等研究显示,在局部晚期喉癌和下咽癌中,西妥昔单抗联合放疗的保喉率高于单纯放疗。Magrini等的Ⅱ期临床研究比较了同步放化疗与放疗联合西妥昔单抗治疗局部晚期头颈部鳞癌,结果显示放疗联合西妥昔单抗增加了急性毒性反应,降低了治疗耐受性,两组生存相似。而RTOG0522研究则回答了局部晚期头颈部鳞癌同期放化疗加西妥昔单抗是否能获益的问题,结果显示两组生存无明显差别,但西妥昔单抗组的皮肤黏膜毒性反应明显高于同期放化疗组,综合以上研究结果,对于局部晚期头颈部鳞癌包括喉癌,放疗联合西妥昔单抗仍需谨慎选择。而在复发或转移头颈部鳞癌中,已有日期EXTREME研究证实,与铂类/5-Fu相比,西妥昔单抗联合铂类/5-Fu,可显著提高复发和(或)转移性头颈部鳞癌包括喉癌患者一线治疗的总生存率。四.复发和(或)转移喉癌的治疗对于可切除的复发喉癌,应行根治性手术。对于不可切除的复发喉癌,如果以往没有接受过放疗,应进行根治性放疗,对于比较年轻(年龄<70岁)及行为状态良好(PS评分为0或1)的患者应考虑放疗同步联合化疗(铂类)或靶向药物(如西妥昔单抗)治疗。对于不适合局部治疗(手术或放疗)的复发及转移喉癌,姑息性化疗联合靶向治疗(Ⅰ类证据)是主要手段,治疗目的在于延长生存和维持生活质量。一线化疗推荐铂类/5-Fu联合西妥普单抗、铂类/紫杉类联合西妥昔单抗、铂类联合5-Fu/紫杉类。对于不适合局部治疗(手术或放疗)的复发及转移喉癌,姑息性化疗联合/不联合靶向治疗是主要手段,治疗的目的是延长生存和维持生活质量。2022年08月29日 588 0 0
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 喉癌的主要治疗手段:手术与放疗https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9391497766一、症状喉癌常见的症状有:①声音嘶哑,为声门区癌最早症状,进行性加重;②呼吸困难,多见于声门区和声门下区癌,为中、晚期肿瘤表现;③咽喉部异物感或疼痛,为声门上区癌最早症状;④咳嗽咯血,刺激性干咳,痰中带血;⑤颈部肿块,是中、晚期表现,原发灶多为声门上区。二.体检发现1.喉外形改变早期病变喉外形无变化;晚期病变由于肿瘤压迫或侵犯甲状软骨,使喉外形增宽和变形,甲状软骨与颈椎间的摩擦音消失。2.颈部淋巴结应仔细检查双侧颈部各组淋巴结有无肿大,注意肿大淋巴结的数目、大小、质地、硬度、边界及活动度。三.喉镜检查应常规行间接喉镜和电子喉镜检查,了解肿瘤部位、形态以及侵犯范围,并可做病理学检查。90%以上的患者通过仔细间接喉镜检查可以发现异常。对间接喉镜检查不满意者应该行纤维导光镜检查。四、食管镜检查为常规检查,以除外同时合并食管第二原发癌的可能。五、影像学检查1.CTCT扫描在喉癌的诊断上已成为一种不可缺少的检查手段,它不仅能清楚显示喉部的解剖结构,对喉部病变的定位和定性有很大帮助。另外,CT扫描可显示临床上未触及的淋巴结,有利于发现隐性淋巴结转移。2.MRIMRI具有较高的软组织分辨率,显示肿瘤的侵犯范围较CT影像图清晰,可辅助放疗靶区勾画,但显示软骨破坏不如CT。3.PET-CT用于检测肿瘤组织的代谢情况,有助于确定肿瘤的侵犯范围、远处转移及监测放疗后的复发情况,乏氧影像可以显示肿瘤乏氧区,有利于生物靶区的确定,对肿瘤乏氧区域进行加量放疗。六、组织病理学检查喉癌的病理学检查主要包括细针穿刺细胞学和活检,以取得病理学诊断。一、诊断标准喉癌的确诊有赖于病理学检查。其病理类型以鳞状细胞癌为最多见,约占90%以上;其次为原位癌和腺癌;肉瘤、乳头状癌则少见。声门型较为多见,约占60%,声门上型占30%,声门下型较为少见。CT及MRI检查有助于了解肿瘤的侵犯范围。二、鉴别诊断1.喉结核病灶多位于披裂间隙,常表现为覆盖脓性分泌物的浅表溃疡。肺部大多有结核灶存在,可伴有咳嗽、胸痛、午后潮热等表现。2.声带小结和息肉好发于声带的前中1/3交界处,声带息肉的表面光滑,灰白色,常带蒂,随呼吸活动。声带小结常为双侧,对称性,大小如米粒,基底充血。3.