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高文静主治医师 郑州大学第二附属医院 疼痛科 病例：李某某，男，86岁，双侧鹅足处疼痛6年余，左侧较右侧严重，平卧位静止不动时疼痛症状消失，下地行走时能诱发疼痛，且在静止时，鹅足局部触摸时，就能感觉局部皮肤疼痛不适，患者有时不小心膝关节内收或外旋时，右侧鹅足处能诱发剧烈疼痛，大约1小时之后，这种动作引起的剧烈疼痛才能逐渐缓解。6年来，相继在多家医院行局部理疗、针刀、阻滞等。症状未见明显变化。入院后体格检查示：双侧膝关节内下方（鹅足处）触摸痛阳性，双侧内收肌管处压痛阳性，双侧内收肌管出口压痛阳性，双侧内收肌在耻骨联合处压痛阳性，双侧腰部广泛压痛点，生理反射存在，病例反射未引出。入院后诊断：1、腰部肌筋膜炎；2、双侧鹅足炎入院后给予各种检查及检验结果未见明显异常。治疗过程及思路分析 入院后先给予患者左腿处内收肌管、内收肌管出口处及股骨内侧平台处内热针治疗。如左图所示入路：（1）股骨干中1/3内上方，刺到股骨干后，沿股骨向内下方滑动，约到股骨正下方时，止针。（2）内收肌管出口：1、从内收肌管出口上方进针，沿股骨干朝着股骨内侧髁方向下滑；2、从股骨内侧髁进针，上滑到内收肌管出口处内收肌管：位于股骨中1/3处，隐神经、股动脉、股静脉内收肌管 前外侧壁：股内收肌 后壁：长收肌和大收肌 前壁:内收肌与股内侧肌之 间的大收肌腱板收肌管壁与股血管鞘之间存在一些结缔组织, 上口 处较多, 越向下口处逐渐减少（慢性劳损，无菌性炎症，结蹄组织粘连，压迫隐神经，股动脉，股静脉） 。在下口(收肌腱裂 孔)处 ,股血管鞘的内侧壁毗邻坚韧的大收肌腱 , 外 侧壁毗邻股骨内侧髁 ,这两种结构均较坚硬, 易对收 肌管造成机械性压迫 。分析：实体解剖上：内收肌管机械性卡压后，压迫隐神经，出现膝关节特别是靠近小腿的内侧疼痛，压迫股静脉，静脉回流受阻，出现关节积液压迫动脉，出现关节发凉治疗后第二天询问患者病情时，患者诉走路时左腿疼痛症状较治疗前有所减轻，特别是快速内收或外旋时，未再有剧烈的疼痛症状，随后给予患者双侧内收肌处内热针治疗（如下图所示）。内收肌处治疗后第二天查房，患者诉双腿鹅足处疼痛较上次治疗后均有明显缓解，后给予左腿内收肌管、内收肌管出口处及左侧股骨内上髁平台处内热针治疗，如图所示：中间间隔两天，给予患者理疗。后患者诉双腿鹅足处行走时间断性出现疼痛。后给予患者腰部“双飞”治疗。中间间隔两天修整期，后询问患者病情，患者诉右腿疼痛症状已完全缓解，左腿行走时偶发疼痛（从家走到我科大约1000米距离，行走过程中疼了三下）。检查半膜肌、半腱肌、股薄肌等肌腱处压痛强阳性，后给予此处内热针诊疗，针感自觉此处张力很大。两周后随访，患者双腿鹅足处未再有疼痛症状。思路详细分析：鹅足炎是膝关节内下方疼痛，支配膝关节内下方的神经是隐神经，隐神经被卡压，并且卡压周围软组织出现无菌性炎症时，出现可隐神经支配区域的疼痛，只要解除对隐神经的压迫，就能从根本上解除鹅足炎引起的疼痛。处理原则我遵从的是先处理接近于疼痛部位的近端卡压，再处理远端。所以在处理这个病人时分以下几步：1、处理内收肌管出口及内收肌管，顺便把股薄肌、半膜肌、半腱肌接近于膝关节的肌腱与肌腱连接处处理一下。2、如果症状未完全缓解，进一步松解的是内收肌在耻骨联合的附着处，这是从软组织外科学的角度出发，解除整个内收肌管的张力，从而解除对隐神经的压迫；3、如果还有残余症状就要从腰部处理： （一） 处理骶髂关节：因为隐神经是股神经的分支，从腰发出的神经都要经过髂后三分之一处，而此处又是腰部好多肌肉的附着处，腰肌劳损，软组织粘连挛缩，可卡压从此处经过的神经，所以我们要处理髂后，也就是软外中的“双飞” （二）、处理臀肌 臀肌是内收肌的拮抗肌，从而间接使内收肌得到松解。进一步解除对隐神经的卡压。2021年01月05日
