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李骥副主任医师 上海市五官科医院 放疗科 什么是喉癌??? 喉癌是发生于喉部的上皮来源恶性肿瘤,超过90%的喉癌患者的病理类型为鳞状细胞癌。I-II期的喉癌为早期喉癌。早期喉癌治疗效果好,预后佳。? 确诊喉癌怎么办?? 根据国际权威临床实践指南的推荐:? 早期喉癌通过单纯放疗或单纯手术治疗都可达到根治效果;? 而中晚期喉癌则一般需要考虑手术+放化疗综合治疗手段。? 清除肿瘤与保留喉功是否可兼得??? 虽然早期喉癌疗效好,但“咽喉要道”与人们日常工作生活息息相关,许多患者担心治疗后会严重影响日常生活:声音嘶哑甚至永久性失声?进食呛咳?治疗后影响容貌。。。? 那么,有没有两全其美的治疗方法呢?? 答案是肯定的!? 早期喉癌(I-II期)放疗不伤“声”-早期的喉癌通过单纯放疗不仅能够得到根治,还可保住喉功能的完整性,让你“畅所欲言”,“想唱就唱”。? 什么是放射治疗?放疗很可怕吗?? 放射治疗,简称“放疗”,是通过电离辐射作用杀死癌细胞的一种方法。电离辐射乍听起来让人觉得“望而生畏”,但它却是许多恶性肿瘤的“致命克星”,是恶性肿瘤治疗的三大基础手段(手术、放疗和化疗)之一。约70%的肿瘤患者需要在疾病的不同阶段进行放疗。? 许多患者都担心放疗副作用太大,不愿尝试,其实随着现代放疗技术的飞速发展,那种“杀敌三千,自损八百”的时代已经一去不复返,当代放疗已经步入精、准、狠的精确治疗时代。? 放射治疗的优势? 早期喉癌的放疗和手术效果一样,但对发音功能的保护明显优于手术!!!不仅如此,放疗具有无创性,不会产生疤痕,因此不会对患者外观有所影响。? 目前,早期喉癌放射治疗治愈率已经高达90%。? 即使放疗后肿瘤复发,还可采用手术挽救治疗,同样可以取得良好治疗效果。? 因此,放射治疗在早期喉癌治疗中占有重要地位。2021年11月13日 2641 0 1
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黄郁林副主任医师 广州市番禺区中心医院 耳鼻喉科 传统的喉癌手术治疗需要从颈部开刀,患者创伤大、痛苦多。显微二氧化碳激光技术用于早期喉癌的治疗,可经支撑喉镜直达喉部病灶,避免了传统喉裂开手术对甲状软骨的破坏,甚至无需颈部切口实现了真正的微创。同时,在喉部处于自然状态下,通过显微镜的放大作用,更有利于术者观察病灶形态,定位手术范围,实现精准手术。通过显微二氧化碳激光技术治疗早期喉癌,免除了患者气管切开之苦,同时减少了手术创伤及并发症可能。 CO2激光手术治疗早期喉癌方面具有以下优点:①颈部无切口、喉内损伤小、嗓音功能恢复良好;②高倍镜下直视操作准确性好,极易把病变组织与正常声带区别开;③水肿消退及创面愈合快,住院时间短,治疗费用低。 2000年欧洲喉科学会推荐的内镜下CO?激光声带切除术分类,即I型:切除声带黏膜层,包括声带黏膜表皮剥脱及黏膜剥脱;II型:切除声带病变,保留声韧带;III型:切除声带黏膜及声韧带,保留声带肌;IV型:声带切除,包括声带肌;V型:切除声带、室带、声门旁间隙,向外可达甲状软骨。具体手术切除范围和深度,建立在术前准确的病理及影像诊断之上。2021年10月21日 704 0 3
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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 嗯,一般是半年吧,半年,如果是没做过放疗的话,半年把那个管子拿来试试看,他那个口那个比较大的话,能呼吸的话就可以了,就可以把管子拿掉了。 肺上囊肿手术以后呢,反正。 反复查一两次以后呢,没问题就不用复查。 我们还有十分钟啊,十分钟回答问题回答完了以后呢,回头我就。 又来了病人了,我就可以跟病人再继续交流,估计啊,将来的。 这个直播的时间应该放在晚上。 晚上那个嗯,大家都有时间上班时间,大家还是太忙了,现在是试一试。 嗯,郑老师为什么作者直播也是好大夫,我建议的,因为疫情的好多病又来不了,所以那个。 呃,做这个检检查,所以如果疫情。 呃,就不管是疫情也好,如果当地能够复查的话,在当地复查也可以。 嗯嗯。 嗯,谢谢大家来看我直播到时候呢我也。 嗯,到时候呢。 可以来加我号啊,你就说你看我直播了我啪就给你加好了啊。2021年08月19日 949 0 1
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林洁涛主治医师 广州中医药大学第一附属医院 肿瘤科 头颈部恶性肿瘤包括哪些? 头颈部恶性肿瘤包括颈部、耳鼻喉以及口腔颌面部肿瘤,发病率逐年升高,超过90%的头颈部肿瘤为鳞状细胞癌(HNSCC)。2.头颈部肿瘤的免疫治疗 近几年来,针对程序性细胞死亡蛋受体(PD-1)和细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(CTLA-4)的免疫检查点抑制剂(ICBs)在恶性肿瘤治疗领域获得快速发展,其中帕博利珠单抗和那武尤利单抗已经被美国FDA和欧洲药品管理局批准用于复发/转移性HNSCC的一线/二线治疗,意味着HNSCC的治疗已驶入免疫治疗的快车道。 目前HNSCC的存在的现状是十分严峻的。超过60%的HNSCC患者确诊时为Ⅲ期或Ⅳ期,对于局部晚期患者,在现有多学科诊疗模式下预后依然较差,其5年OS率约为50%,局部复发或转移风险最高可达40%。免疫治疗是否也能用于HNSCC的新辅助或者围手术期治疗方案,进一步改善早中期患者的生存指标?这个近年来研究的热点。3.免疫治疗用于复发/转移性晚期HNSCC KEYNOTE-048研究:这是推动帕博利珠单抗单抗获批一线治疗复发/转移性HNSCC的关键性研究。这一Ⅲ期随机对照临床试验纳入了882例初治的复发/转移性晚期HNSCC患者,按照1:1:1比例随机分配至帕博利珠单抗,帕博利珠单抗+化疗(铂类联合5-氟尿嘧啶),西妥昔单抗+化疗三个组,并按照PD-L1表达、p16状态和ECOG评分进行分层。结果表明对于在PD-L1 CPS评分≥20的患者组群,帕博利珠单抗组的OS显著优于西妥昔单抗+化疗组,二者的中位OS分别为14.9 和 10.7个月,HR=0.61(0.45~0.83),P = 0.0007。安全性方面,相较于西妥昔单抗+化疗,帕博利珠单抗显示出了更好的药物耐受性,任意级别AEs的发生率更低。这一研究数据支持帕博利珠单抗单药作为PD-L1 CPS≥20的复发/转移性HNSCC患者的一线治疗。而帕博利珠单抗+化疗组与西妥昔单抗+化疗组相比,二者的中位OS分别为13.0和10.7个月,HR = 0.77,P = 0.0034。