喉乳头状瘤可见于儿童或成年人,表现为乳头状突起,可单发或多发。成人乳头状瘤应视为癌前病变。4.喉角化症及白斑临床表现为声音嘶哑和喉内不适。喉镜检查可见声带增厚,呈粉红色或白色斑块。病理学特点为不同程度的上皮增生和出现角化层,黏膜下炎症细胞浸润,可伴有角化不全和乳头瘤样增生。本症需密切观察随访,以警惕癌变。5.喉淀粉样变病因不明,为一种良性病变。主要累及室带和声带,呈黏膜下结节状或斑块状突起,病程长,全身状况良好。经组织病理学检查可确诊。三、临床分期最新分期为2010年第7版的UICC/AJCC分期系统。1.原发肿瘤(T)Tx:原发肿瘤不能评估。T0:无原发肿瘤证据。Tis:原位癌。(1)声门上区癌T1:肿瘤局限于声门上一个亚区,声带活动正常。T2:肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的黏膜,或声带受侵犯,或病变超出声门上区(如舌根黏膜、会厌溪、梨状窝内侧壁的受侵),不伴有喉的固定。T3:肿瘤限于喉内,声带固定和(或)侵犯以下的任何一个结构:环后区、会厌前间隙、声门旁间隙和(或)甲状软骨的微小浸润(如内侧骨皮质的受侵)。T4a:中、晚期局部病变,肿瘤侵犯甲状软骨和(或)喉外受侵犯(如气管,颈部软组织包括舌外肌、带状肌、甲状腺或食管)。T4b:非常晚期局部病变,肿瘤侵犯椎前间隙,包绕颈动脉,或侵犯纵隔结构。注:声门上区的亚区包括室带(假声带)、披裂、舌骨上会厌、舌骨下会厌、杓会厌皱襞(会厌披裂皱襞)。(2)声门癌T1:肿瘤限于声带,可以累及前、后联合,声带活动正常。T1a:肿瘤限于一侧声带。T1b:肿瘤侵犯两侧声带。T2:肿瘤累及声门上区,和(或)声门下区,和(或)声带活动受限。T3:肿瘤限于喉内,声带固定,和(或)侵犯声门旁间隙,和(或)甲状软骨的微小浸润(如内侧骨皮质浸润)。T4a:中、晚期局部病变,肿瘤侵犯甲状软骨和(或)喉外受侵犯(如气管,颈部软组织包括舌外肌、带状肌、甲状腺或食管)。T4b:非常晚期局部病变,肿瘤侵犯椎前间隙,包绕颈动脉,或侵犯纵隔结构。(3)声门下区癌T1:肿瘤限于声门下区。T2:肿瘤累及声带,声带活动正常或受限。T3:肿瘤限于喉内,声带固定。T4a:中、晚期局部病变,肿瘤侵犯环状软骨或甲状软骨,和(或)喉外受侵犯(如气管,颈部软组织包括舌外肌、带状肌、甲状腺或食管)。T4b:非常晚期局部病变,肿瘤侵犯椎前间隙,包绕颈动脉,或侵犯纵隔结构。2.区域淋巴结(N)Nx:区域淋巴结不能评估。No:无区域淋巴结转移。N1:同侧单个淋巴结转移,最大径≤3cm。N2:同侧单个淋巴结转移,3cm<最大径≤6cm;或同侧多个淋巴结转移,最大径≤6cm;或双侧或对侧淋巴结转移,最大径≤6cm者。N2a:同侧单个淋巴结转移,3cm<最大径≤6cm。N2b:同侧多个淋巴结转移,最大径≤6cm。N2c:双侧或对侧淋巴结转移,最大径≤6cm。N3:转移淋巴结最大径>6cm。注:Ⅶ区转移也被认为是区域淋巴结转移。3.远处转移(M)M0:无远处转移。M1:有远处转移。4.临床分期0期:TisN0M0。Ⅰ期:T1N0M0。Ⅱ期:T2N0M0。Ⅲ期:T3N0-1M0;T1-2N1M0。ⅣA期:T4aN0-2M0;T1-3N2M0。ⅣB期:T4b任何NM0;任何TN3M0。ⅣC期:任何T任何NM1。5.组织学分级(G)Gx,级别无法评估;G1,高分化:G2,中分化;G3,低分化;G4,未分化。一、放疗指征1.根治性放疗适应证①声带原位癌和临床Ⅰ、Ⅱ期喉癌;②愿意接受手术治疗或有手术禁忌证的患者;③可手术中晚期喉癌患者经计划性术前放疗后肿瘤消失,可改为根治性放疗。2.术后放疗指征①肿瘤肉眼残留;②组织病理学检查手术切缘阳性,或安全边界不够(阳性边缘≤5mm);③局部晚期病变如T3-4病变;④多发性淋巴结转移(≥N1)或淋巴结包膜外侵犯者;⑤脉管神经侵犯。3.姑息性放疗适应证适合于手术和放疗均难以根治的晚期患者,达到改善症状、减轻痛苦、尽量延长患者寿命的目的。4.