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怀疑消化系统肿瘤做什么检查?
糖类抗原19-9(CA19-9)是消化系统肿瘤中一个重要的指标,在胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌中,CA19-9明显升高,尤其是胰腺癌,晚期阳性率可达75% 。 此外,胃癌、结/直肠癌、肝癌中CA19-9阳性率大约为50% 、60%、65% 。需要注意的是,急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆囊炎、肝炎、肝硬化等一些消化道炎症中,也可能会有不同程度的升高。
程海医生的科普号2019年12月07日 1443 0 0 -
胰十二指肠切除术危不危险,有哪些主要病发症。
胰十二指肠切除术是治疗胆管末端肿瘤,胰腺头部恶性肿瘤,十二指肠降段肿瘤,壶腹部肿瘤最常用手术方式。很多家属第一次听到这个名词时可能一脸茫然,这个手术方式到底切除那些器官,风险大不大,有那些并发症? 胰十二指肠切除术切除范围包括胆囊,部分肝外胆管,胰腺头部,十二指肠,近端约10cm小肠,部分远端胃组织。完成这些脏器切除后,要进行重建以保证恢复脏器管腔的通畅性。包括3个主要吻合,胃空肠吻合以保证胃内食物能顺利进入小肠,胆管空肠吻合保证胆汁可以顺利进入小肠,胰腺空肠吻合保证胰液进入小肠。以上是这个术式的简单介绍。这类手术创伤较大,并发症相对较多,部分并发症确实比较严重,甚至危及患者生命。这个手术的主要并发症和风险集中在这些吻合口,也就是这些接头能不能顺利长好,一般来说胃肠吻合很少出现大的问题。胆管空肠吻合,如果手术医生的重建技术或者患者胆道条件存在问题,往往术后会出现吻合口瘘,这时候可以观察到留置的引流管里淌出胆汁样液体。单纯的胆肠吻合口瘘并不可怕,因为胆汁没有太强的腐蚀性,只要引流通畅,营养支持跟的上,一般在一个月内会自动愈合。关键是胰腺空肠吻合,这个吻合口能否顺利长好取决于患者胰腺的质地,胰管的粗细及手术医生的吻合技术等,一旦重建出现问题,轻则瘘,重则因为胰液的腐蚀性腐蚀周围血管导致大出血危及患者生命。以前文献报道胰十二指肠切除术围手术期病死率在20%,甚至更高,这个是一个很可怕的事情。现在随着吻合技术的改进,更好的缝线的使用,外科医生缝合技巧的改进,该手术的围手术期病死率在成熟的治疗中心已经降至5%以下甚至更低。我个人一年完成此类手术数十例,采用我个人设计的新型胰腺空肠吻合技术,明显降低了术后胰瘘的发生率,患者节省费用,减少痛苦,我个人的心理压力也明显减轻。其次就是切除这些脏器,完成重建后胃肠动力恢复的问题,尤其是胃动力的恢复,直接决定者患者能否顺利进食,也直接影响者患者术后的心理,如果患者能够进食,至少患者在心理上认为自己已经快要恢复了。我们称此类并发症为胃排空延迟,出现此类并发症的因素包括,患者有糖尿病病史,术后胰腺空肠吻合口瘘的刺激,患者的情绪和心理因素等。通过服用中医中药,针灸理疗,肌肉注射促胃肠动力药物,早期植入鼻肠营养管进行肠内营养支持,心理安慰,甚至更换环境(出院回家)往往能顺利恢复,特别要注意患者情绪,非常关键,我曾经碰到2例患者,各种治疗方法都用了,就是不见好转,后来我建议患者换个环境,出院回家,结果第二天就顺利恢复。其他的出血,切口感染,心脑血管并发症等,都没有特殊性,不再赘述。总之,这类创伤巨大的手术应该在大的治疗中心完成,他们不但有良好的手术技艺,还有良好的术后护理团队,这些都能够大大减少术后的并发症,促进患者术后顺利恢复。
耿文茂医生的科普号2019年08月13日 9136 3 9 -
胰十二指肠切除手术后饮食应该注意哪些?如何快速康复?怎么吃更健康?
