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孙建平医师 医科院肿瘤医院 临床营养科 什么是喉癌？ 喉癌（carcinoma of larynx）发病率约占全身肿瘤的1～5%，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔、鼻窦癌，居第三位。好发年龄为50～70岁。男性较女性多见，约为8：1。? 公开数据显示，喉癌作为头颈部常见恶性肿瘤之一，目前发生率有大幅度上升趋势。喉癌发病率在美国为4.2/10万；在我国上海为3/10万，辽宁省部分市为5/10万。 为什么会得喉癌？【吸烟是喉癌最大的危险因素】 科学地讲，喉癌发生的真正原因尚不完全清楚，但抽烟已基本上肯定与喉癌发生有关系，在医院发现的喉癌患者绝大多数均有吸烟史。据统计，吸烟者患喉癌的危险是不吸烟者的3—39倍。每天吸烟次数越多，烟龄越长的人患喉癌的机会就越大。 有人会说，抽烟的人并不是都会得癌症。我们讲抽烟只是外因，内因是人体不同的易感性，现已发现一些癌基因和抑癌基因与喉癌有关。其他原因还会与生活环境、长期吸烟、大量饮酒、习惯吃热食、常食辣椒等许多因素都有关系。 喉癌有哪些表现，如何早期发现？ 【切记：喉癌早期6个信号】 1.长期声音嘶哑。 2.喉咙总有异物感、梗阻感，吞咽不适。 3.血痰。吐出的痰里有少量血丝，尤其是起床后的第一口痰多见。 4.咽喉疼痛。常规治疗半个月也不见缓解。 5.吞咽不适，呼吸困难。 6.颈部肿块。 如果你持续出现以上症状，需要尽快去耳鼻咽喉科排查喉癌。? 由于喉癌的早期表现多为咽部异物感、吞咽不适、声音沙哑、咳嗽、痰多，容易误诊为咽炎、声带炎常常漏诊，而到了癌症晚期已错过最佳治疗时间。 最好的办法是能够早发现、早治疗，早中期患者的治疗效果非常理想，患者五年生存率可达70%—90%，既能保住生命，又能保留正常的呼吸、吞咽功能，对发声影响小。 喉切除术后有哪些生理改变，如何适应和饮食？ 一、喉全切除术 一些晚期喉癌，目前唯一的治疗方法仍为喉全切除术。 术后影响：除了不能发声及语言功能外，由于喉全切除术后患者要由颈部气管造口呼吸，口腔和鼻腔没有气流，因此失去了大部分嗅觉功能，即闻不到气味，影响食欲和消化功能。 帮助小建议：可在医师指导下服用助消化药物，此外，由于缺少声门的关闭功能，不能屏住气，爬高和抬携重物吃力；大便易干燥，可吃通便的食物或营养补充剂。 二、喉部分切除术 喉部分切除术包括约10种不同的手术术式，医生根据肿瘤的部位和范围来决定喉组织保留的多少，因此造成的生理改变严重程度不同。一般来讲有以下一些改变： 1．发音：手术后发音效果差别较大，主要由喉部分切除手术术式决定。好的近乎正常，差的要在耳边才能听见。但大部分患者术后语言可达到应用水平，在社会上交流无困难。另外，术后讲话有一个恢复和适应过程，一开始由于喉内炎性水肿和戴气管套管，发音的量小，清晰度不够。应尽早和积极锻炼说话，3个月左右一般可达到应有的发音效果。 2．呼吸：由于喉内手术后水肿，绝大多数患者手术的同时要做气管切开，术后通过放入的气管套管呼吸一段时间，鼻腔暂时没有气流。这种状态从数天到数月不等，医生根据堵住气管套管后患者是否能正常呼吸24小时以上，决定拔除气管套管的时机。气管套管拔除后留下的颈前伤口一般可自行愈合，少数人需要做一个小手术来关闭伤口。需要说明的是，并不是所有患者都能取掉气管套管，原因一是手术后喉腔过于狭小，不能堵住气管套管后正常呼吸；另外长期进食呛咳也是主要原因之一。但总的来讲，气管套管的拔管率在70－80％以上。 3．进食：喉部分切除术后，喉的括约功能暂时失控，所以术后都会有不同程度的误吸，会厌切除术后尤为明显。但此症为暂时性，锻炼后基本都能逐渐适应，症状消失。应向患者进行解释，开始宜进较粘稠的食物，少量多餐，逐步适应。 即刚做完手术时饮食需要注意，一般喉癌术后，如部分切除术，需要三天后再开始尝试进食；切除范围相对较大的、需插胃管的、创面愈合大的患者，大概两周以后才开始饮食，进食时最开始需食用糊状的半流食，比如鸡蛋羹、营养补充剂等。这类饮食会避免病人呛咳引起肺部感染等继发症，如进食半流食均无问题后，再逐渐转化成软食。同时试着饮水，如果饮水无任何问题且不呛咳或开始有呛咳，经过一段时间练习无呛咳后，则病人饮食和正常人一样，普通饮食即可。 注意：对于喉癌病人普通饮食也不能太“普通”，也需要一些饮食注意！比如常吃腌制食物可能会激发恶性肿瘤，所以对于恶性肿瘤有诱因的食物尽量不吃。 下面讲讲如何进行饮食上的改善。 如何保护喉咙？ 1.远离烟草：无论是一手烟，还是二手烟； 2.适量饮酒，尽量避免饮酒，如果特别喜欢喝，应选择低度酒，偶尔适量的饮酒； 3.远离污染环境，尤其化学粉尘环境； 4.