放疗相对禁忌证①肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿者;②肿瘤或肿瘤周围有广泛的坏死或严重感染者;③肿瘤严重阻塞气道,造成严重呼吸困难者,患者上述情况经过相应治疗病情控制好转者,仍然可以考虑放疗。二、体位固定与CT扫描1.放疗前准备向患者交代放疗的必要性和放疗的急性、晚期并发症,并签署知情同意书。常规就诊口腔科,了解患者有无龋齿,如有龋齿,应给予拔除。2.体位固定目前,对喉癌放疗一般采用“颈直位”或“头颈部后仰过伸位”两种体位。按患者体型选好相应型号头枕,嘱患者躺在治疗床上,头部置于头枕上,一般要求患者后脑枕部与枕头凹陷部位相吻合,不留空隙,用头颈肩罩进行固定,标记定位参考点,行CT扫描。一般层厚为3mm,常规行增强CT扫描。然后将扫描图像传输至治疗计划系统。三、三维适形放疗和调强放疗靶区勾画靶区的设计是根据ICRU相关规定,分为以下几个区域进行勾画。1.肿瘤靶区(grosstumorvolume,GTV)是指通过临床检查和影像学检查可见的肿瘤,包括原发肿瘤和转移淋巴结。对于术后放疗者,将原发肿瘤及转移淋巴结定义为肿瘤瘤床(tumorbed),命名为GTV。术前放疗者,应参考多种影像学技术并合理勾画,MRI对明确喉癌侵犯范围比CT有优势。因此,喉癌患者放疗前应行头颈部MRI检查,有条件的放疗中心可采用CT-MRI融合来勾画GTV,术后放疗者,应根据术前影像显示的肿瘤侵犯范围。术中所见、术后病理检查结果综合考虑来勾画肿瘤瘤床。2.临床靶区(clinicaltargetvolume,CTV)即GTV加上潜在的肿瘤浸润组织或亚临床病灶。可根据危险程度的不同而设计多个临床靶区,具体设计国内外放疗中心尚无统一标准。一般而言,高危临床靶区(CTV1)包括潜在的原发肿瘤及转移的淋巴结可能侵犯区域;低危临床靶区(CTV2)为需要预防性照射区域。(1)国外CTV1的勾画:一般是在包括原发性肿瘤及转移淋巴结的基础上外放1~2cm,并根据毗邻危及器官作相应修改。CTV2一般是指需要预防性照射的范围。T1-2N0喉癌患者CTV1直接在原发灶基础上外放边界。T3-4N+喉癌患者CTV1除了外放边界外,还应包括同侧颈部Ⅱ~Ⅳ区淋巴结,CTV2包括对侧颈部Ⅱ~Ⅳ区淋巴结,声门下区喉癌患者还应包括VI区淋巴结。(2)国内CTV的勾画:①T3-4N+声门上区癌和声门癌的CTV1应包括GTV、全部喉结构、梨状窝、声门旁间隙、会厌前间隙、舌会厌溪、部分舌根和整个甲状软骨,以及Ⅱ~Ⅲ区淋巴结,CTV2需预防照射至锁骨上淋巴结区;②T1-2N0声门癌只需包括全喉即可;③T1N0声门上区癌需包括GTV和Ⅱ~Ⅳ区淋巴结,T2N0声门上区癌需包括GTV和Ⅱ~Ⅲ区淋巴结,T1-2N1声门上区癌需包括Ⅱ~Ⅳ区淋巴结;④声门下区癌应在声门上区癌CTV1的基础上,包括双侧颈部Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区淋巴结;⑤术后放疗者除包括高危淋巴结引流区外,气管造瘘口在以下情况必须包括在照射野内,即病变侵犯声门下区、术前行紧急气管切开术者、颈部软组织受侵犯(包括淋巴结包膜外受侵犯)、气管切缘阳性或切缘安全边界不够、手术切痕通过造瘘口。3.计划靶区(planningtargetvolume,PTV)由CTV+摆位误差和患者位置的变动所增加的外放边界,即在CTV基础上外放3~5mm形成PTV.对于活动度较大的方向,如向上、向前,PTV可相应扩大为5~10mm。颈部近皮肤处PTV不应超过相应皮肤。4.内靶区(internaltargetvolume,ΓΓV)CTV+考虑器官运动所引起的CTV内边界位置变化。喉癌患者较少有器官的相对运动,靶区设计一般不考虑ΓΓV,只需考虑PTV即可。三、危及器官勾画与剂量限制(1)喉癌放疗需勾画的危及器官:包括脑干、脊髓、下颌骨、颞颌关节、中耳、内耳、口腔、腮腺、颌下腺、咽缩肌、喉、气管、食管、口腔、甲状腺等,目前正常组织已有勾画指南,可参考指南进行勾画。