胰十二指肠切除术,也被称为Whipple手术,是一项要求很高的胰腺外科手术。在胰十二指肠切除手术过程中,胰头、十二指肠和胆总管被切除并重建。有时还会切除部分小肠、胃和淋巴结、甚至全胰腺切除,以完整切除肿瘤。因此,在手术后恢复期间需要一些饮食调整,以适应重建的消化道。这些调整有些是短期的,但还有一些调整也可能持续终身,这取决于手术大小和患者的健康状况。由于每一个胰十二指肠切除手术都是不同的,每个人在术后都会有不同的营养需求。我们的外科团队在这里推荐以下9条一般性的指导原则。1.少量多餐因为你的消化系统在胰十二指肠切除手术后储存、消化能力减弱,你可能不能像过去吃饭那样大快朵颐。少量多餐(每天大约5-6顿饭,每次量少一些比如50-100ml左右逐渐增加)将大大减少消化系统不适的感觉,如嗳气(胃向上反气)、腹胀、腹泻和恶心。可以防止饮食过量,并保证你一整天摄入足够的营养。记住,你整个消化系统的一部分已经被切除了,包括你的胃,储存的空间没有以前那么大,少量多餐,消化会容易得多。2.以优质蛋白食品为主为了促进胰十二指肠切除后的快速恢复,建议吃高蛋白食品,如肉类、豆类、鸡蛋、坚果和乳制品,如牛排、猪肉、酸奶、牛奶、干酪、奶酪。3.限制高糖、高脂肪和高纤维的食物改道后的消化道,食物会快速从胃部进入小肠,会产生倾倒综合症的现象,比如腹泻、低血糖等等。为了避免这种倾倒综合症,限制高糖、高脂肪和高纤维的食物。慢慢地添加这些食物,会让你的身体进行适当的调整,逐渐适应这类饮食。4.喝些什么胰十二指肠切除手术后,应该完全禁止喝酒。如果你在胰十二指肠切除手术后饮酒,酒精可能会在胰腺愈合过程中对胰肠吻合口及残余胰腺产生伤害。建议在手术后避免碳酸饮料,以避引起消化道并发症。最后,对于乳糖不耐受的患者,胰十二指肠切除手术后可以尝试无乳糖牛奶。5.液体摄入量及时间吃饭前应减少饮水,因为液体会很快填满你的胃,让你没有空间吃健康食品。大量饮水应该在两餐之间,并且每天喝大约1500ml-2000ml的水来保持正常身体代谢需要。6.补充多种维生素胰十二指肠切除手术后,为了使你快速康复、并保持在最佳水平,适应之后的化疗,在补充水果、蔬菜的同时,可以服用多种维生素以确保足够的营养。如果术后出现腹泻等症状,维生素摄入会更缺乏,会导致营养不良,补充多种维生素尤其重要。7.术后糖尿病的患者注意限糖对于大多数患者,胰十二指肠切除术后剩余胰腺完全能够分泌足够的胰岛素,避免出现糖尿病的发生。但是仍然有一部分患者,术后可能出现新发糖尿病或者是原有糖尿病的血糖情况进一步恶化,特别是做了全胰腺切除的患者。如果您出现口渴、尿频、视力模糊或疲劳等症状,您的身体可能无法承受糖类、碳水化合物食物。需要注意避免这类食物(如糖、含糖量高的水果等),或者选用木糖醇等替代品。同时需要内分泌科就诊,给予胰岛素治疗。8.补充相应的酶在胰十二指肠切除手术过程中切除部分胰腺,通常产生的帮助消化脂肪、蛋白质和碳水化合物的胰酶是足够的,但有些患者,术前胰腺萎缩、长期慢性胰腺炎等本身胰腺功能就比较差,可能术后出现胰酶产生不足的情况,如果不纠正很快就会导致营养不良。因此术后,建议饮食前30分钟,口服胰酶制剂,如胰酶肠溶片、或复方消化酶胶囊,以补充以下胰酶:脂肪酶——利用肝脏产生的胆汁乳化脂肪,脂肪酶分解脂肪分子,供身体吸收和利用,提供能量。脂肪吸收不足,还可能导致身体无法吸收脂溶性维生素,如维生素E、S、A和K。蛋白酶——这种酶有助于分解你在饮食中摄入的蛋白质。它也有助于保持你的肠道健康,建立正常的肠道菌群。蛋白质对于肌肉生长和组织修复至关重要,在胰十二指肠切除手术后更为关键。淀粉酶——用来将淀粉分解成糖,以便消化道吸收,为身体提供主要的燃料:碳水化合物。9.如果胰十二指肠切除手术后出现并发症怎么办?虽然大多数人胰十二指肠术后几乎没有受到影响,但小部分患者在接受了胰十二指肠切除手术后会出现并发症。这些问题可能会要求相应地改变您的饮食:恶心:胰十二指肠切除手术后的一个常见问题是胃排空延迟或胃排空障碍,也叫胃瘫。这种并发症会引起严重的恶心、呕吐。