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张允副主任医师 四川省人民医院 中医骨科 张医生，我这个脚后跟经常痛，尤其是刚刚开始走第一步的时候特别痛，走一会儿要缓解一点，这走的时间长了又开始痛，这是不是骨质增生呢？我们发现很多跟痛都是根底滑囊炎，在我们的脚跟下面有一个结构脚跟底滑囊，正常时候它是软软的，起缓冲诊断作用，但是由于外伤、劳损、老年退化等原因，它发炎了，肿大了，所以有的时候我们会在脚跟下面摸这个小小的硬结，刚开始走路时，它是硬硬的，一接触地面就会痛，活动一小会儿后，就像按摩一样，他软化了，疼痛会有所缓解，但是走的时间长了，他又会过度充血，疼痛，反而又会加重骨质增生，只是骨骼退化现象与根痛之间没有直接联系，千万别让他再当背锅侠了。2020年11月01日1026
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崔文瑶主任医师 辽宁省肿瘤医院 疼痛舒缓科 一 什么是大转子滑囊炎 "大转子滑囊炎”是既往临床描述髋关节外侧周围的所有疼痛伴有局灶性压痛，但鉴于炎症的四个基本特征中的三个：红、肿及热不常见，只有痛是一个特征，因此“大转子滑囊炎”的诊断描述被认为是不合适的。而多采用“股骨大转子疼痛综合征”。 大转子疼痛综合征（greater trochanteric pain syndrome, GTPS）往往合并于一些腰痛及臀部症状中，是髋关节侧方疼痛的常见原因。大多数患者对保守治疗有反应，少数难治性病例需要外科手术治疗。多年来，这种情况一直被认为是由大转子滑囊炎引起的；最近几年提出臀中肌或臀小肌的肌腱病/撕裂是潜在病因。 二 发病原因及病理 大转子疼痛综合征患者的放射学检查结果显示，滑囊炎发病率在4％至46％之间，臀肌腱病变在18％至50％之间。且两者往往共同存在。其中男女比例大约为2.4：1，运动员，特别是长跑，自行车等项目运动员较易发病。 GTPS确切病因尚不清楚，包括：臀中肌和小肌腱病/撕裂，转子滑囊炎和外部髋关节炎；滑囊炎和肌腱病常常共存。 股骨大转子滑囊炎多为跨过或者止于大转子的肌肉或肌腱的反复摩擦导致的炎症，受损机制可能为外伤或反复劳损等。跑步姿势不良、长距离行走及自行车骑行者（特别是座位过高）也会导致该部位滑囊炎症。此外激发因素可能还包括脊柱侧弯、长短腿、肌肉无力等原因。 臀中肌和臀小肌的过度激活或者重复激活可能会导致大转子附近产生压痛点，大转子是这些肌肉的主要远端附着点，与远端附着点相关的粘液滑囊发炎或者髂胫束膜才是导致疼痛的原因之一。最近的磁共振及其他临床研究也表明，臀中肌和臀小肌远端附着点肌腱的撕裂或变质也可能会导致大转子区域产生疼痛及髋关节外展肌的相对无力。 三 临床症状及检查诊断 在临床上，本病症状较为明显，多表现为股骨大转子周围局部肿胀，一般不涉及大腿后部，往往可放射至大腿外侧及大腿前侧，典型起病模式为慢性、潜伏发作，髋部外侧偶有间歇性尖锐痛，一般与下背痛或外侧膝关节疼痛合并出现，可能会引起异常步态。