(2)正常组织限量:①脊髓最大剂量≤45Gy;②脑干最大剂量≤54Gy,外扩的计划危及器官体积(PRV)的D1≤60Gy;③腮腺平均剂量<26Gy,30Gy照射的腮腺体积<50%;④视神经、视交叉最大剂量≤54,外扩的PRVD1≤60Gy;⑤下颌下腺平均剂量<35Gy;⑥甲状腺平均剂量<45Gy;⑦下颌骨、颗颌关节最大剂量<70Gy,外扩的PRVD1<45Gy;⑧咽缩肌平均剂量<50Gy;⑨口腔平均剂量<40Gy;⑩气管、食管平均剂量<40Gy,耳蜗平均剂量<45Gy。四、处方剂量(1)根治性放疗:PGTV70Gy/30~33次,PTV160Gy/30~33次,PTV254Gy/30~33次。(2)术后放疗:有切缘阳性或肉眼残留、淋巴结包膜外侵者PGTVtb66~70Gy/30~33次,PTV160Gy/30~33次,PTV254Gy/30~33次,无以上危险因素者,PGTVtb60Gy/30次,PTV54Gy/30次。五、放疗的实施勾画好靶区并设计治疗计划。通过计划评估后,治疗前需拍摄X线验证片,与模拟定位X线片进行比较。如果误差较大,需重新摆位。现在大部分放疗中心都配有电子照射野影像系统(EPID),可以实时地观察照射野的情况,验证比较快捷方便。照射野验证一般在放疗前、放疗中和放疗结束都需要验证,剂量验证由物理师完成。完成以上步骤后,技师根据治疗单的医则,在治疗室内完成患者的摆位及体位固定,然后进行放疗。(一)传统二维照射定位技术常规放疗定位采用等中心照射技术,以4~6MV高能X线或60Co为首选,放疗剂量采用常规分割方式。1.声门区喉癌(原位癌和T1-2N0病变)发生颈部淋巴结转移概率较小,仅照射原发灶即可。常规治疗一般设两个侧颈相对照射野,其大小为5cm×5cm或6cm×6cm。射野以喉结下0.5cm为中心,上界平甲状软骨上缘,下界平环状软骨下缘,前界超过皮肤,后界在颈椎椎体前缘。2.声门区喉癌(T3-4N+病变)照射范围包括原发灶及Ⅱ~Ⅴ区淋巴结。若有声门下侵犯,应加包括MI区淋巴结,通常设双侧面颈照射野和下颈锁骨上照射野,面颈照射野的上界平下颌角上1cm并向后上延至颅底,然后包括颅底上1cm折向后,后界至颈椎横突后缘,下界平环状软骨下缘,前界至颈前缘。下颈锁骨上照射野的上界与面颈照射野下界相接,下界至锁骨下缘,双侧外界至肩头关节内侧缘。不需照射Ⅵ区淋巴结时,可在照射野的中线用2cm铅块阻挡气管。当照射至40~45Gy时应予以缩野并避开脊髓,针对原发灶和颈淋巴结所在区继续加量照射。3.声门上区喉癌同声门区喉癌的照射野。但对T1-2期病变,应包括原发灶和Ⅱ~Ⅳ区淋巴结。4.声门下区喉癌照射范围包括原发灶及Ⅱ~Ⅵ区淋巴结。面颈照射野下界应在原发灶下缘下2cm,下颈锁骨上照射野的中线不用铅块阻挡,以照射Ⅵ区淋巴结。(二)典型喉癌调强放疗病例男性,56岁,因“声音嘶哑2个月余”入院。入院查喉镜提示:左侧声带见隆起新生物,黏膜粗糙,遮挡左侧声带。声门闭合尚可。喉部CT增强扫描提示:左侧声带占位,符合喉癌,伴声门上、杓状软骨局部受累可能。病理活检提示:喉高-中分化鳞状细胞癌。临床分期为T2N0M0。患者拒绝手术,选择根治性放化疗。1.治疗方案3个疗程TPF诱导化疗+根治性放疗+同步1个疗程铂类化疗(后因体质下降未行第2个疗程同步化疗)。2.放疗技术全程采用IMRT。GTV包括左侧声门区肿瘤和累及的左侧声门上区,GTVnd包括双侧颈部淋巴结。CTV1包括全喉、喉旁间隙、喉周软骨,CTV2包括双侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结。3.放疗处方剂量PGTV70.4Gy/32次,CTVnd64Gy/32次,PTV160.8Gy/32次,PTV254.4Gy/32次。六、放疗并发症1.喉头水肿是声门癌和声门上区癌放疗中和放疗后常见的并发症,需6~12个月才能消退。水肿的清除率与放疗剂量、照射体积、颈清扫、原发灶大小和范围,以及持续的抽烟喝酒有关。治疗上可使用类固醇激素(如地塞米松);若伴有溃疡和疼痛,可使用抗生素。2.咽喉痛、声嘶、口干咽喉痛为放疗期间常发生的急性反应,可持续至放疗后3~4周。声音嘶哑较常发生于放疗过程中、治疗结束后3周左右声音会逐渐好转,直至2~3个月。