如果发生胃瘫,需要禁食、胃肠减压、静脉营养治疗。如果你仅仅感到恶心、腹胀,可能是胃动力不足,建议服用吗丁啉增强胃动力,同时每餐少吃,确保是纤维含量低、脂肪含量低、易消化的半流质食物。倾倒综合征:如前所述,倾倒综合征是胰十二指肠切除手术后常见并发症,可引起腹部绞痛和腹泻。为避免出现这种并发症,建议您避免食用含糖量高、含脂肪量高、纤维含量高的食物。乳糖不耐受:这种手术后常见的问题,由于缺乏乳糖酶造成的不能耐受乳制品。食用乳制品后出现的气体、腹胀或腹泻,可能表明您有乳糖不耐受。尝试不含乳糖奶制品,看看是否有助于缓解这些症状。味觉改变:胰十二指肠切除手术患者有时发现味觉改变了。曾经喜欢的食物不再适合他们了。如果发生这种情况,您可能想尝试不同的食物或口味。这将帮助您了解喜欢什么食物,什么对您的新胃肠系统有效。虽然接受胰十二指肠切除手术的患者通常会遇到许多消化问题,但如果了解了常见的饮食并发症,以及学习了如何解决这些问题,患者可以轻松克服这些挑战,尽快恢复健康,继续过上正常健康的生活。由于每个病人都是不同的,基础病、原发病不同、手术方式也会不同,所以您需要和专业医师讨论你的营养需求,在术后的实践中逐渐摸索适合自己的饮食规律,这样才是您自己胰十二指肠切除手术后最好的饮食方案。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间:周二上午、周五上午
刘燕南医生的科普号2019年07月31日 13669 4 17 -
北京医院普通外科肝胆团队勇攀微创腹腔镜胰十二指肠手术高峰
北京医院普通外科肝胆团队日前成功实施了我院第5例腹腔镜下的胰十二指肠切除术。腹腔镜下胰十二指肠切除术对胆管下端、十二指肠及乳头部位肿瘤和胰头肿瘤具有极高应用价值,代表了未来胰腺外科微创治疗的方向。72岁的患者两周前因腹部不适和胆红素升高到北京医院就诊,接诊的肝胆外科刘燕南主任医师经过细心问诊和影像学检查,确诊为胆管下段癌,需做胰十二指肠切除术。经过肝胆外科团队的认真讨论和周密准备,由普通外科副主任陈剑、贺修文主任医师指导,刘燕南主刀,在3D腹腔镜下进行微创手术,切除胰头、胃窦、十二指肠、胆囊、胆总管,并清扫了胰十二指肠周围淋巴结,在3D腹腔镜下完成“双荷包桥接式”胰肠吻合、胆肠和胃肠吻合。手术中出血仅200毫升,术后患者恢复良好,2周后顺利出院。胰头、十二指肠及乳头、胆管下端区域肿瘤,位置深在后腹膜,和众多重要器官和大血管毗邻,因重要的消化功能和特殊的解剖关系,该区域外科手术是外科里面最为复杂、风险最高的手术之一,其中以胰十二指肠切除为代表的胰腺外科手术被誉为普通外科里的“珠峰”。传统的胰腺外科手术,手术切口大,出血多,伤口暴露时间长,术后并发症多,恢复时间长。而腹腔镜下的胰十二指肠切除术手术切口小,具有创伤小、出血少、并发症少(胰漏等)、恢复快、痛苦少、出院早等优势。术中3D腹腔镜视野清晰,全程超声刀解剖,手术暴露清晰,操作更为精准,为血管解剖和淋巴结清扫提供了强有力的保证。我院腹腔镜下的胰十二指肠切除术,采用3D腹腔镜下操作,手术、吻合更精准,胰空肠吻合采用“双荷包桥接式”胰肠吻合,该方法简便易操作,可提高胰肠吻合质量,特別是显著降低腹腔镜胰肠吻合的难度,最大限度降低了胰液被肠液激活的风险,有利于減少术后胰瘘的发生和降低胰瘘的级别,从而提高胰十二指肠切除术的安全性。北京医院肝胆团队紧跟国际脚步,从2014年开始,在北京地区率先成功开展腹腔下胰十二指肠切除术,目前已经成功完成5例,建立了微创手术团队、优化了手术步骤、且形成了自己的手术特色。我院肝胆外科的腹腔镜手术治疗水平已经达到一个新的高度。原文:http://www.bjhmoh.cn/index.php?r=archives/default/new&id=15247&t=1555054325北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间:周二上午、周五上午
刘燕南医生的科普号2019年04月12日 2900 1 3 -
