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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好，我是你们的郭大夫就在门诊上，包括网上有一些就是得了这个灰指甲的患者呢，他经常在咨询我说大夫你看广告上都在说得了灰指甲，一个传染俩这个到底是不是真的呢，为什么就是我有个朋友啊，或者是其他亲戚啊，就只有一个指甲是灰的，而且好多年都不变化，实际上这个问题非常好，虽然说灰指甲它有传染性，但是他也是有条件的，不是说你这得了灰指甲，他一定就传染到其他的指甲啊一般呢，我们看主要有两个方面，第一个就是你这个呃得了灰指甲，这个呃传染的，这个真菌的这个信息能力，也就是它的传染能力和这个军种是有关系的，呃，他如果越强，越容易传染，第二个取决于你这个局部的灰指甲，呃，就局部的指甲它的这个抵抗能力或者局部皮肤的抵抗能力，因为有些灰指甲啊，发了以后会引起手癣脚癣，所以这两个方面，如果你的抵抗力强，而且这个军种又比较弱，传染性比较弱啊，不会发病，反之就会发病。2019年04月22日
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张超主治医师 上海长征医院 皮肤病科 “曾经我也有健康而美丽的趾甲，但是我没有珍惜，等到得了灰指甲才后悔莫及，尘世间最痛苦的事莫过于此。如果上天可以给我一个机会再来一次的话，我会跟灰指甲说：滚！如果非要把这份拒绝加上一个期限，我希望是一万年！”对于甲真菌病的患者，尤其是爱美的女性以及即将带娃的老人，借用《大话西游》里的台词描述其感受其实并不为过，既影响健康又影响心情，尤其怕传染家人尤其是孩子；然而没有得过的朋友对于预防灰指甲这件事又不太会重视，所以此文的主要受众可能是自己或者家人已经得了灰指甲，又不想一个传染俩的朋友了。甲真菌病占所有甲病的一半，大概每七个人就会有一个被真菌感染而得上灰指甲，可见“中奖”的概率还是很高的，对于运动员、军人等职业而言更是高发，那么怎样预防灰指甲呢?第一，穿合适的鞋子。既要大小合适，不能挤脚，又要透气干燥，防止真菌的滋生；如果不是必须，最好不穿高跟鞋，因为前端的趾甲会承受更大的压力而容易受伤。第二，勤换鞋子。至少不要连着两天穿同一双鞋，尤其是前一天鞋子浸水或者出汗很多的情况，期间有条件最好晒一下或者晾一下，使鞋子保持干燥。第三，避免在公共场所赤脚。更衣室，公共游泳池，淋浴间等潮湿处都布满了真菌，一定要穿自己的或者消过毒的拖鞋，凉鞋或淋浴鞋。第四，患者不能和自己的家人共同使用一个洗脚盆和毛巾，也不能穿同一双鞋子。第五，定期消毒。要经常对洗脚盆，浴室等处进行清洁消毒，袜子也要经常用消毒液浸泡杀菌，鞋子可以喷一些杀菌喷雾或者粉剂。第六，每天洗脚。洗完脚要彻底把脚擦干，尤其是指缝，必要时可以用吹风机吹干。谨以科普小文献给我的战友！2018年12月8日星期六本文系张超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年12月08日6197
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姚志远主任医师 中日医院 皮肤科 “连雨不知春去，一晴方知夏深。”夏天来了，闷热潮湿的天气使得人们无精打采，但无处不在的真菌却变得异常活跃，而真菌就是引起“灰指甲”的元凶。“得了灰指甲，一个传染俩”的广告词时常回响在耳畔，那么，人们不禁会问：“什么是灰指甲？灰指甲真的会传染么？灰指甲如何治疗呢？现在让我们一起走进“灰指甲”的世界。 “灰指甲”学名甲真菌病，也可称为甲癣，它是由各种真菌（如皮肤癣菌、非皮肤癣菌、酵母菌等）引起的甲部真菌感染的总称。