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2023年06月01日
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金佳斌副主任医师 上海瑞金医院 普外科 40岁男性患者，2021年底无明显诱因下开始出现右下腹隐痛，外院就诊，胃镜于球后壁、大弯侧可见一凹陷上覆污苔，大小约1.51.5cm，周边粘膜充血，呈堤状隆起。病理提示：十二指肠球部腺癌，增强CT见肝门、门腔静脉之间、胰十二指肠前后、腹膜后肿大淋巴结，考虑转移。进一步PET检查提示：十二指肠球部肠壁增厚，其周围腹腔、肝门区、肝胃间隙、左侧膈肌脚后及腹膜后（12-5椎体水平）见多发肿大淋巴结影FDG代谢异常增高，考虑为十二指肠癌及其转移所致；入院后MDT讨论，考虑患者目前肿瘤局部进展期伴淋巴结多发转移，直接手术治疗结果可能不理想，拟先行新辅助治疗控制肿瘤，与患者及家属充分沟通交流后行FOLFOX化疗11次，过程中患者无明显不适。2022-09行PET-CT评估病情，提示：1.十二指肠球部腺癌化疗后评估：胃窦部及十二指肠球部肠壁局限性增厚，代谢分布未见明显异常，考虑目前无明显肿瘤活性；2.十二指肠球部旁、胃周、肝门区、辅助动脉旁多发淋巴结显示，代谢不高，考虑转移性淋巴结化疗后改变。经MDT再次评估，化疗效果好，给予手术治疗。完善检查后行胰十二指肠切除术，由于肿瘤原发灶位于十二指肠球部伴周围淋巴结转移，患者只有一次手术机会，如行远端胃无法做到胰头，体前后上下的淋巴结清扫。术后病理提示病理缓解，但清扫45枚淋巴结中仍有一枚转移，可见手术是有必要做的，扩大清扫也是要的。本例患者尽管手术做的很大（胰十二指肠切除术+后腹膜广泛淋巴结清扫），但恢复很好，术后2周出院，未带管，术前积极的新辅助化疗联合精准的手术和清扫，给此类本是晚期的患者带来益处，我们持续关注该患者的预后。2022年11月06日1377
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刘辰主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰十二指肠切除术是普外科最复杂的手术之一，手术难度大，风险高，围手术期死亡率在5%左右。主要适用于胰头及壶腹部肿瘤，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。得益于微创技术的进步，我们团队每年完成的胰十二指肠切除术中微创手术比例达到70%左右，具有出血少、明显减轻患者痛苦、缩短术后恢复时间等优势。患者顺利出院以后，需要注意什么呢？1， 一定要注意休息，尽量不要做重体力活动；2， 饮食方面有当心，术后一段时间内（3个月）以容易消化的半流质、流质饮食为主，例如粥、烂面等，切记少吃多餐，忌暴饮暴食，可以适当补充营养，如虾、鱼、肉等，烹饪以好消化为主；3， 补品依据各人经济条件而定，适量，不要过补，要保证来源安全及健康；4， 中药的问题也是大家经常问的，可以适当使用中药调理身体，但要适度，有些患者服用中药后出现肝功能异常，就得不偿失了；5， 术后一定要返院定期复查，特别是恶性肿瘤患者，术后尽早返院化疗；6， 出院后要密切监测血糖，因为手术切掉一部分胰腺，可至内分泌科调节血糖。2021年04月04日3044
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2020年12月02日7473
