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陈史宏主治医师 北京大学深圳医院 皮肤科 黄褐斑。 黄褐斑本质上是皮肤的衰老,色素障碍性疾病。 没有人真的治好了黄褐斑,只是在色素生成和清除的拉锯战中暂时取得短暂的优势。 作为亚洲女性的一大皮肤问题,黄褐斑具有发病率高、治疗难、易反复的特点。今天陈史宏医生就跟大家聊聊,什么是黄褐斑,它的发病机制以及如何防治? 一、 什么是黄褐斑 黄褐斑又称肝斑,蝴蝶斑,是以颧骨部为中心的颜面部皮肤出现的界限不清、外形不定的淡褐色色斑。这些色斑在多数情况下是左右对称分布的,有时候可以出现在前额、口唇部,下颌骨的突出部位也容易出现,眉毛、头发等有毛发部位少见。患者中女性占绝大多数,尤其是育龄期妇女,男性偶发。 黄褐斑有表皮性、真皮性和混合性几种,确切的说,黑色素增多有的是以表皮层为主,有的是真皮内的增多,也有的是表皮和真皮内都可以看到黑色素。 二、 黄褐斑的发病机制 目前,临床对本病的发病机理研究仍未完全明确,一般认为遗传、紫外线照射、内分泌变化是黄褐斑三大重要发病因素,皮肤炎症、血管增生、及屏障功能紊乱可能也参与了黄褐斑的发生。 (1) 遗传:黄褐斑发病的主要因素之一,黄褐斑患者具有相同家族史者占50%以上,男性患者尤为明显,所有人种均可患黄褐斑,但发病率存在人种差异,深肤色人种发病率较高,有家族史的患者容易出现治疗抵抗; (2) 紫外线照射:日光中的紫外线照射被认为是引起黄褐斑发生及加重的主要因素,但不是黄褐斑发病的唯一因素,紫外线可使酪氨酸酶活性增加,致黑素合成增多; (3) 内分泌因素: 雌性激素等失调容易导致黄褐斑的发生,常见于未婚女性、孕妇和口服避孕药者,尤其孕期黄褐斑会加深;另外女性生殖器官疾病和月经不调、痛经、子宫附件炎、不孕症等也与内分泌失调有关,容易导致黄褐斑的发生; (4) 皮肤炎症反应、血管增生扩张、屏障功能破坏、基底膜带损伤、真皮胶原老化等,这些因素均可导致酪氨酸酶的活性增加,在黄褐斑的病因学中已越来越受到重视; (5) 护肤不当:过度洁面、粗暴揉搓会导致皮肤屏障受损,且化妆品里面的防腐剂、发泡剂、香料等对皮肤屏障也是有损害的,有些甚至含有激素、荧光剂、重金属等,长期使用就会导致皮肤屏障的破坏,皮肤敏感,毛细血管扩张,色素沉着等,往往会诱发或加重黄褐斑。 (6) 慢性疾病:慢性肝炎、结核病等会导致酪氢酸酶活性增强,黑色素产生增加,而机体自身排除黑色素的能力却随之减弱,黑色素一旦不能及时排出体外,久而久之也会在面部产生面部黄褐斑;黄褐斑妇女发生甲状腺疾病的几率远高于常人,甲状腺激素可以使酪氨酸酶和黑素小体合成增多,从而加重色素沉着; (7) 药物因素:氯丙嗪、苯妥英钠、冬眠灵、安体舒通等均可诱发黄褐斑的发生,具体的机制尚不清楚。另外,口服避孕药者也容易发生黄褐斑; (8) 精神因素:精神紧张、工作生活压力过大、情绪波动、熬夜、生活不规律者易产生黄褐斑; 黄褐斑的发生机制往往是多因素共同作用的结果,显著增加了治疗的难度。从发病机制上看,黄褐斑不仅有色素因素参与,还与血管、炎症等相关。用同样的方法治疗不同阶段的黄褐斑效果不同,因此有必要对黄褐斑进行分期分型治疗。 三、 黄褐斑的分型分期 以血管色素占比进行分型 1、色素型:由黑色素为主导的类型; 2、血管型:毛细血管扩张、皮损泛红; 3、色素优势型:色素、血管的作用都有,但色素占主导地位; 4、血管优势型:色素、血管的作用都有,但血管占主导地位。 