微创腹腔镜胰十二指肠切除——你真的了解吗?原来胰十二指肠手术可以不用“开膛破肚”。
胰十二指肠切除术是壶腹周围癌、胆管下段癌、胰头癌、十二指肠乳头癌以及癌前病变的标准治疗术式,这是腹部外科的大手术之一。有患者经常问我:“刘主任,为什么要进行这么大的手术呢?同时切除部分胃、十二指肠、胰腺、胆囊和胆总管?光吃药治疗不可以吗?”由于肿瘤位置特殊,长在消化道的三叉路口上,同时有运送食物的胃十二指肠、运送胆汁的胆总管、运送胰液的胰管在这里交汇,所以要想切除这一部位的肿瘤时,胰十二指肠切除术是最好的选择。不仅仅是切除,还要把三个消化管道重建,需要重建胰肠吻合口、胆肠吻合口、胃肠吻合口,保证患者术后正常消化功能、正常生活。壶腹周围癌、胆管下段癌、胰头癌、十二指肠乳头癌等肿瘤目前还没有非常有效的化疗药物,手术仍然是治疗这些肿瘤的唯一方式。图.胰十二指肠切除术示意图目前,胰十二指肠切除术,有传统开腹手术和微创腹腔镜手术。患者经常问我,腹腔镜手术是不是切不干净、术后并发症多呢?其实这是一个认识的误区。在2012--2016年短短5年之间,在国际期刊上已经有来自各大医疗中心(其中也包括我国的大量数据)的50余篇关于传统开腹手术和微创腹腔镜手术比较的报道。整体的比较,结论是传统开腹手术和微创腹腔镜手术比较,微创腹腔镜手术时间、术中出血量、住院时间、总体术后并发症发生率、淋巴结清扫的彻底性、肿瘤边缘的切除范围方面占有明显优势,但在术后并发症发生率、再手术率及住院期间总的病死率方面与开腹手术相比无明显差异,这些与我们中心 观察的结果相同。这些研究数据均提示了微创腹腔镜手术的安全性与可行性,微创腹腔镜手术能达到肿瘤根治性切除,术中清扫淋巴结与开腹手术一样有效,甚至更优。其实这与腹腔镜的优势密不可分,借助腹腔镜下的术野放大效果,术中可以更好地分辨微小的肿瘤转移灶,同时也可使淋巴结的清扫更为彻底。同时由于微创手术腹壁切口小,手术创伤小,术后伤口疼痛较轻,术后恢复快等特点。患者往往第二天就可以下地,正常活动、开始饮水,术后排气后可以进流质饮食。微创腹腔镜手术的确起到了减轻患者痛苦、加速术后快速康复的目的。最后,微创腹腔镜胰十二指肠切除术,可以避免以前经常发生的开关腹情况的发生。术前CT、核磁显示肿瘤可以切除,但在术中开腹探查时,发现肝上多发转移灶、或腹腔多发种植结节,由于病灶比米粒还小,所以术前影像很难发现。这时,由于多发转移灶无法全部切除,手术切除胰十二指肠意义就不大了,因为这时手术与不手术,术后的存活时间是没有延长的。这就是患者家属和医生都不希望看到的。然而,微创腹腔镜手术则不同,因为是微创,打一个小洞放入腔镜镜头观察,如果发现有转移种植结节,手术结束。对患者创伤非常小,同时可以取活检,明确病理类型,术后恢复快,可以及时进行化疗等治疗中。比起开关腹术后漫长的恢复,可以说微创腹腔镜手术为患者争取了时间,减少了创伤。目前由于科学技术的进步,腔镜器械得到了长足的发展。3D腹腔镜技术、机器人技术、术中止血的能量平台超声刀等器械,使得外科医生术中可以如开腹手术一般视觉清晰,且放大5-10倍,如同把眼睛放入腹腔中进行手术。操作器械的进步,使得外科医生术中可以从容止血、精准切除、精细吻合。腔镜手术中甚至可以完成开腹术中都难以完成的静脉吻合重建、动脉吻合重建。目前对于一部分经过腹腔镜技术培训的胰腺外科医生而言,微创腹腔镜是安全可行的。也就是说,微创腹腔镜优于传统开腹手术这一结论的前提是,需要在有规范化培训流程的高手术量中心开展。微创腔镜技术的应用给肝胆胰外科带来了巨大的变革,为胰十二指肠手术的患者带来了以最微小的代价,换取最大术后快速康复的可能。在当今这个越来越重视患者生活质量的时代,相信微创腹腔镜手术将逐渐成为治疗胰十二指肠病变以及壶腹周围疾病的常规术式。新闻报道:http://www.bjhmoh.cn/index.php?r=archives/default/new&id=15247&t=1555054325 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间:周二上午、周五上午