避免喝烫茶、吃烫食、吃过于辛辣饮食； 5.尽量避免长期大量的摄入高脂肪、高热量的食物，会增加肥胖风险，而肥胖是导致癌症发生一大原因。 6.尽量避免食用煎炸、烤制的食物，尽量选择蒸煮等方式。因为煎炸和烤制可能会生成杂环芳烃、杂环胺等致癌物。 7.尽量少吃加工肉制品（比如经过腌制、发酵、风干、烟熏等加工过程的肉品）。 8.善待嗓子，避免滥用及过度用声，要合理安排声带的“工作及休息时间”。 9.改变不良的饮食方式、积极锻炼身体、注意身心健康； 10.营养均衡，食物多样食物避免单一，把动物性食物和植物性食物搭配烹调，既可以做到色香味俱全，还可以达到营养均衡的目的，避免不合理膳食营养导致的健康问题。?2021年09月24日
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张烨副主任医师 医科院肿瘤医院 放射治疗科 头颈恶性肿瘤病人营养不良常常表现为乏力、食欲下降、体重下降消瘦。病人的化验指标中常出现血红蛋白的下降，就是平时我们说的贫血；另外出现白蛋白、总蛋白、转铁蛋白以及前白蛋白等等指标的下降。因此，营养不良的病人需要补充以蛋白类为主，必要时补充铁剂。而且，既往也有研究表明肿瘤细胞比正常细胞更喜欢进食糖类等碳水化合物，对蛋白类相对较少，所以对于肿瘤病人尽量多的补充蛋白。这些食物主要包括肉、蛋、奶，其中肉类以牛、羊、鸡鸭、鱼、虾类为主，如果因难以咀嚼无法进食，可予以正规营养液如安素、瑞能等。另外，需要说的是，营养补充无需忌口，也无需补充冬虫夏草等等补品，以及一些市场上售卖的蛋白类保健品，这些均无法保证病人的均衡营养特别是高蛋白营养。2021年09月04日1030
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王静波副主任医师 医科院肿瘤医院 放射治疗科 众所周知，肿瘤能够吸收人体内的营养来支撑自己存活和生长。因此，人们不禁会想，是否能够通过少吃或不吃来把肿瘤饿死？ 答案是否定的。其实，肿瘤病人营养对于肿瘤的治疗乃至预后，也就是预期的生存状态都是至关重要的。 肿瘤“非常聪明”地存在于人体内。当人体从外界摄入的营养不足以时，除了正常细胞不能正常发挥其生理功能外，肿瘤细胞还会进一步消耗正常细胞的营养来维持自己的生存，导致机体代谢发生改变，进一步影响正常细胞营养吸收和利用，难以维持其正常功能，从而造成恶性循环，这就是为什么很多肿瘤病人都会有消瘦表现，而到了肿瘤晚期常常会出现“皮包骨头”也就是医学上所称的“恶病质”现象。因此，肿瘤是“饿”不死的！ 此外，营养摄入不足还会影响正常细胞的功能，造成人体免疫机能下降，对治疗的耐受性下降，治疗并发症加重，生活质量减低，严重时甚至缩短生存时间。 美国美国国立综合癌症网络（NCCN）、欧洲临床营养代谢学会（ESPEN）及我国国家卫计委均多次发布肿瘤病人的营养膳食指南，来指导肿瘤病人的营养膳食。因此充足合理的营养支持应该成为肿瘤的基本治疗措施，当日常经口进食不足以满足营养需求的肿瘤病人，还应该咨询专业医师，寻求肠内营养剂进行口服补充；对经口进食有困难的病人，还需要进一步的营养管置入或胃造瘘来保证肠内营养；对于无法配合肠内营养条件的病人，则需要进行肠外营养（静脉）来维持身体的营养需求。 因此，充足合理的营养摄入已成为国际公认的肿瘤病人支持治疗最重要组成部分。通过充足的营养摄入，即便肿瘤细胞也“营养充足”，此时机体正常细胞的功能，尤其是免疫功能活跃（如同体内的“抗癌卫兵”），同时在抗肿瘤治疗（如同卫兵手中的兵器，兵器可以杀敌，也可以伤己）的配合下，才能够有能力充分抵御肿瘤的侵犯，同时不给自己造成严重的损伤，最终实现肿瘤得以控制，生命得以延长，生活质量得以保障。2021年05月14日1200
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唐三元主任医师 南华大学附属南华医院 肿瘤科 喉癌的发病率在男性约占全身恶性肿瘤的1.3%，女性占0.3%，近年来有升高趋势。喉癌发病率在性别上差别很大，男性多见，男女比例为8：1。年龄以50~70岁最多见，发病高峰年龄男性为65~69岁，女性为55~59岁。1.声音所哑 最常见，是声门型喉癌的首发症状。音哑持续加重，表明病变已侵犯声带。2.咽部异物感 喉部有紧迫感或吞咽不适，为声门上型首发症状，但常被忽略，延误诊疗。追问病史可长达数月。3.喉部疼痛 通常在肿瘤向深层浸润到相当程度或肿瘤表面发生溃疡才出现，可引起迷走神经反射性疼痛，表现为同侧面部痛、耳痛，主要表现在声门上型。4.呼吸困难 喉癌晩期症状，系肿瘤阻塞呼吸道引起，多见于声门或声门下型，呼吸困难是首发症状，其特点为吸气性呼吸困难，进行性加重。5.