壶腹周围癌

壶腹部肿瘤的规范诊治一、定义：壶腹部癌指的是一组异质起源于Vater壶腹的恶性上皮性肿瘤（腺癌）。包括Vater壶腹周围2cm范围以内的恶性肿瘤，可起源于十二指肠乳头及乳头附近的黏膜、壶腹内的黏膜、胰管及胆总管十二指肠壁间部黏膜上皮，主要包括壶腹癌、十二指肠乳头癌及胆总管下端癌二、一般特征：1.最佳诊断线索：1）壶腹部的软组织肿块；2）双管征即同时伴有胆总管和胰管梗阻。2.位置：位于Vater壶腹区域或覆盖壶腹周围十二指肠黏膜3.形态：可以是边界清楚的分叶状肿块或是浸润性为主而边界不清的肿块三、诊断1.肿瘤相关抗原CEA、CA19-9:但敏感性及特异性不高，诊断价值有限。2.增强CT：淋巴结或肝是疑有壶腹部肿瘤病人的首选方式，排除胰腺癌和胆管癌。3.MRI：辅助CT诊断。在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。4.十二指肠镜检查，内镜超声（EUS）：可以同时取活检。5.PET/CT：诊断困难和排除转移时。四、临床表现1.黄疸:是壶腹部肿瘤的首发症状。表现为尿色深，大便呈瓷白色。2.厌油腻：食欲差，厌油腻。3.消化不良。五、治疗（一）根治性治疗：壶腹癌首选手术治疗，由于发现早，手术切除率较高。1胰十二指肠切除术（Whipple手术）2保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）（二）姑息性治疗：1.姑息性减黄引流治疗：由于适用于高龄、已有肝转移、肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的病人，可行姑息性治疗。治疗的目的为缓解胆道及改善病人生活质量，延长生命时限。有PTCD、ENBD、PTGD、支架置入等。1）经皮经肝胆管穿刺置管引流术(PercuteneousTranshepaticCholangioDrainage，PTCD)是指胆道存在梗阻导致胆汁无法顺利进入肠道时，经皮经肝穿刺肝内胆管置管引流胆汁，解除梗阻平面以上胆管内高压，降低血清胆红素或减轻胆道内炎症的一种微创手段。2）内镜下鼻胆管引流术(ENBD)是通过十二指肠镜，将鼻胆管置入胆管合适部位，最后从患者一侧鼻腔引出，达到对胆管阻塞部位或病变部位以上胆汁引流至体外的内镜下治疗方法。包括：①内镜下胆管塑料支架置入术(endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)；②内镜下胆管金属支架置入术(endoscopicmetalbiliaryendoprosthesis，EMBE)3）经皮经肝穿刺胆囊引流术(PTGD)2.姑息性改道手术治疗：⑴胆肠吻合术：解除胆道梗阻。⑵胃空肠吻合术：解除或预防十二指肠梗阻。⑶内脏神经节周围注射无水乙醇的化学性内脏神经切断术或行腹腔神经结节切除术。

一、胰十二指肠切除术概述胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）又称Whipple手术（因1935年Whipple对壶腹癌实施胰十二指肠切除术而被冠名），是一种复杂且精细的外科手术，是根治胰头癌和壶腹周围癌的标准术式，还可用于胰十二指肠结合部的复杂良性疾病如肿块型胰腺炎和胰头十二指肠结合部毁损伤的治疗。标准的胰头十二指肠手术切除范围包括胆总管下端、胰头、胃幽门区、十二指肠、空场上段，以及将这些脏器附近的淋巴结一并切除，还需完成胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合以重建消化道，因此对医生技术水平要求极高。