局部广泛侵犯的肿瘤治疗后也可以恢复正常发声,但比例会少于肿瘤小的患者。放疗中腮腺、颌下腺和口腔内小唾液腺受到照射,患者会出现口干、味觉丧失和喉部异物感,这些急性反应放疗后也会不同程度的恢复。3.喉软骨坏死为放疗的远期并发症,只有在剂量很高(>85Gy)时才可能出现。在软骨本身受侵的患者中,放疗后发生软骨坏死的机会相对增多。4.甲状腺功能减退一般认为放疗在较短时间内对甲状腺功能影响不大,约有5%患者在放疗后1年内出现甲状腺功能减退症。但对放疗结合手术的患者,在喉切除术的同时行甲状腺半切除,治疗后甲状腺功能减退症的发生率可达54%。甲状腺功能减退症表现为促甲状腺素释放激素(TSH)升高、甲状腺素(T4)及三碘甲状腺原氨酸(T3)降低,处理上可用甲状腺素(如优甲乐)行替代治疗。疗效与预后早期声门型喉癌预后较好,放疗的疗效与外科手术相当。T1期和T2期病变单纯放疗的5年局部控制率分别为80%~90%和70%~85%,放疗失败后挽救性手术后的5年局部控制率分别为90%~98%和85%~95%,5年总生存率分别为80%~90%和75%~85%。T1期和T2期声门上区喉癌的放疗疗效不如声门区喉癌,单纯放疗后的5年局部控制率分别为70%~80%和60%~70%,挽救性手术后的5年局部控制率分别为70%~90%和70%~85%,5年总生存率分别为75%~85%和60%~80%。局部晚期喉癌预后较差,既往报道的可手术患者的5年总生存率为28%~55%,5年的局部控制率为35%~75%。不可手术喉癌患者的2~3年总生存为20%~35%,2~3年局部控制率为30%~50%。TNM分期是影响喉癌预后的最重要因素之一,局部控制率和总生存率随着分期的升高而下降,其他因素如性别、肿瘤代谢体积、放疗剂量、分割方式也与喉癌的预后相关。2022年08月29日 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吴海涛主任医师 上海市五官科医院 咽喉科 喉癌不可怕防治有方法2022-08-1716:34:58 来源:文汇报 作者:黎长江吴海涛 责任编辑:李煦 字号:T|T喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤,约占全身各器官恶性肿瘤的1%-2%,却是呼吸道第二大癌,仅次于肺癌,多见于40-70岁吸烟男性人群。喉癌不仅给患者个人带来生理和心理上的痛苦,还给患者家庭和社会带来不小的经济负担,严重者会影响个体在社会中的交流与工作,甚至威胁生命。目前,晚期癌症几乎是世界性难题,尚未被攻克,但早期喉癌的患者有80%-90%以上的治愈率。因此,及早发现喉癌,以阻止其进展为晚期喉癌,对喉癌的防治来说至关重要。抓住“声带白斑”的治疗时机迄今为止,喉癌的病因复杂,尚未明确,可能与遗传、吸烟与饮酒、病毒感染、环境与职业因素、放射线、微量元素缺乏等因素有关,为多种因素共同作用所致。但有一些因素与喉癌密切相关,它们的存在增加了喉部癌变的风险,如吸烟是第一大致癌因素,既吸烟又饮酒,患喉癌的概率又要翻一番。喉癌的“前奏”——声带白斑很多喉癌是从喉癌前病变发展而来,喉癌前病变有声带白斑、肥厚性喉炎及喉乳头状瘤,其中最常见的喉癌前病变是声带白斑。声带白斑虽被认为是一种癌前病变,但它的处理尚未达成共识。因为它是处于炎症和癌症的中间过渡状态,是炎症偏多,还是已经癌变?光凭检查很难确定。根据临床经验,医生可以根据它的外观形态来进行鉴别,大多数的声带白斑从外观上可以划分为3类:光滑平坦型、光滑肥厚型和粗糙型。光滑平坦型绝大多数没有或仅有轻度不典型增生,这些白斑首选保守治疗;光滑肥厚型大部分为中度不典型增生,可根据患者意愿选择手术或随访治疗;粗糙型大部分为重度不典型增生,甚至癌变,对这部分病变,应积极手术治疗。对于同一白斑病例,不同医院、不同医生可能会有不同的处理方法,但不管哪种类型的声带白斑,都应及时至医院专科就诊,由医生确定下一步的治疗方案,这对喉癌的防治具有极其重要的意义。别错过这些喉癌早期信号喉癌早期有一些信号,不要错过。