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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 胰十二指肠切除术是壶腹部周围疾病（包括十二指肠癌、十二指肠乳头癌、壶腹周围癌、胆管下段癌、胰头癌）的根治手术之一，一直被认为是腹部外科中难度最大及最具挑战的术式之一。在腹部外科中，因胰十二指肠切除术手术范围大，手术难度及风险较高，术后患者的恢复较其他剖腹手术慢，并发症发生率30%-60%，术后住院时间约10-17天。围手术期，医护及患者应该在术前、术中、术后采取哪些优化措施，以保证患者顺利度过危险期，快速康复呢？今天就说一说术后处理：术后预防性及多模式镇痛：胰十二指肠切除术后疼痛影响因素复杂，采用传统的疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼痛，严重疼痛，患者会不愿咳嗽、不愿深呼吸影响排痰，不愿下地活动影响胃肠功能恢复、影响伤口愈合、造成下肢静脉血栓甚至肺栓塞，进而影响术后快速康复。现在 我们术后镇痛选择预防性及多模式镇痛。预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾体镇痛等等药物，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而降低术后疼痛强度，减少阿片类药物用量。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，从而达到最大的镇痛效应／不良反应比。多模式镇痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵（我们常称为PCA泵）、切口局部浸润等。阿片类药物（如吗啡、杜冷丁等等）用于术后镇痛可抑制术后肠道功能，并可能引起诸多不良反应，影响患者术后康复。而非甾体类抗炎药物（NSAIDs药物）用于术后镇痛效果肯定，可以减少阿片类药物的使用量。术前使用非甾体类抗炎药物预防性镇痛效果肯定， 可以减轻术后疼痛。2.术后恶心呕吐 术后恶心呕吐是常见且令人不适的一个症状，其相关风险因素较多，如全麻、术后静脉使用阿片类药物、年轻（<50岁）、女性、不吸烟状态、有晕动症病史或有术后恶心呕吐病史等，对于高风险的患者其术后恶心呕吐的发生率甚至达到80%。临床常见的原因还是全麻及相关药物反应。胰十二指肠切除术的患者，术后恶心呕吐的发生率也较高，在术中、术后我们会预防性使用止呕药，包括胃复安、盐酸昂丹司琼、盐酸托烷司琼、盐酸帕拉诺司琼注射液等等。随着全麻药物代谢，术后恶心呕吐症状会在72小时内逐渐消失。3.围手术期抗血栓治疗：胰十二指肠切除患者往往合并梗阻性黄疸等，术前常存在凝血功能障碍，加之麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量快速输液等因素，易发生术中及术后凝血功能异常，术中、术后我们会补充凝血物质。胰十二指肠切除患者大多为肿瘤患者，本身又有下肢静脉血栓的风险，血栓脱落会出现肺栓塞、威胁生命。围手术期抗血栓治疗措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防是间歇性空气加压；药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前我们是在术后24小时没有出血倾向的血栓高危患者预防性应用低分子肝素抗血栓治疗，防止术后下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。此外，术后患者家属帮助患者按摩下肢、鼓励患者术后6小时就下地活动，可以很好的预防下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。4.术后血糖控制 胰十二指肠切除术的患者多>50岁，且有不少患者存在糖尿病，此外手术使胰腺内外分泌的减少以及手术的应激等等，导致术后高血糖比较常见，术后我们会监测血糖变化，根据血糖值静脉泵入胰岛素控制血糖，但要注意防止低血糖发生，最好手头备几块糖，在发生心悸、出汗（多为大汗）、震颤、饥饿，时可以先吃一块糖，再叫护士来检测、处理，避免出现低血糖晕厥。行胰腺手术的患者，术后由于手术应激使得促血糖升高的激素分泌过多、造成胰岛素相对不足，这时候我们称为胰岛素抵抗，胰岛素抵抗会增加术后纠正血糖的难度，增加术后并发症发生率及病死率。