-
陈沛主任医师 武汉市中西医结合医院 耳鼻喉科 随着对喉癌病理机制的深入研究以及喉癌外科与手术技巧的发展提高，除了经典的几种喉癌手术术式外，喉垂直次全切除会厌修复术(Tucker手术)、环状软骨舌骨会厌吻合术（CHEP）与环状软骨舌骨吻合术（CHP）也逐渐在临床上得以成熟应用，但有部分T3与T4型声门型喉癌患者，仍不得不采取全喉切除术。 直观上听起来，喉切除后就丧失了发音功能，使人的正常语言交流能力缺失。事实上不是这样的，大家知道，人类的发音器官由以下三部分组成，动力部分的肺和气管，发音器官喉，共鸣/调节器官鼻咽、口咽与喉咽。所以说，切除了喉体，只是失去了发音器官喉，而其它二大组成部分仍在。因此，在与患者及家属进行术前谈话要说明是术后失去喉发音功能，而不是不能发音。 因为，全喉切除的患者术后还可以通过以下几种方法恢复言语交流功能： 一、食管发音 老一代人熟知的相声演员李文华就是一名全喉切除术患者，他曾在广播节目里用食管发音向听众朋友问好。我身边印象较深的还有另外两例，一个是有德国Martha Strasser女士与香港新生会人员参加的武汉协和的一个无喉发音活动上，一个老爹爹上台演示食管发音，当被问到是什么原因促使他学习食道发音而且说的这么好时，他用连续铿锵的话说道“为了带孙子，所以要讲话”，全场顿时报以热烈掌声。另一例则更生动，一次从同济坐的士到协和，听司机讲话声音特别，侧头一看再一问，居然是一位食道发音的无喉患者，真是让人敬佩，这位曹师傅不仅恢复了日常言语交流能力，还能乐观自信的驾车在武汉的车流中自食其力、回报社会，在这里真诚的祝福他！食管发音为不需要借助工具或者手术而恢复发音的一种方法，其基本原理是利用食管储存一定量的空气，借助胸内压力，如同打嗝一样，将空气从食管人内逼出，冲击食管上端或者咽部粘膜而发音。练习方法：吸气时利用食管内负压，并通过舌向后方运动，将空气压入食管，然后练习腹肌收缩，使膈肌上升，增加胸内压力，压缩食管，将空气由上口排出而发音。练习者须经过两至三周的训练，大部分患者可以达到比较满意的效果。目前我国许多地方有无喉者再声会培训班，特别是北方的一些大型医院，可以使无喉患者重获新声，回归社会。 食管发音的主要缺点是发音时间多较短，联贯性差。但有部分人经过练习还可以唱歌，上面两例更是明证。 二、人工电子喉 人工电子喉分为经口、经颈以及口内植入式多种。以经颈式使用较多，它是一个带有塑料振动膜的手握式装置，电子喉的末端被子放置在颈部，这样塑料模就能够复制声带的运动。一些患者需要一定时间的训练才能将电子喉放到颈部合适的位置，做到清晰的发音也需要一定的训练，尽管从电子喉里发出的声音是机械的声音。电子喉的优点：1.可以长时间说话并且很容易被理解。2.不需要其它的护理，只要将电子喉放在颈部即可。3.电子喉基本上可以适应于任何人，尽管颈部手术的方法可能有所不同，某些因为伤口疤痕形成导致无法使用。 在临床耳鼻咽喉头颈外科杂志封底内有一个电子喉的宣传广告，其它厂家的也有一些，可以在网上找一下。要注意的是，电子喉毕竟是商品，质量价格参差不齐，具体要患友选择。 三、发音钮 发音钮为一气管食管时需要使用的活瓣式结构。为了将空气改道进入食管，要在气管和食管中间做一个瘘管，并在瘘管上放置一个单向阀门，以阻止食管内的食物进入气管，这个装置一般叫做声音假体。手术可以选择在全喉切除术的同时或之后进行。目前，使用较多的就是Blom –Singer发音假体。发音时，手指堵塞气管造屡口，这时气流通过发音管进人食管，气流冲击咽一食管段处新形成的“声带”，再通过全部保存完整的构语器官的协助发出声音。声音假体必须定期取出清洗护理，特别在放入假体时需要一定的技术。发音钮还存在漏气、老化、声音低哑且气流量小、误吸、误咽以及机体排斥反应等缺点，此外，还可能会有假体脱出、坠入支气管以及呛咳、肺炎等可能。 四、发音装置 这种发音装置在国内专业书籍上介绍较少，曾经在一个外文资料上看到一些相关内容，如下图片，它是将气管造瘘口内气流直接引入口中发音的一种发音装置。优点很明显，不需要电池，且因为是自身构语器官所以声音自然，呼吸和构语可以有效协调。不利的是需要手的扶持，且要将瘘口封闭好，声音的变化范围较小，也不能连续讲话。 约二年前曾有一位全喉患者，来到病房推销他所使用的一种类似装置，该装置就是由一个连接软管的塑料漏斗样物组成，记得他的名片上写着：潜心研究多年所得云云。2011年09月12日