吞咽困难 喉癌晩期可能出现的症状，主要是声门上型，肿瘤已发展到喉外，侵及舌根、梨状窝、环后区或食管入口，进食困难。6.咳嗽、略血 为刺激性呛咳，痰中带血。7.颈部肿块 喉癌有颈淋巴结转移时，可出现颈部包块。这种包块大多生长较快，无痛，皮肤不红，质硬，起初活动良好，晩期活动性降低，甚至固定。包块的部位大多在颈上部，颈动脉三角区。饮食原则1.如条件许可最好能多选用有抗喉咽恶性肿瘤作用的车前草叶、马兰、杏仁、丝瓜、茄子等。2.饮食应清淡，宜选用有抗感染、抗溃疡作用的食品，如罗汉果、荸荠、蜜、猪皮、泥螺、菠菜、苦瓜等。3.对症选用下列食品：①声音嘶哑：萝卜、梨、白果、苡仁、梅。②吞咽困难：杏仁、桃仁、百合等。③咯血：藕粉、金针菇等。4.饮食宜富含营养、易消化，特别要提供足够的蛋白质和维生素。5.饮食禁忌：禁烟、酒，慎食辛辣刺激性食品。并发感染时，禁食狗肉、羊肉等热性食品。2020年01月09日1219
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朴炳奎主任医师 广安门医院 肿瘤科 1.预防（1）减少与危险因素接触，禁烟，适当控制饮酒。据来自世界各地的研究显示，多数喉癌患者都有长期大量吸烟史，喉癌的发生率与每日吸烟量及总的吸烟时间成正比。另外，饮酒者患喉癌的危险性比非饮酒者高1.5～4.4倍，尤其是声门上型喉癌与饮酒关系密切。而且吸烟与饮酒在致癌方面具有协同作用，所以应该养成良好的生活习惯，远离烟酒。（2）保护环境，增强环保意识，控制环境污染。工业产生的粉尘、二氧化硫、铬、砷等长期吸入可能导致呼吸道肿瘤。据研究证明，空气污染严重的城市喉癌发生率高，城市居民高于农村居民。所以长期与粉尘、石棉、二氧化硫、铬、砷等接触的人员，应该积极采取劳动保护措施。（3）早期发现，早期治疗，合理用嗓，声嘶时禁高声。对于声嘶超过两周及有异物感者，应及时行喉部检查。积极治疗各种慢性咽喉疾病，对于喉角化症、声带白班、喉乳头状瘤等潜在的危险因素应及时诊断和治疗。2.调护（1）饮食调护：喉癌患者经过放化疗后消化功能减退，出现纳呆，导致营养不良，特别是有毒药物攻伐之后正气戕伤，需以“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之”，以补中益气。临床上可根据各种情况辨证施食。如放疗后阴津亏耗、火毒热盛，可选择甘寒生津、滋阴清热之品，如绿豆、冬瓜、丝瓜、苦瓜、梨、荸荠、莲藕等；化疗后气血大亏，宜用滋补气血之品，如人参、山药、大枣、阿胶、桂圆、羊肉、牛肉等。此外，如果咽喉经常疼痛，则饮食以细软、容易消化为主。（2）心理调护：心理治疗对于喉癌的恢复至关重要。喉癌患者全喉或半喉切除后语言功能受限，这时医护人员尤其是患者家属，让患者消除紧张、恐惧心理，树立战胜疾病的信念，提高患者的生活质量。（3）其他方面：喉癌康复阶段应该注意口腔清洁卫生，禁止吸烟。早期治疗和预防流感等传染病以及口咽部的其他慢性疾病，因为此时患者多属邪去正虚、气血亏虚、表虚不顾的状态，机体免疫功能低下，易于外感，可嘱患者常服玉屏风散。同时尽量避免刺激性有害气体及粉尘的吸入。适当休息和功能锻炼也是十分重要的。2019年05月16日2255
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牛坡副主任医师 河南省人民医院 肿瘤中心 一. 什么是喉癌？喉癌是指发生于喉腔内的恶性瘤子。喉癌由于早期可出现声音嘶哑或咽部不舒服的状况，故多数易早期发现，是一组治愈率较高的癌症。喉癌主要发生在50-65岁的人群，其中男性明显多于女性。喉癌发病率在我国上海为3/10万，辽宁省部分市为5/10万。即每年全国约有4万人得喉癌。由于喉是人的发音和呼吸器官，同时起吞咽保护作用。过去治疗主要强调根治癌症，随着治疗水平提高，目前则可达到根治癌症同时，保留喉的功能。“让每一个喉癌患者都能讲话”已在一些大的治疗中心成为现实。二. 为什么会得喉癌？科学的讲，喉癌发生的真正原因尚不完全清楚，但抽烟已基本上肯定与喉癌发生有关系，在医院发现的喉癌患者几乎均为吸烟者。每天吸烟次数多与烟龄长的人患喉癌的机会就大。据统计，吸烟者患喉癌的危险是不吸烟者的3—39倍，重度吸烟者喉癌死亡率是不吸烟者的20倍。戒烟者的危险度有下降。又据调查喉癌与饮酒也有关，但同吸烟相比，饮酒只是较弱的相关因素，排除吸烟的危险度，只饮酒不吸烟的人患喉癌的危险度同不饮酒的人相比，危险度是1.5-4.4倍，长期抽烟加上嗜饮白酒的患喉癌机会更多。有人会问，抽烟的人为什么并不都得癌症。我们讲抽烟只是外因，内因是人不同的易感性，现已发现一些癌基因和抑癌基因与喉癌有关。相信在21世纪，科学家能通过分析每个人的基因来预测容易得喉癌的危险人群，有针对性的预防，收到事半功倍的效果。三. 喉癌有那些表现，如何早期发现？