胰岛素抵抗是机体应激的一种反应，而为了减少应激，我们提倡术前减少禁食的时间、全麻联合硬膜外麻醉减少痛苦、术前了解手术及康复过程减少焦虑情绪、术后早期进食、早期活动等都能减少术后胰岛素抵抗的发生。同时胰十二指肠术后开始饮食后，要注意限制糖和淀粉的摄入，血糖高的患者可以加用糖尿病患者专用的肠内营养制剂，如益力佳等等。5.生长抑素及其类似物 胰十二指肠切除术中难点之一就是重建胰肠吻合，由于胰液含多种消化酶，可以消化吻合口，使得吻合口在未完全愈合前出现胰漏、胰瘘，胰液渗入腹腔，造成感染、脓肿、甚至腐蚀血管造成大出血，因此胰肠吻合有被称为死亡之吻。我们术后会使用生长抑素及其类似物可减少脏器血流及胰液的分泌，预防性使用能降低胰瘘发生的风险。术后5-7天是术后胰漏的高发期，因此这段时间要注意只进食流质食物，同时配合医护观察引流液的变化，以便早期发现。6.鼻胃管的使用 传统的预防性插胃管在如今循证医学时代不受支持，以往胰十二指肠术后要带胃管5-7天，导致患者不适，增加术后发热、肺不张及肺炎的发生率。现在大量的证据表明：未置胃管、或早期拔除胃管的患者肠道功能恢复的更快，进而可以早期进食。因此我们会在麻醉复苏前拔除、或手术后第一天早晨拔除。在胰十二指肠术后术后，约有10%~25%的患者出现胃排空障碍时，才可能需要长期插管进行胃肠减压。7.腹腔引流管的使用 胰十二指肠术后我们会常规在胰肠吻合口周围放2根腹腔引流管，可以引流吻合口周围渗出，且发生胰瘘时保证通畅的引流是愈合的前提。我们术后会监测腹水淀粉酶。对于没有胰漏的患者，我们会在3-5天内拔除引流管。只有怀疑胰漏的患者，我们会把引流管稍微留置时间延长，直至引流小于20ml，淀粉酶阴性了，再拔除。患者及家属一定要保护好引流管，在翻身、起床时防止引流管脱落。对于引流不通畅的患者，我们术后会在超声或CT引导下再穿刺放置引流管，保证腹腔积液得到充分引流。8.术后营养支持 胰十二指肠术后第1天我们就会鼓励患者饮水，同时我们适当的静脉给予肠外营养制剂（就是老百姓说的静脉营养），排气后可进食米汤、肠内营养制剂，注意这个时候不能吃带渣食物，在5-7天后，才可逐渐恢复带渣的半流食、软食。而刚开始由口进食可能无法满足患者的日常能量需求，不足的部分可以予以肠外营养，随患者逐渐增加由口进食的量逐渐的减少肠外营养。大量的证据表明，手术后第1天即开始根据患者意愿由口摄食，肠道功能恢复快，住院时间明显缩短。而在无法由口进食的患者，如胃肠排空障碍，可考虑行鼻胃管喂食或空肠造口喂食（灌注能全力等肠内营养制剂），若长期无法由口进食的患者建议空肠造口喂食。具体饮食指导，请参照我的另一篇文章《胰十二指肠切除手术后饮食应该注意哪些？如何快速康复？》。9.早期活动 患者术后早期活动可以加快胃肠道功能恢复，减少肺部并发症及血栓性并发症等，是安全有效的。一般术后第1天即开始下床2h左右，先在床边活动，逐渐过渡到房间内活动，最后可以在病房内活动，做好每天的计划，随着患者耐受情况逐渐增加下床时间及活动量。当然不少患者因为术后的疼痛而不愿或无法耐受下床活动，因此我们会做好镇痛工作，消除患者的疑虑。10.术后其他治疗：胰十二指肠切除术后还会应用一些保肝药物、减黄药物，帮助患者肝功能快速恢复。对于凝血功能异常的需要补充维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，帮助纠正凝血功能。11.胰十二指肠切除术后的出院标准：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；通畅排气排便； 肝功能或胆红素恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）； 患者同意并希望出院。术前精确评估、外科精准手术操作、全面的术后管理是降低外科并发症发生率、缩短住院时间的关键措施，医护及患者、家属的共同努力才能共同帮助患者快速康复、顺利出院。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午2020年02月07日14664
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