壶腹周围癌

原发性十二指肠癌是指原发于十二指肠各段上皮组织的恶性肿瘤，不包括壶腹部、胆总管下段以及胰头部的肿瘤。原发性十二指肠癌是消化道少见的恶性肿瘤，多见于50岁以上中老年人，男女发病率相等。小肠肿瘤约占消化道肿瘤的1%-3%, 75%为恶性肿瘤，十二指肠恶性肿瘤以十二指肠癌多见，占全小肠恶性肿瘤的30%-45%。原发性十二指肠癌无特征性症状，随着病情发展可出现上腹部不适，嗳气、消化不良，或上腹部疼痛，或者后背部放射痛，溃疡形成，破坏粘膜周围血管时，可以出现黑便、贫血等消化道出血表现，压迫胆管或者十二指肠乳头时可以出现黄疸，肿块增大可以引起上消化道不全性肠梗阻，患者出现恶心呕吐等。这些临床症状体征并无特异性，因此早期发现困难，容易误诊和漏诊。

十二指肠乳头的腺瘤，如果长期不处理，很容易进展至乳头腺癌，乳头这个部位结构特殊，是胆管和胰管的开口处，紧邻胰腺、十二指肠，腺癌一旦进展，就需要外科手术，这个部位的手术需要切除一部分十二指肠、胰腺头部、胃大部分、胆管下段，所以手术范围大，术后并发症和死亡率也比较高。 而在乳头腺瘤及早癌阶段，采用内镜下微创手术切除乳头，并内镜下放置胆胰管支架预防术后并发症，术后恢复快，保留了乳头功能，还可以达到根治性的效果。 内镜下切除后，进行胆管插管 放置胆管支架后，进行胰管插管。并钛夹做乳头成形术 放置胰管支架 患者术后恢复顺利，第二天可以进食，术后观察48小时后，出院恢复正常生活。

胰十二指肠切除术是普外科最复杂的手术之一，手术难度大，风险高，围手术期死亡率在5%左右。主要适用于胰头及壶腹部肿瘤，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。得益于微创技术的进步，我们团队每年完成的胰十二指肠切除术中微创手术比例达到70%左右，具有出血少、明显减轻患者痛苦、缩短术后恢复时间等优势。患者顺利出院以后，需要注意什么呢？1， 一定要注意休息，尽量不要做重体力活动；2， 饮食方面有当心，术后一段时间内（3个月）以容易消化的半流质、流质饮食为主，例如粥、烂面等，切记少吃多餐，忌暴饮暴食，可以适当补充营养，如虾、鱼、肉等，烹饪以好消化为主；3， 补品依据各人经济条件而定，适量，不要过补，要保证来源安全及健康；4， 中药的问题也是大家经常问的，可以适当使用中药调理身体，但要适度，有些患者服用中药后出现肝功能异常，就得不偿失了；5， 术后一定要返院定期复查，特别是恶性肿瘤患者，术后尽早返院化疗；6， 出院后要密切监测血糖，因为手术切掉一部分胰腺，可至内分泌科调节血糖。

小肠的起始部叫十二指肠，从胃到小肠的起始部当中有一个C形的十几厘米的肠管，十二指肠抱绕着胰腺部位比较特殊，它是个交通要道，胆管、胰管、胃液、肠液都经过这个地方，包括胆囊的胆汁也是到这里来。一旦发生肿瘤，处理起来比较困难，一般发生在十二指肠的降落段，通常会把它当做像胰头癌来手术，它跟胰头是紧密抱绕在一起的。十二指肠癌的早期症状是大便带血或者黑便。到了后期肿块长得比较大，表现为高位的肠梗阻，病人吃东西吃不下去了，吃了就吐，就像胃癌。所幸这个部位的肿瘤发生率不是特别的高，发生在十二指肠C形的末端，也就是小肠起始部位置，处理相对容易一点，就当做小肠肿瘤来治疗就可以了。

专家简介：王志刚，男，主任医师，教授，外科学博士（毕业于上海中山医院），上海交通大学附属第六人民医院胃肠外科主任，上海交通大学博士研究生导师。兼任中华医学会外科分会青委，中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。主攻大肠癌的诊治和研究，擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗；各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗；超低位直肠癌保肛手术。开设并领衔国内首个复杂肠癌多学科诊治整合门诊。十二指肠癌治疗费用会比较高，它是一个很大的手术，通常叫胰十二肠切除，要切掉一部分胰腺，切掉十二指肠、小肠一部分，切掉胆囊、胆管一部分，胃的一部分，要做多脏器切除，多脏器重建的手术方式。手术创伤比较大，风险也比较大，住院时间会长一些。费用可能7、8万元，甚至更多。如果手术一切顺利，手术所有的费用在10万元之内，病人能够顺利出院。