早期主要有声音嘶哑和咽部不适，如吞咽不适，咽部阻挡感，食后咽部异物感。稍后有的人会感觉到颈上份出现肿块。后期症状有喉内出血，呼吸困难，吞咽困难，喉头明显肿大。医生首先用喉镜（间接喉镜、光导纤维喉镜）检查，可看见病变。一般需要行肿瘤活体检查，即喉内喷上麻醉药后，夹取一小块瘤体做切片化验，3-5天后可以明确诊断。此外，医生还要做颈部触诊，检查颈部是否有肿大淋巴结，以确定颈部有无转移。根据情况，进一步要拍喉的X 照相，CT或MRI扫描，目的是为了解喉癌的大小和准确位置。作为治疗前准备，医生还要开出胸片，血液化验，心电图等检查。喉癌的早晚期分法比较复杂，而且国际上每隔几年更新一次，你不必仔细了解，向你的医生询问即可。大体上讲，综合喉部肿瘤大小和颈部淋巴结转移情况，分为I，II，III，IV期。I，II期称为早期，III期为中期，IV期为晚期。早期治疗效果很好，中期次之，晚期效果较差而且保留喉的可能性很小。四. 治疗喉癌有那些方法，我该如何选择？喉癌的有效治疗至今仍为外科手术与放疗（俗称烤电）。化学药物治疗单独应用无根治效果。中药到目前为止尚无十分肯定的疗效。单一应用放疗或手术治疗，从治疗后5年生存率比较，早期喉癌国外文献报告两者疗效相同，均在95％左右。但国内资料仅外科治疗可以达到这一水平；国内几个医院放疗治愈率均在70－80％左右，原因不详[1]。较早期（II期）以上的喉癌放疗治愈率逐步不如手术治疗，差别很大。从根治目的出发，II期以上喉癌，应首选手术治疗。近年来激光手术治疗喉癌，避免了从脖子开刀，但主要限于早期喉癌。手术配合放疗的效果意见不一。多数医生认为与单纯手术相比，并无优越性。但很晚期或复发的喉癌，应用术前或术后放疗，则有希望提高治好的几率。从治疗后生活质量来说，放疗和手术各有优缺点：放疗控制癌症后发声效果佳，但咽喉部干燥不适，有的出现甲状腺功能低下，治疗所需时间长，约2-3个月；手术有一定创伤，手术后发音效果差别较大，有的近乎正常，有的则会失去发音功能。五. 喉癌的手术方法有那几种？术后我是否还能讲话？ 简单讲，喉癌手术分为喉全切除术和喉部分切除术。外科医生根据检查结果，手术前大致可判断手术方式，但最终要在手术台上根据术中所见来决定。喉全切除术已有100余年历史。由于喉全切除术后患者要由颈部气管造口呼吸，口腔没有气流，不能发声语言，对患者生活造成很大困难。几十年来很多喉科专家想方设法，发展了多种喉部分切除术，可以在术后基本上保留喉功能，使患者能讲话，恢复正常生活，回到社会。喉癌手术治疗目的与手术成功标准在于治疗后的高治愈率和相当的生存质量。保留喉功能的喉部分切除术，治愈率并不低于喉全切除术，易于为患者接受。在各医院喉癌部分切除术手术数目差距很大，有的报告喉部分切除术占全部喉癌手术的75％，但有的只有5％。这由该单位医师对喉癌的认识和手术技术水平所决定。根据目前情况，一个省市级医院的耳鼻咽喉科，喉部分手术应占全部喉癌手术的50－70％，5年生存率应达到70％。从生存质量看，没有长期进食呛咳；气管套管的拔管率应在70－80％；大部分患者术后语言应达到应用水平，在社会上交流无困难。这一要求是经过努力可以达到的[2]。喉部分切除术至今没有得到医师们充分应用，国内外不少喉科医师仍热衷于做全喉手术。主要是两个原因：一是长期受旧有概念影响，不分场合的应用“肿瘤外科手术要广泛切除”的原则，怕手术范围缩小会造成肿瘤复发；二是喉部分切除术在手术技术上要求较高，全喉手术比部分喉手术好做，外科医师有一个熟悉过程，而且需要足够病例的支持医师技术的锻炼。国内头颈外科及耳鼻咽喉科医师，近年来在改革开放形势驱使下，学习国外经验，努力实践，在喉癌喉功能保留手术上已做了不少工作。对一些晚期喉癌、喉内已全部为肿瘤所占、并侵至喉外的患者，目前唯一的治疗方法仍为喉全切除术。喉全切除后如何恢复语言，目前有很多方法，需要医师的指导。六. 什么是颈清扫术，对我术后会有什么影响 颈清扫术就是将一侧或双侧颈部淋巴结全部清扫除的手术，包括已有转移的淋巴结和有可能转移的淋巴结。喉癌颈部淋巴结转移率较高，有的类型（声门上型喉癌）转移率可达56%-62%，两侧颈部淋巴结均转移的情况也很常见。即使颈部没有发现淋巴结肿大，而实际上隐藏的转移一般也在30%左右。因此需要做预防性颈清扫术。过去传统的颈清扫术叫根治性或改良根治性颈清扫手术，要同时切除颈部一些重要的结构，如胸锁乳突肌，颈内静脉，颈外静脉，副神经，颈丛神经。对患者造成生理损伤，尤其是双侧清扫手术损伤明显。可出现颈部（包括耳朵）麻木，面部长期肿胀，抬肩困难，颈部外观凹陷。近十多年来，国外逐渐开展起新的局限性颈清扫术，手术保留了上述颈部所有重要的结构，患者术后除了遗留不甚明显的沿皮纹的手术刀痕外，并无其它明显功能损害。国内少数医院也开展了这一新的手术。