10237
2
0
-
袁波主治医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 耳鼻喉科 袁波 张治军 张弢 蒋梦穗 夏萍摘要: 目的 探讨喉癌患者围手术期合理的护理措施，为临床治疗与护理提供一定的理论依据。方法 对我院22例喉癌手术患者的临床资料进行回顾性分析，总结其护理经验，并制定相应的护理措施。结果 喉癌术后主要并发症为咽瘘、肺部感染、皮下气肿、切口感染、出血、误吸与进食呛咳等，采取各自针对性的护理均可以解决和预防，无严重后果发生。结论 喉癌手术存在一定的并发症，围手术期应加强护理。关键词：喉癌 手术 护理 Study of the nursing intervention in the amb- operating stage of laryngocarcinomaXia Ping (Department of Otorhinolaryngology,Shuguang Hospital affliated to T.M.C of Shanghai, 200021) Abstract: Objective To investigate the nursing intervention in the amb- operating stage oflaryngocarcinoma.Methods 40 patients with laryngocarcinoma were received therapy with operation，The clinical datas were analysed，as well as formulated propotional nursing intervention. Results The complication including pharyngeal fistula、pulmonary infection、cutaneous emphysema、infection of incisional wound、hemorrhage、aspiration and foodintake bucking . These complications canbe prevented or treated through appropriatc clinical nursing intervention.Conclusion The reasonable nursing intervention can decreased the incidence rate of postoperative complications With laryngocarcinoma.Keywords: laryngocarcinoma complication nursing 喉癌是耳鼻咽喉科临床上常见的恶性肿瘤之一，随着城市化、工业化的进程，其发病率呈逐年增加的趋势，严重威胁着人们的身心健康[1]。目前治疗仍以手术为首选方法。本病好发于50-70岁男性，病理诊断以鳞癌居多。由于喉癌患者年龄相对较大，术后住院时间相对较长，并发症也相对较多，因此加强其围手术期的护理，可减少并发症的发生，对病人尽早康复有着重要意义[2]。2004年6月－2009年6月期间，我们对在我院住院医治的22例喉癌住院患者的临床资料进行分析，观察喉癌患者术后的常见并发症，并探讨其合理的护理措施，现报道如下。1 临床资料 选择2004年6月－2009年5月因喉癌的住院患者22例，其中男18例，女4例，年龄39－76岁，平均61±6岁。病程3个月－5年，多数人嗜烟酒；病理检验为高分化鳞癌13例，低分化鳞癌7例，腺癌2例。行全喉切除14例，垂直半喉切除5例，水平半喉切除3例。2 结果 住院时间13－26天，平均时间17±4天；发生并发症6例，其中咽瘘1例，肺部感染1例，皮下气肿1例，出血1例，误吸与进食呛咳2例。3 临床护理 采用综合护理的方法，术前给予各项常规检查，心理护理，呼吸道准备，术后给予气管切开常规护理，饮食护理，口腔护理，康复指导，语音训练。