按照其分型分期,如果是血管或者血管优势型,那就需要更长的时间来修复皮肤屏障;如果是色素或者色素优势型,则需要较长的时间进行色素抑制治疗。 临床分期 活动期:近期皮损面积扩大、颜色加深、皮损泛红、搔抓后皮损变红、玻片压诊有褪色;如果是黄褐斑活动期,那就要先进行抗炎治疗。 稳定期:近期皮损面积无扩大、颜色无加深、皮损无泛红、搔抓后皮损无变红、玻片压诊不褪色。 黄褐斑的本质是由于面部皮肤屏障作用被破坏而引起的慢性过度刺激性炎症性色素沉着,所以黄褐斑治疗的要点是修复被破坏的屏障作用以及祛除物理性的慢性过度刺激状态。然而这种“治本疗法”并不能由外界手段介入,完全只能由患者自己从生活习惯着手进行改善才能有效。 四、 治疗原则:先修复,后治疗 黄褐斑治疗需要“修复+治疗+保养”三位一体,患者应做好打持久战的思想准备。 1. 避免诱发因素:避免服用引起激素水平变化的药物;避免服用光敏性药物;劳逸结合,保证睡眠充足;调整心境,缓解紧张焦虑;规律而适宜的饮食。患者年龄越大或病程越长,治疗难度越大,建议及早治疗。 2. 防晒:日光照射是黄褐斑发生的主要因素,防晒是所有黄褐斑的基础治疗,也是其他治疗必须配合的重要措施。建议使用SPF ≥ 30,PA+++的广谱(UAB + UBA)防晒剂,需要每日使用,每隔3 ~ 4 h涂搽1次,每次2mg/cm2,以减少由日光照射所引起的皮肤屏障受损及黑素细胞活性增加。 3. 修复皮肤屏障:除了正确使用防晒霜防止紫外线损伤外,还需外用抗氧化剂等以预防和减少可见光和近红外照射产生的自由基以及修复晒伤的细胞。另外,补水保湿等日常皮肤养护工作也非常重要,建议在医生指导下使用具有抗敏、保湿作用的医学护肤品,增强皮肤耐受性,促进皮肤屏障修复,且宜用温和的洁面乳及温水进行洁面,尤其在颧部骨性高起部位一定要动作轻柔。 4. 治疗相关疾病:积极治疗可能诱发或者加重黄褐斑的相关慢性疾病如肝脏疾病以及某些妇科疾病等。 总而言之,除了检查全身情况和进行相应的调理外,黄褐斑患者在进行治疗前须详细检查和评估皮肤状况,如发现皮肤有屏障受损、皮肤敏感、皮肤炎症、血管增生扩张等现象,则在分解破坏色素治疗前需先进行修复屏障、消除炎症、封闭血管等治疗,遵循先修复,后治疗,然后边治疗边修复,再养护的原则。 只有通过去除产生黄褐斑的各种因素和各种治疗方案的整合,黄褐斑的治疗才能谈得上“长治久安”,黄褐斑治疗是皮肤抗衰老工程的一部分。2019年05月08日 4763 0 3
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好,我是你们的郭大夫就是以前我们讲的就是我为什么建议就是黄褐斑和白癜风的患者,要定期的拍照片,这次方便你随访和对照来观察临床疗效,嗯,今天呢,我们主要讲就是如何来正确的拍照片,大家都有这个智能手机很方便,你只要拍照的时候对照清晰拍就行了,当人的位置呢,基本上就是在同一光线下,比如说都是晴天,晴天的时候,同一时间段,比如说都是十点就早上都是十点,然后让家里人帮你拍你呢,就是面对着这个窗户,然后离远一点,不要在直接在窗户下面,然后让家里人就是背对着窗户,拿着相机,然后照你,因为你能看到外面的风景,这种正常的就是来拍照,让家里人拍照的时候要对焦要准啊清晰,这样就行了,白癜风呢,主要是拍皮损,然后这个呃黄褐斑呢,主要拍正面照两个侧面照就可以了,拍的清晰每个月对照这种方法掌握好可以增强信心观察疗效。2019年04月28日 3803 0 45
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2019年04月26日 4041 2 11