临床资料证实只要不是广泛的淋巴结转移，局限性颈清扫术根治效果与传统的颈清扫术相似[3]。资料显示，喉癌治疗失败的主要原因为颈部转移，主要出现在颈清扫的对侧颈部，病期越晚转移率越高[4]，有的类型（声门上型喉癌）双颈转移的潜在可能性大，应做双侧保留功能的颈清扫手术，如局限性颈清扫术或改良根治性颈清扫手术。七. 喉切除术后有那些生理改变，如何适应和锻炼？（一）喉全切除术：一些晚期喉癌，目前唯一的治疗方法仍为喉全切除术。除了不能发声及语言功能外，由于喉全切除术后患者要由颈部气管造口呼吸，口腔和鼻腔没有气流，因此失去了大部分嗅觉功能，即闻不到气味，影响食欲和消化功能。可服用帮助消化药物，吃一些刺激味觉的食物。此外，由于缺少声门的关闭功能，不能屏住气，爬高和抬携重物吃力；大便易干燥，可吃通便的药物或食物。（二）喉部分切除术：包括约10种不同的手术术式，医生根据肿瘤的部位和范围来决定喉组织保留的多少，从简单的声带切除到喉次全切除[5]。因此造成的生理改变严重程度不同。一般来讲有以下一些改变1． 发音：手术后发音效果差别较大，主要由喉部分切除手术术式决定。好的近乎正常，差的要在耳边才能听见。但大部分患者术后语言可达到应用水平，在社会上交流无困难。另外，术后讲话有一个恢复和适应过程，一开始由于喉内炎性水肿和戴气管套管，发音的量小，清晰度不够。应尽早和积极锻炼说话，3个月左右一般可达到应有的发音效果。2． 呼吸：由于喉内手术后水肿，绝大多数患者手术的同时要做气管切开，术后通过放入的气管套管呼吸一段时间，鼻腔暂时没有气流。这种状态从数天到数月不等，医生根据堵住气管套管后患者是否能正常呼吸24小时以上，决定拔除气管套管的时机。气管套管拔除后留下的颈前伤口一般可自行愈合，少数人需要做一个小手术来关闭伤口。需要说明的是，并不是所有患者都能取掉气管套管，原因一是手术后喉腔过于狭小，不能堵住气管套管后正常呼吸；另外长期进食呛咳也是主要原因之一。但总的来讲，气管套管的拔管率在70－80％以上。3． 进食：喉部分切除术后，喉的括约功能暂时失控，所以术后都会有不同程度的误吸，会厌切除术后尤为明显。但此症为暂时性，锻炼后基本都能逐渐适应，症状消失。应向患者进行解释，开始宜进较粘稠的食物，小量多餐，逐步适应。八. 我是否适合做激光手术治疗喉癌，激光治疗有何好处主要采用CO2激光，由于组织吸收激光能量迅速和完全，数毫秒产生蒸发，从而达到气化、切割、凝固的作用。CO2激光止血作用好，术后水肿轻，不必做气管切开和放置鼻胃管，避免了颈部手术疤痕。应用于早期喉癌，省时又较经济，符合现代“微创”外科原则，越来越得到重视，适应症有逐步扩大的趋势。激光治疗后的患者生活质量较高，发音质量好。与单纯放疗相比，节约了时间和费用，免除了放疗的损伤和并发症，发音质量与放疗后患者无明显差异。适应于早期声门型（T1和T2a）和声门上型（T1-T2）肿瘤，肿瘤治愈效果与传统手术类似。但声门上型喉癌由于颈部转移可能性大，颈部仍然要手术。适应证应当由有经验的医生严格掌握。虽然美国等西方国家此项技术已成熟，目前国内仍只在几家大医院开展激光手术。九. 手术后护理应注意事项手术后主要是气管切开口及安放的套管护理，护士会帮助和教会你及家属护理事项，以便你回家后能自理。（1）吸痰及更换气管套管内管：术后气管内分泌物增多，特别吸烟者及慢性气管炎者。利用吸痰器产生的负压，经常吸出气管内的痰，气管套管的内管至少每日刷洗更换4次。（2）保持气管造瘘口伤口清洁：每日用盐水纱球清除附着于创面上的血痂，痰痂，争取近早愈合。（3）术后室内空气应保持90%以上的湿度，以防止肺内感染及气管内痰液浓缩结成干痂，特别在北方冬天空气干燥时，干痂阻塞气管套管导致呼吸困难。可采用加湿器或蒸汽吸入方法，并定时通过气管套管滴入数滴生理盐水。（4）气管造瘘口周围出现的不健康肉芽时，应及时剪除以利于伤口早期愈合。十. 放射是如何治疗喉癌的？放疗适应症：（1）I 期病变，特别是声门型I期病变，可首先选择放射治疗。（2）喉癌侵及范围较广时，为配合手术根治可行手术前或手术后的放疗。（3）因故不能手术治疗者可采用放疗姑息，解除痛苦，延长生命。放疗机器主要选用60Co治疗机，直线加速器。利用其发出的放射线杀灭肿瘤细胞。医生在你的脖子上画上框，代表放疗野的范围，一般为8x6cm2-13x11cm2面积不等。喉癌放疗的适宜剂量为6000-8000cGy，每周5次，每次照射约几分钟。共需6-8周。喉癌治疗过程中可出现颈部肿胀，喉头水肿，嗓子疼，声音嘶哑加重，口干咽干等均属正常。治疗结束后多数症状可逐渐缓解。放疗结束后应勤复查。如肿瘤复发及时发现，还可通过做手术挽救，但一般要将喉全部切除。十一.手术并发症有那些？各种并发症的发生主要与患者身体状况及个体差异有关，另外与手术大小，放疗与否，外科医生经验，设施好坏均有关系。