原发性十二指肠癌（primary duodenal carcino-ma，PDC）非常少见，占胃肠道恶性肿瘤的 0.3%~1.0%，占小肠恶性肿瘤的 25%~35%。发生于十二指肠降部者约占72.73%；其次为球部约占11.96%；水平部约占6.70%；升部约占0.96%。PDC 的发病率低，指导临床实践的数据有限，以往的研究多将 PDC 包含在壶腹周围癌的范畴内。然而 PDC 有更好的预后，较其他壶腹周围癌有更高的切除率和更长的生存期。早期缺乏特异性的临床表现，易造成延误诊断，导致临床疗效差。 【原发性十二指肠癌的临床表现】1. 早期症状不典型，难以发现，易造成延误诊断 2. 中晚期可以出现以下症状： （1）腹痛：腹痛是小肠肿瘤最常见的症状，常表现为隐痛或胀痛，并发肠梗阻时，疼痛程度剧烈并常伴有放射性疼痛。 （2）上消化道出血：常表现为反复、间断性的柏油样粪或血便，如长期小量出血未被察觉，患者常伴发慢性贫血表现。 （3）肠梗阻：大多数患者表现为反复发作的慢性肠梗阻，当出现肠套叠或肠扭转后，可引起急性肠梗阻表现（以腹痛、恶心呕吐、腹胀为主，肛门停止排气排便不明显）。 （4）腹部肿块：活动度大，位置常不固定。 （5）黄疸：肿瘤位于十二指肠乳头部位时，压迫堵塞胆总管和胰管开口引起进行性加深的皮肤或巩膜黄染。 【原发性十二指肠癌的诊断】1. 有上述典型临床表现 2. 肿瘤标记物CA199、CEA 有研究表明49.69% 的十二指肠腺癌患者的 CA199 水平升高。仅36.08%十二指肠腺癌患者的癌胚抗原（CEA）升高。 3. 内镜检查 内镜检查特别是十二指肠镜检查是 PDC 最主要的诊断手段。十二指肠镜对 PDC 的确诊率高，但内镜活检取材的部位相对表浅，加之与手术医生经验有关，常导致来源于间叶组织的肿瘤活检结果多为阴性。十二指肠呈 C 字走行，内镜到达十二指肠水平段及升段有比较高的技术要求，此部位肿瘤易漏诊。此外，十二指肠第三与第四部分是十二指肠镜的盲区，需要结合长光纤示波器、胶囊内镜、十二指肠低张造影等来提高诊断率。 4. 腹部增强CT、磁共振（MＲI） 可明确肿瘤的浸润程度及与邻近器官的关系，确定有无远处转移。 5. PET/CT检查 对小肠原发恶性肿瘤的诊断灵敏度、特异性和准确度分别为 96. 0% 、94. 7% 和 95. 4% ，且有研究表明最大标准化摄取值与小肠间质瘤危险等级具有相关性，可以作为内镜检查诊断的补充。此外，PET /CT 对小肠肿瘤远处转移灶的诊断也有很大的优势。总之，在 PET /CT 影像诊断工作中，采取适当的显像前准备和扫描方法，PET/CT 能对小肠肿瘤的良恶性做出基本准确的定性诊断。 6.十二指肠低张造影：对了解十二指肠有无狭窄和梗阻有帮助。 【原发性十二指肠癌的治疗】1. 手术治疗 原发性十二指肠癌首选的治疗方法仍然是手术切除，根治性手术切除主要包括胰十二指肠切除术( Whipple 手术) 和十二指肠节段切除术，但其预后并不乐观。Whipple 手术复杂性高，风险大，术后的并发症是复杂、多样的，主要的是胰瘘和胆瘘，发生率在 8%~25% ，平均 10% 左右。 2. 化疗 因十二指肠癌的病例数较少，国外既往的研究多将该病与小肠癌或壶腹癌一起讨论，且多为小样本的研究。晚期患者的一线化疗更是缺乏标准方案。 可能有效的化疗方案包括：FOLFOX/CAPOX方案（最常见）；CAPIＲINOX方案；GEMOX方案。化疗联合贝伐珠单抗也可能获益。 【原发性十二指肠癌的预后】原发性十二指肠癌患者术后总体1、3、5年累积生存率分别为82.6%、56.7%、30.1%。胰十二指肠切除术后的1、3、5年累积生存率为100%、68.8%、42.2%；十二指肠节段性切除术后的1、3、5年累积生存率为100%、61.8%、0；胃肠短路手术后患者生存时间6～12个月。早发现，早诊断，早治疗仍然是提高原发性十二指肠癌病人生存率至关重要的因素。