两组的PFS和客观缓解率(ORR)无显著差异,但帕博利珠单抗+化疗组的疗效持续时间更长,两组的这一数据分别为6.7 和4.3个月。帕博利珠单抗+化疗组的安全性和西妥昔单抗+化疗组相当。这一研究结果支持帕博利珠单抗联合铂类为基础的化疗作复发/转移性HNSCC患者的一线治疗。 CheckMate 141研究:这一开放标签的Ⅲ期临床试验共纳入361例一线含铂方案化疗后6个月内进展的复发性HNSCC患者,按照2:1的比例随机分配至纳武尤利单抗(3mg/kg每两周方案)和甲氨蝶呤/多西紫杉醇/西妥昔单抗任一单药治疗组,揭晓的数据表明二者的ORR分别为13.3%和5.8%,中位OS分别为7.5个月(95% CI 5.5~9.1)和5.1个月(95% CI 4.0~6.0),1年生存率分别为36.0%和16.6%,在至少24.2个月的随访中,纳武尤利单抗与其他单药治疗相比能持续改善OS,风险比为0.68(95% CI 0.54~0.86),并能使24个月的总生存率增加近三倍(16.9 vs 6.0%),两组的中位PFS分别为2.0个月和2.3个月,6个月PFS率分别为19.7%和9.9%,且那武尤利单抗对于<65岁以及≥65岁的人群均表现出了更好的生存率获益以及可控的安全性。 KEYNOTE-040研究:该研究纳入了495例含铂治疗进展的复发或转移的HNSCC患者,按照1:1的比例随机分配至帕博利珠单抗组(帕博利珠单抗200 mg每3周方案)或标准治疗组(甲氨蝶呤/多西他赛/西妥昔单抗的标准剂量)。最终数据表明对于意向治疗人群(ITT)两组的中位OS分别为8.4个月(95% CI 6.4~9.4)和6.9个月(5.9~8.0)(HR 0.80,95% CI 0.65~0.98;P =0.0161),两组3级以上AEs发生率分别为13%和36%,帕博利珠单抗组的生活质量量表评分保持稳定,而标准治疗组在第15周时开始下降。 CONDOR研究:这一随机开放标签的Ⅱ期临床研究共纳入267例含铂方案化疗进展后的PD-L1低表达或阴性的复发/转移性HNSCC患者,按照1:1随机分配至德瓦鲁单抗+曲美木单抗双免疫方案和德瓦鲁单抗/曲美木单抗单药组。德瓦鲁单抗,曲美木单抗以及联合组的ORR分别为9.2%,1.6%和7.8%,中位OS分别为6.0个月,5.5个月和7.6个月,联合治疗组3级以上免疫相关不良反应发生率为6%。 EAGLE研究:这一开放标签的Ⅲ期临床研究分别评估了德瓦鲁单抗,德瓦鲁单抗+曲美木单抗,以及标准单药(西妥昔单抗,紫杉醇,甲氨蝶呤,或氟尿嘧啶))的疗效。复发/转移性HNSCC患者按照1:1:1比例随机分配至以上三组,研究未能达到主要终点,因为德瓦鲁单抗或者双免疫方案相比标准单药治疗组的OS无统计学差异,三者的一年OS率分别为37.0%、30.4% 和30.5% (95% CI 24.7~36.4)。 国产PD-1单抗也做了相应的探索。在一项评估替雷利珠单抗在晚期实体瘤患者中的安全性/耐受性、抗肿瘤作用以及最佳剂量和给药方案的IA/IB期研究中,共纳入了330例晚期实体瘤患者,其中20例是头颈部鳞癌的患者。截止到2019年5月,总体人群的的客观缓解率(ORR)是13.3%(95%CI 10.31-16.79),总体疾病控制率(CR + PR + SD)和临床获益率(CR + PR + SD≥24周)分别为44.6%和25.9%,中位缓解持续时间(DoR)为16.0个月(95%CI 11.1-25.6),中位生存时间(OS)为10.3个月(95%CI 8.5-11.6)。结果表明,替雷利珠单抗单药治疗具有良好的抗肿瘤活性,可诱导持久的临床缓解。在20例复发转移性头颈部鳞癌患者中,所有患者的ORR为15%,在PD-L1阳性的复发转移性头颈部肿瘤患者中ORR为20%,替雷利珠单抗单药表现出优异的客观缓解率。 一项前瞻性、单臂临床研究,评估PD-1抑制剂和VEGFR抑制剂联合诱导治疗模式在临床III期和IVA期LAOSCC患者中的应用情况。患者接受卡瑞利珠单抗静脉注射(PD-1抑制剂,200 mg,d1, d15, d29)联合口服阿帕替尼(VEGFR 抑制剂, 250 mg/天, d1至手术前5天)治疗3个周期。d42-d45行根治术,术后1.5个月内根据临床和病理分期进行放疗。主要评估终点是MPR和安全性。根据HE染色中残留存活肿瘤百分比评估原发性肿瘤,MPR定义为存活肿瘤≤10%。从2020年4月至12月,共纳入21例患者,1例退出。卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼诱导治疗耐受性良好,未出现3-4级毒性或诱导治疗相关的严重AEs。MPR率为40%(8/20),包括5% 获得pCR的患者。放射学缓解包括3例PR、10例SD、5例PD和2例NA。病理学缓解与放射学缓解之间相关性较弱。19例患者评估了PD-L1在组织中表达的联合阳性评分(CPS),CPS≥20的4例患者全部获得MPR,11例1≤CPS<20的患者中3例获得MPR,4例CPS<1的患者中1例获得MPR。 4.免疫治疗+放化疗用于局部晚期HNSCC的治疗 JAVELIN头颈100研究:这一国际多中心随机对照ⅢⅢ期临床研究评估了PD-L1抑制剂阿维鲁单抗联合放化疗(CRT)治疗高危HNSCC的疗效和安全性。 研究纳入697例初治的局部晚期(Ⅲ期/Ⅳa期/Ⅳb期)HNSCC患者但HPV阳性的口咽癌(OPC)患者除外。患者按照1:1 的比例随机分配至阿维鲁单抗+放化疗(顺铂联合标准分割放疗)和安慰剂+放化疗组。阿维鲁单抗或安慰剂会在放化疗后维持至一年。两组的三级以上不良反应发生率分别为88%和82%,致死性不良反应分别为6%和5%。中期分析表明PFS和OS的风险比值分别为1.21 (95% CI 0.93~1.5, P=0.920)和1.31 (95% CI 0.93~1.85, P =0.937),阿维鲁单抗组相较安慰剂未能表现出生存获益。 GORTEC 2017–01研究:这一Ⅲ期临床试验对局部晚期HNSCC患者分别分配至A组-顺铂联合适形调强放疗(IMRT)和D组-西妥昔单抗联合IMRT,B组和C组则为IMRT+西妥昔单抗+阿维鲁单抗(最终维持一年)的实验组。首批纳入实验组的41例患者4级以上不良事件发生率和预期接近,为35%,C组除了一例患者其余全部按计划接受了放疗,最常见的3级以上不良事件为放射性粘膜炎、放射性皮炎和吞咽困难。实验组4级以上不良反应发生率为5/41 (12%),5例均发生在C组,A组和D组4级以上不良反应发生率分别为3/21(14%) 和2/20 (10%)。 NCT02938273临床研究:研究纳入了10例不适合含铂方案化疗的局部HNSCC患者,予以阿维鲁单抗+西妥昔单抗+放疗的方案(10 mg/kg Q2W同步+4个月维持)。有1例患者在使用阿维鲁单抗前退出试验,有1例患者在使用2个周期的阿维鲁单抗后终止治疗。