【声音嘶哑】许多喉癌患者早期往往会出现“声嘶”的症状,但容易自认为“喉炎”而忽略,尤其是平时有慢性喉炎的患者。因此,特别提醒40岁以上有吸烟史的男性,如果声嘶超过2周,经发声休息和一般治疗无改善的患者,应进一步检查。【咽喉部不适】感到咽喉部不适,如咽部异物感、咽痒、咳嗽和痰中带血等,也应避免自认为是慢性咽喉炎而轻视。喉部的相关检查一般不包含在常规体检项目中,如果在生活中觉察上述早期喉癌信号提示,可自行前往医院进行相关检查。【常规喉镜检查】喉镜检查非常直观,喉部如有新生物,很容易被发现。【窄带喉镜(NBI)】这是近年来广泛应用的新技术,运用窄带喉镜通过声带表面的棕褐色斑点来判断癌前病变与非癌前病变,以及鉴别癌前病变(如声带白斑)是否癌变。【喉部增强CT或MRI】对表面无明显改变、主要向黏膜下或向深部和周围浸润的病变能更好识别。它还有利于确定肿瘤侵犯范围,对接下来的诊治有较高参考价值。喉癌怎么治检查后,若发现喉部有肿瘤或新生样物或癌前病变,则立即进行活检手术,以明确是否癌变。若为癌变,则需要进一步进行根治手术治疗。关于喉癌的治疗,目前有许多方法可供选择。【激光切除】针对早期喉癌,激光或等离子微创手术是首选,其手术创伤小,无需进行气管切开,体表无手术切口,术后第一天就可出院;发音功能保留好,半年后嗓音明显改善,数年后嗓音接近正常。5年生存率达90%以上。【放疗】也是早期喉癌首选疗法,5年生存率达90%以上。放疗的优点是近期嗓音功能好,但也存在缺陷,比如会并发急性和慢性放疗并发症,对口腔黏膜、唾液腺和血液系统损伤较大。此外,数年后,放疗并发症可能渐渐出现,主要是吞咽困难和发音功能受影响。【喉部分切除术】如果肿瘤范围较大,激光或等离子微创手术治疗有困难,或经口喉腔暴露不佳,需要进行开放性喉部分切除术。该手术优点是病变暴露好,能更好完整切除病变,缺点是术后声音嘶哑程度最高,创伤大。以上方法都能很好地治疗早期喉癌,各有优缺点,需根据自身情况来选择。【全喉切除术】适用于中晚期喉癌患者。由于全喉切除术对发音功能有较大影响,很多患者很难接受全喉切除术,尤其是年纪偏轻的患者。但是随着外科技术的发展,目前也有一些方法可以满足患者对发音功能的渴求。全喉切除后如何讲话?【食管发音】食管发音训练是全喉切除后最常用的发音康复方法。术后患者可开展食管发音训练。食管发音的优点是发音自然、费用低,但不连续、音量低,能连续讲话的成功率不到50%。70岁以上患者难以掌握该发音方法,成功率更低。【电子喉】属于外用机械装置,音调变化单一、机械,较难听懂。【发音钮】发声自然、流畅,缺点是费用高,需定期更换,也可能会引起瘘口扩大、肉芽增生等并发症。【手术发音重建】经多年研究,目前已可应用患者自体组织,如颈前带状肌皮瓣和锁骨上肌皮瓣,制作成发音管,为全喉切除术后的患者重建发音功能。该重建发音的手术难度较高,可与喉癌手术同期进行,也可选择二期进行。(作者均任职于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科,黎长江为主治医师,吴海涛为主任医师)2022年08月21日 1126 0 2
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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 三个月做完手术八个月了,算然你还年轻,也就33岁,你刚刚问我问题,你什你这个生意怎么能恢复好呢?咱们这样说呢,因为你啊,很不幸得的是是内的癌,当时肯定给你也讲清楚了,不能让它复发,这个呢不能将就,所以给你手术做的包括一侧的声带前端,对侧的跟有前端,因为这个手术做的范围比较大,可能当时具体我记不清了,但肯定是不能让它复发,对吧,所以说呢,范围比较大,就造成了前端合有点粘连。 这粘连呢,就造成你的声音就残疾了,也就是说你现在说话这种声音可能基本上就稳定了,以后都是这样,这好不到哪去了,因为你跟别的病不一样,你不是个良性病变,是个癌病变,所以很幸运,虽然呃,虽然有残疾了,但是呢,没有复发,这次看干干净净的半年是个很重要的指标,所以我们继续复查好吧,这个呢,你慢慢就适应它,慢慢练习他的压也就这样了,嗯,基本上是确定这样好,嗯。2022年08月09日 271 0 2