胰十二指肠切除术是普外科最大的手术之一，涉及到的重要血管及脏器多，手术复杂，风险较高。胰十二指肠相关解剖胰腺是呈条带状的腺体器官，成人胰腺长约12-20cm, 宽约3-5cm，重约70-120g，位于上腹部，胃的正后方，小肠上方。胰腺分为头、体、尾三部分。重庆医科大学附属第一医院肝胆外科陈勇胰头被十二指肠包绕，胰体位于胃后方，胰尾位于脾门附近，胰头下缘的一部分包绕肠系膜上血管，称为钩突。胰腺实质内有胰管，通过胰管将消化酶排入十二指肠，胰管在十二指肠的开口部位称为Vater壶腹，肝脏分泌的胆汁经由左右肝管、胆总管排入十二指肠，远端胆总管一般在Vater壶腹部与胰管汇合。如果肿瘤位于胰头或壶腹部则可阻碍胆汁排入十二指肠，患者即可出现黄疸及皮肤瘙痒症状。胰腺的功能胰腺的主要功能是分泌各种激素和消化酶，即所谓的内分泌和外分泌功能。激素主要包括胰岛素、胰高血糖素(二者影响血糖水平)，消化酶的主要功能是协助消化食物，主要是脂肪。尽管胰腺手术会切除一部分胰腺组织，但胰腺的上述功能通常可以被保留，少数情况下会出现血糖升高。如果残留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶，须口服药物(胰酶)替代治疗，一般在饭前服用。胰十二指肠切除手术适应症：1、胆总管中、下段癌；2、Vater壶腹癌；3、十二指肠恶性肿瘤；4、胰头癌；5、严重胰十二指肠伤。手术切除范围（图中离断部分）：远端约40%的胃、整个十二指肠、约12cm的空肠、胆囊、胰头消化道重建包括：胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。由于胰腺柔软，胰管细小，最困难最容易发生漏的即是胰肠吻合。吻合操作示意图如下：消化道重建完成后示意图：胰十二指肠切除术常见并发症（1）胰漏胰液从胰肠吻合口漏出，为最常见并发症之一，发生率约为10%～45%，多数为生化漏（A级），可自行愈合，对患者无明显影响。B级和C级胰漏发生率约5-10%，是引起术后感染、出血的主要原因之一，严重时需再次手术处理，甚至引起患者死亡。（2）术后出血包括腹腔出血和消化道（胃肠）出血，发生率约为10%，多数可自行愈合，对患者无明显影响，极少数严重时需再次手术处理，甚至引起患者死亡。（3）胆漏胆汁从胆肠吻合口漏出，发生率约为5%多数可自行愈合，对患者无明显影响，极少数严重时需再次手术处理。（4）胃排空延迟患者术后进食发生恶心、腹胀、腹痛、呕吐等，发生率约为10%，一般可自行恢复，所需时间长短不一，数周或数月。（5）感染主要包括腹腔感染，肺部感染等，发生率约为10%。多见于年龄偏大、黄疸较重、营养较差的患者，多数在高级抗生素的作用下可控制，极少数会导致胰漏、胆漏、术后出血、感染性休克等，甚至引起患者死亡。腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是应用腹腔镜微创技术完成胰十二指肠切除手术。不管是开腹还是腹腔镜微创手术，总体并发症发生率约30%，死亡率约1-2%。近年来，LPD可行性、安全性和治疗效果得到了人们的认可，总体并发症发生率低于开腹手术，患者恢复明显快于开腹手术。

