黄褐斑

黄褐斑，这个让无数爱美人士头疼的“面子问题”，其实可以通过科学的方法得到改善。其中，外用三联疗法就是一种被广泛认可的有效治疗方案。什么是外用三联疗法？简单来说，就是将三种不同作用机制的药物联合使用，发挥协同作用，达到更好的淡斑效果。这“三剑客”分别是：1.氢醌：淡斑界的“老大哥”，能够抑制黑色素生成，是治疗黄褐斑的一线药物（因我科无此药，此外该药刺激性强，容易过敏，故本医生经验选择日晒防治膏替换，根据不同的皮肤性质选择用量，日晒防治膏有抗炎、抗过敏、SPF为15防紫外线等作用，副反应少。）2.维A酸：促进表皮更新，加速黑色素代谢，抗皱纹年轻化的作用。3.糖皮质激素：抗炎、抗过敏，减轻氢醌和维A酸对皮肤的刺激，（本医生常常选用弱效激素地奈德乳膏）。提高患者耐受性。外用三联疗法有哪些优势？疗效显著：三种药物协同作用，淡斑效果优于单一用药。安全性高：低浓度联合使用，副作用相对较小。使用方便：只需每晚睡前涂抹一次，易于坚持。如何使用外用三联疗法？使用方法：每晚睡前清洁面部后，将三种药物按一定的比例混匀，涂抹于黄褐斑部位，轻轻按摩至吸收。注意事项：使用前需咨询专业皮肤科医生，根据个人情况制定不同的用药比例的治疗方案。治疗期间严格防晒，避免紫外线照射，早上及中午可以各涂一次日晒防治膏，防晒抗炎。部分患者可能出现皮肤刺激、干燥等副作用，需及时与医生沟通，或用维生素E胶囊剪开涂在发红处，或选择隔日一次，慢慢建立耐受后恢复每晚一次，或减少维A酸的浓度。外用三联疗法并非万能，它更适合于轻中度黄褐斑患者。对于重度黄褐斑或外用治疗效果不佳者，可考虑联合口服药物、激光等治疗方法。总而言之，外用三联疗法是治疗黄褐斑的有效手段之一，但需要在专业医生的指导下合理使用，才能安全有效地淡化色斑，重现肌肤光彩！

黄褐斑（melasma）是一种面部慢性获得性色素增加性皮肤病，女性患者占所有病例的90%，亚洲育龄期女性发病率高达30%，且病程反复，可迁延数年，容易复发，严重影响了患者的容貌和自信。血中雌激素水平高是主要原因，日晒后也可促使其发病，颜色加深，呈现夏重冬轻的特点。男性患者约占10%，有研究认为男性发病与遗传有关。总体来说，本病最大的特点就是：不好治！临床表现黄褐斑的临床表现主要是淡褐色或黄褐色斑，病损边界较清，形状不规则，对称分布于眼眶附近、额部、眉弓、鼻部、两颊、唇及口周等处，无自觉症状及全身不适。临床分型根据血管参与情况分2型：①M型:玻片压诊皮损不褪色，Wood灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加;②M+V型:玻片压诊皮损部分褪色，Wood灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加不明显。根据色素所在位置分2型：①表皮型（表皮色素增多） ; ②混合型（表皮色素增多+真皮浅层噬黑素细胞）。该分型对治疗效果判定有指导意义。根据皮损的发生部位分为三型：①面部中央型：最常见，皮损分布于前额、颊、上唇、鼻和下颌部；②面颊型：皮损主要位于双侧颊部和鼻部；③下颌型：皮损主要位于下颌，偶累及颈部V形区。治疗方法首先，一定要避免诱因。如避免过度日晒；避免服用引起性激素水平变化的药物；保持良好的情绪和心态；避免使用汞、铅含量超标等劣质化妆品；减少烹饪/职业热接触等。其次，是“防晒”，防晒是治疗黄褐斑的首要前提，应贯穿黄褐斑的整个治疗过程。建议软防晒（如防晒霜）和硬防晒（遮阳伞、遮阳帽、防晒衣）要同时进行，在涂抹防晒霜时需要注意，足量涂抹是控制黄褐斑发生发展更有效，建议每2小时涂抹一次，每次2mg/cm²。修复皮肤屏障，部分黄褐斑患者存在皮肤屏障受损的情况，因此，在日常护肤中，可使用含有透明质酸，以及含有神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸等细胞间质成分的功效性护肤品，对维持皮肤屏障的结构和功能起到重要作用。活动期治疗活动期避免光电治疗及果酸焕肤，选择基础治疗配合系统及外用药物治疗。系统治疗包括：氨甲环酸、甘草酸苷、维生素C、维生素E、谷胱甘肽。氨甲环酸：可口服250-500mg/次，每日1~2次，用药1~2个月起效，建议联用3~6个月。甘草酸苷：可静滴给药，40~80mg/次，2次/周。维生素C和维生素E：2021版中国黄褐斑诊疗专家共识推荐维生素C0.2g/次，3次/d，维生素E0.1g/次，1次/d。谷胱甘肽：可口服或静滴，与维C联用。