灰指甲

甲癣是指皮癣菌侵犯甲板或甲下所引起的疾病，而甲真菌病是由皮癣菌、酵母菌及非皮癣菌等真菌引起的甲感染。分型:真菌性白甲、甲下甲真菌病、甲板内菌型。临床表现：甲癣的特征是甲下有角蛋白及碎屑沉着，甲增厚，混浊等表现。患者男，40岁。左脚大拇趾甲发白，甲下发空1年余。1年多前无明显诱因发现左脚大拇趾甲发白，逐渐向近端发展，甲下渐空，碎屑增多。自行修剪后未能长出新的健康趾甲，且发现右脚第四、五趾甲也出现相同的情况，甲色变黄。查体发现左脚大拇趾甲不完整，增厚，变白，甲下分离，碎屑增多，左脚第四、五趾甲颜色变黄，从远端向近端发展。临床诊断：甲癣。建议:真菌镜检治疗方案:1.盐酸特比萘芬片0.25gqd2.盐酸阿莫罗芬擦剂qd小结:1.甲癣口服药物治疗效果最好，但是口服药之前必须有真菌检查阳性的依据。2.临床当中用于治疗甲癣以盐酸特比萘芬和伊曲康唑为简便廉验的常用口服药物。3.手部甲癣最需要口服至少两个月的时间，足部甲癣需要口服至少三个月的时间。4.能穿透甲板的外用药5％盐酸阿莫罗芬擦剂和8％环吡酮胺指甲油。

甲癣的预防首先是积极防治常见的足癣、体癣等，勤换鞋袜避免闷湿，不公用拖鞋等。 甲癣的治疗形式主要包括外用药治疗、口服药治疗、或口服及外用药联合治疗。因外用药物很难渗透甲板，杀死甲床上的真菌，口服药物治疗是目前治疗甲癣的主导，随着新药的不断开发和利用，以前常用的抗真菌药灰黄霉素和酮康唑因副作用大，现逐渐被新的药物替代。 新型抗真菌药物的代表有特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑等等，甲癣的治疗现状得到很大的提高，治愈率可以达到80％左右，不良反应的发生率和严重性也显著下降，疗程亦明显缩短。特比萘芬和伊曲康唑在临床上最常用的口服药物，常用疗法为每日口服特比萘芬片250mg，连服6～12周；或者伊曲康唑400mg/天，连服7天，休息21天为一疗程，持续3～4个疗程。有些患者常担心服药会影响肝脏，其实这些担心是多余的，只要自己没有肝病，并在医生指导下用药，这些口服药通常是很安全的。 常用外用的药物有：环吡酮甲涂剂、冰醋酸、水杨酸、尿素软膏、阿莫罗芬甲涂剂等。外用药物可用于辅助治疗，与口服药联合应用有很多优势，可以内外夹攻，相辅相成，把治疗效果提到更高的水平。 对于面积小、病损浅表者，或患者对服用抗真菌药有禁忌者或者患者有肝病史不愿意接受口服治疗者，外用药是治疗的主要方式，但复发率高。对于病甲较厚者，过厚的指甲会影响新甲长出，除了上述药物治疗外，配合拔甲疗效更佳。 最后，笔者比较倾向推荐伊曲康唑胶囊内服配合阿莫罗芬搽剂外用的治疗方案。

甲癣 Onychomycosis 甲真菌病，是指由皮肤癣菌、酵母菌、或非皮肤癣菌性霉菌导致的指(趾)甲感染。 甲真菌病患者，并非都必须治疗。 治疗适应症包括：反复的下肢蜂窝织炎病史、糖尿病合并蜂窝织炎危险因素、免疫抑制以及指(趾)甲疼痛或不适。 患者也经常出于美观需求而希望治疗。 写在最前面，因为魏社鹏本人脚趾头上有7个灰指甲，以前吃过两个疗程的斯皮仁诺，但是只是把两个大脚拇指给治疗好了。 想用特比萘芬，可惜我的单位没有这个口服药物。 看来，我只能试一试氟康唑了。 药物选择 对于轻度～中度皮肤癣菌甲真菌病患者，建议口服特比萘芬治疗(Grade 2B)。 如果患者存在全身性抗真菌治疗的禁忌证、对全身性抗真菌药物有药物相互作用风险或希望避免全身性治疗，则可选择外用药物治疗。一线外用药物包括：艾氟康唑、阿莫罗芬、他瓦波罗、环吡酮。 对于中～重度皮肤癣菌甲真菌病患者，仍然建议口服特比萘芬治疗(Grade 2B)。 口服特比萘芬不耐受或无反应时，也可口服伊曲康唑。 酵母菌和非皮肤癣菌类霉菌甲真菌病，伊曲康唑是这类病变的主要治疗药物。口服特比萘芬也可能对部分患者有效。 局部治疗 甲真菌病引起疼痛或不适时，去除角化过度的病甲残片可能有益。 局部使用尿素封包有助于病甲清创和缓解症状。 夜间疗法如下： ①在甲周皮肤上涂一层厚厚的凡士林保护层 ②在指(趾)甲上涂厚层40%的尿素乳膏或软膏 ③用绷带或胶带封包指(趾)甲过夜 ④晨起用肥皂和清水洗净外用的尿素 ⑤每晚重复上述步骤，直到指(趾)甲变软易于剪掉或清除 复发很常见 甲真菌病，治疗后常见复发。 在甲真菌病缓解后，积极治疗足癣，有助于降低甲真菌病的复发率。 口服特比萘芬 这是一种能杀灭真菌的药物。 成人用法如下： 指甲真菌病：250mg/天，连续使用6周 趾甲真菌病：250mg/天，连续使用12周 以体重为基础的儿童给药方案包括： 指甲感染治疗6周，趾甲感染治疗12周)： 体重10～20kg：62.5mg/天 体重20～40kg：125mg/天 体重大于40kg：250mg/天 不良反应 口服特比萘芬的副作用包括：头痛、皮炎、胃肠道反应、味觉障碍及肝酶异常。可能出现罕见的严重药疹，如Stevens-Johnson综合征。 可能致命的罕见副作用为严重肝毒性和血栓性微血管病，包括血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征。 伊曲康唑 是一种抑制真菌的药物，是二线药物，主要用于口服特比萘芬不能耐受或者治疗无效的患者。 成人标准方案如下： ?冲击疗法 指甲真菌病：200mg，一日2次，每月使用1周，共使用2个月 趾甲真菌病：200mg，一日2次，每月使用1周，共使用3个月 ?连续疗法 指甲真菌病：200mg/天，连续使用6周 趾甲真菌病：200mg/天，连用12周 已有肝脏疾病的患者以及所有接受治疗超过1个月的患者均需监测肝功能。 不良反应 伊曲康唑治疗可能导致副作用，如头痛、胃肠道反应和肝功能异常。严重肝毒性是一种不常见的副作用。心室功能不全(如，充血性心力衰竭)是使用伊曲康唑的禁忌证。 氟康唑 成人一次150～300mg、一周1次，可有效治疗甲真菌病。 通常需要长期治疗：指甲真菌病治疗3个月，趾甲感染至少治疗6个月。 其它可用的药物还有：灰黄霉素、泊沙康唑、阿巴康唑。