成功完成胰十二指肠切除术而不发生严重并发症是科学、技术和艺术的高度统一，几乎可认为是肝胆胰外科医生成熟的标志。张继红医生有幸在33岁时就成功完成第一例胰十二指肠切除术（由于当时没有手术分级制度的限制，且有上一辈专家的悉心指导），曾一度引以为豪。其实，胰十二指肠切除术从雏形到改良，再到当今开腹手术、腹腔镜手术和机器人手术三大技术平台的融合互补，凝聚了无数外科医师的不懈努力与探索，涌现出一大批优秀中青年外科专家，特别是腹腔镜手术和机器人手术的成熟，给胰头癌和壶腹周围癌患者提供了更多的选择。胰十二指肠切除术分为诊断、探查、切除、重建等四大步骤。开始时，医生首先通过开腹、腹腔镜或机器人穿刺通道进入腹腔，对腹腔内的状况进行详细探查，明确诊断与术前吻合，必要时行病理检查。随后，医生会仔细游离胰头部肿瘤与周边血管、肠管的粘连，探查与重要血管的关系，避免损伤重要血管和器官。当肿瘤与周边组织成功分离则确定能够完整切除病灶，医生则进行包括远端胃组织、远端胆管、胰头部、肿瘤与十二指肠及近端空肠的“整块切除”。切除完成后，医生要进行消化道重建，包括胰肠吻合、胃肠吻合、胆肠吻合等三个吻合。这些步骤需要精细操作，以确保吻合口通畅而不出现渗漏，从而避免术后可能出现胰瘘、胆瘘、吻合口狭窄等并发症。虽然胰十二指肠切除术能够切除肿瘤，达到治疗目的，但由于手术范围大、创伤重，术后恢复也需要一定时间，且可能存在多种并发症。即使是采用微创的腹腔镜或机器人手术，其创伤和并发症发生率也远高于其他手术。因此，患者在术前需要进行全面的检查和评估，并进行充分的术前准备和严密的手术规划，术中进行精准的手术操作，术后要严密观察，及时发现和处理各种并发症，以确保手术成功和患者快速恢复。总的来说，胰十二指肠切除术是一项高度专业化的外科手术，需要经验丰富的医生进行操作。对于患者而言，了解和掌握手术的相关知识，积极配合医生的治疗和护理，是保障手术成功和快速恢复的关键。二、胰十二指肠切除术的手术原理根治性胰十二指肠切除术包括完整切除胰头部及钩突，并行区域淋巴结清扫，要求胆管、胃或十二指肠、胰颈和肠系膜上动静脉环周等切缘阴性，即达到R0切除标准。因为胰腺癌淋巴转移发生率高和发生时间早，在切除原发灶的同时截断其转移通路在理论上是可以降低发生转移的概率，使患者明显受益。除极少数早期壶腹癌外，单纯切除胰头十二指肠结合部既难以清除区域引流淋巴结，又难以重建消化道，更无法达到根治胰十二指肠结合部肿瘤的目的。将胆总管下端、胰头、胃幽门区、十二指肠、空场上段，以及将这些脏器附近的淋巴结整块切除或一并切除，既能切除胰头十二指肠结合部肿瘤或病变，又能有效清除胰头十二指肠结合部的引流淋巴结，实现胰头癌及壶腹周围癌的根治性切除。胰头十二指肠切除后必须完成胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合以恢复消化道通畅和消化功能。引流胰腺的淋巴管发自胰腺腺泡周围，较大淋巴管沿着动脉走行并注入位于胰腺周围淋巴结。来自胰头、颈部的淋巴注入范围广泛，包括胰十二指肠淋巴结、肠系膜上淋巴结和肝固有动脉淋巴结，也有少数注入主动脉旁淋巴结和腹腔干淋巴结。第1站淋巴结包括：幽门旁、胰头上方、胆总管周围、胰十二指肠前方、胰十二指肠后方、胰头下方以及肠系膜上静脉周围淋巴结；第2站淋巴结包括：胰体上方、胰体下方、结肠中动脉周围、肝总管周围、腹腔干周围以及腹主动脉周围淋巴结。第16组淋巴结被认为是第三站淋巴结，为主动脉旁淋巴结群，分为4个亚组：（1）16a1组，膈肌的主动脉裂孔旁；（2）16a2组，从腹腔干上到左肾静脉下缘；（3）16b1组，从左肾静脉下缘到肠系膜下动脉上缘；（4）16b2组，肠系膜下动脉上缘至髂总动脉分叉处。