有两例患者在完成第4和第8个周期的阿维鲁单抗后因毒性反应和疾病进展停药。没有发生4级以上AEs,4例患者发生了3级免疫相关毒性反应但均可控。 其他诸如KEYNOTE-412、DUCRO等评估免疫治疗联合放化疗用于局部HNSCC患者的临床研究正在进行中,但从以上完成的研究公布的结论来看尚无高级别证据支持PD-1/PDL-1单抗可联合放化疗用于局部HNSCC的治疗。5.免疫+化疗诱导方案 CheckRad-CD8研究:在这一研究中患者接受了顺铂联合多西他赛+度伐利尤单抗联合曲美木单抗用于诱导治疗的疗效和安全性。结果表明此方案诱导治疗相较于德瓦鲁单抗联合曲美木单抗同步放疗的病理完全缓解率(pCR)以及肿瘤组织中CD8+细胞浸润比例均有上升。入组的57例患者中有27例(48%)达到了pCR,另外25例患者(45%)组织内CD8+细胞上升(增长中位数为3.0倍)。3 到4级不良事件发生率为68%(38/57),有6例患者(11%)发生了3 到4级免疫相关不良事件。 MEDINDUCTION研究:该Ⅰ期试验评估了德瓦鲁单抗1120 mg联合多西紫杉醇75 mg/m2、顺铂75 mg/m2和5-FU 750 mg/m2 d2-d6每三周方案作为局部晚期HNSCC诱导治疗的安全性。14名接受治疗的患者中只有9名完成了三个周期的诱导治疗,6名患者出现了剂量限制毒性,研究最终因毒性反应过大而提前终止。 其他包括DEPEND等评估ICBs用于诱导治疗的临床试验正在进行之中,等待数据揭晓进一步明确ICBs用于诱导治疗的疗效和安全性。6.免疫治疗用于术前新辅助治疗 NCT03021993临床研究:研究纳入了9例Ⅱ–ⅣA期 口腔鳞状细胞癌(OCSCC)患者,予以3 mg/kg那武尤利单抗双周方案3-4个周期后行手术切除。术前的那武尤利单抗治疗获得了44%的ORR(95% CI 14%~79%),其中4例患者的肿瘤缩小30%以上,获得了部分缓解(PR)。1例患者评价为SD,其余4名患者为PD。未见3级以上不良事件发生。 CIAO研究:该研究比较了德瓦鲁单抗和德瓦鲁单抗+曲美木单抗用于II-IVA期OPC或局部复发但可切除的OPC新辅助治疗的疗效和安全性。研究纳入28例符合条件的患者,其中24例为p16阳性。两组的肿瘤浸润CD8+细胞密度(TIL)在治疗后对比治疗前的比值分别为1.31和1.15,每一组均有6例患者出现有应答(43%,95% CI 17.66~71.14)。一共有8例(29%)患者出现主要病理缓解(MRP),患者的TIL基线值和PD-L1表达水平和ORR无相关性,但TIL在新辅助治疗后上升较多的患者更容易获得MPR。Knochelmann等人的研究也证实那武尤利单抗新辅助治疗的OCSCC患者其肿瘤组织内CD4+细胞下降而CD8+数量升高。 IMCISION研究:该Ⅰb /Ⅱ临床试验纳入了32例Ⅱ-Ⅳb期具有挽救性根治手术指征的 HNSCC患者,这些患者分别在术前予以纳武尤利单抗或者那武尤利单抗+伊匹木单抗治疗。在可评估的29例患者中有9例(31%)达到接近病理完全缓解(pCR),另有31%的患者部分病理缓解,缓解率从20-89%不等。 NCT02919683临床研究:研究纳入29例初治的OCSCC患者(>T2, 或临床诊断淋巴结阳性),术前予以治疗,纳武尤利单抗或者纳武尤利单抗+伊匹木单抗有21例患者出现治疗相关毒性反应,其中纳武尤利单抗组有2例,双免疫联合组有5例患者出现3级以上不良事件,两组均有患者表现出药物应答。Wise-Draper等人开展的Ⅱ期临床中28例临床高风险 (T3/4 或者2个淋巴结阳性)HNSCC患者术前接受了帕博利珠单抗治疗,并在术后予以帕博利珠单抗+顺铂+放疗辅助治疗。结果在可评估的19例患者中有9例(47%)达到pCR,6例(32%)达到主要缓解,还有一个患者在1个疗程后即达到pCR。 SNOW研究:该多中心Ⅱ期临床试验旨在于评估帕博利珠单抗用于HPV-HNSCC患者新辅助治疗的安全性以及疗效。参与研究的36例患者于术前2~3周接受帕博利珠单抗治疗术后予以辅助放疗,有高危病理因素的患者术后也接受了帕博利珠单抗辅助治疗。主要终点为所有患者的pTR-2和病理高危患者的1年复发率。结果表明无3级以上不良事件和手术延迟发生,帕博利珠单抗新辅助治疗后8例患者出现pTR-2(22%),另外8例患者出现pTR-1(22%)。18例高危病理患者的1年复发率为16.7% (95% CI 3.6~41.4),低于既往报道35%的复发率。Sitravatinib(MGCD516)是一种多靶点小分子TKI抑制剂,SNOW研究也评估了Sitravatinib联合那武尤利单抗对于 OCSCC患者的疗效。10例T2–T4a、N0–N2或者T1>1cm-N2的OCSCC于术前接受了Sitravatinib和那武尤利单抗新辅助治疗。结果表明所有患者的肿瘤均有不同程度缩小,9/10的患者出现病理降期,包括1例完全缓解。且在用药第15天和手术前,患者的骨髓源性抑制细胞百分比降低,M1- TAMs和M1:M2比值上升。 NCT03342911研究:该临床试验纳入了27例初治的Ⅲ-Ⅳ期HNSCC 或Ⅱ-Ⅲ期HPV+OPC患者,患者予以卡铂+紫杉醇+纳武尤利单抗新辅助治疗后予以手术切除,结果在可评估的26例患者中有11例(42%)达到原发病灶的pCR,该联合新辅助方案也显示出了较好的安全性。7.术后辅助治疗 特瑞普利单抗联合替吉奥术后辅助治疗既往接受放疗后复发的头颈鳞癌。一项开放标签,单臂,单中心,II期临床研究——RePASS研究,旨在探索特瑞普利单抗注射液联合替吉奥用于既往接受过放疗后复发的头颈鳞癌患者接受挽救性手术后辅助治疗的疗效与安全性。研究纳入放疗后局部复发且在挽救性手术后至少有一个高危因素的HNSCC患者(①切缘阳性;②淋巴结包膜外侵犯;③rT3-4/N2-3/T2N1)。RePASS研究第一阶段为患者接受特瑞普利单抗单药辅助治疗(240mg, iv, d1, q3w),第二阶段仅纳入CPS≥1的患者接受特瑞普利单抗(240mg, iv, d1, q3w)联合替吉奥辅助(25mg/m2,p.o.d1-14,q4-6W)治疗12个月直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。研究主要终点为一年无进展生存率(PFS)。研究共纳入2019年5月至2020年12月期间的20名患者。高风险因素包括淋巴结包膜外侵犯(35%),切缘阳性(25%),IV期患者(95%)和T2N+(10%)。中位随访时间为11.2个月,一年PFS为 49.5%,显著优于历史对照队列(N=38)数据(8.1%,p=0.013)。与第一阶段单独使用特瑞普利单抗维持治疗的患者(N=12)相比,特瑞普利单抗联合替吉奥辅助治疗的第二阶段患者(N=8)的一年PFS更佳,但统计学上并未体现差异(41.7% vs 62.5%, P<0.302)。 肿瘤治疗已经进入了免疫治疗时代,免疫治疗单药或联合的方案给我们带来了超过既往化疗时代的疗效突破。希望更多的临床研究数据给我们带来更多的惊喜。2021年07月10日 3194 0 0