3.1 术前护理 3.1.1 护理人员自身准备 查阅资料，充分估计术前术后可能出现的问题，熟练掌握围手术期护理，估计技巧与内容[3]，应用整体护理模式，结合病情制定详细的护理计划。3.1.2 心理护理 恶性肿瘤对患者已造成极大的恐惧感,加之此手术创伤大、时间长,术后要佩戴气管套管甚至终生带管,有些全喉切除的患者,造成语音永久性丧失,患者往往难以接受。护士要做好耐心细致的思想工作,介绍管床医生的医术及我院设备的先进性、准确性,稳定患者情绪。科学、合理解释患者及家属提出的问题,与患者及家属共同制定统一的术后交流方式。对有文化者备好纸笔或写字板,以利于及时交流。不会写字的患者教会其常用需求的一些简单手势如约定点头、摇头等动作来表示反应,给予同情、安慰和解释,增强患者的信心,消除患者术后难以沟通和表达的疑虑。使患者保持良好稳定的心理状态,使其接受和配合手术及其护理。充满信心，避免感冒受凉，保持健康身体迎接手术[4] 。3.1.3 做好术前各项检查 常规做血、尿、出凝血时间，肝肾功能，胸部透视，心电图检查，应注意有无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病。如果全身或局部出现不正常情况，均应查明原因，并给予适当治疗，待机体恢复正常后方可安排手术，使患者以最佳生理状态接受手术治疗。3.1.4 颈部及口腔准备 手术前1天做好颈部及口腔准备。用肥皂水清洗手术范围,上至下唇,下至第三肋骨,左右至肩部,男患者剃胡须,并用口泰漱口,3～4次/天。做好交叉配血实验,以备术中用血。手术前1天准备消毒套管、鼻饲管、导尿管等。手术前1天的晚上注意患者睡眠情况,适当给予镇静、安眠药,保证患者充分的休息。3.1.5 术前准备 术前8h禁食,6h禁水,术前2h放置鼻饲管,留置导尿管。术前30min肌内注射硫酸阿托品0.5 mg ,鲁米那钠0.1g，立芷雪2Ku。3.2 术后护理 3.2.1 一般护理 保持病房安静、清洁、舒适及适宜的温度和湿度,温度为18℃－20℃,湿度为65%－75%；定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,一般每4 h测量1次,注意其变化并做好详细记录。3.2.2 体位护理 术后患者回到病房后,应去枕平卧8h,头偏向一侧,以利分泌物流出。全麻未清醒者,按全麻术后护理常规护理；患者完全清醒后,指导其取头高位或半坐卧位[5],以利血液回流,防止术区肿胀、淤血。3.2.3 保持呼吸道通畅 患者返回病房后应密切观察呼吸情况,保持气管套管通畅,及时吸出套管内分泌物及口腔、鼻腔血性分泌物,早期避免刺激性咳嗽,严防套管脱出引起急性呼吸循环衰竭[6] ,同时给予低流量(1－2 LPmin) 吸氧至全麻完全清醒。3.2.4 创口护理 注意观察创口有无红肿、渗出,保持负压引流管通畅,记录引流液的量、颜色及性质,及时更换引流瓶,被污染的敷料随时更换,切口周围皮肤每日用75%乙醇消毒1次,但切忌用力擦拭伤口。观察有无咽瘘发生。3.2.5 饮食护理 喉癌切除患者术后14d内全靠鼻饲供给营养,故饮食的质量直接影响伤口的愈合和全身的康复。因此,术后第2天开始给患者鼻饲低脂肪、高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化,易吸收的流质饮食;也可以饲鸡汤、鱼汤、排骨汤、菜汤、果汁等。可根据病情少食多餐,每隔4h1次,每次200－300mL,鼻饲1－2h后给患者头胸部抬高30－45°,以防止胃内容物返流,鼻饲后1h内尽量不要吸痰,每次鼻饲前检查鼻饲管的深度是否适当,鼻饲完成后用10－15mL温开水冲洗胃管,用纱布包裹,固定于肩部。鼻饲期间,加强口腔护理,同时鼻腔内涂金霉素眼膏,每天1次,既能消炎减少分泌物,又可减轻胃管对鼻黏膜的刺激。术后14d让患者戴鼻饲管试饮水,如无明显呛咳和咽瘘发生即可拔管,拔管后,早期应尽量吃半流质或糊状食物,勿食生、冷、硬、热、辛辣刺激的食品。3.2.6 气管套管的护理 ①防止气管套管脱出或移位：气管套管可因咳嗽、翻身,套管系带过松而脱出,致呼吸困难,如不及时处理,会导致窒息死亡。在临床护理实践中,应采取相应的护理措施。术后第2天,要调节系带松紧,不可过松,以防止脱管发生意外。一旦发生脱管或移位,应沉着冷静,立即采取措施,重新安放气管套管。