外用治疗方案：外用药被广泛用于治疗黄褐斑，可有效地降低黄褐斑评分，安全性相对较高。包括氢醌及其衍生物、维A酸类、壬二酸、氨甲环酸。氢醌是轻度黄褐斑的一线治疗，常用浓度为2%~5%，浓度越高脱色效果越强，但皮肤刺激性也越大，刚开始使用建议从低浓度开始，或者涂在保湿乳霜之后，减少刺激，帮助建立耐受。通常情况下每晚1次，治疗2~4周就有明显效果，6~10周效果最佳。维A酸类：临床上常用0.05%~0.1%维A酸类软膏或凝胶，每晚1次，疗程约6个月；可出现皮肤干燥、红斑及瘙痒、烧灼等不良反应。目前护肤界还有很多的早C晚A搭配，也有一定的抗氧化作用，除了延缓衰老，可以增加稳定期黄褐斑皮肤的耐抗，同样需要主要早期局部少量使用，逐渐建立耐受。主要适用于单纯色素型。壬二酸，临床上常用15%的壬二酸凝胶和20%的壬二酸乳膏，每日2次，疗程约6个月。少部分人会可出现瘙痒、烧灼、针刺和麻木感，对于轻微的可接受的皮肤刺激反应，不建议立即停药，可以使用少量逐渐递增的方法建立耐受。对于单纯色素型和色素合并血管型都可使用。氨甲环酸：临床上常用2%-5%乳膏，每日2次，疗程约4周。局部使用刺激性比氢醌小，不良反应包括红斑、干燥、脱屑等。适用于单纯色素型和色素合并血管型。以上仅仅列举常用的外用药物，大部分外用药对皮肤有不同程度的刺激性，需配合使用具有修复皮肤屏障功能的功效性护肤品。有文献提出Kligman三联配方：氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用，但是由于氢醌、维A酸都对皮肤有刺激，两者叠加使用对皮肤刺激更加明显，而糖皮质激素的长期面部使用容易出现依耐性，加上小伙伴们很难分辨强效和弱效的激素，这种疗法并没有推广应用。稳定期治疗在系统治疗及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗。化学剥脱术：包括果酸、水杨酸、复合酸等。其中果酸焕肤是治疗单纯色素型黄褐斑的有效辅助方法，通过促进角质形成和细胞更替，减轻色素沉着。主要不良反应：暂时性红斑、轻度肿胀、刺痛、灼热等不适感。对于拟治疗区有过敏性或单纯疱疹感染性疾病、近3个月头面部接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者、对于果酸过敏者等需要慎重选择。对于黄褐斑的果酸治疗，一般我们从低浓度开始20%，35%，50%，70%，根据每次治疗后的皮肤反应，逐次逐级提高浓度。一般间隔2~4周做一次，4次为一个疗程。该治疗方法需要医务人员操作，操作不当很容易导致炎症后色素沉着，色斑暂时性加重，尤其深肤色患者应慎重。光电治疗包括光子嫩肤、调Q激光、皮秒激光、非剥脱点阵等。但是，单一、反复光电治疗易导致色素沉着、色素脱失等。因此不建议推荐光电治疗作为临床长期维持手段。各种光电治疗黄褐斑的研究较多，包括4大类：色素性光电治疗（Q开关和长脉冲激光、强脉冲光）；血管性激光（脉冲染料激光、溴化铜激光）；点阵激光；剥脱性激光。由于存在炎症后色素沉着和色素减退的风险，特别是深肤色患者，需谨慎选择激光或光疗法，仅作为外用药和化学剥脱无效的三线治疗。Q开关激光常见波长的是1064nm的Q开关Nd：YAG激光的大光斑、低能量治疗模式，曾经一段时间被包装称为“白脸娃娃”，主要通过选择性光热作用治疗黄褐斑，加速成熟黑素小体选择性光热分解，较大优势是破坏了细胞内的黑素小体和黑素颗粒，还能保持细胞外层细胞膜的完整性，从而避免黑素细胞损伤诱发黄褐斑的反弹和加重。强脉冲光治疗仪和调Q激光皮肤治疗仪比较 皮秒激光相对于调Q激光，皮秒激光的脉宽更短，作用更为精准，对色素产生选择性的机械性光震荡效应，避免了传统激光的热刺激诱发色斑反弹的风险；755nm皮秒翠绿宝石激光可在表皮形成激光诱导的光破坏效应并刺激胶原蛋白合成，在祛除色斑的同时改善光老化，多角度治疗黄褐斑；1064nm的皮秒使用大光斑低能量的平扫治疗模式，和755nm翠绿宝石皮秒激光一样，治疗后不良反应比较低，都是目前光电治疗中最为理想的选择。非剥脱点阵激光常见波长有1540nm、1550nm和1565nm的激光，可以去选择性抑制色素合成，并且增加皮肤胶原蛋白，可以整体提亮肤色。IPL强脉冲光俗称“光子”、“光子嫩肤”，属于类激光家族成员，如果说激光是单一波长的单色光，强脉冲光是在一定波段范围的复合光，所以又称为复合彩光。现在一些新的名词：强光、OPT、AOPT、DPL、BB光、CC光、牛奶光等等都是属于强脉冲光。