理论上淋巴结清扫可以防止癌细胞通过淋巴途径进行远处转移，提高患者生存率。多数学者认为，胰十二指肠切除术的淋巴结清扫范围应包括第二站淋巴结。当然良性疾病行胰十二指肠切除术不必在意淋巴结清扫。NCCN胰腺癌指南定义胰十二指肠切除术标准淋巴结清扫范围包括胰十二指肠前后、肝十二指肠韧带右侧及肠系膜上动脉右侧的淋巴结。2014年国际胰腺外科研究组（internationalstudygrouponpancreaticsurgery，ISGPS）的共识推荐胰十二指肠切除术的淋巴结标准清扫范围为：幽门上及下淋巴结（第5、6组）、肝总动脉前淋巴结（第8a组）、胆总管及胆囊管淋巴结（第12b、12c组）、胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（第13a、13b组）、肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）根部和右侧淋巴结（第14a、14b组）、胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（第17a、17b组）。中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《中国胰腺癌诊治指南（2021）》中，将胰头癌根治术的淋巴结扩大清扫范围定义为在标准淋巴结清扫范围的基础上，清扫肝总动脉后方淋巴结（第8p组）、腹腔干周围淋巴结（第9组）、肝固有动脉周围淋巴结（第12a组）、门静脉后方淋巴结（第12p组）、SMA周围淋巴结（第14p、14d组）、腹主动脉旁淋巴结（第16a2、16b1组），清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动脉左侧缘，清扫该区域内淋巴结与神经结缔组织。三、胰十二指肠切除术的适应证与禁忌证（一）适应证标准胰十二指肠切除术是胰头癌和壶腹周围癌的根治性术式，能达到R0切除者则适合该手术；能达到治疗目的并重建消化道的胰十二指肠结合部良性疾病也是该手术的适应证。实践中，胰十二指肠切除术的具体适应证包括：1、胆总管中、下段癌早期。2、乏特壶腹周围癌早期，包括乏特壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠内侧壁癌。3、十二指肠恶性肿瘤，如十二指肠癌、平湖肌肉瘤等。4、胰腺头部癌早期。5、严重胰十二指肠结合部损伤。6、胰头部肿块型胰腺炎引起严重疼痛或其他并发症，或不能除外恶性病变者。包括但不限于：慢性胰腺炎病变主要限于胰头及钩突部，伴有严重疼痛，胰腺管无明显扩张；胰头病变，经胰管空肠吻合术后失败；胰腺头部硬块合并有胆总管下端梗阻或十二指肠梗阻；胰头部硬块经活检冷冻切片检查虽未发现癌，但临床上难于除外癌的可能性，特别是CA199检查有升高者。7、邻近脏器肿瘤（如胆囊癌、胃癌、结肠癌等）累及胰头十二指肠结合部和周围淋巴结者。8、胰头神经内分泌肿瘤、其他恶性肿瘤如囊腺癌等。腹腔镜或机器人手术适应证基本同开腹手术适应证，实践中应符合无菌、无血、无瘤、无接触技术原则才能选择腹腔镜手术，否则应选择开腹手术。（二）禁忌证凡是不能达到R0切除、影响手术顺利实施和术后恢复的情况均应视为手术禁忌证。实践中胰十二指肠手术禁忌证包括：1、不可切除的局部进展期胰头癌，包括：肿瘤侵犯肠系膜上动脉超过180度，肿瘤侵犯腹腔干超过180度，肿瘤侵犯肠系膜上动脉第一空肠支；侵犯或栓塞（血栓或癌栓）导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建，肿瘤侵犯大部分肠系膜上静脉近侧端空肠引流支。