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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 三个月做完手术八个月了,算然你还年轻,也就33岁,你刚刚问我问题,你什你这个生意怎么能恢复好呢?咱们这样说呢,因为你啊,很不幸得的是是内的癌,当时肯定给你也讲清楚了,不能让它复发,这个呢不能将就,所以给你手术做的包括一侧的声带前端,对侧的跟有前端,因为这个手术做的范围比较大,可能当时具体我记不清了,但肯定是不能让它复发,对吧,所以说呢,范围比较大,就造成了前端合有点粘连。 这粘连呢,就造成你的声音就残疾了,也就是说你现在说话这种声音可能基本上就稳定了,以后都是这样,这好不到哪去了,因为你跟别的病不一样,你不是个良性病变,是个癌病变,所以很幸运,虽然呃,虽然有残疾了,但是呢,没有复发,这次看干干净净的半年是个很重要的指标,所以我们继续复查好吧,这个呢,你慢慢就适应它,慢慢练习他的压也就这样了,嗯,基本上是确定这样好,嗯。2022年08月09日 112 0 0
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黎长江主治医师 上海市五官科医院 耳鼻喉科 文 ▪ 黎长江(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院主治医师)审 ▪ 吴海涛(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院咽喉科主任医师教授博导)本文首发于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院公众号并登载于上海《文汇报》版权所有转载请注明出处。喉癌喉癌约占全身各器官恶性肿瘤的1%-2%左右,但却是呼吸道第二大癌,仅次于肺癌。多见于40-70岁吸烟男性人群。喉癌不仅会给个人带来生理和心理上的痛苦,还可能给家庭、社会带来不小的经济负担。严重者会影响个体在社会中的交流与工作,甚至危险生命安全。众所周知,目前晚期癌症几乎是世界性难题,尚未被攻克,但是早期喉癌的有80%~90%以上的治愈率。因此,及早发现喉癌,以阻止其进展为晚期喉癌,对于喉癌的防治来说至关重要。为什么会得喉癌?迄今为止,喉癌的病因复杂,尚未明确,可能与遗传、吸烟与饮酒、病毒感染、环境与职业因素、放射线、微量元素缺乏等因素有关,为多种因素共同作用所致,但有一些因素,与喉癌密切相关,它们的存在,增加了喉部癌变的风险,如吸烟是第一大致癌因素,既吸烟又饮酒,患喉癌的概率又要翻翻。什么是喉癌前病变?(声带白斑是喉癌的“前奏”)很多喉癌是从喉癌前病变发展而来,喉癌前病变有声带白斑、肥厚性喉炎及喉乳头状瘤,其中最常见的喉癌前病变是声带白斑。声带白斑虽然被认为是一种癌前病变,然而,它的处理尚未达成共识,因为它是处于炎症和癌症的中间过渡状态,是炎症偏多,还是已经癌变,光这些检查是很难确定的。但是根据我们的临床经验,我们可以根据它的外观形态来进行鉴别。经过我们多年的研究,发现大多数的声带白斑,从外观上可以划分为3类:光滑平坦型、光滑肥厚型和粗糙型。光滑平坦型声带白斑,绝大多数无或仅有轻度不典型增生,这些白斑首选保守治疗;粗糙型白斑,大部分为重度不典型增生,甚至癌变,对这部分病变,应积极手术治疗。对于同一白斑病例,不同医院、不同医生可能会有不同的处理方法,可能会造成过度治疗。所以发现了声带白斑,需要及时至具有相关丰富经验的医院就诊,由医生确定下一步的治疗方案,这对喉癌的防治也是具有极其重要意义的。声带白斑如何早期发现喉癌?及时发现早期喉癌,对于喉癌的防治来说是至关重要的。要做到这一点,就必须对机体最早发出的“信号(症状)”有更好的认识,虽然这些信号并不是喉癌特有的。在这些早期“信号(症状)”中,最常见的莫过于声音嘶哑和咽喉部不适。