皮秒激光相对于调Q激光，皮秒激光的脉宽更短，作用更为精准，对色素产生选择性的机械性光震荡效应，避免了传统激光的热刺激诱发色斑反弹的风险；755nm皮秒翠绿宝石激光可在表皮形成激光诱导的光破坏效应并刺激胶原蛋白合成，在祛除色斑的同时改善光老化，多角度治疗黄褐斑；1064nm的皮秒使用大光斑低能量的平扫治疗模式，和755nm翠绿宝石皮秒激光一样，治疗后不良反应比较低，都是目前光电治疗中最为理想的选择。非剥脱点阵激光常见波长有1540nm、1550nm和1565nm的激光，可以去选择性抑制色素合成，并且增加皮肤胶原蛋白，可以整体提亮肤色。IPL强脉冲光俗称“光子”、“光子嫩肤”，属于类激光家族成员，如果说激光是单一波长的单色光，强脉冲光是在一定波段范围的复合光，所以又称为复合彩光。现在一些新的名词：强光、OPT、AOPT、DPL、BB光、CC光、牛奶光等等都是属于强脉冲光。对于稳定期的单纯色素型（M型）黄褐斑和色素合并血管型黄褐斑选择不同的滤光片波段，不同仪器滤光片也会不一样，对于操作者的技术要求较高。585nm或595nm的脉冲染料激光、脉冲染料激光和强脉冲光（波长500-1200nm）针对色素的同时，选择性的作用到毛细血管，抑制血管的增生，可选择在色素合并血管型（M+V型）患者中应用。微针疗法微针疗法是一种微创胶原诱导疗法，并可辅助经皮肤递药，已被用于瘢痕、斑秃、萎缩纹和除皱等治疗。在对一线治疗抵抗、外用药依从性低、口服氨甲环酸有禁忌症以及希望缩短停工期和恢复期的黄褐斑患者中，微针疗法可作为的良好替代治疗或辅助选择。研究还显示，微针导入0.4%或1%氨甲环酸的疗效优于4%氢醌乳膏。微针导入10%氨甲环酸的疗效与导入40%维生素C的疗效相似。口服氨甲环酸对混合型黄褐斑的疗效优于经皮导入，两者对表皮型黄褐斑的疗效相似。微针疗法与氨甲环酸、外用水飞蓟素乳膏和羟基乙酸化学剥脱治疗黄褐斑的对照研究显示，羟基乙酸剥脱的疗效佳，外用水飞蓟素乳膏安全。总结综上，本文介绍了黄褐斑的现有治疗选择，包括外用治疗、系统治疗、化学剥脱、激光和光疗法、微针治疗等，无论选择哪种治疗方式，一定要嘱咐患者保持良好的心态和健康作息，做好防晒，才是皮肤保养的根本。

脸上的斑点，是姑娘们最烦恼的事情，因为就这几颗星星点点的斑点，真的非常影响颜值！说到色斑，相信很多人为之而烦恼。为了消除色斑，祛斑产品没少买吧，不过这个得谨慎些，有些“产品”具有非常好的美白祛斑效果，但其实可能超量添加了重金属汞。所以，购买美白产品，首要保证是正规的。不过想要依靠功效型的护肤品祛除色斑很难。“色斑”是一个泛称，实际上它有很多种类，治疗方法及难度也各不相同，所以先别急着“剁手”买祛斑产品，还是先解一下常见的色斑类型吧：雀斑是最为常见的一种表皮色斑，从小就会出现，通常＜5mm，呈褐色到深褐色的圆形、椭圆形及多角形斑点，境界清楚，孤立不融合，多数认为是一种常染色体显性遗传性皮肤病。雀斑常见于暴露部位，尤以鼻、颊、上背、肩多见，重者可累及前臂伸侧和手背，日晒会加重它。雀斑也是最好祛除的色斑，通过极光DPL、彩光IPL、YAG激光等数次治疗后，就可以祛除，而且不存在反弹，也就是说不会原地复发。但如果防晒没做好，可能在别的部位会继续长出雀斑。黄褐斑是女性朋友最为困扰的色斑，也是最难治疗的真皮-表皮色斑，它常在额头、眉骨周围、颧骨、鼻子及嘴巴周围出现，呈棕褐色的不规则形状、通常左右是对称性的。人们普遍认为，黄褐斑和雌激素和孕激素有关，因此怀孕、服用避孕药、激素治疗可引发黄褐斑；一些影响激素水平的内分泌疾病也会导致黄褐斑的产生，紫外线是诱发和加重黄褐斑主要原因。黄褐斑治疗易反复，治疗方法的话，针对表皮型黄褐斑，如有2%氢醌乳膏、15~20%壬二酸乳膏；像真-表皮型黄褐斑通常是口服药如氨甲环酸以及配合医美治疗如Q开关激光Nd:YAG、红宝石激光、Er:YAG激光等，还可以搭配皮肤营养餐、微针等进行联合治疗，这些可以促进色素代谢，能很好的改善淡化色斑，具体医生会根据个人实际情况进行联合治疗。褐青色痣是一种获得性真皮黑色素细胞增多的真皮斑，一般在16-40岁间出现，又称作颧骨母斑，英文名是“acquireddermalmelanocytosis（ADM）”。它的直径通常在1~5mm左右，呈灰褐色、黑灰色或黑褐色的圆形、椭圆形或不正形的对称分布的色素斑，边界比较清楚，数目不等，平均10~20个；因好发于颧部，少数也可在眼睑、鼻翼部，所以不懂的人很容易把它和黄褐斑混淆，但治疗起来比黄褐斑容易。