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黄晶副主任医师 武汉协和医院 肿瘤中心 俗话说,“人是铁,饭是钢”。对于肿瘤患者来说,一旦吃不下饭,没有营养补充,将变得消瘦、有气无力、情绪低落……这个状态往往是最让家人担心的。在临床工作中,我有时会遇到头颈肿瘤患者因为肿瘤堵塞或者放疗的副反应而出现进食梗阻,通常这种情况会导致患者进食减少,体重下降以及营养不良,进而降低患者放化疗的耐受性,影响治疗的效果。那么出现这种情况应该如何处理呢?首先,医生需要评估一下患者胃肠功能的状况,如果没有存在消化道疾病等合并症的情况下,第一选择还是经口补充营养。但是这种方式是需要患者具备能进稀饭类流质饮食的情况下,再由医生进行合理的营养膳食搭配。一般建议将日常饮食利用搅拌机打碎,再配以肠内营养制剂作为补充。如果患者了喝水都很困难,这个时候就要考虑进行鼻胃管和鼻肠管等鼻饲处理了。给患者鼻饲时,家属需要注意喂食角度(坐直或床头太高30-45度)、喂食的速度(以慢为主,少量多次)和温度,防止反流、误吸等情况发生。此外,经皮内镜下胃/空肠造瘘术也是另外一种肠内营养的方式。与鼻饲管相比,胃/空肠造瘘术的位置不易变动,可留置管数月或数年,对头颈部粘膜的刺激减少,可满足长期喂养的需求,使患者有更好的生活质量。以上所说的都是肠内营养的方式,对于有些无法进行鼻饲或造瘘,或者伴有胃肠道功能紊乱等不耐受肠内营养的患者,也可采取通过外周或中央静脉输入营养药的处理。但是,静脉输注营养药的效果及副反应要劣于肠内营养的方式,因此在患者胃肠功能好转的情况下,应尽早转为肠内营养的方式。营养不良会降低肿瘤患者对于治疗的耐受性和敏感性,延长住院时间,增加治疗费用,提高并发症的发生率,最终影响疗效。早期及时给予患者营养干预,可以延缓体重下降和营养不良,增加治疗耐受性以及敏感性,减轻治疗毒副作用,降低治疗中断发生率,提高患者的生活质量和治疗依从性,使患者更好地完成治疗。因此,出现进食梗阻的情况时医生需要及时采取相关措施,患者也要进行积极配合,一起打赢抗击肿瘤的这场战役!2021年06月26日 1481 13 16
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李进主任医师 上海市东方医院 肿瘤科 2021年中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会于4月23日-24日以线上线下相结合的方式在北京盛大召开。医脉通特邀同济大学附属东方医院的郭晔教授分享了2021版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南中复发转移性头颈部鳞癌免疫治疗的更新亮点。 郭晔 教授 同济大学附属东方医院 肿瘤医学部副主任兼一期临床中心主任 中国临床肿瘤学会副秘书长 中国临床肿瘤学会头颈肿瘤专家委员会主委 中国临床肿瘤学会淋巴瘤联盟常委 中国临床肿瘤学会甲状腺癌专家委员会副主委 中国医师协会头颈肿瘤专业委员会副主委 中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会副主委 中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会青委会副主委 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员 中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员 上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会秘书长 上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主委 复发/转移性头颈鳞癌更新要点郭晔教授:2021版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南中复发转移头颈部鳞癌部分更新的最大亮点是免疫治疗: 帕博利珠单抗于2020年12月获得中国国家药品监督管理局(NMPA)批准,单药用于复发转移性头颈部鳞癌的一线治疗[联合阳性评分(CPS)≥20],同时基于KEYNOTE-048研究结果,指南将帕博利珠单抗联合化疗或帕博利珠单抗单药(CPS≥1)纳入I级专家推荐。 针对复发转移性鼻咽癌,特瑞普利单抗于2021年2月在国内获批鼻咽癌三线治疗适应证,同时结合POLARIS-02研究近期在JCO杂志上全文报道,指南将特瑞普利单抗从III级专家推荐更新为II级专家推荐。 循证医学证据郭晔教授:KEYNOTE-048是一项全球、多中心、前瞻性的Ⅲ期临床研究,对比了帕博利珠单抗单药/帕博利珠单抗联合化疗和经典的标准治疗EXTREME方案(西妥昔单抗+铂类+氟尿嘧啶)一线治疗复发/转移头颈部鳞癌患者的疗效。结果显示,在全人群中免疫联合化疗优于传统的靶向联合化疗。同时在PD-L1 CPS≥1的患者中,帕博利珠单抗单药也优于传统的靶向联合化疗。此外,在针对亚裔患者的亚组分析中,帕博利珠单抗在CPS≥20的人群中获益最多,这也是国内批准这一适应证的主要依据。 POLARIS-02是一项多中心、开放标签、Ⅱ期关键注册临床研究,旨在评估特瑞普利单抗用于既往接受过系统治疗失败的中国转移性鼻咽癌患者的疗效和安全性,由中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授牵头开展。今年1月,POLARIS-02研究成果已在国际著名期刊《临床肿瘤学杂志》(Journal of Clinical Oncology,IF: 32.956)在线发表。研究结果显示,在总体人群中,客观缓解率(ORR)为20.5%,达到主要研究终点,中位总生存期也达到了17.4个月。基于该研究结果,NMPA批准特瑞普利单抗用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者的治疗。因此新版指南也对此进行了更新。 探索不停,发现不止郭晔教授:对于复发转移性头颈部鳞癌,虽然化疗有一定的有效率,但是一直以来,这部分人群对于化疗的耐受性在所有的肿瘤当中是非常差的,因而“去化疗”在复发转移性头颈鳞癌中非常重要。帕博利珠单抗单药已被批准在CPS≥1的患者中应用,目前国内外都在进行多个临床研究,探索在PD-1单抗的基础上联合各种疗法,包括双免疫组合、免疫联合靶向,以及免疫联合新兴药物,如溶瘤病毒等。我想未来免疫治疗在头颈鳞癌中的发展趋势必将是在“去化疗”的基础上,提升免疫治疗的缓解率,更大范围地扩展免疫治疗的获益人群,使得更多的患者能够在维持较好的生活质量的情况下,从免疫治疗中获益。2021年06月10日 3340 1 0