发生率10%-30%不等。下面是一些常见的并发症。1感染： 有颈部伤口感染和喉的感染。术前放疗、贫血及糖尿病的患者容易发生。感染的处理是切开引流，清除坏死组织以及异物。一般经过一段时间换药，感染创面会自行愈合。2伤口皮肤坏死：伤口皮肤坏死可表现为刀口交叉处皮肤发黑，由以下原因造成：1）伤口缘张力过大；2）切口设计不当，引起远端血运不足；3）粗暴手术操作；4）高剂量放疗；5）其它如血肿，感染等因素。皮肤坏死的处理根据轻重，可采取清创换药，植皮，各种皮瓣和肌皮瓣修复，要视坏死面积大小，医生经验和医院条件而定。3咽瘘 是喉手术中最重的并发症，因为咽瘘造成的生理损伤最重，患者不能经口进食，要长期依赖鼻胃管喂养。唾液和分泌物易向下流入气管，造成肺炎，咽瘘还可引起颈部大血管暴露，不愈合，造成颈总动脉破裂，大出血死亡的危险。经多因素分析，咽瘘发生与以下因素有关：1）肿瘤范围大，粘膜切除范围广，缝合后有张力；2）肿瘤未切净；3）营养状况差，如贫血，术前体重明显下降；4）以前曾放疗过。咽瘘多出现于手术后3周以内，迟发性的咽瘘要考虑肿瘤复发所致。最初表现为咽部周围皮肤发红，继而有波动感，打开颈部伤口后见到唾液。轻度咽瘘，一般引流换药后可愈合。严重伴感染坏死的咽瘘，需通畅引流和清理伤口。不愈合的咽瘘可考虑手术修复，时机因人而异，咽瘘发生后1-6个月不等。咽瘘修复视情况选用颈部皮瓣，或胸大肌皮瓣修复。4气管造瘘口狭窄 发生于全喉或近全喉切除术后，主要因为造瘘时气管粘膜与颈部皮肤吻合不严，或吻合处张力过大，引起瘢痕生长；术后环行瘢痕收缩，与个体瘢痕体质有关；处理：轻度的狭窄可采用逐渐增加喉管直径的方法，但去除喉管后，狭窄大多会复发。应采用手术扩大造瘘口的方法。5．喉狭窄 发生在部分喉切除的患者，发生原因：1）早期喉狭窄是由于声门创面肉芽组织形成。数月后自然消退；2）长期喉狭窄，患者多有放疗和喉感染史，引起软骨坏死和粘膜缺损，造成喉蹼形成，喉腔瘢痕或缺乏足够的喉软骨支架。治疗 早期肉芽引起的狭窄可用激素预防以后瘢痕形成，待肉芽消退后可以尝试拔除气管套管。单纯的喉蹼，最好用CO2激光烧灼，也可再次手术放置喉支架或喉模扩张。复杂的喉狭窄修复很困难，应十分慎重。6．进食呛咳 喉软骨切除后，喉上神经切除或损伤，声带关闭不良等原因，均可导致食物误入气管引起呛咳，严重可导致吸入性肺炎。治疗：早期的误吸可锻炼克服。进食前深一口吸气，用手指盖气管套管口以便能憋住气，然后分吞咽小团软食，咳嗽后再吞咽。软食较液体更易吞咽。大约85-90%的患者经过进食训练能恢复正常进食。不能恢复进食的患者只能外科手术，有严重吸入性肺炎的需要做全喉或近全喉切除术。十一. 全喉切除术后的无喉患者如何重新获得语音功能喉全切除术后，患者丧失了说话和经鼻呼吸的功能。为了恢复无喉者的语言功能，目前已有多种重建语音的方法应用于临床。这些方法归纳起来，大致可分为：手术发音，咽食管发音和配带人工喉3大类。1 手术发音临床主要有气管食管瘘发音重建术，是在气管和食管（或下咽腔）之间，形成一个通道，使呼气所产生的气流经此通道进入食管或下咽腔，冲击粘膜而发音。再经过舌，腭，唇，齿等构音器官的协调作用而构成语音。术后说话一般不需特殊训练，音质音量均可达到近似正常发音的程度。缺点是要定期更换人造发音钮。可于全喉切除手术同时做I期气管食管造瘘，或手术后II期在表面麻醉下进行。于颈前气管造瘘口后壁处穿刺入食管腔，插入硅胶管，大约三周时间形成瘘道后，安放人造发音钮。2 咽食管发音 为不需借助工具或手术而恢复发音的方法。其基本机理为利用食管储存一定量空气，借助胸内压力，如同打嗝一样，将空气从食管内逼出，冲击食管上端或咽部粘膜而发音。这种咽食管发音法需经过一段时间的训练，逐渐掌握自如。因此，必须使患者增强信心，以促使积极练习。常用效果较好的练习方法为在吸气时利用食管内负压，并通过舌向后方运动，将空气压入食管，然后练习腹肌收缩，使膈肌上升，增加胸内压力，压缩食管，将空气由上口排出而发音。成功率在90%以上[6]。最快者几天即可掌握要领，发出简单语言。一般通过2—3周训练，绝大多数都能掌握。有的可达到相当理想的程度。 本法优点为：音色较好，接近人喉发出的声音。无电子喉，机械人工喉不悦耳的怪声；不需任何设备，工具，张口就能说话，所以十分方便。缺点为声时短，每次发音说话的字数较少，连贯性较差，一句话常须停顿几次。3 配带人工喉（1）电子喉 用简单的电子装置发出持续的蜂鸣音，将此装置贴于无喉者的颏部或颈上部，使声音从口腔传出，即可构成语音。 电子喉的优点为使用方便，不需特殊训练即可说话，而且声时长，联贯性强，可作长篇发言。在电话中声音反而更为清晰。缺点是语音和人喉的发音有较大差别，听来有“怪音”之感，甚不悦耳。（2）人工喉 其原理是将呼出的气流引出，冲击橡皮膜使之振动而发音。