褐青色痣是一种真皮斑，通常用Q开关激光如红宝石激光、翠绿宝石激光以及Nd:YAG激光等进行治疗：通过破坏真皮内的黑色素细胞来达到去除褐青色痣的效果，效果是很理想的。老年斑，也就是脂溢性角化，有的看起来光滑，有的会隆起，属于一种良性表皮角质增生性肿瘤，基本不会有恶化的危险，一般多出现在面部、额头、背部、颈部、胸前、上肢等部位。虽然叫老年斑，但是年轻人也会出现，具体发病原因尚未明了，或与日晒有关。对于浅表、数目较多具有色素性老年斑，可用Q开关Nd∶YAG激光治疗；如果是隆起的老年斑，可以通过二氧化碳激光进行治疗。咖啡牛奶斑(CaféaulaitSpot)为遗传性皮肤病，一般从幼儿开始发病，随年龄增长而逐渐变大，数目增多，与日晒无关，多分布在面部和躯干，呈淡褐色、黄棕色或暗棕色斑，色素均匀，边缘清晰，大小不一，咖啡斑从数毫米至数十厘米不等，不高出皮面，表面光滑。咖啡斑它可为多系统疾病的一种标志，如多发性神经纤维瘤、结节性硬化病、McCune-Albright综合征、Silver-Russel综合征者会大量出现。咖啡斑治疗的话，可以用调Q激光、皮秒、脉冲光等进行治疗，会有复发的可能。所以，色斑远不如你想的那么简单，祛斑的正确方式还是交给专业的皮肤科医生，这样才能安全、有效地改善色斑。很多脸上有斑的姑娘，想方设法的要将脸上的斑点清除，而激光祛斑就是姑娘们的祛斑福音，它能够利用高能的光波，穿透皮肤直接打散肌肤底层的黑色素，然后将黑色素通过代谢排出体外，达到祛除黑色素，有效祛斑的目的！激光的确能够有效祛斑，可是姑娘们，在做激光祛斑之前，你还是要注意下面这几件事情哦~祛斑一定要注意这5件事！否则你脸上的斑点就真的好不了了！在做激光祛斑之前，应该与医生做好充分的沟通，让医生了解你的肌肤情况，为你定制好祛斑方案。同时也把激光祛斑的详细步骤、恢复周期、注意事项这些了解清楚。这样才能让医生为你制定适合你的祛斑方案以及达到预期的祛斑效果！防晒，不管是祛斑前还是祛斑后，都必须要注重的！因为我们长斑的很大的一个原因都是因为太阳光！在祛斑之前一定要做好防晒，祛斑之后效果才会更好哦~感光食物被摄入后，人体皮肤内的黑色素细胞活力会增加，从而加重脸上色斑。所以，你在做激光祛斑之前，就要开始减少光感食物的摄入，这样才能保持最佳的祛斑效果！酒精会增加激光祛斑后的肿胀程度，延长激光祛斑的恢复时期。所以，在做激光祛斑之前开始戒酒也是必须的！皮秒激光祛斑是根据选择性光热效应原理利用其强大的瞬间功率，通过发射波长，可以针对您脸部特定的斑点，使其吸收能量产生光热效应，粉碎成更小的碎片。而且在这个过程中没有损害您的皮肤细胞。并且人体的免疫系统会删除这些破碎的色素颗粒将其排出体外，是非常安全的。皮秒激光祛斑其能量高，治疗的选择性好，治疗非常彻底，因此与其他治疗祛斑方法比，复发率非常低，做完祛斑后不会留下疤痕。激光祛斑范围：色斑、纹身、太田痣等色素痣、青春痘疤痕、肤色不均、收缩毛孔、改善黄气、激光嫩肤等。

黄褐斑概述：黄褐斑是一种慢性、获得性面部色素增加性皮肤病，临床表现为对称分布于面颊、前额及下颌的深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片，常常见于亚洲育龄期女性，发病率可高达30%。发病因素：遗传易感性：黄褐斑多见于Fitzpatrick分型III-V型的拉丁美洲及亚洲深肤色人种。日光照射：紫外线及可见光暴露会破坏皮肤屏障，引起皮肤光老化，促进黑素合成。性激素：妊娠、口服避孕药及性激素替代治疗患者时黄褐斑发病的高危人群。活动期：是指近期有皮损面积扩大，颜色加深，皮损泛红，搔抓后皮损发红。稳定期：近期皮损面积无扩大，颜色无加深，皮损无泛红，搔抓后皮损不发红。哪些因素导致了黄褐斑的产生？"光老化"对黄褐斑的影响黄褐斑的治疗：因黄褐斑的致病机制主要包括黑素合成增加、血管增生、炎症反应、皮肤屏障受损及光老化，因此，黄褐斑的治疗以减少黑素生成、抑制血管、抗炎、修复皮肤屏障以及抗光老化为原则。活动期黄褐斑应在基础治疗的基础上，外用配合系统药物治疗。稳定期黄褐斑可在上述治疗的基础之上联合化学剥脱、光电等综合治疗。基础治疗：防晒时黄褐斑治疗的基础，应该贯穿整个黄褐斑的治疗和预防过程。防晒霜的选择：建议使用广谱防晒剂，覆盖对UVA、UVB及可见光全波段的防护。研究表明，含有FeO的防晒霜对可见光诱发色素沉着的防护功效优于仅含有TiO2和ZnO的物理防晒霜，因此更推荐含有FeO的防晒霜。推荐防晒霜全脸使用，涂抹量要足，每日应用，及时补涂。