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陈浩副主任医师 安徽省立医院 耳鼻咽喉头颈外科 喉癌是头颈部常见恶性肿瘤,发病原因有烟酒刺激、病毒感染等,治疗主要有传统开放手术、经口激光手术、放疗以及化疗。开放手术适用于中晚期喉癌,通过颈部切开,切除部分或者全部喉,术后短期通过胃管进食,气管切开放置套管,气管套管可能是短期也可能是终身佩戴。放化疗主要应用于身体状况不能接受手术或者是晚期喉癌治疗。喉癌激光手术通过口腔利用激光切除肿瘤,属于微创手术,对于喉癌激光手术大家肯定有许多疑惑,下面就来解答。 1.所有的喉癌都适合激光治疗吗?答:激光切除喉癌有严格的适应症,早期喉癌更适合激光治疗。所以建议嘶哑超过两周,特别是有烟酒嗜好的情况应尽早喉镜检查,以免疾病发展而错失激光手术。 2.激光手术有切口吗?答:激光切除手术通过口腔就可以完成肿瘤切除,外部是没有切口的。 3.喉癌激光手术过程是什么样?答:手术需要在全身麻醉下进行,首先经过口腔放置喉镜,然后利用显微镜放大声带上的肿瘤,让医生可以更清晰的辨识肿瘤边界,再控制激光束就可以彻底切除肿瘤了。 4.激光治疗喉癌有哪些优点?答:激光手术利用自然腔道进行手术,体表没有任何切口,而且住院时间短,手术费用低,术后不用放置胃管,也不需要气管切开,术后嗓音、吞咽功能干扰较小,生活质量高。 5.激光手术过程大概多久?住院时间呢?答:激光手术过程大约需要1小时左右,住院时间一周左右,一般手术后1—2天就可以出院。 6.激光手术是微创,术后是不是没有疼痛感?答:虽然是微创手术,术后还是会有一些不适,常见的有牙齿酸胀、舌头麻木、味觉改变、咽喉部疼痛等,主要是手术中喉镜压迫造成,一般一周到一个月左右症状会缓解消失。 7.激光治疗喉癌是不是没有开放彻底,更容易复发?答:喉癌属于恶性肿瘤,不论哪种治疗方式都有一定的复发几率。大量研究数据表明早期喉癌激光手术同传统开放手术的复发几率没有差别,整体治疗效果更优于开放手术。 8.喉癌激光治疗后还需要放化疗吗?答:喉癌激光切除手术后一般不需要放疗、化疗。极少数情况下(比如病理提示肿瘤残留)可能需要补充放疗。 9.喉癌激光手术后我的嗓音会变正常吗?答:喉癌治疗的首要目标是彻底切除肿瘤,减少复发,其次是嗓音功能保护。由于手术中需切除部分或者是全部声带,嗓音会不同程度受影响,一般术后半年左右嗓音稳定,最终嗓音结果可能是改善、维持现状或者是变差。 10.喉癌激光手术后有哪些注意事项?答:手术后最重要的是定期复查,早期(手术后半年)需要一月复查一次,后期视恢复情况3-6月复查,复查主要是喉镜检查,有时也需要结合彩超和CT检查。只有定期复查,才能发现问题并及时处理。同时手术后也需要戒烟戒酒、减少复发。2021年04月14日 5215 3 11
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田文栋副主任医师 南方医科大学南方医院 耳鼻喉科 喉癌 一、什么是喉癌 喉癌是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤,是喉部最常见的恶性肿瘤。喉部恶性肿瘤约为全身癌肿的1%-5%。患者以男性居多。根据肿癌的发生部位,喉癌大致可分为四种类型,①声门上型:约占喉癌的30%,包括原发于声带以上部位的恶性肿瘤,多为细胞分化差,病程发展快,多见发生于会厌基底部或室带部,由于该区淋巴管丰富,常发生早期颈淋巴结转移。②声门型:最为多见,约占60%。多发生于声带的前、中1/3处,细胞分化好,病程发展缓慢,早期很少发生颈淋巴结转移。③声门下型:即位于声带以下、环状软骨下缘以上部位的癌肿,较为少见,易发生淋巴结转移。④跨声门癌:又称贯声门癌,指原发于喉室的癌肿,跨越声门上区和声门区。肿瘤位置深而隐蔽,喉镜检查不易发现,其病程长,肿瘤发展慢。 二、临床表现 1. 声音嘶哑:为喉癌的主要症状,常为进行性加重,重者甚至可失音。声门型喉癌早期即出现声嘶,而在声门上型和声门下型喉癌,声嘶则为其晚期症状。 2. 疼痛:声门上型如会厌癌常出现喉痛,甚至可经迷走神经反射至耳部,吞咽时疼痛加重。 3. 吞咽困难:声门上型喉癌早期常出现咽喉部不适和异物感,晚期侵犯舌根,可引起吞咽困难;当累及喉咽部或声门下型喉癌向后侵及食管时,也可出现吞咽障碍。 4. 咳嗽和咳血:多为喉癌的中、晚期表现。咳血则可见于各种类型喉癌的晚期。 5. 喉阻塞:随着肿瘤的增大,喉腔或声门裂狭窄,可出现吸气性呼吸困难,并呈进行性加重,伴吸气期喉喘鸣。若喉癌继发出血、水肿、感染等,则可致急性喉阻塞,常需急诊处理。 6. 颈部转移性肿块:多见于声门上型和声门下型喉癌,晚期声门型喉癌亦可发生。肿块可一个或多个不等,单侧或双侧,质较硬,晚期时则活动度差。 早期诊断、及时治疗是提高喉癌治愈率的关键。凡年逾40岁,有声嘶或其他喉部不适超过两周以上者都必须检查喉部。 三、您需完善的相关检查 1.通过间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜检查以确定肿瘤的部位、形态、范围及其对声带的影响。 2. 喉动态镜检查(频闪喉镜检查) 3. X线检查、喉部CT扫描及MRI检查 4. 病理组织活检 四、您需要完成的治疗 喉癌的治疗包括手术、放疗、化疗、中医中药治疗、免疫治疗等。医生会根据您的具体情况为您制定治疗方案。 手术治疗为喉癌的主要治疗手段。医生会根据病变的范围及肿瘤的性质和您的全身情况等为您制定手术方案。其总原则是在根治性切除肿瘤的前提下尽量保留或再造喉的发音功能。主要手术方式有:1、微创治疗(喉癌显微镜激光手术),2、喉部分切除术,3、全喉切除术。 五、激光喉癌手术注意要点 【术前指导】 1. 术前您需完善间接喉镜检查、纤维喉镜或电子喉镜检查、喉部X线、喉部CT扫描、MRI检查等。 2.因口腔内寄居有大量细菌,所以术前清洁口腔尤其重要,可使用漱口液含漱。漱口的注意要点:在餐后、睡前及术晨含漱,漱口时头向后稍仰起,在口内停留数1~2min,切勿下咽。 3.男性者术前需要刮干净胡须。 4. 术后您需禁声一周,可根据自己的情况通过文字或手势进行交流。 【术前准备】 1. 皮肤准备:术前1天男性需剃干净胡须。 2. 请您备好纸、笔或通过手机短信,以方便术后沟通交流。 3. 术前1天晚上您要沐浴、洗头、剪指甲及更换干净的病服。沐浴时注意保暖及预防感冒。因为您的手术方式为全麻,所以您在术前晚上12点后要禁食,凌晨2点后禁饮(或遵麻醉师医嘱)。