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褚延魁 医生集团-北京 线上诊疗科 一、胰腺癌 胰腺癌(callCer of the pancreas)是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率有明显增高的趋势。40岁以上好发，男性比女性多见。90％的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅1％～3％。 病理：胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌。90％的胰腺癌为导管细胞腺癌，少见粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌。近年研究证明，胰腺癌存在染色体异常。吸烟是发生胰腺癌的主要危险因素，吸烟烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺癌发生。本节段只介绍胰头癌。胰头癌 胰头癌(cancer of the head of the pancreas)约占胰腺癌的70％～80％。常见淋巴转移和癌浸润。淋巴转移多见于胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。癌肿常浸润邻接脏器，如胆总管的胰内段、胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛、门静脉、肠系膜上动、静脉，甚至下腔静脉及腹主动脉。还可发生癌肿远端的胰管内转移和腹腔内种植。血行转移可至肝、肺、骨、脑等。该病早期诊断困难，手术切除率低，预后很差。 ． 诊断 主要依据临床表现和影像学检查。 1．临床表现最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。 (1)上腹疼痛、不适：是常见的首发症状。早期因胰管梗阻致管腔内压增高，出现上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛。少数(约15％)病人可无疼痛。通常因对早期症状的忽视，而延误诊断。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射，致不能平卧，常呈卷曲坐位，通宵达旦，影响睡眠和饮食。 (2)黄疸：黄疸是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。癌肿距胆总管区越近，黄疸出现越早。胆道梗阻越完全，黄疸越深。大部分病人出现黄疸时已属中晚期。伴皮肤瘙痒，久之可有出血倾向。小便深黄，大便呈陶土色。体格检查可见巩膜及皮肤黄染，肝大，多数病人可触及肿大的胆囊。 (3)消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。 (4)消瘦和乏力：病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质。 (5)其他：胰头癌致胆道梗阻一般无胆道感染，若合并胆道感染易与胆石症相混淆。少数病人有轻度糖尿病表现。晚期偶可扪及上腹肿块，质硬，固定，腹水征阳性。少数病人可发现左锁骨上淋巴结转移和直肠指诊扪及盆腔转移。 2．实验室检查①血清生化学检查：可有血、尿淀粉酶的一过性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验有异常曲线。胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶也可轻度升高，尿胆红素阳性。②免疫学检查：大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特异抗原(P啦)、胰腺癌相关抗原(PCAA)及糖类抗原19—9(CAl9—9)。但是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。CAl9—9最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访。 3．影像学检查影像学诊断技术是胰头癌的定位和定性诊断的重要手段。①B超：可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张(正常直径≤3mm)，胰头部占位病变，同时可观察有无肝转移和淋巴结转移。②内镜超声：优于普通B超。③胃肠钡餐造影：在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠曲扩大和反3字征。低张力造影可提高阳性发现率。④CT：胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于B超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意义。609@ERCP：可显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像。此种检查可能引起急性胰腺炎或胆道感染，应予警惕。也可在ERCP的同时在胆管内置人内支撑管(stent)，达到术前减轻黄疸的目的。⑥经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：可显示梗阻上方肝内、外胆管扩张情况，对判定梗阻部位，胆管扩张程度具有重要价值。在作PTC的同时行胆管内置管引流(PTCD)可减轻黄疸和防止胆漏。⑦MRI或磁共振胆胰管造影(MRcP)：单纯MRI诊断并不优于增强CT。MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点。⑧选择性动脉造影：对胰头癌的诊断价值不大，但对显示肿瘤与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。⑨经皮细针穿刺细胞学检查：在B超或CT引导下穿刺肿瘤作细胞学检查阳性率可达80％左右。也可作基因检测，如检测C-Ki—ras基因第十二密码子是否有突变，其阳性率为90％左右。 治疗：手术切除是胰头癌有效的治疗方法。尚无远处转移的胰头癌，均应争取手术切除以延长生存时间和改善生存质量。常用的手术方式：①胰头十二指肠切除术(Wipple手术)：切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管(图47—3)。尚需同时清除相关的淋巴结。切除后再将胰、胆和胃与空肠重建。重建的术式有多种。②保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)：该术式近年来在国外较多采用，适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者，术后生存期与Wipple手术相似。③姑息性手术：适用于高龄、已有肝转移、肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的病人。包括：用胆肠吻合术解除胆道梗阻；用胃空肠吻合术解除或预防十二指肠梗阻；为减轻疼痛，可在术中行内脏神经节周围注射无水乙醇的化学性内脏神经切断术或行腹腔神经结节切除术。④辅助治疗：术后可采用以5-FU和丝裂霉素为主的化疗，也有主张以放射治疗为基本疗法的综合性治疗。术后生存期的长短与多种因素有关。经多因素分析提示，二倍体肿瘤DNA含量、肿瘤大小、淋巴结有无转移、切缘有无癌细胞残留等是较客观的指标。改进预后的关键在于早期诊断、早期发现、早期治疗。二、壶腹周围癌 壶腹周围癌(periampullary adenocarcinoma)是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。以往胰头癌也归壶腹周围癌，但在肿瘤的生物学特性和转归上二者都有明显不同，壶腹周围癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌，故现已习惯地将胰头癌单列。 病理壶腹周围癌的组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、粘液癌等。肿瘤生长容易阻塞胆管和(或)胰管开口，较早引起黄疸和消化不良。十二指肠癌可致十二指肠梗阻和上消化道出血。淋巴结转移比胰头癌出现晚。远处转移多至肝。 诊断常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。术前诊断，包括化验及影像学检查方法与胰头癌基本相同。壶腹周围癌三种类型之间也不易鉴别，ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值。 壶腹癌： 黄疸出现早，可呈波动性，与肿瘤坏死脱落有关。常合并胆管感染类似胆总管结石，少数病人常被误诊为胆道结石。大便潜血可为阳性。ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。 十二指肠腺癌： 位于十二指肠乳头附近，来源于十二指肠粘膜上皮。胆道梗阻不完全，黄疸出现较晚，黄疸不深，进展较慢。由于肿瘤出血，大便潜血可为阳性，病人常有轻度贫血。十二指肠镜检可见十二指肠降段粘膜溃疡、糜烂，组织 图47—4壶腹部癌磁共振胆胰管显影图像活检可确诊。 ’ 胆总管下端癌： 恶性程度较高。发生于胆总管下段，胆管壁增厚或呈肿瘤样，致胆总管闭塞，黄疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。胰管末端受累时可伴胰管扩张。ERCP胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下端中断，胰管可显影正常。MRCP也具有重要的诊断价值 治疗行Whipple手术或PPPD。远期效果较好，5年生存率可达40％--60％。2011年03月23日
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