对于上述高危人群，防晒霜需要更加严格，外用防晒霜的基础上加强遮挡型防晒更有利于黄褐斑的治疗。外用药物：三联复合药膏（4%氢醌，0.05%维A酸，0.01%醋酸地塞米松）是国际上推荐的一线外用药物，但其刺激性较强，容易导致激素依赖，易复发，不适用于敏感肌肤，因此不推荐用于亚洲人。氢醌及衍生物：是黄褐斑治疗的一线外用药物，通常每晚用一次，常用浓度2%-5%,治疗5-8周起效，主要不良反应：接触性皮炎、色素脱失。氢醌浓度越高脱色效果越强，但是皮肤刺激性也越大，因此为了避免不良反应，临床治疗时常用低于2%浓度的氢醌乳膏。维A酸类：每晚用1次，常用浓度0.05%-1%，疗程6个月，主要不良反应：皮肤干燥、红斑及瘙痒、灼烧等，主要适用于单纯色素型。壬二酸：每日2次,常用浓度15%-20%乳膏，疗程6个月，主要不良反应：瘙痒、灼烧、针刺和麻木感、干燥、脱屑、可引起接触性皮炎，主要适用于单纯色素型。氨甲环酸：每日2次，常用浓度2%-5%乳膏或精华，或4-100mg/ml皮内注射，疗程约4周，不良反应包括红斑、干燥、脱屑。系统药物：氨甲环酸：口服用药，剂量为250mg/天，每日1-2次，用药2月后起效，临床上常用剂量为每日2次，每次250mg,用药2-3个月后减小，不良反应包括：月经量减少、失眠、肠胃道反应，月经期要停止用药。中医中药治疗：中医认为本病病因机制主要为肝郁气滞，气滞血瘀，脾胃虚弱，肝肾不足，常用中成药包括：逍遥丸、血府逐瘀口服液、参苓白术散、六味地黄丸。光电治疗：不推荐用于活动期患者的治疗，推荐与外用药物和系统药物联合使用，主要用于稳定期黄褐斑人群。主要不良反应为炎症后色素沉着，因此，光电治疗的参数设定均要要求强度温和，起始能量不宜过高，治疗间隔不宜过短，治疗终点为轻微红斑反应。Q开关激光：临床实践表明，大光斑（6-10mm）、低能量（<3J/cm²）的1064nmQ开关Nd:YAG激光可治疗黄褐斑。皮秒激光：对色素的机械性破坏能力更强，研究报道755nm皮秒翠绿宝石激光对黄褐斑的治疗有确切作用，化学剥脱：常用果酸、水杨酸等，一般以20%为起始浓度，浓度逐渐递增，每2周1次，4-6次为1个疗程，主要不良反应：对皮肤有一定的刺激性，可导致暂时性红斑、轻度肿胀、刺痛、灼热等不适感，可能引起炎症后色素沉着。（图片：5%氨甲环酸及30%甘醇酸治疗12周后）美塑疗法：富血小板血浆注射、微针治疗等。（图片：微针疗法+防晒霜+外用三联方案）

黄褐斑（Chloasma,Melasma）也称为肝斑和蝴蝶斑，是由于皮肤黑色素增多而不能有效及时排除，沉积于面部形成的。表现为面部的色素沉着斑，形状不规则，对称分布，大小不定，颜色深浅不一。影响患者的容貌美，一般没有自觉症状。黄褐斑的治疗方法有很多，其中氨甲环酸用于治疗黄褐斑已经有30多年历史了，1979年一位日本医生在用氨甲环酸治疗成年女性内科疾病时发现有些黄褐斑减轻了，于是他做了大量研究发现这并不是偶然的。现今氨甲环酸在皮肤科治疗黄褐斑中是一种不可或缺的药物。氨甲环酸是一种抗纤溶止血药物，主要用于急性或慢性、局限性或全身性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。而对于黄褐斑的治疗也有显著效果，在黄褐斑的治疗中逐渐被广泛应用。现在我们就氨甲环酸治疗黄褐斑的问题逐一揭开谜团。 氨甲环酸口服？外用？注射？氨甲环酸可以用来口服、外用，也可注射，均显示出较好的疗效。口服口服氨甲环酸一般为小剂量维持治疗，推荐剂量为250mg每日2次，连续口服3个月一个疗程。有研究显示氨甲环酸口服剂量大小与黄褐斑治疗效果无明显差异。服药时间长短与治疗效果有明显差异。一般服药1-2个月后色斑开始出现明显减淡，轻中度者通常服用6-12个月可以明显改善。为达到抑制色素细胞产生更多黑色素的目的，我们建议黄褐斑患者最少服用三个月，疗程越长显效越高。 外用外用氨甲环酸的形式多为乳膏，在疗效上与氢醌相比并无明显优势，但不良反应较少，仅有少数患者有刺激感。外用氨甲环酸常被用作辅助治疗，研究显示局部外用3%氨甲环酸可以提高1064nmQS-Nd：YAG激光治疗黄褐斑的疗效。有研究者将氨甲环酸注射液湿敷使用，早晚使用，卸妆棉或者纱布浸泡氨甲环酸注射液，直接敷脸，湿敷进行吸收，可配合修复、保湿类产品，如医用面膜等，也显示出一定的疗效。另外，外用氨甲环酸治疗黄褐斑需要联合外用药物导入、光电治疗以及口服氨甲环酸等方法联合治疗，效果才会达到更好。注意：对于屏障功能不正常的，早期外用氨甲环酸会有轻微扎刺感，故建议进行屏障功能的修复后，再进行使用。