2、合并远处转移的胰头十二指肠结合部肿瘤，包括腹腔内广泛转移、远处淋巴结转移或远处器官转移者。3、肿瘤与下腔静脉或腹主动脉严重粘连。4、高龄、严重心肺肝肾功能障碍，不能耐受手术打击。5、严重凝血机制障碍未得纠正者。6、严重营养不良未得到纠正。7、重度梗阻性黄疸未行有效减黄者。8、严重贫血未得到纠正者。5-8为相对禁忌证，经充分术前准备去除禁忌证后可实施手术。腹腔镜或机器人胰十二指肠切除术的禁忌证1、绝对禁忌证除开腹胰十二指肠切除术的禁忌证外，还包括不能耐受气腹（如心肺严重疾患、严重隔疝等）或无法建立气腹（如合并肠梗阻、脊柱畸形等）者，以及腹腔内广泛粘连和难以显露、分离病灶者。不符合无菌、无血、无瘤、无接触技术原则的手术应列为腹腔镜或机器人手术禁忌证。2、相对禁忌证病灶紧贴或直接侵犯胰头周围大血管需行大范围血管切除置换者；病变过大，影响器官和重要组织结构的显露，无法安全行腹腔镜下操作者；超大体重指数影响腹腔镜操作者。三、胰十二指肠切除术的术式胰十二指肠切除术根据其发展过程，可分为传统的胰十二指肠切除术（传统Whipple手术）和保留幽门的胰十二指肠切除术（pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy,PPPD）（改良Whipple手术）。（一）传统胰十二指肠切除术切除部位包括胰头、胰颈、胃窦、十二指肠、近端20cm空肠、胆囊（如果存在）、胆总管远端及区域内淋巴结。残余胃、胆总管和胰腺需与空肠吻合。创伤大、恢复慢、并发症发生率高、术后平均住院日长。（二）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）PPPD保留了胃窦、幽门及迷走神经丛和十二指肠近端2-3cm，并与空肠吻合以恢复胃肠道的连续性，可防止胃排空延迟，同时保留了胃的消化以及存储功能。与传统Whipple手术相比，早期、远期生活质量有较大提高，更有利于患者术后恢复；创伤相对较小、恢复快、术后平均住院日低，具有较高的经济价值与社会价值。1、手术要点保留胃右动脉，切断胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉。幽门下2cm切断十二指肠，保存胃小弯的Latarjet神经。2、术式优点保留了胃储存和消化功能，促进消化，预防倾倒综合症以及有利于改善营养。3、术式缺点（1）保存了十二指肠的第一部，幽门和胃小弯的淋巴结，可能将病变遗留，使本来有可能根治的病变失去了手术切除的机会，是其致命的缺点。（2）术后并发症吻合口溃疡发生率较高；也容易并发为胃排空延迟，但具有自限性，通常在术后1个月左右恢复。4、术式选择（1）适应症PPPD对胰腺良性病变和壶腹癌的治疗得到大多数学者认可，在其他恶性病变的治疗上争议很大。目前有扩大应用的趋势：在严格掌握手术适应证、保证手术根治性的情况下，保留幽门的胰十二指肠切除术仍是值得临床推广的术式。但黄志强院士认为，胆管癌和胰头部癌不主张PPPD，壶腹部癌可以。（2）禁忌症十二指肠及幽门已被癌肿浸润，或有胃周淋巴结，特别是第5、6组淋巴结转移，PPPD应属禁忌。参考文献1、中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）。中华外科杂志,2021,59(2):81-1002、腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识。中华外科杂志，2017，55（5）：335-339未完待续—谈谈胰十二指肠切除术（二）