这种声音从口腔传出，即可构成语音。最简单的人工喉可以用一根粗橡皮管来代替，一端接气管造口，另一端经一侧口角插入口腔后部，稍加练习即可发出比耳语稍响的声音。 人工喉的优点为声时长，吐字尚清晰，可作长篇发言，在电话中也很清晰。缺点也和电子喉一样，是一种与人声不同的怪声，听来很不悦耳。另外，使用上亦不甚方便。十二. 喉癌能够治好吗？喉癌能够治好，而且与其他癌症相比，治愈率较高。所谓治愈，就是终身不再复发和转移，不影响你的正常寿命。在医学上，为了便于总结，通常采用5年无瘤生存率来代表治愈。因为喉癌复发和转移多发生在治疗后的2年之内，5年后再复发和转移的情况极少见。 总的来讲，接受正规根治性治疗的喉癌治愈率在50-70%。但肿瘤的早晚期不同，差别会很大。如早期喉癌治愈率可达到90%，中期约50-60%，晚期只有30%左右。因此，早期诊断，早期治疗是提高治愈率的关键。需要强调的是治疗的手段一定要正确，否则延误了病情，其效果较差。最常见的例子是不少喉癌患者不是立即接受手术或放疗，而是服用长达数月的中药，结果耽误了有效和恰当的治疗，失去了保留喉和根治的机会。十三. 我的家人和朋友如何预防喉癌的发生？首先，喉癌肯定不会传染，家人和朋友不必有任何担心。戒烟和控制污染可能是有效的方法。一个正常细胞转变成癌细胞的过程相当漫长，一旦发生则不容易逆转。因此最好在年轻时就戒烟，患喉癌的危险才下降接近正常。中年以后戒烟，虽然能降低患喉癌的可能性，但仍然高于非吸烟者。控制大气污染固然重要，但防止室内污染更为有效。我国东北地区喉癌发病率明显高于其它地区，一个重要的原因可能是烧煤取暖造成的室内污染。因此，保持房间内新鲜空气流通可能有助于预防喉癌的发生。饮食方面还没有证据发现某种食物会诱发喉癌，或者能防止喉癌的发生。所以不必忌食。化学药物预防肿瘤的研究正在进行，还没有明确的结论。十四. 患者治疗结束回家后，应注意些什么？1. 复查：喉癌复发和转移多发生在治疗后的2年之内，因此要警惕肿瘤复发，勤到医院复查。最好去接受治疗的医院检查，因为那里保留有完整的病历资料，又有熟悉你的病情的医生。当然，如路途遥远，也可就近医院复查，但别忘了带上治疗医院出具的病情介绍。另外，大的肿瘤医院有正规的随诊信制度，每年会给你寄去一封病情调查表，请你如实填好后寄回。复查的时间一般为出院后的第3个月，第6个月，第12个月。2年以后每间隔一年复查一次。当然，如有异常情况，应随时去医院检查。比如出现颈部肿块，脖子肿胀不减轻反而加重，声音嘶哑加重，呼吸困难，咳血，口腔臭味等。复查的内容主要有喉镜检查，颈部触诊和胸部X片。有时还要做B型超声波和CT扫描。2．护理：喉全切除术或喉部分切除术后暂时未能拔除气管套管的患者，应注意气管瘘口套管的护理（见手术后护理应注意事项）3. 心理健康：在心理上要保持平衡，避免闭门独自在家，要积极参加工作和社会活动。一是体现了现代医学治疗目的，即治好疾病的同时，保证患者生活质量；二是转移了心理压力，有利于康复。此外，找心理医生治疗也很有帮助。4.语音康复：喉全切除术患者应尽早恢复发音功能（见全喉切除术后的无喉患者如何重新获得语音功能一问）。5. 喉癌复发的挽救治疗：要是能及时发现喉癌复发，仍有治愈的机会，但是与第一次治疗相比，总的治愈几率减少。主要依靠手术挽救治疗，并辅助以放疗。手术切除的范围较大，保留喉的可能性很小，多数要做喉全切除术，甚至下咽，食管和气管切除。留下大的缺损还必须进行同期手术修复，如利用自己的空肠，胃或肌皮瓣修复。如复发后发现太晚，比如累及颈部大的动脉血管，出现肺和骨转移，则失去了根治的机会，只能姑息治疗。2010年11月19日14858
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马玲国主任医师 深圳市人民医院 耳鼻喉科 激光手术应用于喉外科始于20世纪60年代，应用激光成功治疗喉癌由Strong和Jako率先开始于1972年。有关激光治疗喉癌的大宗病例报告显示，激光手术具有手术创伤小、术中无需气管切开、术后恢复快、术后发音质量好和费用低等优点，其肿瘤学效果与外科手术相比无显著差异。目前，早期喉癌的激光治疗在国内、外有逐渐增多的趋势。(一) 适应证1、 T1、T2声门型喉癌。2、 位于舌骨水平以上会厌的T1声门上型喉癌。3、 局限于室带或杓会皱襞的T1声门上型喉癌。(二) 禁忌症1、 喉软骨受累。2、 声门型喉癌向声门下扩展达5mm以上或声门旁间隙受累者。3、 声门上型喉癌累及会厌谷、会厌前间隙或舌根者。(三) 术前准备全麻手术前常规各项化验和全身情况检查，纤维喉镜、动态喉镜和喉部CT等检查。术前6h禁饮食，术前30min肌注适量阿托品和鲁米那。(四) 麻醉和体位：全麻、仰卧位。(五) 手术步骤1、 应用支撑喉镜暴露声门。