注射近年来氨甲环酸也可以皮内注射和微针注射。研究显示，在常规氢醌治疗的基础上加用氨甲环酸注射可以提高局部治疗的疗效。普通美白剂量用0.1g，祛斑剂量可加大用0.2g。氨甲环酸治疗范围黄褐斑的临床分型分为以下几种1.传统分型根据皮损的分布部位可分为：面部中央型、颧骨型、下颌型。2.传统分型，根据伍德灯下皮损的不同表现可分为：表皮型、真皮型、混合型、不确定型。3.根据黄褐斑皮损处皮肤屏障及微环境的改变和VISIA皮肤评估结果为根据将黄褐斑分为：1.皮肤屏障功能正常型诊断要点：红色区正常情况下，肉眼色斑及棕色斑的分布状况。2.皮肤屏障功能非正常型伴血管扩张型黄褐斑、伴炎性刺激型黄褐斑、伴含铁血黄素沉积样黄褐斑。伴血管扩张型黄褐斑诊断要点：红色区成像改变与棕色斑分布特征。 伴炎性刺激型黄褐斑举例：黄褐斑伴发酒渣鼻样皮炎（如图）诊断要点：棕色斑分布状况与红色区成像特征。伴含铁血黄素沉积样黄褐斑诊断要点：肉眼色斑、棕色斑、血管状态3者的吻合度。  根据目前对黄褐斑的发病机制与治疗难度，发现皮肤屏障功能在黄褐斑的发病和治疗过程中发挥着极其重要的作用，《2015黄褐斑治疗专家共识》中明确提出皮肤屏障功能的修复在黄褐斑中的重要性。 氨甲环酸联合治疗黄褐斑氨甲环酸治疗黄褐斑已经是一种安全有效的方式，但黄褐斑是一种比较复杂且容易复发的皮肤色素问题，根据具体情况联合其他疗法进行治疗，效果更快更持久。那通常会联合哪些方法一起治疗?1、物理治疗：物理治疗在黄褐斑的治疗中尤为重要，药物离子导入可以通过导入谷胱甘肽、氨甲环酸、烟酰胺、外用氨甲环酸、左旋维C等多种药物达到屏障功能的修复、大Q1064nm激光、1550/1540点阵激光、强脉冲光等光子和激光治疗，在黄褐斑的治疗中作用显著等。2、药物联合：如口服或静滴还原性谷胱甘肽。3、皮肤的屏障修复：注意防晒、使用温和的洁面产品，拒绝使用酒精、香精、防腐剂等刺激性成分的产品等。氨甲环酸的副作用国内报道氨甲环酸最常见不良反应是轻度胃肠道不适和月经量减少。长期服用未发现有血液流变学明显改变。胃肠道反应可通过餐后服用缓解，月经量减少可在经期停用缓解。对于原有月经量过多患者经期不必停服，因为氨甲环酸是目前治疗月经量过多最有效的药物之一。但是值得注意的是美国FDA批准氨甲环酸治疗月经量过多时建议不要与避孕药同时使用，避免增加血栓、中风和心脏病的风险。氨甲环酸禁忌症氨甲环酸的禁忌对象是有血栓史患者(脑血栓、心肌梗塞、血栓性静脉炎等)，有消耗性凝血障碍者，以及部分类型的黄褐斑用氨甲环酸效果不佳者。禁忌症：(1)孕妇及哺乳期妇女(2)治疗前实验室检查有凝血倾向者(3)曾经有血栓形成，心绞痛、心肌梗塞、脑缺血病史者(4)其他不适者，如对疗效期望值过高以及不能配合治疗者。

【摘要】黄褐斑是一种常见的色素沉着过度疾病，大量研究揭示了黄褐斑的复杂性，其与光老化疾病发病机制相似，因此治疗难度大。在既往的研究中，各种治疗方法，如局部和系统治疗、化学换肤和激光治疗，在治疗黄褐斑方面均表现出有效性。然而，尽管治疗成功，黄褐斑往往会复发，主要原因是其固有的光老化特性。黄褐斑与光老化疾病共同特征包括基底膜破坏、日光弹性纤维增生、血管生成和真皮层肥大细胞浸润，因此需要制定全面的治疗策略。这种方法可能涉及解决表皮色素沉着过度，同时可恢复真皮正常成分。本文对临床实践中常用的传统治疗方法以及目前正在研发的黄褐斑治疗新方法进行了全面综述。此外，我们还对黄褐斑的发病机制进行了广泛的阐述。关键词：黑变病；黄褐斑；病理学；皮肤老化；治疗/ 1 引言 // 黄褐斑是一种常见的获得性色素沉着过度疾病，其特征是在日晒部位出现无症状、边缘不规则、对称沉积的浅至深棕色斑疹和斑块。众所周知，它通常会影响30或40岁的FitzpatrickIII-IV型皮肤的女性。黄褐斑最常见的病因是遗传易感性、性激素和紫外线照射。黄褐斑通常对常规治疗有耐药性，甚至在成功治疗后也经常复发。为了理解治疗黄褐斑的难度，有必要了解其发病机制。最近的几项研究更新了我们对黄褐斑的认识。//2 黄褐斑的发病机制 // 黄褐斑既往被认为是一种黑色素细胞疾病。然而，最近的研究探讨了真皮成分，如肥大细胞、日光弹性组织增生和新生血管形成与黑素细胞等成分在黄褐斑发病机制中的作用。当紫外线辐射累积时，就会发生慢性皮肤炎症，激活成纤维细胞。随后，紫外线照射的成纤维细胞分泌干细胞因子（SCF）,其通过与位于表皮中的受体c-kit的信号传导诱导黑素生成。此外，与病变周围正常皮肤相比，黄褐斑病变皮肤中衰老的成纤维细胞增多。