1. 由于胰十二指肠切除术进行了消化道重建，食物与消化液的走行途径包括分泌方式都发生了一些改变，因此患者的消化功能会有一些减弱。所以建议饮食上要以清淡、易消化的食物为主，少食多餐，每餐吃到七八分饱即可，可在正餐中间增加间食。切忌饮酒和暴饮暴食，不要吃不容易消化的食物。2. 没有明确不能吃的食物，但是对于那些生、冷、硬、不易消化、刺激性、不干净、容易引起过敏的食物，要慎重食用。3. 需要额外强调的一点是，柿子、山楂、黑枣、粘糕等容易和胃酸反应形成胃石的食物要尽量避免食用，尤其是空腹大量食用。因为患者切除了部分胃，失去了幽门对食物的研磨作用，胃石比普通人更容易进入小肠引起梗阻。4. 建议胰十二指肠切除术后患者在可能的情况下，应该丰富食物种类，均衡营养，保证碳水化合物、蛋白质、脂肪、微量元素等所有人体必须营养物质的均衡摄取。5. 由于存在胃肠吻合口，所以比正常人容易患溃疡病，因此可以适当服用奥美拉唑等抑制胃酸分泌的药物，铝碳酸镁、铋剂等保护胃粘膜的药物。6. 由于切除了部分胰腺，胰腺的内外分泌功能不同程度受损，因此对于消化功能差的患者可以服用胰酶制剂补充消化酶，对于血糖调节障碍的患者应尽量避免含糖量高的食物，且可视情况应用降糖药物维持血糖在理想水平。

壶腹部腺癌占所有胃肠道恶性肿瘤的0.2%，2022年3月NCCN发布了壶腹部腺癌诊疗指南[1,2]。指南委员会负责人之一、西雅图癌症护理联盟胃肠肿瘤临床部主任E.GabrielaChiorean对该指南进行了解读。医生制定的壶腹部腺癌治疗策略取决于患者的疾病是胰胆型、肠型还是混合型。NCCN希望这部指南能够帮助医生制定治疗决策，并对最佳局部治疗进行分类。Vater区的壶腹，或简称“壶腹”，是肠、胰管和胆道上皮的交叉部位南[3]，其由包括壶腹周围胰腺组织在内的壶腹狭窄区域的4个部分组成。胆管通过这个区域进入小肠，胆汁从肝脏流入小肠，帮助消化我们所吃的食物。壶腹部基本上是胆管肠壁的结合体，解剖结构非常复杂。大部分壶腹腺癌是肠道型或胰胆型。2019年，德国研究人员公布了一项对1999~2016年接受胰腺切除术的170例壶腹癌患者的回顾性分析结果，胰胆型占50%，肠道型占34.5%，混合型占7.6%南[4]。该研究的生存分析显示，胰胆亚型的5年总生存（OS）率显著低于肠道亚型，分别为27.5%和61%(P<0.001)。胰胆型患者的平均总生存期为52.5个月，肠型患者为115个月，混合型患者为94.7个月（P<0.001)[4]。医生通常使用胰腺癌治疗方案来治疗壶腹腺癌患者。然而，所有类型胰腺癌的5年生存率仅为11%，而壶腹腺癌的5年生存率为30%~67%。标准治疗方案目前局限性壶腹腺癌的标准治疗方案是胰十二指肠切除术，也称为Whipple术，即外科医生切除胰头、部分十二指肠、总胆管和胆囊。该手术是胰腺癌患者的常见治疗方法。然而，据估计，大约50%的壶腹部癌患者可以接受手术治疗，相比之下，只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手术治疗。新辅助治疗是局部壶腹部腺癌患者的一种选择，但指南指出，支持这种治疗的证据有限，大多数患者直接进行手术。手术切除后，可以考虑再次基于组织学进行辅助治疗，以减少复发的几率。指南推荐的辅助治疗方案包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后续放化疗的改良FOLFIRINOX，以吉西他滨为基础的方案联合顺铂、卡培他滨或白蛋白结合型紫杉醇（Abraxane）。