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郭秀丽副主任医师 曲阜市中医院 皮肤科 黄褐斑是一种皮肤科常见的获得性色素沉着性疾病,尤其在女性及有色皮肤人群中常见。黄褐斑在男性中发病率低,因此常被人们忽略。在皮肤科日常门诊中,偶然会有男性黄褐斑患者就诊,了解男性特有的黄褐斑临床特征将有助于对疾病的诊断及治疗。 近期,来自印度毛拉纳阿扎德医学院皮肤科 Sarkar 教授对男性黄褐斑的病因、临床特征及治疗进行了回顾,刊文于 J Clin Aesthet Dermatol 杂志。同时,本文结合相关文献进一步总结了黄褐斑的诊断与治疗。下面我们来一起学习: 病因与流行病学 全球黄褐斑患病率因种族、皮肤类型、日照强度等因素而异。西班牙裔、亚洲裔及非洲裔美国人的发病率高于高加索人,黄褐斑在 Fitzpatrick 皮肤分型中 IV、V 和 VI 型的个体更常见。 研究表明黄褐斑在女性中患病率明显高于男性。巴西、新加坡的研究数据显示,黄褐斑患病率在男女中差异分别高达 39:114、21:115。男性黄褐斑同样易发生于有色人种中。 本病的确切病因尚不清楚,一般认为与遗传易感性、紫外线照射、内分泌因素(口服避孕药、妊娠、绝经)关系密切。此外,可能还与化妆品、光敏性药物、食品、甲状腺疾病、肝病、卵巢肿瘤及精神紧张等因素相关。黄褐斑是遗传易感性与复杂环境因素共同作用所引起的。 在黄褐斑致病因素方面,男女之间略有差异。妊娠(45.3%)是女性黄褐斑的首要致病因素,芥子油(31.4%)作为一种光敏剂,大量涂抹也可促进黄褐斑发生。 其次为日照(23.9%)、家族史(20.1%)、慢性疾病,如伤寒、甲状腺疾病、炎症性肠病(20.1%)、口服避孕药(19.4%)、苯妥英钠(1.3%)。在男性患者中,日照(48.8%)是黄褐斑的首要致病因素,其次为芥子油(43.9%)、家族史(39. 0%)、慢性疾病(22.2%)、苯妥英钠(7.3%)。 临床特征 男性黄褐斑的临床表现类似于女性。男女平均发病年龄分别为 33.5 岁和 31.5 岁。典型的黄褐斑好发在前额、颧骨突出部位、眶周及上唇等日光暴露区域,呈对称分布、边缘不规则的黄褐或深褐色色素沉着斑疹及斑片。 本病在临床上根据皮损部位可分型为面中型(图 1)、颧骨型(图 2)及下颌型。在女性患者中,面中型最多见(面中型 51.0%、颧骨型 24.5%、下颌型 24.5%)。而在男性患者中,则以颧骨型最多见,其次为面中型(颧骨型 61%、面中型 29.3%、下颌型 9.7%)。 组织病理 依据色素深度可将黄褐斑分为以下 3 种组织病理类型(表 1)。印度一项研究显示,男性黄褐斑皮损处组织病理学特征与女性相似,二者均以表皮型最常见,次常见为混合型,其它病理改变还包括日光弹性纤维变性、表皮突变平及慢性炎症浸润等。 诊断 根据病史、好发部位、皮损形态及组织病理学特征可诊断黄褐斑。新兴的皮肤镜检查是一种非侵入式诊断工具,可放大皮损表面细微特征,还可显示部分深层皮肤结构。以下为不同病理类型黄褐斑的皮肤镜下视野(图 3~5): 男性黄褐斑的鉴别诊断包括颧部褐青色痣、雀斑、炎症后色素沉着、色素性接触性皮炎、色素性扁平苔藓、摩擦性黑变病、黑棘皮病等。有时太田痣、日光黑子及贝克痣对称发生时可能与黄褐斑混淆,应注意鉴别。 治疗 有关治疗男性黄褐斑的文献很少。大多数黄褐斑治疗指南都是基于对女性患者的研究。对男性患者的管理建议与女性类似。 1. 