衰老的成纤维细胞被认为产生更多的皮肤衰老相关蛋白，例如SCF6。此外，在黄褐斑病变皮肤中，存在与Wnt信号通路相关的调节因子的上调。而且，黄褐斑患者的色素沉着皮肤中Wnt抑制因子-1（WIF-1）表达减少。WIF-1的下调可发生在表皮角质形成细胞和真皮成纤维细胞中，由于其通过上调经典和非经典Wnt信号通路来刺激黑素生成和黑素小体的转移，从而参与黄褐斑的发生发展。同时，卷曲相关蛋白2（FRP2）的释放通过激活β-catenin信号通路促进黑素生成。此外，UV诱导的环氧化酶2（COX-2）被认为可以进一步刺激黑素细胞。在黄褐斑病的皮肤病变中，观察到悬垂的黑素细胞坠入真皮层，这是该疾病的特征，并且观察到真皮黑色素吞噬细胞。真皮层的黑色素被认为是由基底膜破坏引起的。使用过碘酸希夫-淀粉酶（D-PAS）染色和抗IV型胶原免疫组织化学检测，结果显示来自Fitzpatrick皮肤类型IV和V的黄褐斑患者的95.5%和83%的皮肤样本存在基底膜破坏。慢性紫外线照射激活基质金属蛋白酶2（MMP2）和MMP9，降解基底膜中的IV型和VI型胶原蛋白。基底膜促进黑色素细胞和黑色素向真皮的下降，导致对针对表皮色素沉着的黄褐斑治疗方法难以奏效。肥大细胞在黄褐斑患者皮肤中比在正常皮肤中更常见，紫外线辐射似乎能促进真皮肥大细胞释放组胺。组胺在黑色素生成中的作用尚不清楚，但据认为与生长分化因子-15（GDF-15）相关，后者属于转化生长因子（TGF-β）超家族。此外，已知组胺通过H2受体激活蛋白激酶A来刺激人类黑素细胞。此外，长期紫外线照射会增加肥大细胞释放的胰蛋白酶。肥大细胞释放的胰蛋白酶通过激活MMP的潜在形式或直接破坏细胞外基质（ECM）成分来促进IV型胶原蛋白的降解。因此，肥大细胞释放的胰蛋白酶增加会导致黄褐斑患者基底细胞破坏。此外，肥大细胞释放多种血管生成因子，包括碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血管内皮生长因子（VEGF）和TGF-β18。此外，长时间暴露于紫外线会导致日光弹性纤维变性，其特征是真皮中弹性组织异常积累，这种现象在黄褐斑患者受损的皮肤中经常观察到。有人提出，肥大细胞分泌的胰蛋白酶通过刺激成纤维细胞产生弹性蛋白，继而在日光性弹性纤维变性过程中发挥作用。此外，肥大细胞分泌的颗粒酶B在长时间暴露于紫外线照射后会促进ECM降解。以前的研究报道了黄褐斑患者患处皮肤中的血管数量和大小显著增加。在这些改变的血管中，VEGF表达上调。已知VEGF会触发花生四烯酸的释放以及胞质磷脂酶A2的磷酸化和激活。尽管确切机制尚不清楚，但有研究表明VEGF可能通过提高蛋白酶激活受体-2（PAR-2）的表达来诱导黑色素生成。此外，微血管内皮细胞分泌的内皮素1被认为具有刺激黑色素生成的能力。它通过激活内皮素受体B来激活小眼畸形相关转录因子（MITF），从而刺激黑色素生成。基于既往的知识，很明显黄褐斑不仅仅是一种表皮色素沉着障碍性疾病；相反，它是一种复杂的疾病，具有光老化疾病的特征（图1）。这些因素使得有效治疗黄褐斑具有挑战性。为了解决这些问题，研究工作一直致力于开发针对黄褐斑潜在发病机制的治疗方法。// 3 治疗 // 1 防晒霜太阳辐射的波长光谱分为红外线（780-5,000nm）、可见光（VL）（400-780nm）和紫外线（UV）（290-400nm）段。众所周知，紫外线和可见光照射都会引起色素变化，这可以通过生理机制来解释，即活性氧（ROS）的产生导致皮肤中炎症细胞因子和基质降解酶的释放。最近的研究还表明，VL通过激活视蛋白3调控的钙依赖性小眼畸形相关转录因子，继而诱导持久性色素沉着。结合这一发现，光保护对黄褐斑患者至关重要。事实上，Castanedo-Cazares等人将68名黄褐斑患者随机分为两组，分别接受UV-VL防晒霜或仅UV防晒霜。在8周时，前一组在黄褐斑面积和严重程度指数（MASI）评分、比色值和黑色素评估方面分别比后一组提高了15%、28%和4%。类似地，Boukari等人设计了另一项随机对照试验，比较了两种防晒霜组，它们的区别在于是否含有氧化铁，氧化铁是一种吸收紫外线的色素。作者报告了氧化铁组在6个月时MASI评分显著降低。鉴于这一系列的证据，建议使用含有氧化铁或大粒径（＞200nm）二氧化钛和氧化锌的防晒霜，尽管其存在由假白的不良化妆品问题。2 局部治疗1） 美白剂局部皮肤美白剂是治疗黄褐斑的主流方法。这些化合物靶向酪氨酸酶，它是黑色素生成途径中的限速酶。