所有这些伴或不伴后续放化疗的方案可用于治疗胰胆型或混合型壶腹部癌；而肠道型的治疗可选择FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他滨/奥沙利铂伴或不伴放化疗的方案。 辅助治疗方面，指南特别引用了Ⅲ期ESPAC-3临床试验（NCT00058201），来支持术后应用吉西他滨或5-氟尿嘧啶（5-FU）。在该试验中，研究人员平均分配143例患者接受亚叶酸20mg/㎡+氟尿嘧啶425mg/㎡，第1~5天，28天为一个周期；141例患者接受吉西他滨1000mg/㎡治疗，每4周为一个周期，第1~3周每周一次，共6个月；140患者进行观察[5]。符合条件的患者已完成肉眼（R0或R1）可见的胰头非胰管壶腹周围腺癌的手术切除，无恶性腹水、腹膜转移，或扩散至肝或其他远端腹部或腹外器官的证据。中位随访2年以上，观察组中位OS为35.2个月（95%CI：27.2~43.0），化疗组中位OS为43.1个月（95%CI：27.2~43.0）（HR 0.86，95%CI：0.66~1.11，P=0.25）。壶腹癌胰胆型组的中位OS为56.0个月（95%CI：36.0～不可估计），而肠型组的中位OS为43.1个月（95%CI：25.5~58.4）(P=0.28)。疾病复发的管理一项研究显示，术后3年的复发率为89.6%[6]。二线治疗选择取决于亚型和前期使用的方案。例如，指南建议，对于一线接受了吉西他滨为基础的治疗方案的胰胆亚型或混合型壶腹癌患者，二线可选择5-FU加亚叶酸钙和脂质体伊立替康、FOLFIRI、FOLFOX、改良的FOLFIRINOX、奥沙利铂+5-FU和亚叶酸钙、卡培他滨/奥沙利铂、卡培他滨单药，或者5-FU加亚叶酸钙。Chiorean指出，如果治疗肠道亚型壶腹癌，其初始治疗为化疗，比如FOLFOX，那么二线时就使用FOLFIRI方案，类似于结肠癌的治疗；如果治疗胰腺或胆管亚型壶腹癌，则一线采用以吉西他滨为基础的化疗方案，二线采用氟嘧啶方案。因此，不同的亚型，一线和二线的治疗方案有所差异。我们使用的是非常常见的治疗方案，这也是用于结直肠癌、胰腺癌或胆道肿瘤的治疗方案。大多数情况下，指南被归类为2A，这意味着NCCN认为给出的治疗是恰当的。但建议是基于“较低水平的证据”。Chiorean指出，目前还没有专门针对壶腹癌的临床试验，这些指南可以提高人们对这种恶性肿瘤的兴趣和关注。有了指导方针，研究人员肯定会开展针对某些不固定癌症包括不同分子亚型的癌症的新一代临床试验。这些指南将有助于推动基于壶腹癌亚型的新的临床试验，这样我们就有了更统一的研究和更统一的结果。

手术是根治胰腺癌、壶腹部癌等肿瘤的唯一可能途径，经典的手术方式是胰十二指肠切除术，因此，上述肿瘤手术的时候应该选择哪种手术方式好？是选择传统的开腹手术？还是选择近几年异军突起的腹腔镜或者机器人手术？我们先来看看各自的特点传统的开腹手术的优缺点：优点是适应性广，条件不限制，适合所有的情况，缺点也就很明显，当然这个缺点是和腹腔镜或者机器人比较，第一是创伤大，需要在腹部开一个20厘米甚至更长的切口，一方面会增加术后的疼痛，另外一个方面就是因为创伤大会增加炎症因子的释放，而炎症因子如果过多过大，会对免疫系统有一定的影响，类似于老百姓说的伤元气，降低对肿瘤的抵抗力。第二个就是和腹腔镜放大比较，精细度会低一些，后面再详细谈。腹腔镜和机器人手术的优缺点：1）手术能够做到更加精细和准确。因为都是通过摄像系统实时放大5-10倍，因此纤毫毕现，能够清晰的分辨出来血管、胆管等精细结构，因此切除的时候可以更加有的放矢，减少损伤，一般腹腔镜胰十二指肠切除术大部分病人手术出血量平均小于100ml，远低于开腹手术的出血量，平均为其四分之一，我们腹腔镜手术大部分病人手术出血量是小于50ml。