如术前晚难以入睡者,可请示医生是否需要服镇静安眠药,以保证良好的睡眠。 【术晨准备】 1. 手术当日晨起仍需要继续禁食禁饮,可进行刷牙、漱口、洗脸,注意勿咽下漱口水等,保持空腹状态。 2. 洗漱完毕,请取下假牙、眼镜、发夹、饰品、手表及贵重物品交家属保管。 3. 并按医生的要求准备术中用物放于床头柜:如药品、X线片、CT片等。 4.入手术室前您需排空大小便。女性者手术当日不得化妆及涂抹指(趾)甲油,并脱掉内衣。 【术后注意要点】 1. 体位:全麻手术返回病房6h内护士会给您取去枕平卧、头偏向一侧的体位。您完全清醒后可调整为平卧位,手术6h后可下床适当活动。 2.全麻术后6h内您需吐出口腔内分泌物(包括痰液、血液等),6h后可进温凉的流质或半流质饮食(如粥、粉、面、牛奶、鸡蛋羹等)。饮食宜清淡,避免进食辛辣刺激性食物。并避免食物过热、过硬损伤粘膜引起切口出血。如有呼吸困难等不适,请及时通知值班护士和医生。 3. 术后您要严格禁声一周(即不能做任何讲话的动作,包括不讲耳语或悄悄话,因声带振动可加重创伤,可能导致创面出血及并发症发生)。禁声期间您可以准备好的纸笔或手机书写短信进行交流。 4. 注意预防声带粘连的锻炼:(声带粘连好发于双侧声带息肉,特别是靠近前联合处的息肉,因双侧均有伤口易引起声带粘连)。应进行深吸气练习6次/日,深吸气5min/次,使声带尽量展开防止粘连,要保持练习1周。 5. 发音训练:术后一周开始您可以进行低音、短时间的讲话练习。每次不超过5分钟,每天3~5次,两周后讲话时间可延长到每次l0~15分钟,一月后可逐渐过渡到正常。 【出院健康教育】 1. 注意气候变化,预防感冒,避免过度疲劳。避免冷空气直接刺激咽喉部。近期不去人群密集、粉尘较重、空气污染明显的地方。在接触有害气体或粉尘时应戴口罩,注意做好防护。 2. 加强营养,少量多餐,避免食用辛辣刺激的食物,逐步恢复正常饮食。注意保持大便通畅。 3. 为防止病情复发,应注意: (1)术后一个月注意节制发音、不发高音。感冒时尽量少语,让声带休息,并积极治疗。 (2)改正不良的发音习惯和方法,在高强度用声时,要由有经验的人指导,循序渐进,劳逸结合,戒除用喉喊的方式说话。 (3)歌唱者及文艺爱好者应掌握正确的发音方法,保证足够的休息时间,可适当含服润喉片。 (4)戒烟、酒,避免刺激性食物。在演讲、讲课、作报告等连续用嗓后2h内,不要立即进食冷饮或食品。在经常用声或在用声较多的时候,不宜吃过辣过烫的食物。 (5)术后2个月内少用手机、电话,请身旁的家属配合您做好休声的工作,2个月后可逐渐过度到正常。 4. 复查时间:出院一周后复查,此后隔二周、一月各复查一次。半年内1月/次,半年后3月/次。经常进行自检,如有不适或颈淋巴结肿大随时复查。 六、部分喉切除手术注意要点 【术前准备】 1. 术前必须戒烟,因为吸烟可刺激呼吸道,引起支气管炎,使呼吸道分泌物增多,术后咳嗽会加重伤口疼痛,并易导致肺炎等并发症。 2. 术前做好清洁牙齿工作,保持口腔清洁。 3. 术后因暂时性丧失发音功能,为了便于交流,请您备好纸、笔或通过手机书写短信。亦可学习一些简单的手势来表达自己的意图。 4. 术前1天晚上您要沐浴、洗头、剃须、剪指甲及更换干净的病服。沐浴时注意保暖及预防感冒。因为您的手术方式为全麻,所以您在术前晚上12点后要禁食,凌晨2点后禁饮(或遵麻醉师医嘱)。如果您术前晚难以入睡,请告知护士,我们会报告医生给您服用镇静安眠药,以保证良好的睡眠。 5. 饮食要求:术前进食高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的饮食,如牛奶、豆浆、鸡蛋、豆类、肉类、鱼类、蔬菜、水果等。避免辛辣、干 硬、粗糙的实物。 6. 皮肤准备:术前一天,男性者剃干净胡须,如行颈淋巴结清扫术者,护士会给您剃掉耳后发际上3cm头发。 7. 用物准备:请您或家属准备质量好的卫生纸、全营养素(如安素等)或奶粉与即食米粉、2个带盖杯子、矿泉水、2个水垫等,识字者需备好纸笔或写字板。 【术晨准备】 1. 手术当日晨起您仍需要继续禁食禁饮,可进行刷牙、漱口、洗脸,注意勿咽下漱口水等,保持空腹状态。 2. 洗漱完毕,请取下假牙、眼镜、发夹、饰品、手表及贵重物品交家属保管。女性者手术当日不得化妆及涂抹指(趾)甲油,并脱掉内衣。 3. 并按医生的要求准备术中用物放于床头柜:如X线片、CT片等。 4. 术晨护士依次给您进行清洁灌肠、留置胃管及尿管,操作过程中可能引起不适,请配合护士的工作。 【术后注意事项】 1. 体位与活动:全麻手术返回病房6h内护士会给您取去枕平卧的体位。清醒6h后可将床头抬高30~45°,头颈部需轻度前倾,不能向后仰,以减轻颈部皮肤切口缝合的张力。也不要过度伸展及左右活动颈部。术后第一天开始可在床上活动,在您想坐起或翻身时,先用手托住颈后部,并注意保持颈部前屈位。在体力、病情允许的情况下,应尽早下床,开始在室内活动,下床时动作缓慢,勿急躁,走路扶着床缘或栏杆走,防止摔倒。每天下床活动2~3次,每次15~20min,以后可根据自己的情况逐渐增加活动范围和量,直至恢复正常。 2.手术当日返回病房时需要给您持续低流量吸氧及心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测,请您配合。颈部敷料保持固定,勿沾水;在您经口或气管套管咳出痰液时,家属可用纸巾协助清理干净。 3.保持口腔清洁:您在术后需要将口中分泌物及时吐出,不能咽下,以免分泌物中的细菌污染手术切口,引起感染。加强口腔卫生,护士术后会给您进行口腔护理,在早晚及注食后需漱口,保持口腔清洁。 4.饮食: (1)术后10-15天需经胃管进食,保持胃管的固定通畅十分重要,护士会定期更换固定胃管的胶布,如胶布有松脱及时通知护士进行更换,在翻身或下床活动时,避免牵拉胃管,以免胃管脱出。在咳嗽剧烈时,注意用手固定好鼻部端的胃管,防止将胃管咳出。 (2)术后24h内鼻胃管要进行胃肠减压(暂时不能经鼻胃管注食),护士会根据医嘱给您进行静脉输液补充营养。24h后,在胃肠功能恢复正常时,可开始经鼻胃管注入鼻饲全流食。营养科医师会指导您的家人了解合理的饮食搭配及每日需要量。每日需注食4-6次,每次注食前,家属需要同时备好一杯温开水和一杯调好的鼻饲全流食,由护士来进行注食的工作。在注食后,需取半卧位30分钟,请勿在注食后立即躺下,防止发生食物反流和呕吐。 (3)鼻饲饮食时间一般为10~14 d。术后10~14天后,如伤口愈合良好,未发生咽瘘或下咽狭窄,可经口试食粘性成团块食物(如面包、蛋糕、馒头等),并饮少量水,缓慢下咽。注意下咽食物过程中有无呛咳。护士会遵医嘱给您拔除鼻胃管。若呛咳、误咽明显者,要延长鼻饲时间到训练经口进食后无误咽为止。需注意经口进食后食物由少到多、由干到稀并能适应。 