久站、久坐或侧卧位压迫疼痛部位可加重症状，临床查体上，外展、外旋主动抗阻或牵拉大腿后外侧肌肉都可加重该症状出现。 Lequesne等提出了GTPS诊断标准包含以下6种影像诊断征象，可以表现为单个征象或多种征象：臀肌腱病gluteal tendinopathy、肌腱撕裂tendon tears、转子滑囊炎trochanteric bursitis、髂胫束增厚iliotibial band thickening、骨髓水肿bone oedema、骨侵蚀bone erosion。 超声检查是诊断大转子滑囊炎的首选。滑囊炎时可见滑囊增宽积液(左下)。同时超声检查还能显示臀中肌和臀小肌转子附着处的腱病钙化等(右下)。还可于超声引导下行滑囊内的注药治疗. 四 治疗 初期治疗包括一系列保守干预措施，包括物理疗法，局部皮质类固醇注射，PRP注射，冲击波疗法（SWT），限制运动，止痛和抗炎药物以及减轻体重等。大多数病例以保守措施解决，成功率超过90％。 GTPS对大多数人来说是自限性的。但仍有少数病例持续存在;这些病例被称为难治性病例，可能需要以滑囊切除术，髂胫束带（ITB）延长术或臀肌腱修复术等外科手术。目前，尚无明确的GTPS治疗方案。 附： 臀中肌综合征（臀中肌筋膜炎） 臀中肌和臀小肌的解剖部位：髂骨翼外面，臀中肌后部位于臀大肌深层，臀小肌位于臀中肌深层。 起点：髂骨翼外面。止点：股骨大转子。功能：近固定时，使髋关节外展；前部使髋关节屈和内旋。后部使髋关节伸和外旋。远固定时，一侧收缩使骨盆向同侧倾；两侧前部肌纤维收缩，使骨盆前倾，后部肌纤维收缩使骨盆后倾。 臀中肌综合征为发生于臀中肌的肌筋膜痛。臀中肌位于髂骨翼的外面，其前2/3肌束呈三角形，后1/3为羽翼状，向外下走行，至大转子上形成短腱止于大转子的外面及其后上角，为主要的髋关节外展肌，并参与外旋及后伸髋关节。该肌在人体站立时可稳定骨盆，从而稳定躯干，特别在步行中的单足着地期尤为重要。日常生活中的躯干活动，如弯腰、直立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易产生劳损，尤其当突然改变体位时，更易损伤。 臀中肌综合征临床表现：臀部酸痛，深夜、晨起、活动之初皆感疼痛。劳累、冷、湿时重。疼痛半数可扩散至大腿外侧，少数可感小腿外侧不适，但无明确节段分布。有时可有同侧下肢惧冷、发凉、麻木或蚁走感。多数为慢性发病，约1/5可为急性发病。体检时直腿抬高可有臀部疼痛，多无典型放射痛，加强试验阴性。扪诊可发现臀中肌中的激痛点，或有痛性筋束。激痛点可一个或多个，可出现在臀中肌前、中、后部。按压激痛点或痛性筋束可复制与平时相似的局部疼痛及下肢的扩散痛。臀中肌综合征可同时合并其他部位的肌筋膜痛，报道的399例臀中肌综合征中，合并其他部位肌筋膜痛或慢性劳损者178例，常见为骶棘肌、腰方肌等，使症状、体征趋向复杂化。 臀中肌综合征诊断：依靠局限于臀中肌内的压痛点或激痛点，无神经根性刺激症状，无真正的放射痛，直腿抬高试验局限于臀部痛，小腿的神经系检查阴性。本症应与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征区别。前者已在诊断中提及；梨状肌综合征的压痛点较低，梨状肌牵拉试验阳性。至于臀上皮神经卡压综合征，两者不易区别，有人认为是一个病征。但严格说来应是两种俱存。