而且在相关消化道重建缝合的时候可以更清晰更准确，你试试不带放大镜和带放大镜用普通针线缝合衣服再比较一下缝合的质量哪个好？2）手术对病人更少的切口创伤，从而使病人能够更好的恢复。传统的胰十二指肠切除术切口大多超过20厘米，而腹腔镜仅仅几个小孔，最大的孔直径一般只有3-4厘米，术后炎症反应小，对机体的扰动少，从而恢复更快，一些病人甚至术后第2天就恢复饮食下床活动。病人的疼痛感舒适度会好太多，比如不用担心咳嗽对伤口影响，不用担心因为疼痛不敢咳嗽，不用担心下床疼痛不敢下床等等，好处太多太多了。3）更多的淋巴结清扫数量，更彻底的手术效果。借助于腹腔镜或者机器人的放大作用，在清扫淋巴结等操作的时候，可以更精细的靠近血管，更彻底的清扫淋巴结，达到更彻底的手术效果。4）缺点在于由于对设备和技术有一定的要求，目前只有在国内大的肝胆胰中心开展较多，比如上海复旦肿瘤虞先濬团队，武汉同济的秦仁义教授团队，成都华西的彭兵教授团队，浙江牟一平教授团队，北京的刘荣教授团队，重庆的黄小兵教授团队，广州的谭志健教授等，均已经超过700例腹腔镜胰十二指肠切除术的丰富经验。特别要说明的是，目前国内的腹腔镜胰十二指肠切除术的手术水平不低于国外哦！无论是手术时间，术中出血量，术后并发症发生率，都不比国外的差！当然，不是所有的病例都适合腹腔镜或机器人，这需要每一个团队根据术前影像学等相关资料精准判断。没有最好的手术选择，只有最合适的手术选择，经验丰富的手术团队会根据病人情况制定最佳的手术方案。本团队关于腹腔镜胰十二指肠切除术的介绍：本团队成员先后包括贺永刚教授、唐艺宸教授，赵崇宇教授，为国内最早开展腹腔镜胰十二指肠切除术的中心之一，自2015年开始规模开展，参与多项全球最大宗多中心临床研究，有关结果发表于国际权威医学杂志如柳叶刀子刊胃肠肝脏病杂志，JAMAsurgery等，为国内最早开展联合肝动脉/门静脉切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术的中心之一，为国内最早开展新辅助治疗胰腺癌、胆囊癌、胆管癌的中心之一，相关结果均已发表了SCI论文。为满足部分患者需要，也为国内最早开展单孔+1的腹腔镜胰十二指肠切除术的中心之一。特别发明了胰管包裹式胰肠吻合新方法，将B+C胰漏的发生率下降超过一半，大幅度降低了胰十二指肠切除术的并发症。团队多次获得全国手术视频大赛一等奖、二等奖。

1， 壶腹周围癌的定义：答：壶腹周围癌起源于壶腹部2cm以内的范围，包括Vater壶腹、胆总管末端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近粘膜的癌。临床常见的为十二指肠乳头癌，胰头癌、胆总管下端癌。2，壶腹周围癌的常见症状：答：由于处于胆管、胰管交汇处，因此即使癌肿较小时，壶腹周围癌也可引起胆总管和主胰管的梗阻，较早出现梗阻性黄疸的一系列表现。另外，区别与胆管/胰管来源的肿瘤，十二指肠癌可以引起上消化道出血，常常伴发黑便导致病人贫血；随肿瘤长大也会引起上消化道梗阻，频繁呕吐、无法进食。3，壶腹周围癌的常用检查手段：答：目前，壶腹周围癌的诊断主要依靠“影像学+血清学”。（1）影像学方面主要包括腹部增强CT和MRI，对于肿瘤定位、定性意义重大。（2）另外，对于十二指肠癌或胆管下端癌，十二指肠肠镜及超声内镜尤为重要，尤其手术前取活检，以明确病理类型。（3）目前逐渐推广的全身PET/CT，在患者诊断困难或需要术前排除转移时，可进行选择。