一、早期“信号(症状)”:声音嘶哑:许多喉癌患者,早期往往会出现声嘶的症状,但容易自认为“喉炎”而忽略,特别是对于平时有慢性喉炎的患者。因此,凡是40岁以上吸烟男性,声嘶超过2周,经发声休息和一般治疗无改善的患者,应进一步检查。声带癌咽喉部不适:感到咽喉部不适如咽部异物感、咽痒、咳嗽和痰中带血等,也很容易自认为是慢性咽喉炎而被轻视。二、喉癌辅助检查喉镜检查:喉镜检查非常直观,喉部如有新生物,很容易被发现。窄带喉镜(NBI技术):近年来在喉镜得到广泛应用的的新技术,通过窄带喉镜通过声带表面的棕褐色斑点来判断癌前病变与非癌前病变,以及鉴别癌前病变如声带白斑是否癌变。如声带表面有棕褐色小斑点,一般为癌前病变;如声带表面有棕褐色密集大斑点及扭曲扩张血管,可以肯定已发生癌变。这对诊断声带白斑的癌变很重要。窄带喉镜下的声带癌表现喉部增强CT或MRI:对于表面无明显改变,主要向粘膜下或向深部和周围浸润的病变,喉部增强CT或MRI能更好识别,此外,它还有利于确定肿瘤的侵犯范围,对于接下来的诊治也有很高的参考价值。被查出喉癌、该如何治疗?检查后,若发现喉部有肿瘤或新生样物或癌前病变,则立即进行活检手术,以明确是否癌变。若为癌变,则需要进一步进行根治手术治疗。关于喉癌的治疗,目前有许多方法可供选择。激光切除早期喉癌:早期喉癌,激光或等离子微创手术是首选,因为手术创伤小,体表无手术切口,无需行气管切开,术后第一天就可出院,费用低,治疗效果佳。发音功能保留好,半年后嗓音明显改善,数年后嗓音接近正常。5年生存率达90%以上。放疗:放疗也是早期喉癌首选治疗方法,5年生存率达90%以上。放疗的优点是近期嗓音功能好,但同样也存在缺陷,会并发急性和慢性放疗并发症,对口腔粘膜、唾液腺和血液系统损伤较大,影响患者进食,出现疼和免疫功能下降,甚至诱发第二癌的可能,此外费用高,治疗时间长。数年后放疗并发症渐渐出现,主要是吞咽困难和发音功能受到很大影响。喉部分切除术:如果肿瘤范围较大,激光或等离子微创手术治疗有困难,或经口喉腔暴露不佳,需行开放性喉部分切除术。该手术创伤较大,需要进行气管切开,还需要佩戴金属气管套管。喉部分切除术优点是病变暴露好,能更好完整地切除病变。缺点是术后声音嘶哑程度最高。经口激光治疗、放疗和喉部分切除术都能很好地治疗早期喉癌,只是各有优缺点,所以需要根据自身的实际需求来选择合适的治疗方案。如果对声音要求不高,能耐受手术的早期喉癌患者,可选择手术治疗。全喉切除术:对于中晚期喉癌患者,需行全喉切除术。很多患者很难接受全喉切除术,特别是对于年纪偏轻的患者,但是随着外科技术的发展,目前也有一些方法可以满足患者对发音功能的渴求。全喉切除后如何讲话?食管发音:食管发音训练是全喉切除后最常用的发音康复方法,术后1个月即可来我院进行食管发音的练习。食管发音的优点:发音自然、费用低,但不连续,音量低,能连续讲话的成功率不到50%,70岁以上患者难以掌握该发音方法,成功率更低。电子喉:属于外用机械装置,音调变化单一机械,难听懂。发音钮:发音钮发声自然、流畅,发音效果好。缺点是费用高,需要定期更换,也可能会引起瘘口扩大、肉芽增生等相应并发症,更为重要的是,目前在我国有三证发音钮可供医生使用。手术发音重建:经过我们多年的临床研究,我们可以应用自体组织制如颈前带状肌和锁骨上肌皮瓣,制作成发音管,可为全喉切除术后的患者重建发音功能,已为数十例患者完成了手术,患者术后发音清晰,发声效果同发音钮,等同于通过手术创造了一个终身可用的发音钮。但手术难度较高,目前国内只有复旦大学眼耳鼻喉科医院在开展手术重建发音工作,可同期进行手术重建发音,也可二期做,即已切除全喉的病人也可以手术发声重建,这也是复旦大学眼耳鼻喉科医院咽喉科治疗喉癌的一大特色。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院吴海涛主任医师应用颈前肌皮瓣进行全喉切除术后发音重建,术后发音效果好。2022年08月06日 470 0 0
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