刘燕南医生的科普号2019年04月12日 7590 4 9 -
壶腹周围癌的基本常识主要有哪些呢
壶腹周围癌虽然不是什么大病,但是壶腹周围癌的发生很让人烦恼,由于壶腹周围癌的病程长,因此给壶腹周围癌患者的生活造成了很大的影响。那么,壶腹周围癌的基本常识主要有哪些? 下面咱们一起解答吧。壶腹周围癌壶腹周围癌(VPC)是生长在乏特壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠内侧壁癌的总称。其共同特点是:在癌肿较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻,因此患者黄疸出现早。发病年龄多在40~70岁,男性居多。主要表现为黄疸、上腹痛、发热、体重减轻、肝肿大、胆囊肿大等。引起壶腹周围癌的主要原因尚未明确,可能与吸烟、饮酒、环境和慢性炎症等有关系,从大体形态上,壶腹周围癌可分为息肉型、结节型、肿块型及溃疡型,从组织病理学上可分为腺癌、乳头状态、粘液癌等。发病原因:目前,尚十分缺乏对壶腹周围癌病因的相关研究,可能与吸烟、饮酒、环境、胆石症或慢性炎症等因素有关。有证据表明良性腺瘤可恶变为壶腹周围癌。1、家族性腺瘤样息肉病患者罹患壶腹周围癌的风险明显增高。约50-90%的FAP患者会发生十二指肠腺瘤,其中多发生在十二指肠大乳头附近,部分可进一步恶变为壶腹周围癌。2、K-ras基因突变3、基因组微卫星不稳定性4、染色体17p与18q的杂合缺失病理生理从大体形态上,壶腹周围癌可分为息肉型、结节型、肿块型及溃疡型。组织病理学类型以腺癌最多,其次是乳头状态、粘液癌等。其中超过一半的患者有淋巴结转移,十二指肠周围淋巴结通常最先受累,而肠系膜上血管、胃十二指肠动脉、肝总动脉、脾动脉及腹腔干周围淋巴结为第二站淋巴结,远处转移以肝转移常见,约为66%,其次为肺转移。大血管受累、淋巴结、腹膜及其他远处转移是明确的预后不良的危险因素。温馨提醒:一般很多壶腹周围癌在发病初期就有不明显症状,其中壶腹周围癌就是这样,加上壶腹周围癌患者认识了解少,壶腹周围癌没有及时得到有效治疗,导致壶腹周围癌病情进一步发展。因此,患上壶腹周围癌需要及时到外科医院接受检查治疗。通过以上的介绍,大家对壶腹周围癌的基本常识主要有哪些?应该有所了解,最后祝患者早日康复。
钱祝银医生的科普号2015年10月30日 7480 1 1 -
壶腹周围癌的临床表现都哪些?
这些年,壶腹周围癌在国内外的发病率呈显着上升趋势,据报道,壶腹周围癌发病率在恶性肿瘤中居第8-9位,但病死率却高居肿瘤的第4位。壶腹周围癌的临床体现有哪些?壶腹周围癌是发生在Vater壶腹及其周围安排的肿瘤,包含来自Vater壶腹、胆总管下端、十二指肠乳头和胰头部的肿瘤。其临床体现有以下几方面:1、无痛性黄疸是最常见的临床体现,约73%的肿瘤可切除患者及80%的肿瘤不行切除患者可呈现不一样程度的黄疸。因为肿瘤中间变性坏死等缘由,黄疸常体现为波动性。2、消瘦、体重减低,前期患者有消瘦乏力,体重显着降低是其杰出特色。3、腹背部苦楚,以上腹部或有季肋部钝痛为主,而背部苦楚常提示肿瘤已是晚期。常牵涉到腰背部、继续而不减轻,致不能平卧,常坐而前俯,焚膏继晷,非常苦楚。4、胃口减低、消化不良,因为苦楚致使或胆汁引流不畅致使胃口不振或饮食习惯的改动,又不喜爱油腻和高动物蛋白的食物。5、发热,连续低热,寒战发热。6、拉肚子是较常见体现之一,多为苦楚致使的神经性拉肚子。7、吐逆,患者常有厌恶、吐逆的体现。8、消化道出血,常体现为黑便,也可因黄疸凝血机制妨碍所造成的。注意消瘦情况;有无黄疸,黄疸是否为进行性或波动性,有无消化道出血,贫血,上腹部包块,肝、脾、胆囊肿大,腹水征,单侧下肢水肿,血栓性静脉炎等,或脐周围、左上腹部杂音。
钱祝银医生的科普号2015年10月30日 6324 0 0 -
胆管下壶部肿瘤胆道阻塞