5.保持负压引流管的固定及通畅:颈部负压引流管目的是为了引流出手术部位的血液、渗液等,以促进手术伤口的愈合。保持引管的固定通畅十分重要,护士会妥善固定好引流管,请您在翻身或起床活动时,注意保持引流管的固定与通畅,避免牵拉或压迫、反折引流管,防止引流不畅或脱管的发生。若24h引流管的引流量不超过10ml,医生会根据情况给您拔除术部引流管。 6.气管套管的护理:气管套管是您唯一的呼吸通道,请您及家属务必不要随意解脱气管套管的系带及拔出气管套管,勿使用棉签或纸巾伸入气管套管内擦拭痰液,以免异物进入气管,如有不适时及时报告医护人员处理;为了防止异物落入气管内,气管套管前会盖一个单层纱布,请您勿摘除。痰液弄脏纱布时可随时更换。气管套管内的分泌物不能有效咳出时,护士会及时为您进行吸痰,以保持呼吸道的通畅。 7.进行有效咳痰的方法:先深呼吸3次后,深吸一口气后、屏气3~5秒,再用适当的力气咳出,同时可用手轻轻按压伤口,以减轻疼痛。每天家属定时配合拍背以促进排痰。 8.我们会定时给予您气管内滴药及气道湿化,定时雾化吸入,定时取出内套管进行清洗消毒,请您备好空气加湿器,保持空气湿润,避免气管套管堵管。如果您痰液多且不易咳出时,请及时告知护士给予吸痰。 9.语言交流方面:您可用形体语言或文字表达自己的情感和要求。也可以用准备好的纸笔或手机书写短信进行交流。当伤口愈合,气管套管拔除后您可发声讲话。 10.拔除气管套管的时间:各种类型部分喉切除术均需同时施行气管切开术。只有在确认无喉狭窄和吞咽功能障碍后才能考虑拔除气管套管。所以您及家人不能自行拔除气管套管。 11.吞咽训练:术后10-14天,您经口进食时,需经过一定时间的吞咽训练才能正常进食而不发生误吸。训练的方法为:根据医护人员的指导采取适合自己的进食体位,在深吸一口气后屏住,然后进一小口食物(试食粘性成团块食物如面包、蛋糕、馒头等),吞咽3次,最后做咳嗽清喉动作,将停留在声门处食物咳出。按如此程序反复训练,直至进食时不发生误吸。 12.并发症的观察及护理: (1)出血:表现为引流管内短时间引流出较多鲜红色液体、气管套管内持续吸出新鲜血液、切口敷料浸湿。此时您需卧床休息,保持情绪稳定,颈部制动;医生会为您更换敷料,并局部加压包扎,使用止血药,在保守治疗无效时,需再次行手术治疗。 (2)咽瘘:表现为局部伤口红肿,愈合不良,有唾液漏出,分泌物有臭味;引流管内引流出白色液体或鼻饲营养液。医生会加强局部换药,保持局部敷料清洁干燥;颈部给予局部加压包扎,必要时予瘘口持续封闭式负压引流,请您理解并配合;同时要禁食、水,及时吐出口腔内分泌物,切不可咽下;促进瘘口愈合。 (3)误咽:表现为经口进食时发生剧烈呛咳,食物可从气管套管内咳出。进食后剧烈呛咳者,易发生吸入性肺炎。因此您在经口进食前,需练习吞咽方法和采取适宜的进食体位,如右半喉切除者取左侧卧位进食,以减少误咽;食物宜选择密度均匀、有一定粘性、不易松散、不在粘膜上残留的食物,如:馒头、面片、面包、米粉等,勿食水分较多的食物,每次进食量需由少至多。 【出院健康教育】 1. 您的休养环境应安静舒适,保持室内适宜的温湿度(必要时请您准备空气加湿器),注意通风换气,保持室内空气新鲜,避免感冒;勿在空调房或开红外线暖气炉的房内停留过久,干燥的空气易使痰液干结。 2. 保持良好的心理状态,戒烟戒酒,适当参加体育锻炼,增强体质,增强自信心,保持愉快心情有利于疾病的康复。 3. 加强营养,少量多餐,避免食用辛辣刺激的食物,食物由少到多、由干到稀,逐步恢复正常饮食。注意保持大便通畅。 4. 带气管套管出院者,需进行气管切开处的护理。气管套管护理步骤: (1)将气管内套管缺口旋转至外套管卡口处,固定外套管,顺其弧度将内套管轻轻取出。 (2)换下的气管套管,用小毛刷彻底清洗内外壁,对光检查没有痰痂残留后放入容器内,煮沸消毒30min,晾干后放入气管套管内,并卡住外套管,防止内套管脱落。 (3)屏住呼吸,由家人手持消毒好的气管内套管,将其顺弧度轻轻插入气管套管内。 (4)不能随意松解气管套管系带,系带松紧度以系带与颈侧皮肤间能放入1指为宜,外套管不可自行取出。 (5)用无菌棉签蘸75%酒精消毒气管造口周围皮肤,注意擦净痰液。酒精不宜过多,避免直接滴入气管内。 (6)洗双手并擦干,由家人或自己照着镜子将无菌气管垫垫于气管套管与造口皮肤之间,并用胶布固定。注意动作轻柔准确,减少不良刺激。 (7)气管内套管视咳痰量及粘稠度清洗煮沸消毒1~2次/天,气管垫每日更换1~2次。系带每月到医院更换一次。 (8)如出现呼吸困难应及时取出内套管,并清洗内套管,或到医院检查。 5. 不可下水游泳,以防水吸入气管致窒息。外出时穿高领衣服以保暖和增加空气温度,防止异物、粉尘落入气管造口内,但切勿盖住气管切口。尽量避免去人多、尘大的地方。可用纱布或气管切开罩遮盖以防异物进入气管。 6. 掌握湿化气道和增加空气湿度的方法,可配空气加湿器,勿在空调房或开红外线暖气炉的房内停留过久,干燥的空气易使痰液干结,造成堵管的危险。 7. 出现呼吸不畅或呼吸困难的处理方法:①内套管痰痂堵塞:将内套管取出清洗消毒。②如呼吸困难仍不能缓解考虑外套管堵塞或脱管,可拿纸巾或棉絮放置气管套管口判断有无气流通过,无气流说明外套管堵管或脱管,请立即拨打120就医。 8.复查时间:出院后一周及间隔二周、一个月各复查一次,半年内1月/次,半年后3月/次。经常进行自检,如有不适或颈淋巴结肿大随时复查。 七、全喉切除手术围手术期注意要点 【术前准备】 1. 术前必须戒烟,因为吸烟可刺激呼吸道,引起支气管炎,使呼吸道分泌物增多,术后咳嗽会加重伤口疼痛,并易导致肺炎等并发症。 2. 术前做好清洁牙齿工作,保持口腔清洁。 3. 术后因暂时性或永久性丧失发音功能,为了便于交流,请您备好纸、笔或通过手机书写短信。亦可学习一些简单的手势来表达自己的意图。 4. 术前1天晚上您要沐浴、洗头、剃须、剪指甲及更换干净的病服。沐浴时注意保暖及预防感冒。因为您的手术方式为全麻,所以您在术前晚上12点后要禁食,凌晨2点后禁饮(或遵麻醉师医嘱)。如术前晚难以入睡者,可请示医生是否需要服镇静安眠药,以保证良好的睡眠。 5. 饮食要求:术前进食高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的饮食,如牛奶、豆浆、鸡蛋、豆类、肉类、鱼类、蔬菜、水果等。避免辛辣、干硬、粗糙的实物。 6. 皮肤准备:术前一天,男性者剃干净胡须,如行颈淋巴结清扫术者,护士会给您剃掉耳后发际上 3cm头发。 7. 用物准备:请您或家属准备质量好的卫生纸、全营养素(如安素等)或奶粉与即食米粉、2个带盖杯子、矿泉水、2个水垫等,识字者需备好纸笔或写字板。 【术晨准备】 1. 手术当日晨起仍需要继续禁食禁饮,可进行刷牙、漱口、洗脸,注意勿咽下漱口水等,保持空腹状态。 2. 