甲的病变大约有一半可诊断为甲癣（灰指甲，以下均称为灰指甲），有调查表明灰指甲在人群中的患病率约为2%-14%，也就是说，每100人当中就有2-14人得灰指甲，发病率还是相当高的。 灰指甲会导致甲的外观发生改变，严重的还会对患者的社交、心理等方面造成严重影响。因此正确认识和了解灰指甲所造成的损害并进行合理的治疗是十分必要的。下面让我们从发病原因、临床表现、主要危害、治疗误区、正规诊疗方法、不良预后因素等几个方面来全面认识灰指甲。 一、发病原因灰指甲是由真菌感染所引起的，所有利于真菌生长繁殖的因素均有可能导致灰指甲，所以气温高、湿度大也是灰指甲发生的重要条件。那么，哪些情况容易感染灰指甲呢？①共用鞋袜：当正常指甲接触患者鞋袜时，其上可能有大量真菌孢子，长期捂脚后产生适宜温度、湿度，易造成真菌繁殖、感染。②修甲、甲外伤等：修甲、甲外伤会导致甲屏障遭到破坏，易于感染真菌。③肢端循环差：老年人、糖尿病、高血压等肢端循环较差者。④免疫差：长期服用免疫抑制剂的患者也比较容易患灰指甲。 二、临床表现究竟什么样的表现是灰指甲呢？是不是所有甲的颜色变成灰白色就是灰指甲呢？答案当然是否定的。灰指甲常由指（趾）甲游离缘或侧缘向甲根发展，病甲逐渐变9暗、无光泽，色彩呈灰白色或棕色，且高低不平或呈畸形，松脆易折断，严重时甲板会与甲床分离，严重影响甲的美观及功能， 灰指甲的确诊需要根据临床表现和实验室检查。临床上有以下五种类型： ①白色浅表型：致病真菌从甲板表面直接侵入引起。表现为甲板浅层有点状或不规则片状浑浊，甲板表面失去光泽或稍有凹凸不平（图1，2）。 ②远端侧位甲下型：此型最常见，真菌从一侧甲廓侵犯甲的远端前缘并使之增厚、灰黄浑浊，甲板表面凹凸不平或破损（图3,4）。 ③近端甲下型：真菌多由甲小皮而进入甲板及甲床。表现为甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破损（图5,6）。 ④甲板内型：损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，无明显增厚（图7,8）。 ⑤全甲毁损型：是各种灰指甲发展的最终结果。表现为整个甲板被破坏，呈灰黄、灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物，甲床亦可增厚、脱屑（图9,10）。 三、主要危害有些患者觉得灰指甲不疼、不痒，就会认为灰指甲没什么危害而不去治疗，其实不然。首先灰指甲会造成甲变形、变色、变厚（图11，12），十分影响美观，会让患者在社交中常常产生窘迫感和受挫折感。其次灰指甲易引起嵌甲、甲沟炎（图13）、甲床炎、手指脓皮病等并发症，或者引起其他部位的真菌感染，如体癣、股癣等，严重时甚至会引发全身感染，影响患者健康。再者灰指甲患者很容易成为真菌病的传染源，可能会传染给家人和朋友。 四、治疗误区常见的延误病情的情况有以下几种： ①很多患者在没有进行正确的诊断之前，盲目轻信广告进行治疗。 ②单纯拔甲：部分患者认为拔除病甲后会长出健康的指甲，殊不知拔掉坏的指甲只能清除掉指甲上面的真菌，甲床上的真菌并没有杀死，所以长出来的仍然会是病甲。 五、正规的诊疗方法首先当发现甲出现异常时，正确的诊断是基础，真菌镜检（图14）或真菌培养查到真菌以及皮肤镜检查见到典型的锯齿状结构均（图15）有助于灰指甲的诊断。其次是灰指甲的治疗：灰指甲的治疗形式主要包括外用药治疗、口服药治疗、口服及外用药联合治疗。治疗越早效果越好。因外用药物很难渗透甲板以杀死甲床上的真菌，故口服药物治疗是目前治疗灰指甲的主要方法。 随着新药的不断开发和应用，以前常用的抗真菌药灰黄霉素和酮康唑因副作用大，现逐渐被新的药物替代。