容易忽视的典型病例患者提问:疾病:胆管下壶部肿瘤、胆道阻塞病情描述:我父亲73岁,今年1月初因高热、黄疸等症状入院治疗,退热后检查出胆管下壶部肿瘤(疑似),后因胆管阻塞做胆汁体外引流约1个月,因老人体质非常虚弱,家属决定采取姑息治疗,遂尝试做胆管支架手术,但因胆道阻塞昨日做微创胆管支架手术失败。希望提供的帮助:因目前老人身体状况不佳,还是想采取保守姑息治疗,不想切肿瘤或是做肠胆吻合术来通胆管,想请教大夫,还有无其它可能的治疗方案,尽量延长老人生命的同时,提高老人剩余生命里的生活质量,而不是现在这样躺在病房里身体外面挂胆汁袋,谢谢!所就诊医院科室:云南省第一人民医院 肝胆科用药情况:药物名称:多烯磷脂酰胆碱、门氡氨酸乌氨酸等等服用说明:之前一直在用去黄疸的药物,胆汁引流后这一段时间因老人吃不下饭,故主要输营养液维持。复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科王文权回复:患友您好:您所提供的均为检查报告,按当地医生诊断,应为胆总管下端壶腹部癌,影像资料已较齐全,需再查肿瘤标志物,以进一步辅助诊断。 因目前PTCD放置外引流成功,不知肝功能等是否已恢复正常,您所指的“老人身体状况不佳”是否医生给的专业建议?如肝功能正常,当地医生认为上得了手术台,我的建议还是首选手术切除,因这是可以彻底解决问题、且可延长老人生命的唯一办法。其次就是行ERCP放置T型支架内引流,或行胆肠旁路手术,但这也不能一劳永益,还是存在再狭窄的风险。内科姑息性治疗就是保肝,此外没有其它更好的治疗建议了,胆管癌化疗效果都不是很好。 考虑到老人家才73岁,身体状况欠佳,可带引流袋回去或住院休养一段时间,同时继续保肝治疗,如情况好转,还是建议手术。如能下得了手术台,预后还是挺理想的。以上建议供参。祝早日康复!
王文权医生的科普号2015年06月16日 4542 0 1 -
胰头或壶腹部肿瘤行胰十二指肠切除术出院后患者的注意事项
胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术,切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端,胆囊,并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术本身风险极大,围手术期死亡率在5%左右。胰十二指肠切除术后,患者出院了,术后的护理也非常的重要:1. 回家后要注意休息,不要做任何重体力活动。2. 出院后要特别注意饮食,3个月内以半流质、容易消化的食物为主,喝点粥、烂糊面等,可以吃点虾肉,鱼肉,碎肉等有营养的东西。千万不要贪吃,少吃多餐,吃了后走走。同时,特别注意,不要去吃硬的东西。(有一例胰十二指肠切除的患者,术后1月自己偷吃馒头,结果导致大出血,抢救。)3. 冬虫夏草等补品,不建议也不反对,要保证来源,目前市面上很多补品重金属超标。有些患者吃了后,出现肝功能异常。4. 不建议常规吃中药,可以用中药调理身体,建议食补为主。5. 出院后3-4周左右,注意到医院复查,如果为恶性肿瘤的患者,建议尽早行术后化疗,1年内建议每3月随访一次,以后根据情况具体处理。6. 出院后药物的治疗:1)建议口服胰酶促进消化。2)建议吃保胃药3个月左右。7. 由于胰腺切除了一部分,出院后要注意监测血糖,有血糖异常的,建议到内分泌科就诊。手术方式本文系程合医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
程合医生的科普号2015年05月23日 19409 20 27 -
乏特氏(Vater)壶腹周围癌的外科手术治疗