②清洁内套管: 气管切开后每4h清洁消毒内套管1次,注意内套管脱离外套管的时间每次不超过30min,气管套管口用两层无菌湿纱布覆盖,以增加吸入空气的湿度和防止灰尘吸入,以免气管内痰液结痂造成堵塞。气管套管内滴药多采用间断滴药法,每15－30min1次,每次5－10滴,药液一般用生理盐水30mL+庆大霉素16万U+糜蛋白酶4000U,滴药时应把握时机,呼气时易将药物吹出,吸气时滴药易引起呛咳,因此在呼气终末滴药较好,滴速不要过快,可沿套管内壁流入气道[6] ,对痰液黏稠的患者还可用超声波雾化吸入疗法,以达到稀释痰液、控制气道感染的作用。③及时、正确吸痰: 喉癌切除后,气管瘘口为患者呼吸的唯一通道,一旦堵塞即可引起窒息而危及生命,因此应经常定时吸出套管内分泌物,以免咳出的痰液再次吸入套管或结痂造成套管堵塞。吸痰时,严格执行无菌操作,吸痰动作要轻柔、迅速、吸痰管一定要达到气管深度才能吸痰,吸痰时坚持由内向外的原则,禁忌将痰管上下提插,先吸气管内分泌物,然后再吸口鼻腔内分泌物,一次吸痰时间不超过15s。一根导管只用1次。在吸痰过程中,患者常有咳嗽反射,应协助翻身、叩背,同时鼓励和指导患者进行咳痰。④拔管: 拔管应在病情稳定,呼吸肌功能恢复,咳嗽有力,能自行排痰,解除对气管切开的依赖心理时,才能进行堵塞试验。堵管时,一般第1天塞住1/3 ,第2天塞住1/2 ,第3天全堵塞,如堵24～48h后无呼吸困难,能入眠、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75 %酒精消毒后,用蝶形胶布拉拢2～3d即可愈合,愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。3.2.7 功能锻炼 有些患者心理存在误区,认为多卧床休息对疾病转归有利,应向患者讲明早日下床活动的意义,同时鼓励患者早日下床活动,一般术后1～2d可在床边活动,术后1周行室内活动,以促进新陈代谢,提高肺活量,使附着在肺及气管内黏稠分泌物脱落,进入较大的支气管,以利于自行排痰。3.2.8 语音功能训练 大部分患者吞咽动作需经过慢慢训练、适应和调整过程才能恢复正常,此时要鼓励患者加强训练。术后14d让患者戴鼻饲管饮水,无明显呛咳即可拔出鼻饲管,拔除鼻饲管后开始进行发音、呼吸和吞咽功能训练,嘱患者经常堵住气管套管口经鼻呼吸,同时练习发音,先练习发“啊”、“依”、“乌”等音,然后练习读数字,如:1 、2 、3 后拼成重叠音至并句,逐渐增加说话次数,再将生活用语每2-3 字组成1组,如吃饭、洗澡、看电视、你好等反复练习。开始(1－2)次Pd ,以后逐渐增(4－6)次Pd ,每次不超过5－10min ,避免疲劳和发音失败。3.3 并发症的护理3.3.1 咽瘘 咽瘘是喉癌术后的常见并发症，发生的原因主要有：术前放疗，手术创口组织不易愈合；年老体弱，抵抗力差，创口感染；手术缝合喉咽黏膜不当；喉咽黏膜缝线裂开等。咽瘘一般发生术后8d－10d[7]，术后早期预防呕吐、鼻饲饮食、增加营养、预防伤口感染、加强口腔护理、颈部加压包扎、负压引流等是减少咽瘘发生的有效护理措施。3.3.2 肺部感染 气管切开后呼吸道失去咽喉的保护作用，因而容易发生肺部感染。如术后3d－5d出现不明原因的高热、咳嗽，考虑有肺部感染的可能，应及时报告医生进行处理。护理措施为：气管切开后保持气道湿润、防止痰液结痂；吸痰时严格无菌操作，及时吸出呼吸道分泌物；定时清洗、消毒内套管，每天4次；雾化吸入，每天3次，以稀释痰液；嘱病人做深呼吸，促进有效排痰，鼓励其尽量自行将呼吸道分泌物咳出。此外，病人术后早期活动可预防肺部感染的发生。3.3.3 切口感染 主要因病人术后免疫功能低下、伤口出血、套管内分泌物较多引起，术后严密观察创口渗血、渗液情况，及时清除气管套管口处的分泌物，切口处的敷料及周围皮肤保持干燥，敷料污染时要及时更换，一般每次清洗消毒内套管时更换敷料发现切口处分泌物较多或有感染时，应在开口纱布垫上滴敏感抗生素，以预防和治疗感染。3.3.4 皮下气肿 气管切开后，由于病人咳嗽、气管切口较大而皮肤切口相对较小以及套管细等原因而易发生发生皮下气肿，要密切观察皮下气肿的范围、程度，根据发生原因给予处理，咳嗽者给予止咳药。大部分可以自行吸收，严重者行皮下穿刺排气，用胶布或砂袋压迫并严密观察病情变化。