防晒 防晒是黄褐斑治疗中最重要的部分,无论是改善现状还是预防复发。应鼓励男性患者使用 SPF ≥ 15 的广谱防晒霜(UVA 和 UVB),以及使用防晒衣等物品。 2. 外用药物 许多外用药物用于治疗黄褐斑。这些药物可抑制酪氨酸酶活性(氢醌、曲酸、壬二酸、熊果苷、甘草提取物、桑葚、熊莓)或防止黑素小体转运到角质形成细胞(烟酸、烟酰胺、大豆和维 A 酸)或加快表皮细胞更新,减少表皮细胞获得黑素的时间(α-羟酸、β-羟酸、维 A 酸)。 氢醌(HQ)和三联乳膏(HQ +维 A 酸 [RA] +皮质类固醇 [CS])仍是治疗的金标准,随后也相继出现了二联疗法(HQ + RA、CS + RA、HQ + CS)。 外用糖皮质激素可能抑制黑素细胞的生物合成和分泌功能,目前其治疗机制尚未完全阐明。三联乳膏局部疗法是黄褐斑的一线治疗。单一疗法和二联疗法疗效较低、起效较慢,对于无法接受三联疗法或对其中成分过敏的患者可建议使用。 3. 化学剥脱剂 不同种类剥脱剂可用于改善和清除黄褐斑,包括果酸、三氯乙酸、Jessner 溶液、乳酸、水杨酸、维 A 酸。对于深色皮肤的黄褐斑患者外用化学剥脱剂时,应谨慎使用,用浅表剥脱剂能避免发生炎症后色素沉着。 4. 口服氨甲环酸 氨甲环酸(TA,又名凝血酸)为赖氨酸的合成衍生物,通过阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合点而发挥抗纤维蛋白溶解作用,已作为一种抗纤溶止血药物而被广泛应用。TA 治疗黄褐斑是一种超说明书的用法,大量临床试验证明,其疗效确切。 2016 年新加坡皮肤中心回顾性分析了 561 名亚洲黄褐斑患者(女性 513 人,男性 48 人;难治性黄褐斑 533 例)口服 TA(250 mg bid)的疗效。数据显示,经治疗,503 人(89.7%)有所改善,且药物见效时间中位数为 2 个月(0.8~6 个月),56 人(10.0%)无效,2 人(0.4%)恶化。停药 7 个月后,复发率为 27.2%。药物不良反应发生率为 7.1%,且多为短暂性,仅 1 名遗传性蛋白 S 缺乏症患者治疗中发生深静脉血栓形成。 男性黄褐斑患者口服 TA 治疗效果如下(图 6): 5. 激光治疗 用于治疗黄褐斑的激光/强脉冲光设备包括:Q 开关 Nd:YAG(1064,532nm)、Q 开关红宝石(694nm)、Q 开关翠绿宝石(755nm)、铒:YAG 激光、1550nm 掺铒点阵激光和强脉冲光。其中,非剥脱式 1550nm 掺铒点阵激光因不良反应风险低、停工期短的优点,已被美国 FDA 批准用于治疗黄褐斑。 由于黄褐斑皮损处黑素细胞高度活跃,色素靶激光所致的亚致死损伤能增加黑素细胞中黑素生成,造成色素沉着。因此,激光或强脉冲光在使用时需谨慎,尤其在治疗深肤色的患者时。 基于激光或强脉冲光治疗的安全性、有效性在文献中未达到共识,因此,它们不被视为任何性别黄褐斑患者的一线治疗。只有当患者经过至少 3 个月的外用药物治疗无效或化学剥脱无反应时,才考虑使用。 小结 遗传易感性的个体加上日照等环境因素影响常促发黄褐斑的发病。除了女性更常见的激素因素外,男性黄褐斑的发病机制与女性相似。 由于男性黄褐斑的低发病率,目前对男性黄褐斑的研究很少。开展更多针对男性黄褐斑人群的研究将有助于人们更好的认识该病的发病机制,同时可进一步指导临床诊断和治疗。2019年03月30日 5139 1 1
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