2、 将物镜焦距为400mm或350mm的手术显微镜对准喉部病变区域，调节显微镜的放大倍数（1.5～2.0倍）和焦距，直至看清病变。3、 应用CO2激光、Nd-YAG激光、半导体激光或KTP接触激光等按肿瘤的大小和部位不同，进行以下Eckel 4种类型手术：Ⅰ型: 只切除声带粘膜而保留声带肌，适应于原位癌。Ⅱ型: 一侧声带整块切除，保留对侧声带和双侧杓状软骨。Ⅲ型: 切除双侧声带和前联合，也可包括一侧杓状软骨，外至甲状软骨板、下达环状软骨水平。Ⅳ型：又称喉剜除术，切除喉内所有结构、仅保留甲状软骨板。(六) 术中注意要点1、 切除的病变必须充分暴露。2、 肿瘤应整块切除，切除后应在切缘行多部位组织活检，发现肿瘤残余后，应再次行广泛切除直至切缘阴性为止。3、 术中应及时用吸引器吸出烟雾，以免影响视野。4、 激光手术应避免误伤正常组织和麻醉导管，以防点燃麻醉气体引起呼吸道烧伤。5、 激光切除创面应涂以纤维蛋白胶，以减少术后出血和肉芽形成。(七) 术后处理1、术后常规给予抗生素和激素，以防止可能发生的感染和喉水肿。2、术后暂禁食水，6h后可酌情改半流饮食或普食。有轻度误吸者可先给予粘稠食物，待经短期训练误吸消失后，再开始普通饮食。(八) 并发症防治1、 术中、术后出血 极少发生，预防的关键是术中彻底止血。2、 喉水肿 很少发生，术后适当给予激素治疗可预防，发生喉水肿且呼吸困难较重者，可行气管切开术。3、 误吸 会厌切除者可有短期的轻度误吸，经吞咽锻炼后，多可自行消失。4、 喉狭窄 多因肉芽组织增生在早期发生，一般呼吸困难不明显，3月以后多可自行消退。若肉芽增生较严重，可行手术钳除或激光烧灼等治疗。5、 呼吸道烧伤 极少发生，预防的办法是避免用易燃的麻醉气体和术中应用湿盐水纱布或棉片保护麻醉导管。2010年10月12日9771
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杜晓东主任医师 江南大学附属医院 耳鼻咽喉-头颈外科 食欲低下对接受治疗的喉癌患者来说是一个问题，当患者不舒适或疲惫时，会没有食欲。 喉切除患者对食物没有兴趣，因为手术改变了患者感受味觉和嗅觉的方式，放射治疗也会影响患者的味觉，化疗的副反应还会使进食困难，但是良好的营养是非常重要的，进食好就意味着有足够的卡路里和蛋白质来防止体重下降，恢复体力，重建正常组织。 术后学习吞咽，可能会需要在护士和语言病理学家帮助下进行，一些患者会觉得液体比固体食物易于吞咽，但也有吞咽固体食物较容易的。如果进食困难是因为放疗后的口腔粘膜干燥，患者可以进食软食或用汤搅拌的半固体食物，另一些患者对汤、布丁以及高蛋白的奶酪感兴趣。护士和营养学家会帮助患者选择合适的食物，许多患者发现少食多餐比一日三餐要好得多。2009年07月13日5469
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杜晓东主任医师 江南大学附属医院 耳鼻咽喉-头颈外科 保证患者舒适是医院日常工作的重要部分。如果患者发生疼痛，可以通过药物缓解。患者可以与医生自由商讨如何镇痛。 手术后的几天内，患者不能吃也不能喝。开始，通过静脉补充液体，一至两天后消化道恢复正常，但患者仍然不能吞咽，因为喉部尚未痊愈。液体和营养可通过术中预留的鼻饲管注入胃中，当咽喉部肿胀消退，伤口逐渐愈合，鼻饲管就可拔出。刚开始时吞咽较困难，病人可能需要护士或语言病理学家的指导下，一点一点地恢复常规进食。 术后肺和气管会产生大量的痰液，护士会使用吸引器，通过一根塑料管来吸除套管内的痰液。逐渐，没有护士的帮助，患者也能咳嗽及吸痰。术后一段时间，还有必要及时吸除口腔内的唾液，因为咽喉肿胀阻止了唾液的咽下。通常，空气进入气道时经过了鼻腔、喉腔的湿化，而手术后，空气直接通过气管造口进入气管，得不到湿化。在医院，患者可以通过一种特殊的湿化装置使进入造口的空气加湿。对喉部分切除的患者，术后的几天通过气管切开套管呼吸，然后气管套管拔除，造口关闭，患者可以象常人一样呼吸、发声，尽管发出的声音没有从前那样完美。对于全喉切除患者，气管造口是永久的。患者通过气管造口呼吸、咳嗽，并且不得不学习新的发声方法。气管套管必须放置原处至少数周，直到造口周围的皮肤切口愈合套管才能拔除，也有一部分患者要戴一段时间或终身戴管。如果气管套管被拔除，则要以一个叫气管造口钮置换，一段时间后，部分患者可以不再依靠气管套管及气管造口钮。喉切除后部分颈部皮肤可能会麻木，这是因为手术中切断了相应部位的神经。如果术中作了颈淋巴结清扫，肩部和颈部可能会发生无力及僵硬。杜晓东译自美国国家肿瘤中心《喉癌知识》2009年07月11日6952
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