（4）针对三种类型壶腹周围癌的血清学诊断差异不大。多数出现胆红素升高及肝功能损伤，而肿瘤指标仍是以CA19-9或CEA升高为主。只是十二指肠癌的病人因长期失血，合并血色素下降等特殊症状。4，来源于不同解剖部位的壶腹周围癌具有显著的生存差异：答：即使解剖位置高度接近，但是由于起源组织不同，三种类型的肿瘤引起病人的死亡风险各不相同。（1）   胰头癌恶性程度最高，术后患者5年生存率仅为20%左右。2022年，中山医院胰腺外科在外科学顶级期刊《IntJSurg》首次报道本中心的10年数据，证实该中心胰腺癌病人的5年生存率为34.4%，达到国内领先、国际一流。（2）   十二指肠癌术后5年生存率最好，可达到50%-60%，甚至更高。因此作为国内最大的消化疾病内镜诊治中心，中山胰腺外科联合内镜中心开展了大量针对十二指肠早期原位癌的内镜下切除手术，在避免扩大手术的情况下率先尝试微创治疗。值得注意的是，位于壶腹部的十二指肠癌较为特殊，依据组织学病理可以细分为胃肠型和胰胆管型。而胃肠型病人的预后或生存时间显著优于胰胆管型病人。（3）   胆管下端癌恶性程度介于上述两者之间，患者术后5年生存率平均为20%-40%。5，壶腹周围癌的手术治疗：答：根治性手术是治疗壶腹周围癌的首选。由于肿瘤常位于胆管、胰管和十二指肠的交汇处，因此手术方式基本一致，多数选用胰十二指肠切除手术。（1）   但由于肿瘤始发部位不同，因此手术风险，尤其术后并发症发生种类、危害等均不相同。一般情况下，胰十二指肠切除术后风险最大的并发症——胰瘘，更高发于胆管下端癌和十二指肠癌；而导致术中大出血等死亡风险更多集中于胰头癌。（2）   多数情况下，由于不同类型肿瘤与周围血管系统的毗邻和侵袭能力不同，手术切除率也不同。按照目前国内外指南的专家共识，胰头癌的切除率最低，初诊病人仅为20%左右；而胆管下端癌或十二指肠乳头癌相对较高，手术切除率可以达到50%左右。6，药物选择不同：答：依据组织来源的不同，壶腹周围癌的药物选择不尽相同、疗效也大相径庭。（1）   十二指肠癌的药物选择多样化，一系列来源于肠癌的化疗方案如FOLFIRI、FOLFOX、XELOX等都可考虑使用，另外，治疗肠癌的靶向药物如曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、西妥昔单抗等也可依据基因检测报告进行选择。（2）   胃肠型或胰胆管型十二指肠癌的药物敏感性也存在显著差异：胃肠型的治疗可选择FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他滨/奥沙利铂伴或不伴放化疗的方案。而胰胆型或混合型癌的方案则包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后续放化疗的改良FOLFIRINOX，以吉西他滨为基础的方案联合顺铂、卡培他滨或白蛋白结合型紫杉醇等。（3）   胆管下端癌的药物治疗近年来有很大的突破，除了传统氟尿嘧啶、吉西他滨、顺铂、紫杉醇等化疗药物外，一系列多靶点的酪氨酸激酶受体抑制剂如仑伐替尼和免疫检查点抑制剂如PD-1单抗都取得很好的疗效。另外与其它两种肿瘤不同，胆管癌对放疗相对敏感，因此放疗在胆管下端癌的综合诊治中占有一席之地。（4）   与上述两种肿瘤相比，胰腺癌的药物选择相对匮乏，目前临床更多选择的仍是氟尿嘧啶、吉西他滨、奥沙利铂、伊利替康、白蛋白紫杉醇等；但近年来脂质体伊利替康的问世、免疫药物PD-1单抗及联合双抗的尝试使用，以及mRNA肿瘤疫苗和CAR-T、TCR-T等免疫细胞治疗的临床前探索都为胰腺癌系统治疗提供了良好的临床前景。