患者因无痛性皮肤巩膜黄染1月来院，查黄疸指数高达350，行内镜ERCP造影发现胆管下段截断性改变，上端扩张，给予引流退黄。同时查腹部核磁共振发现胆总管末端有一强化病灶，考虑肿瘤。施行探查手术，证实为胆管胰腺段中分化腺癌。 壶腹周围癌通常认为是发生于Vater壶腹周围2cm范围内的肿瘤，包括壶腹部癌、胆总管下段癌（胰内段）、乳头周围十二指肠癌及壶腹附近的胰头癌。 临床表现主要表现是黄疸，可以早期出现黄疸，通常为无痛性。部分患者早期也可出现中上腹腹痛，因为胆管扩张或者一夜的排出受阻，导致管腔受压而出现了剑突下的钝痛，这个时候往往会与胃部的疼痛、其他原因导致的腹部疼痛相混淆。 该疾病诊断较为困难，早期难以发现，随着影像技术的提高，早期诊断率有一定的提升。特别是ERCP技术的发展，既可以作为诊断手段，又可以作为治疗手段。特别是重度黄疸患者的手术前退黄，或者无法切除患者的姑息性退黄。 该患者病灶小，早期出现黄疸，核磁共振评估为可切除。首先通过ERCP做了引流退黄，待黄疸明显下降后，施行了胰十二指肠切除术。 因此，对于无痛性黄疸，需要引起高度重视，上腹部的增强CT或者核磁共振检查必不可少，必要时行ERCP。一旦明确为壶腹部肿瘤，建议尽早手术。