新型抗真菌药物的代表有特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑等等，治愈率可达70%-80%左右，不良反应的发生率和严重性也显著下降，疗程亦明显缩短。下面来了解一下临床上常用的口服药物：特比萘芬和伊曲康唑。常用疗法为每日口服特比萘芬片250mg，连服6-12周；或伊曲康唑400mg/天，连服7天，休息21天为一个疗程，持续3-4个疗程。有些患者常担心药物会影响肝脏，其实这些担心是多余的。只要自己没有肝脏疾病，并在医生指导下用药，这些口服药物通常是比较安全的。 常用的外用药物：环吡酮甲涂剂、冰醋酸、水杨酸、尿素软膏、阿莫罗芬搽剂等。 另外，治疗上应注意个体化，根据患者的不同情况采用不同的治疗方案。 ①口服药联合外用药：外用药物可用于辅助治疗，与口服药联合应用有很多优势，可以内外夹攻，相辅相成，把治疗效果提到更高的水平。 ②以外用药治疗为主：面积小、病损浅表者；对口服抗真菌药有禁忌症者；有肝病史不愿意接受口服治疗者可单用外用药物治疗，但此种方法复发率较高。 ③配合拔甲治疗：病甲较厚、过厚的指甲会影响新甲长出，建议配合拔甲治疗以取得更好疗效。 六、影响预后的因素个体存在差异性，每个患者治疗的效果不尽相同，影响灰指甲预后的因素也有很多： ①患者依从性及治疗的规律性：抗真菌药物必须达到一定的疗程才能彻底杀死病甲中的真菌，防止复发。 ②甲的局部因素：感染的程度、病甲的厚度、广泛甲剥离、甲下条索状损害、甲的生长速度都对预后有重要的影响。 ③全身状态及疾病：如糖尿病患者及局部血液循环差的患者治疗效果可能欠佳。 ④遗传：有研究表明遗传因素在灰指甲反复感染的患者中有很大的作用。 ⑤药物相互作用：患者服用的其他药物可能会对抗真菌药物疗效产生影响，这需要临床医生的综合判断。 七、预防任何疾病都要强调防大于治，灰指甲也不例外。要学会在日常生活中预防灰指甲，可依据灰指甲的易感因素进行预防。例如：①勤换鞋袜，避免闷湿②不与别人共用鞋袜③切忌过度修甲，避免甲外伤④积极治疗足癣、手癣等⑤有糖尿病、高血压等基础疾病时，积极治疗基础疾病。 灰指甲在生活中给人们造成或多或少的心理负担，同时也会影响人们健康，因此早发现、早诊断、早治疗是十分必要的。灰指甲是一种慢性的真菌感染，需要积极治疗，最好到正规医院做相关真菌学检查明确灰指甲诊断，在医生的指导下选择适合的治疗方案，避免诊断不明乱用药。同时切勿轻信广告、美甲等，注意家人之间交叉感染、避免公用鞋袜、共同洗脚等。通过我们一起走进灰指甲，希望大家能够正确认识灰指甲，如果发现甲出现改变，应及时到正规医院检查确诊，并积极配合医生的治疗，绝大多数的灰指甲是可以治好的。2018年07月18日29338
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马寒主任医师 中山大学附属第五医院 皮肤科 甲真菌病，俗称“灰指甲”，困扰了不少人，重点想谈谈如何预防的问题。 1、积极处理足癣，慢性复发性足癣常常导致灰指甲的产生，所以临床上常常见到的是足癣合并灰指甲的患者，两者互相影响：足癣导致灰指甲的产生，灰指甲不治疗或治疗不彻底又常常导致足癣的反复发作。 2、重视甲外伤，预防灰指甲。甲外伤患者常常最后合并灰指甲，这有以下方面的原因： 1）其破坏指趾甲正常的防御结构，造成甲板的变形； 2）可能形成一些隐蔽的真菌感染源头； 3）且甲板内及甲下出血形成的凝血块是良好的培养基，利于真菌的生长。 处理小贴士：甲外伤后可以常规外用抗真菌药膏预防灰指甲。 3、联合处理其他相关内外科疾病。灰指甲在糖尿病、下肢静脉曲张等患者人群中发病率较高，这是由于一些特殊的身体情况决定的，联合处理好这些疾病，可以让灰指甲的治疗更加顺利。 