乏特氏(Vater)壶腹周围癌的外科治疗 乏特氏壶腹周围癌,系指乏特氏壶腹、胆总管下端、十二指肠乳头及其附近的十二指肠粘膜等处的癌肿。这些来源不同的肿瘤,由于其所在的特殊解剖部位,有着相同的临床表现,外科治疗的方式也难以将其截然分开,故统称为壶腹周围癌。该病发展缓慢,黄疸出现早,手术切除率70%左右,五年治愈率达45~55%。而以往曾习惯将胰头癌亦包括在内,然而实际上两者在肿瘤细胞生物学特性、疾病病程、手术切除率、根治性手术、预后等均有明显不同,胰头癌发展快,迅速出现周围组织、淋巴结或远处器官(肝、肺等)转移,黄疸出现晚,多数病人确诊时已是中、晚期,手术切除率仅20%左右,五年治愈率不到10%,故本文不把胰头癌列入讨论的范畴。 1.临床病理学概述内镜下观察,肿瘤形态上大致分为四型:肿块型、溃疡型、混合型和特殊型(图1,图片来自《ERCP临床诊疗图解》),临床上以混合型最为常见,多数肿瘤比较巨大,内镜下容易诊断(图2、3),部分比较隐匿,需要进行细胞学刷检才能明确诊断。壶腹癌多为腺癌,大部分为高、中分化的腺癌,低分化的腺癌约占15%,组织学分类除腺癌外,余为乳头状癌、粘液癌、未分化癌、网织细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、类癌。由于癌肿的特殊位置,很容易阻塞胆总管和主胰管,导致胆汁和胰液的引流不畅,以至引起梗阻性黄疸,、高淀粉酶血症,重者可造成肝功能损害或胰腺炎;肿瘤直接浸润肠壁形成肿块或溃疡,加之消化液、食物的机械性损伤,可引起十二指肠梗阻、局部溃烂与上消化道出血等。其转移方式有:①直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。②区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带、胰头上下等处的淋巴结转移。③肝转移。晚期可有更广泛的转移。 2.临床表现及诊断 发病年龄多在40~70岁,性别差异不明显,临床上绝大多数病人是以无痛性黄疸,肝脏、胆囊肿大,间歇性胃肠道出血为主要症状,同时伴有上腹部饱胀、纳差、消瘦。在我国有半数病人从症状出现到确诊大约3个月左右;还有10%的病人辗转到大型医疗中心得到确诊和根治性治疗时大约一年以上。临床主要特点如下:2.1.无痛性黄疸:较早出现,进行性加重,但少数病人可因肿瘤坏死,胆管再通而黄疸消退或减轻,但以后重新加深,呈现波动性黄疸,初诊时多被误为胆石症或肝细胞性黄疸。可有尿色深、粪色浅及胆盐在皮下沉着刺激神经未梢而出现皮肤搔痒。2.2.上腹饱胀、隐痛:早期有部分病人(约40%)可因胆总管扩张或因胰液排出受阻致管腔内压升高,而产生剑突下钝痛,可向背部放射。进食后较明显,但多未引起重视,后期因癌肿浸润范围扩大,或伴有炎症而疼痛加重,才出现不可忍受的背脊痛,但多不是早期表现。 2.3.发热伴寒战:合并胆道感染(约20%)或邻近部位的炎症,可有寒战、高热,甚至出现中毒性休克,有的病人还以此为首发症状。 2.4.消化道症状:因胆汁、胰液不能正常参与消化过程,病人有食欲不振、饱胀、消化不良、腹泻、乏力及体重下降。由于壶腹癌部分坏死后慢性出血,以致黑便,潜血试验阳性,并出现继发性贫血;如果发生腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。2.5.肝脏、胆囊增大:为胆管梗阻、胆汁瘀滞所致,常可触及肿大的肝脏及胆囊,肝质地硬、光滑。2.6.化验、影像学、内窥镜检查:根据上述症状及体征,医生可获得初步印象和判断,为进一步明确诊断,还需作如下检查:①化验检查:白细胞增高,中性粒细胞增高,红细胞减少贫血;早期淀粉酶可升高;肝功能表现为酶类升高,总蛋白、白蛋白下降,血清胆红素一般多在13.68μmol/L(8mg)以上;大便潜血试验约85~100%患者为阳性。②B超检查:提示肝内外胆管全程扩张,肝脏增大,胆囊充盈肿大明显,排除因胆结石所致,有经验者(医师)可观察到壶腹部的癌块。③CT检查:可观察肝内外胆管扩张的程度,梗阻的确切层面,与胰头的关系,对鉴别胰头癌有意义,可大致显示壶腹及十二指肠内肿瘤的位置与轮廓。增强扫描可观察病灶周围的血管有无侵蚀、淋巴结转移等。④MRCP检查:有条件时可进一步,全面了解胆管树的情况如梗阻的部位、肿瘤的范围、有无转移等。