洗漱完毕,请取下假牙、眼镜、发夹、饰品、手表及贵重物品交家属保管。女性者手术当日不得化妆及涂抹指(趾)甲油,并脱掉内衣。 3. 并按医生的要求准备术中用物放于床头柜:如X线片、CT片等。 4. 术晨护士会根据医嘱给您进行清洁灌肠、留置胃管及尿管,操作过程中可能引起不适,请配合护士的工作。 【术后须知】 1. 体位与活动:全麻手术返回病房6h内护士会给您取去枕平卧的体位。清醒6h后可将床头抬高30~45°,头颈部需保持轻度前倾,不能向后仰,以减轻颈部皮肤切口缝合的张力。也不要过度伸展及左右活动颈部。术后第一天开始可在床上活动,在您想坐起或翻身时,先用手托住颈后部,并注意保持颈部前屈位。在体力、病情允许的情况下,应尽早下床,并开始在室内活动,下床时动作缓慢,勿急躁,走路扶着床缘或栏杆走,防止摔倒。每天下床活动2~3次,每次15~20min,以后可根据自己的情况逐渐增加活动范围和量,直至恢复正常。 2. 手术当日返回病房时需要给您持续低流量吸氧及心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测,请您配合。颈部敷料保持固定,勿沾水;在您经口或全喉管咳出痰液时,家属可用纸巾协助清理干净。 3.保持口腔清洁:您在术后需要将口中分泌物及时吐出,不能咽下,以免分泌物中的细菌污染手术切口,引起感染。加强口腔卫生,护士术后会给您进行口腔护理,在早晚及注食后需漱口,保持口腔清洁。 4.饮食: (1)术后10-15天需经胃管进食,保持胃管的固定通畅十分重要,护士会定期更换固定胃管的胶布,如胶布有松脱及时通知护士进行更换,在翻身或下床活动时,避免牵拉胃管,以免胃管脱出。在咳嗽剧烈时,注意用手固定好鼻部端的胃管,防止将胃管咳出。 (2)术后24h内鼻胃管要进行胃肠减压(暂时不能经鼻胃管注食),护士会根据医嘱给您进行静脉输液补充营养。24h后,在胃肠功能恢复正常时,可开始经鼻胃管注入鼻饲全流食。营养科医师会指导您的家人了解合理的饮食搭配及每日需要量。每日需注食4-6次,每次注食前,家属需要同时备好一杯温开水和一杯调好的鼻饲全流食,由护士来进行注食的工作。在注食后,需取半卧位30分钟,请勿在注食后立即躺下,防止发生食物反流和呕吐。 (3)鼻饲饮食时间一般为10~14 d。如伤口愈合良好,护士会给您拔除胃管,可经口进食全流质饮食。饮食要求:多饮水,多进食高蛋白、高维生素食物,避免辛辣刺激性食物,进食时要注意细嚼慢咽,避免大口食物吞咽。饮食要缓慢过渡,从流食-半流食-软食-普食,大概出院后1个月左右过渡到普食。 5.负压引流管:颈部负压引流管目的是为了引流出手术部位的血液、渗液等,以促进手术伤口的愈合。保持引管管的固定通畅十分重要,护士会妥善固定好引流管,请您在翻身或起床活动时,注意保持引流管的固定与通畅,避免牵拉或压迫、反折引流管,防止引流不畅或脱管的发生。若24h引流管的引流量不超过10ml,医生会根据情况给您拔除术部引流管。 6.全喉管的护理:留置的全喉管是您术后呼吸的唯一通道,保持全喉管的固定及通畅十分重要,请您及家人勿遮盖全喉管,勿自行解除全喉管的系带,勿使用棉签或纸巾伸入全喉管内擦拭痰液,以免异物进入气管,全喉管内的分泌物不能有效咳出时,护士会及时为您进行吸痰,以保持呼吸道的通畅。有不适时及时报告医护人员处理;为了防止异物落入气管内,全喉管前会盖一个单层纱布,请您勿自行摘除。痰液弄脏纱布时可随时更换。 7. 进行有效咳痰的方法:先深呼吸3次后,深吸一口气后、屏气3~5秒,再用适当的力气咳出,同时可用手轻轻按压伤口,以减轻疼痛。每天家属定时配合拍背以促进排痰。 8. 语言交流方面:您可用形体语言或文字表达自己的情感和要求。也可以用准备好的纸笔或手机书写短信进行交流,出院后可配备电子喉或练习食管发音。 9. 训练食管发音:应在伤口愈合后进行,先咽下一口气流存在食管内,然后慢慢排出并发呃音动作,注意腹部、胸部动作及食管咯气动作和口形动作有机协调配合起来,即可发出音。 10.并发症的观察要点: (1)出血:表现为引流管内短时间引流出较多鲜红色液体、气管套管内持续吸出新鲜血液、切口敷料浸湿。此时您需卧床休息,保持情绪稳定,颈部制动;医生会给您更换敷料,并局部加压包扎,使用止血药物,在保守治疗无效时,需再次行手术治疗。 (2)咽瘘:表现为局部伤口红肿,愈合不良,有唾液漏出,分泌物有臭味;引流管内引流出白色液体或鼻饲营养液。医生会加强局部换药,保持局部敷料清洁干燥;颈部给予局部加压包扎,必要时予瘘口持续封闭式负压引流,请您理解并配合;同时要禁食、水,及时吐出口腔内分泌物,切不可咽下;促进瘘口愈合。 【出院健康教育】 1. 您的休养环境应安静舒适,保持室内适宜的温湿度(必要时准备空气加湿器),注意通风换气,保持室内空气新鲜,避免感冒;勿在空调房或开红外线暖气炉的房内停留过久,干燥的空气易使痰液干结。 2. 保持良好的心理状态,戒烟戒酒,适当参加体育锻炼,增强体质,增强自信心,保持愉快心情有利于疾病的康复。 3. 定期更换全喉管:因气管造瘘口是您呼吸的唯一通道,出院后需放置全喉管半年左右,保持全喉管的通畅十分重要,一旦全喉管堵塞,将会阻断您呼吸的唯一通路,危及生命安全。所以全喉管的护理非常重要,每1~2日更换一次全喉管。可以由家属帮忙,也可以自己照着镜子操作。 第一步,先将备用的全喉管煮沸消毒30min后晾干并系好系带。 第二步,将全喉管顺着弧度从气管造瘘口取出。 第三步,清洗双手并擦干,屏住呼吸,由家人或自己照着镜子,手持消毒好的全喉管,将其顺弧度轻轻插入气管造瘘口内,插入过程中可能会咳嗽,咳嗽时注意用手固定好全喉管,避免将全喉管咳出。系好系带,松紧度以系带与颈侧皮肤间能放入1指为宜。 第四步,将换下的全喉管,用小毛刷彻底清洗内外壁,对光检查没有痰痂残留后放入容器内,煮沸消毒30min,晾干后备用。 4. 每日2次更换气管切开处敷料,污染随时更换,保持气管造瘘口周围皮肤的清洁。 5. 饮食要求:多饮水,多进食高蛋白、高维生素食物,避免辛辣刺激性食物,进食时要注意细嚼慢咽,避免大口食物吞咽。饮食要缓慢过渡,从流食-半流食-软食-普食,大概出院后1个月左右过渡到普食。 6. 不可下水游泳,以防水吸入气管致窒息。外出时穿高领衣服以保暖和增加空气温度,防止异物、粉尘落入气管造瘘口内,但切勿盖住气管造瘘口。尽量避免去人多、尘大的场所。套管口用纱布或气切防尘罩覆盖,以防异物进入气管。 7. 出现呼吸不畅或呼吸困难的处理方法:①全喉管痰痂堵塞:将全 喉管取出清洗,并放入新的全喉管。②其他原因:及时就近就医。 8. 定期复查:出院后一周及间隔二周、一个月各复查一次,半年内1 月/次,半年后3月/次。经常进行自检,如有不适或颈淋巴结肿大随 时复查。2021年01月15日 4352 0 1
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