4、培养良好的手足卫生习惯，其中包括如何正确修剪指趾甲、防止家庭主妇手的产生，经常外用护手霜保护手部皮肤。 健康小贴士： 1）每晚用热水泡脚15分钟，可有效清洁皮肤表面的灰尘、汗渍、脱落的角质层以及多种病原菌，同时还可以舒缓疲劳，可以一举多得； 2）建议指甲剪就像牙刷一样应该家庭成员分开专门使用，如果已经合并有灰指甲的情况，指甲剪要备用2套，病甲和正常指甲要分开使用并存放，作好标记，定期用消毒液消毒，防止交叉感染； 3）外地出差或游玩，建议自备拖鞋、毛巾，减少交叉感染的机会。2018年03月10日4261
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李锦主治医师 东部战区总医院 皮肤科 现在患有甲真菌病，也就是“灰指甲”的病人越来越多。有了灰指甲一个传染俩可不是吓唬人的，不少患者一个脚趾甲得了病，后来第二个第三个趾甲也有了，不少人10个趾甲全有，甚至手指甲也会有。所以治疗显得特别重要。 现在外面也有不少机构专门治疗灰指甲，说实话我并没有亲自接触过。但怎样才是正确规范的治疗呢，这篇文章就是想谈谈灰指甲的诊治。 首先，先要确定甲是否是灰指甲？ 大家俗称的灰指甲是真菌感染导致的，通常表现的是指甲的颜色变化比如变黄变灰变白，指甲可以增厚可以变成空的等等。比如像下面几幅图表现的那样。 但还有很多甲病被大家误认为灰指甲，比如下面的几幅图就不是灰指甲，这种用抗真菌的方法治疗就不会有太大的效果了。 怎样确认自己得了灰指甲呢？当然我们可以先通过看指甲的表现大致判断一下，但确诊的方法是通过真菌检查。到皮肤科门诊，医生从指甲上刮下一点屑子，在显微镜下看一看，结果十几分钟就可以出来。但如果没有查到真菌，也不是百分百没有被感染，我们还可以通过真菌培养等方法来进行确诊。 怎么样进行治疗呢？方法很多，我下面介绍最常见的几种方法： 一，外用药物。这种方法几乎所有人都可以用，选用特比萘芬乳膏或者联苯苄唑乳膏外用，每天一到两次就行了。这个方法非常简单，小孩老人男人女人有基础病的没基础病的都可以用，非常安全。缺点就是需要连续外用数月至半年，而且有效率很低。大家想一想，指甲那么厚，很多真菌又是藏在指甲下面的，想只通过外用药物把真菌消灭掉多难啊！所以我们一般建议指甲感染比较轻的，有慢性病的，肝肾功能不好的，对吃药顾虑很深的患者用这种方法。当然，哺乳期和孕期也不太建议治疗，虽然外用药物并未显示明显的不良反应，但孕期和哺乳期仍需慎用。 二，口服药物。口服伊曲康唑等抗真菌药物可以说是效果比较确切的方法，对于感染严重以及10个指甲甚至更多指甲都感染的患者可以说是最佳的选择，而且所需的时间比较短，一般两三个疗程就差不多了。但毕竟是口服药物，肯定会有一定的风险。比如可能会影响肝肾功能，可能会和现在吃的某些药物发生反应等等。所以如果要采用口服药物的话，一定去医院就诊听从医生的指导。 三，激光治疗。现在也有一些医院推出了激光治疗灰指甲的办法，相对口服药物安全，疗程较外用药物短，但到底效果如何并不是很确切。感兴趣的话可以去正规医院皮肤科咨询。 怎么样防止再感染呢？要说明的是，真菌本身就存在于环境中，传染的途径很多，包括共用鞋子等等，都可能导致真菌的再度感染。所以平时注意个人卫生，夏天的时候更要注意脚部卫生，尽量不要穿公用鞋子用公用毛巾。尽量穿棉质的袜子，穿透气的鞋子，不要让脚长期处于潮湿的环境。如果同时患有手癣足癣，更要一起用药。 （部分图片来源于网络） 本文系李锦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月07日8110
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