胰十二指肠切除术是壶腹部周围疾病（包括十二指肠癌、十二指肠乳头癌、壶腹周围癌、胆管下段癌、胰头癌）的根治手术之一，一直被认为是腹部外科中难度最大及最具挑战的术式之一。在腹部外科中，因胰十二指肠切除术手术范围大，手术难度及风险较高，术后患者的恢复较其他剖腹手术慢，并发症发生率30%-60%，术后住院时间约10-17天。围手术期，医护及患者应该在术前、术中、术后采取哪些优化措施，以保证患者顺利度过危险期，快速康复呢？今天就说一说术后处理：术后预防性及多模式镇痛：胰十二指肠切除术后疼痛影响因素复杂，采用传统的疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼痛，严重疼痛，患者会不愿咳嗽、不愿深呼吸影响排痰，不愿下地活动影响胃肠功能恢复、影响伤口愈合、造成下肢静脉血栓甚至肺栓塞，进而影响术后快速康复。现在 我们术后镇痛选择预防性及多模式镇痛。预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾体镇痛等等药物，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而降低术后疼痛强度，减少阿片类药物用量。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，从而达到最大的镇痛效应／不良反应比。多模式镇痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵（我们常称为PCA泵）、切口局部浸润等。阿片类药物（如吗啡、杜冷丁等等）用于术后镇痛可抑制术后肠道功能，并可能引起诸多不良反应，影响患者术后康复。而非甾体类抗炎药物（NSAIDs药物）用于术后镇痛效果肯定，可以减少阿片类药物的使用量。术前使用非甾体类抗炎药物预防性镇痛效果肯定， 可以减轻术后疼痛。2.术后恶心呕吐 术后恶心呕吐是常见且令人不适的一个症状，其相关风险因素较多，如全麻、术后静脉使用阿片类药物、年轻（<50岁）、女性、不吸烟状态、有晕动症病史或有术后恶心呕吐病史等，对于高风险的患者其术后恶心呕吐的发生率甚至达到80%。临床常见的原因还是全麻及相关药物反应。胰十二指肠切除术的患者，术后恶心呕吐的发生率也较高，在术中、术后我们会预防性使用止呕药，包括胃复安、盐酸昂丹司琼、盐酸托烷司琼、盐酸帕拉诺司琼注射液等等。随着全麻药物代谢，术后恶心呕吐症状会在72小时内逐渐消失。3.围手术期抗血栓治疗：胰十二指肠切除患者往往合并梗阻性黄疸等，术前常存在凝血功能障碍，加之麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量快速输液等因素，易发生术中及术后凝血功能异常，术中、术后我们会补充凝血物质。胰十二指肠切除患者大多为肿瘤患者，本身又有下肢静脉血栓的风险，血栓脱落会出现肺栓塞、威胁生命。围手术期抗血栓治疗措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防是间歇性空气加压；药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前我们是在术后24小时没有出血倾向的血栓高危患者预防性应用低分子肝素抗血栓治疗，防止术后下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。此外，术后患者家属帮助患者按摩下肢、鼓励患者术后6小时就下地活动，可以很好的预防下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。4.术后血糖控制 胰十二指肠切除术的患者多>50岁，且有不少患者存在糖尿病，此外手术使胰腺内外分泌的减少以及手术的应激等等，导致术后高血糖比较常见，术后我们会监测血糖变化，根据血糖值静脉泵入胰岛素控制血糖，但要注意防止低血糖发生，最好手头备几块糖，在发生心悸、出汗（多为大汗）、震颤、饥饿，时可以先吃一块糖，再叫护士来检测、处理，避免出现低血糖晕厥。行胰腺手术的患者，术后由于手术应激使得促血糖升高的激素分泌过多、造成胰岛素相对不足，这时候我们称为胰岛素抵抗，胰岛素抵抗会增加术后纠正血糖的难度，增加术后并发症发生率及病死率。胰岛素抵抗是机体应激的一种反应，而为了减少应激，我们提倡术前减少禁食的时间、全麻联合硬膜外麻醉减少痛苦、术前了解手术及康复过程减少焦虑情绪、术后早期进食、早期活动等都能减少术后胰岛素抵抗的发生。同时胰十二指肠术后开始饮食后，要注意限制糖和淀粉的摄入，血糖高的患者可以加用糖尿病患者专用的肠内营养制剂，如益力佳等等。5.生长抑素及其类似物 胰十二指肠切除术中难点之一就是重建胰肠吻合，由于胰液含多种消化酶，可以消化吻合口，使得吻合口在未完全愈合前出现胰漏、胰瘘，胰液渗入腹腔，造成感染、脓肿、甚至腐蚀血管造成大出血，因此胰肠吻合有被称为死亡之吻。我们术后会使用生长抑素及其类似物可减少脏器血流及胰液的分泌，预防性使用能降低胰瘘发生的风险。术后5-7天是术后胰漏的高发期，因此这段时间要注意只进食流质食物，同时配合医护观察引流液的变化，以便早期发现。6.鼻胃管的使用 传统的预防性插胃管在如今循证医学时代不受支持，以往胰十二指肠术后要带胃管5-7天，导致患者不适，增加术后发热、肺不张及肺炎的发生率。现在大量的证据表明：未置胃管、或早期拔除胃管的患者肠道功能恢复的更快，进而可以早期进食。因此我们会在麻醉复苏前拔除、或手术后第一天早晨拔除。在胰十二指肠术后术后，约有10%~25%的患者出现胃排空障碍时，才可能需要长期插管进行胃肠减压。7.腹腔引流管的使用 胰十二指肠术后我们会常规在胰肠吻合口周围放2根腹腔引流管，可以引流吻合口周围渗出，且发生胰瘘时保证通畅的引流是愈合的前提。我们术后会监测腹水淀粉酶。对于没有胰漏的患者，我们会在3-5天内拔除引流管。只有怀疑胰漏的患者，我们会把引流管稍微留置时间延长，直至引流小于20ml，淀粉酶阴性了，再拔除。患者及家属一定要保护好引流管，在翻身、起床时防止引流管脱落。对于引流不通畅的患者，我们术后会在超声或CT引导下再穿刺放置引流管，保证腹腔积液得到充分引流。8.术后营养支持 胰十二指肠术后第1天我们就会鼓励患者饮水，同时我们适当的静脉给予肠外营养制剂（就是老百姓说的静脉营养），排气后可进食米汤、肠内营养制剂，注意这个时候不能吃带渣食物，在5-7天后，才可逐渐恢复带渣的半流食、软食。而刚开始由口进食可能无法满足患者的日常能量需求，不足的部分可以予以肠外营养，随患者逐渐增加由口进食的量逐渐的减少肠外营养。大量的证据表明，手术后第1天即开始根据患者意愿由口摄食，肠道功能恢复快，住院时间明显缩短。而在无法由口进食的患者，如胃肠排空障碍，可考虑行鼻胃管喂食或空肠造口喂食（灌注能全力等肠内营养制剂），若长期无法由口进食的患者建议空肠造口喂食。具体饮食指导，请参照我的另一篇文章《胰十二指肠切除手术后饮食应该注意哪些？如何快速康复？》。9.早期活动 患者术后早期活动可以加快胃肠道功能恢复，减少肺部并发症及血栓性并发症等，是安全有效的。一般术后第1天即开始下床2h左右，先在床边活动，逐渐过渡到房间内活动，最后可以在病房内活动，做好每天的计划，随着患者耐受情况逐渐增加下床时间及活动量。当然不少患者因为术后的疼痛而不愿或无法耐受下床活动，因此我们会做好镇痛工作，消除患者的疑虑。10.术后其他治疗：胰十二指肠切除术后还会应用一些保肝药物、减黄药物，帮助患者肝功能快速恢复。对于凝血功能异常的需要补充维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，帮助纠正凝血功能。11.胰十二指肠切除术后的出院标准：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；通畅排气排便； 肝功能或胆红素恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）； 患者同意并希望出院。术前精确评估、外科精准手术操作、全面的术后管理是降低外科并发症发生率、缩短住院时间的关键措施，医护及患者、家属的共同努力才能共同帮助患者快速康复、顺利出院。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午