氢醌是酪氨酸酶抑制剂之一，几十年来一直是治疗色素沉着过度的基准药物。据推测，氢醌通过与酶结合或与酶活性位点的铜分子相互作用来抑制酪氨酸酶。这导致黑色素体形成减少，黑色素体内部结构发生明显改变，黑色素体降解增加，最终破坏黑色素细胞中膜细胞器。除了这种潜在机制，在临床检查中，氢醌确实导致了剂量依赖性的色素沉着减少，其中氢醌以不同的浓度（2%、3%和5%）局部应用于患有日光性雀斑样痣的手背。进一步的研究也表明它具有美白效果。Ennes等人比较了分别使用4%氢醌霜和安慰剂治疗黄褐斑的效果，发现两组之间临床完全缓解率存在显著差异（38%vs8%）。尽管这些积累的证据保证了它的有效性，但安全问题一直存在，这常常使人们对它的使用犹豫不决。例如，药物全身吸收和药物诱导的致癌作用，值得高兴的是这两个问题已经得到解决。此外，人们还提出了其他担忧，如外源性褐黄病可能是由于使用氢醌引起的。从另一个角度来看，这些安全问题促使研究人员研发具有低不良事件发生风险的新型化合物。4-正丁基间苯二酚、烟酰胺、抗坏血酸、白藜芦醇、壬二酸和曲酸被提议作为备选药剂。2）外用维A类药物外用维A酸类药物在治疗黄褐斑方面已显示出其有效性。维A酸类药物被怀疑可以刺激角质形成细胞的更新，抑制黑色素体的转移，并允许其他局部治疗药物经皮渗透。Griffiths等人比较了0.1%维A酸乳膏与赋形剂在40周内的效果，发现治疗组68%的患者在比色法和组织学评估方面显示出改善，而赋形剂组仅有5%的患者显示出症状改善。值得注意的是，这种疗法的效果直到24周才变得清晰，并且许多接受治疗的患者（88%）出现了副作用，包括红斑和脱屑。考虑到需要更长时间的治疗才能产生临床益处以及频繁出现的刺激，维A酸可能不是一种好的单一疗法。阿达帕林是一种合成类维生素A，已被应用于黄褐斑患者。Dogra等人进行了一项研究，比较了阿达帕林0.1%凝胶与维A酸0.05%膏剂对亚洲印度黄褐斑患者的疗效。作者报告了两个组的疗效相似，阿达帕林治疗组和维A酸治疗组的MASI评分分别降低了37%和41%，并且阿达帕林治疗组的耐受性更好。值得注意的是，使用阿达帕林治疗的患者报告的副作用明显更少，并且耐受性更好。3）联合外用用药三联复方软膏（TCC）由氢醌、维甲酸和外用类固醇组成，广泛用于黄褐斑治疗。Taylor等人在一项大型多中心随机对照试验中表明，与三种活性成分的任何双重组合相比，三联复方软膏具有更高的疗效。接受TCC治疗的参与者中，77%的人实现了完全或接近完全清除，而双重组合组中只有47%的人达到了同样的效果。FerreiraCestari等人也展示了TCC在疗效方面优于4%氢醌。使用TCC的受试者中，35%的人观察到黄褐斑清除，即病灶几乎等同于周围皮肤，而单独使用HQ的受试者中只有5%的人观察到这种现象。有人解释，TCC之所以产生更好的疗效，可能是因为它的成分具有协同作用。具体来说，局部类固醇被认为可以改善由另外两种成分引起的刺激并抑制黑色素合成，而维A酸被认为可以中断氢醌的氧化并促进其经表皮皮渗透。鉴于氢醌浓度超过4%且疗效超过3个月可能与新发褐黄病相关，因此通过与其他成分的联合作用，组合配方将氢醌浓度限制在4%，这可能是褐黄病风险较低的原因。4）研究性治疗方法由于学术研究揭示了黄褐斑发生和进展的病理生理学机制，针对皮肤色素沉着各个环节的多种外用药已被提出。通过抑制酪氨酸酶，小眼畸形相关转录因子-siRNA（MITF-siRNA）乳膏有效地减轻了亚洲人面部棕色色素沉着过度的问题。局部质子泵抑制剂（PPIs），例如奥美拉唑，也可能抑制黑色素生成，并为黄褐斑提供一种有希望的治疗方法。把奥美拉唑涂抹在紫外线照射的人类受试者皮肤上，与未治疗的对照组相比，前者3周后色素水平显着降低。据推测，奥美拉唑通过抑制ATP7A增强酪氨酸酶降解来减少黑色素生成。除了这一发现，值得注意的是，质子泵抑制剂（PPIs）可能会引发或加重白癜风，临床病例报告支持了这一观点，这些报告中患者在口服后出现白癜风复发或发展。甲巯咪唑是一种口服抗甲状腺药物，常用于治疗甲亢。值得注意的是，甲巯咪唑的局部应用会导致色素减退，因此可用于治疗黄褐斑和炎症后色素沉着（PIH）患者。据信，甲巯咪唑作为一种有效的过氧化物酶抑制剂，可以阻断黑色素的合成。Kasraee等人报道，在一名27岁的男性PIH患者中，使用5%甲巯咪唑局部治疗后，色素沉着病变有中度至明显改善。由于20名患者每天使用5%甲巯咪唑后，血清促甲状腺激素、游离甲状腺素和游离三碘甲状腺原氨酸水平没有明显变化，因此其对甲状腺功能的影响可以忽略不计。