臀上皮神经的末梢常自臀中肌表面的臀筋膜穿出至皮下脂肪中，穿出点易受卡压，虽产生相似的疼痛，但后者较浅。 鉴别诊断：臂上皮神经炎 臀上皮神经炎是因为损伤而造成严重的腰臀部疼痛，亦可以称为臀上皮神经损伤，臀部可触摸到条索状物，认为系臀上皮神经离位所致，故此也称为“筋出槽”。 患侧腰臀部疼痛，呈刺痛，如撕裂样，大腿后侧膝以上部位可有放射痛，急性期疼痛较剧烈，弯腰受限，起坐困难，由坐位改站位时需攀扶他人或物体， 病人常诉疼痛部位较深，区域模糊，没有明显的分布界限，检查时可在髂嵴中点直下3-4cm处触及"条索样"硬物，压痛明显，有麻胀感，直腿抬高试验阳性， 但不出现神经根性症状。 病理：臀上皮神经为第1-3腰神经后支之外侧支，在股骨大转子与第3腰椎连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，分布于臀部皮肤，一般不易摸到，当背部肌肉长期紧 张，走行于髂嵴上方的部分神经或纤维束，容易受到磨损，产生水肿充血，神经变粗大，周围软组织发生无菌性炎症，充血肿胀，因而造成疼痛。2020年07月10日18058
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赵士好副主任医师 沧州市人民医院 骨科 经常有患者咨询： “我最近走几步路就脚后跟痛，这是怎么回事?” “我早晨起床下地时，右脚跟总是痛，活动一会又好了。这是怎么回事” “我现在逛一会街就会出现脚后跟痛，这是什么原因?” …… 那么究竟脚后跟痛是怎么回事?又该如何治疗呢? 脚后跟疼痛，我们医学上又叫跟痛症，也有人叫足跟痛，其实就是跖筋膜炎。该病发病原因有几种： 1、跟骨的骨刺：长期的压力刺激或者炎症，会导致跟骨下方偏内筋膜附近处骨质增生，形成骨赘。在侧位 X射线照片上显示为骨刺。后者常被认为是足跟痛的原因，但临床研究证明它与足跟痛的因果关系很难肯定，跖筋膜炎不一定都伴有骨刺，有跟骨骨刺的人也不一定都有足跟痛。但是一般有很大的骨刺，基本上脚后跟都会有些疼痛，所以说只能有一部分相关。并不一定是全部。 2、跖筋膜炎：长期的站立或者长期的负重，会引起导致跖筋膜的压力增高，导致跖筋膜的不断的断裂，不断的再生，从而炎性因子不断浸润，达到一定的程度，会引起慢性疼痛。 3、跟骨滑囊炎：跟骨的长期摩擦，会导致局部滑囊增生，从而引起滑囊炎，最常发生于跟骨与皮肤之间的滑囊，滑囊壁可变肥厚，囊内充满滑液，局部肿胀，并有压痛，稍微一用力就有明显的疼痛加重。 4、纤维脂肪垫炎：长期的负重，长期的运动，长期的跟骨压力，会导致跟骨下方的纤维脂肪垫增生，从而引起炎症，从而进一步引起疼痛。 脚后跟痛该怎么办? 目前对于跟痛症的一线治疗——腓肠肌拉伸锻炼确不被大家所熟悉，现在认为跟痛症是足底筋膜受到异常牵拉而慢性受伤、疼痛，而普遍存在的腓肠肌挛缩是导致跟骨及足底筋膜异常受力的最常见原因，因此治疗腓肠肌挛缩成了一线治疗。? 临床实践证明规范的腓肠肌拉伸锻炼可以使大多数约80%的跟骨痛症患者得到治愈，具体牵拉方法有两种，首推的是下面这个动作: 双手扶墙，前腿弓，后腿绷直，有问题的腿在后面，双脚自然平放地面，脚不要使劲，逐渐将身子向墙靠拢来拉伸腓肠肌，这是向心性拉伸，在拉伸小腿三头肌的同时也拉伸了大腿后侧的腘绳肌，拉紧后小腿肚会有紧绷感或稍许疼痛，要持续静止的拉住。 坚持20秒钟，每20秒为一个标准拉伸动作,10个动作为一组，每天做4-6组，坚持4-6周，每天随时随地的几分钟自我练习，80%的足底筋膜炎都会治愈。 如果坚持自我治疗4-6周仍不见好转，就要去医院找医生进一步诊治了。2020年06月14日2635