3.3.5 出血 为喉癌术后较常见而又最危险的并发症，术后原发性出血，多因术中止血不当、结扎线滑脱造成；或因套管不合适，损伤气管前壁及血管造成。继发性出血是因剧烈咳嗽使已止血的出血点再出血，系创口感染、血管壁糜烂引起。术后出血时止血不及时，有造成失血性休克及死亡的危险。为了预防术后出血，应观察机体有效血容量，正确测量血压、脉搏，正确记录颈部伤口处负压引流的量色，观察伤口有无肿胀、淤血等异常情况，术中严密止血并保持套管位置正中是防止发生出血的关键，一旦发生出血要及时通知医师采取措施，同时给予镇静剂及止血。3.3.6 误吸与进食呛咳 误吸与进食呛咳与喉切除部位大小、病人精神因素、食物黏稠度、进食体位有关，术前应向病人做好解释，鼻饲饮食至伤口愈合、无呛咳及误吸，一般时间为10d－14d[8]。然后指导病人先进食较黏稠的食物，少量多餐，逐步适应。4 讨论 喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的身心健康，手术切除是治疗喉癌的主要措施。由于喉癌的癌肿范围大、手术创面大以及病人本身的原因，不可避免地会出现一些并发症，术前、术后细致的观察和护理，可减少和避免并发症的发生，提高手术的成功率和病人的生活质量。通过对22例喉癌患者围手术期的护理,使我们认识到,喉癌切除术的成功,与选择手术时机和手术技术关系非常密切,但是术前、术后各项护理措施的落实,及时、准确的判断患者病情,迅速根据病情变化制定治疗、护理方案,对预防和早期发现并发症的处理尤为重要。合理的营养支持、早期功能锻炼、全面的心理护理、正确的康复指导也是保证手术成功的重要环节。定期复查是康复护理的另一重要内容,应嘱患者遵医嘱按时复诊,指导患者学会自我发现,触摸颈部淋巴结有无肿大。部分患者术后担心肿瘤复发与转移而精神紧张,负性情绪增加,有些患者还有严重的焦虑、抑郁倾向。由于交流障碍、外表形象的改变、进食功能受到影响使患者的自尊心受影响。因此,首先要建立良好的护患关系,主动接触患者,用真诚、和蔼的语言关心和体贴患者,根据其年龄、性别、文化程度和接受能力,采取不同方式进行沟通,以缩短与患者的心理距离。通过耐心、细致的开导,帮助他们从自卑、忧虑、恐惧的心态中解脱出来,保持心理平衡,提高自尊意识,解除患者的心理障碍,鼓励其树立信心,积极参加社交活动,提高生活质量。对患者实施综合护理,是确保喉癌患者早日康复的关键。参考文献 [1] 高月平,陈画华,李爱军,等．喉癌患者术后放疗存在的护理问题及护理对策［J］．国际医药卫生导报，2005，11（20）：80－81. [2] 吕威，张宝泉，倪道风等.全喉切除术后咽瘘病因探讨[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(3)：106～109.[3] 蒋琪霞. 围手术期护理技巧与内容[J] . 实用护理杂志,2002 ,18(1) :7.[4] 朱雪丽.喉癌病人术后并发症的预见性护理[J].中国实用护理杂志，2004，9：4.[5] 王晓蔚,蒋斌. 全喉切除前臂皮瓣发音管成形围手术期护理[J] . 实用护理杂志,2003 ,19 (6) :34.[6] 宪玉华,黄敏. 气管切开后脱管的护理体会[J] . 护士进修杂志,2002 ,17 (1) :592601[7] 邓雪娥. 喉癌病人围术期的护理[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002，5（4）：23～25.[8] 钱浓浓，徐素珍. 预防喉癌术后近期并发症的护理策略[J]. 安徽医学，2008，1(1)：79～80.2010年07月29日6665
0
0
-
2009年08月28日4453
1
1
-
2009年08月20日3853
0
0
-
2009年07月15日4137
1
2
喉癌相关科普号
王蕴珺医生的科普号
王蕴珺 副主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
头颈外科
900粉丝4406阅读
郭剑锋医生的科普号
郭剑锋 主任医师
东莞市人民医院
耳鼻喉科
1228粉丝9.2万阅读
贾钰华医生的科普号
贾钰华 主任医师
南方医科大学南方医院
中医内科
1万粉丝887万阅读