常规的上述3种无创检查,可相互印证达到初步确诊的目的,并对手术的方式、切除的范围、手术的效果和预后提供评估的依据。⑤内窥镜检查:经十二指肠胆胰管造影(ERCP)可以窥视十二指肠内侧壁和乳头病灶的情况;并可活检、得到组织细胞学证据;可更直接得到肿瘤对肠腔、胆、胰管侵犯的范围;对确定诊断,制定和完善外科治疗的方案有至关重要的意义。同时,可置入鼻胆管或临时支架,行术前胆道减压、减黄,对控制胆道感染、改善肝脏功能,纠正和调整好机体的内环境,增强病人机体对大手术(胰十二指肠切除)打击的承受能力,减少术后并发症,促进术后康复亦有积极的意义。2.7.鉴别诊断:由于本病有上腹闷胀不适,黄疸,有时并发胆道感染、血清淀粉酶升高,可误诊为胆管结石;有时易与胰头癌相混淆;也有误为胆管癌,肝癌的、甚至误为传染性肝炎。临床上可根据病史,临床症状、体征,结合肝功、肝酶谱,病毒性肝炎的检测指标,AFP、CEA、CA199等肿瘤指标,B超、CT、MRCP等影像学可以达到鉴别诊断和确诊的目的。但是,最有价值的方法就是电子十二指肠镜检查(ERCP),外科医生可以直接观察肿瘤的大小、形态、生长范围;获得组织细胞学诊断; 同时完成术前胆道减压、减黄处理。 3.外科围手术期治疗:3.1.术前准备:本病一旦确诊,应行胰十二指肠切除术,这是目前最有效的治疗,因手术范围广,创伤大,加之患者长期黄疸,肝肾功能损害,消化吸收功能低下,营养不良,故必须做好术前准备。如纠正水、盐代谢失衡,调整好人体内环境;给予高糖、高蛋白、高维生素饮食,助消化药,强调给予维生素K(肌注或静滴);必要时术前输血、血浆、白蛋白等予以支持,以纠正贫血及低蛋白血症;同时,对有内科并存疾病者(如心、肺、内分泌等)要给予积极的治疗和控制。尽管肿瘤是限期手术,但也要尽可能的满足手术适应症的要求,这对于减少术后并发症,促进组织修复有非常重要的意义。3.2.手术治疗:根治性手术采取胰十二指肠切除术(Whipple 手术)或保留胃和幽门的胰十二指肠切除术(PPPD手术)。切除范围,通常应包括部分胃、十二指肠及空肠近端约10厘米、胰头部及胆管下段;术中肿瘤可切除性的评估:①先提起横结肠 ,观察肠系膜根部有否受侵 ;②切开胃结肠韧带在胰下缘显露肠系膜上静脉的可能性;③作 Kocher切口,伸指摸诊探查胰头后面钩状突情况;④分离并暴露胰头上缘,纵行切开肝十二指肠韧带了解门静脉和胆总管。经全面探查估计,对可切除者决定选择何种术式,同时视情况加第1、2站区域淋巴结清除。消化道重建手术按胰腺残端空肠吻合、胆管空肠吻合、胃空肠吻合的顺序,我们通常重建的方式,是在距屈氏韧带10cm处切断空肠,把切除的近端空肠、全十二指肠、胰腺头部移出手术野。再将远端空肠经原十二指肠横结肠系膜根部、屈氏韧带出口处拖入,利用原十二指肠的空间位置分别做胰腺空肠和胆管空肠吻合,在距胰、胆吻合口30cm以上处提起远端空肠袢与胃做结肠前端侧吻合,仅需3个吻合口完成消化道重建(图4)。胰腺切端的处理方法有:①胰腺远端与空肠作端侧吻合(粘膜对粘膜端侧缝合);②胰腺远端与空肠作端端吻合(包括空肠胰腺端端套入捆邦式);③在胰管内放置0.3~05的硅胶管作支撑和引流。3.3.术后处理:胰十二指肠切除术后常见并发症是吻合口漏(胰肠瘘、胆肠瘘、胃肠瘘)上消化道出血、肝功能衰竭(腹水,肝肾综合征),其次是腹腔感染、切口感染或液化、胸水、肺部感染等。近年来,由于新的围手术期治疗和监护技术的进步,壶腹周围癌的手术死亡率和并发症发生率均有显著下降。外科医生术后一切工作的中心就是围绕着预防吻合口漏、防治并发症。因此,促进吻合口的生长修复,维持和改善肝肾功能,防止和控制感染,保持水电平衡和机体内环境稳定,是医生在病人整个围手术期都要关注和思考的问题。 本人于本周一成功实施了一例 胰头十二指肠切除的病人,女性,63岁,十二指肠中分化腺癌。病史一个月。手术前饮水都呕吐。今日为术后第四天。病人病情平稳。普外一科 24床。
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