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2020年04月27日1872
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罗庆副主任医师 萍乡市湘东区中医院 骨科 肩峰下滑囊炎是所有滑囊中发病最多的滑囊，也是局限性肩痛疾病中最常见病因以滑囊底部的冈上肌损伤、退行性变钙盐沉积最常见，也可因感染引起临床表现肩部疼痛活动受限肌肉强直和局部压痛好发于肩部负重职业，右侧常见急性期：突然疼痛，剧痛，影响睡眠，以肩峰最剧烈，并向拇指侧部或颈部肩胛方向放射，肩关节外展和旋转时明显受限并引发剧痛，一般持续10-14天。，肩关节前部明显肿胀，局部压痛敏感，睡眠时患肩不能受压亚急性期：发病慢，症状轻慢性期：X线检查可见肩关节冈上肌腱钙盐沉着治疗大多能自愈治疗目的解除疼痛和预防肩关节运动功能障碍B超引导下神经阻滞治疗+抽囊内积液冲洗+松解滑囊使滑液流出吸收慢性C臂或B超引导下松解钙盐觉着无效则关节镜下清理钙盐。2020年04月02日1230
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林福清副主任医师 上海市第十人民医院 疼痛科 跟痛症是以足跟部疼痛而命名的疾病，是指跟骨结节周围由慢性劳损所引起的以疼痛及行走困难为主的病症，常伴有跟骨结节部骨刺形成。本病多见于40～60岁的中老年及肥胖之人。 病因病机： (一)跟腱止点滑囊炎:主要因穿鞋摩擦所致，尤其是女性经常穿高跟鞋，鞋的后面与跟骨结节之间反复摩擦，导致跟骨结节处滑囊发生慢性无菌性炎症，使滑囊增大，囊壁增厚，发生本病。 (二)跟骨下脂肪垫炎:一般患者有外伤史，多因走路时不小心，足跟部被高低不平的路面或小石子路伤，引起跟骨负重点下方脂肪组织损伤，局部充血、水肿、增生。 (三)跟骨骨骺炎:本症只发生于跟骨骨骺出现到闭合这段时间内，跟骨第二骨化中心从6～7岁出现，13～14岁逐渐闭合，所以本病多发生在少年发育生长期。 (四)跖筋膜炎:本病因长期的职业关系站立在硬地面工作，或因扁平足，使距腱膜长期处于紧张状态，在其起点处因反复牵拉发生充血、渗出，日久则骨质增生，形成骨刺。 (五)肾虚性跟痛症:年老体弱或久病卧床，肾气虚衰，则骨萎筋弛，现代医学认为久病卧床，足跟部因不经常负重而发生退行性变，皮肤变薄，跟下脂肪垫部分萎缩，骨骼发生脱钙变化而致。 临床表现： (一)跟腱止点滑囊炎:在跟腱附着处肿胀、压痛。走路多时可因鞋的摩擦而产生疼痛。冬天比夏天严重，疼痛与天气变化有关。 检查:在跟骨后上方有软骨样隆起。表面皮肤增厚，皮色略红，肿块触之有囊性感及压痛。 (二)跟骨下脂肪垫炎:站立或行走时跟骨下方疼痛，有僵硬肿胀及压痛，但无囊性感。 (三)踉骨骨骺炎:多见于6～14岁的儿童。主诉足跟部疼痛，走路可现跛行，运动后疼痛加剧，跟骨结节后下部疼痛，有轻微肿胀。X光片显示:跟骨骨能变扁平，密度呈不均匀的增高，外形不规则，呈波浪状或虫蚀状，骺后线增宽。 (四)跖筋膜炎:站立或走路时，跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟骨内侧向前扩展到足底，尤其在早晨起床以后或休息后刚开始走路时疼痛明显，行走一段时间后疼痛反而减轻。 (五)肾虚性跟痛症:站立或行走时双侧足跟部酸痛乏力，但局部无明显压痛。 X光片显示:跟骨本身稍有脱钙外无明显的异常。 为什么年纪大的人容易发生足跟痛呢？原因是人上了年纪以后，足跖筋膜开始发生退行性改变，组成跖筋膜的纤维组织逐渐失去了弹性，如果长期持续的牵拉可在跖筋膜的跟骨结节附着处发生慢性损伤，并且难以恢复成原有的结构，往往形成疤痕组织，使跖筋膜的弹性更差，疼痛也就持续存在而得不到缓解。如果跖筋膜附着在跟骨结节处的创伤性炎症反应长期存在，就会刺激跟骨的骨膜，造成骨质增生，形成鸟嘴样的骨刺，骨刺在足负重时，可以对足底软组织产生机械性压迫而疼痛。骨刺形成之后一般是不会被吸收的，但经过治疗，足跟痛的症状可以消除。 临床上常用的治疗方法是： 局部封闭：这是疗效确切、最佳的治疗方法，它可直接阻断痛觉的神经传导通路，改善局部血液循环，促进炎性水肿的消散和吸收，从而达到疼痛康复的目的。 物理疗法：可进行理疗，局部热敷，醋离子透入疗法。 怎样预防足跟痛？ 使用海绵足跟垫，减轻足跟压力，防止跟骨损伤。温水泡脚，有条件时辅以理疗，可以减轻局部炎症，缓解疼痛。老年人防止过度负重及用力，包括控制体重，避免重体力活动。中老年人注意补钙，防止骨质疏松，经常做脚底蹬踏动作，增强跖腱膜的张力，加强其抗劳损的能力，减轻局部炎症。2020年02月21日1283
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刘树山主治医师 上海市瑞金康复医院 疼痛科 三角肌滑囊炎的诊断与治疗【概述与解剖】 外伤和劳损均可导致三角肌滑囊炎，因该滑液囊位于三角机深面，痛点较深患者主诉含糊，触诊不清楚，所以，有时也被误诊为肩峰下滑囊炎。三角肌滑液分泌的滑液主要是供给位于三角肌下面汇集于此处的肌腱筋膜，使三角肌与这此肌肉的肌腱不会因摩扬受损。一旦三角肌滑囊因外伤成劳损而发生病变，这些肌肉和筋膜都将失去润滑，肩部就会出现明显的不适感。 subacromial/subdeltoid (SbA/SD)：肩峰下/三角肌下滑囊（SbA/SD）, subscapularis (SS)：肩胛下肌上隐窝 subcoracoid (SC)：喙突下滑囊 coracoclavicular (CC)： 喙锁滑囊 supra-acromial (SpA)： 肩峰上滑囊【病因病理】三角肌滑囊因受损(外伤和慢性劳损)，滑囊的膜性通道被自我修复的瘢痕组织堵塞、囊内的滑液不能排除，使滑囊膨胀，造成患者肩部出现酸、胀、痛等感觉。由于冈上肌、冈下肌、小圆肌筋膜得不到关节液的润滑，使肩部肌肉欠美活，而有不适感。【临床表现】患侧肩部酸痛不适，上肢上举、外展困难。慢性期，患者活动上肢时，肩部有摩擦音和弹响声。【诊断】1.根据临床表现2.磁共振检查：红箭：肩峰下 - 三角肌下滑囊内侧延伸 箭头：冈上肌肌腱撕裂 白箭：肩峰下 - 三角肌下滑囊【治疗】一般治疗可以在超声引导下对三角肌滑囊和肩峰下滑囊同时行注射治疗，因为注入的药物有一定的时效性，所以容易复发。超神引导下三角肌滑囊注射+内热针的治疗，因为内热针既能松解粘连和瘢痕化的肌腱腱膜，又能消退局部的无菌性炎症，在治疗这类慢性劳损性疾病中发挥较好的作用。2020年02月09日4597
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