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朱芳兵副主任医师 杭州市萧山区中医院 关节病专科 肩关节不稳（Shoulder Instability） 肩关节不稳是肩关节周围肌肉、韧带、关节囊等软组织松弛或盂唇损伤等原因导致肱骨头在肩胛盂内活动范围过大，容易脱位的一种病变。往往由肩关节脱位造成周围软组织、软骨或骨的急性损伤或反复过顶运动等造成这些结构的慢性损伤引起。严重者需要手术治疗。约占肩痛病人的10％。肩部疼痛，对肩关节某个方向的运动感到恐惧。大多数患者可以进行非手术治疗，其康复过程较长，通常需要6个月左右的时间。如果6个月的理疗不能控制肩关节不稳，则需要进行手术治疗。关节镜微创手术治疗已经成为肩关节习惯性不稳的首选治疗方法，其成功率高达95%以上。肩关节不稳患者如被误诊为肩周炎，而忽略了其本身致病的肩关节盂唇损伤等根本原因，甚至进行错误的康复治疗，则可能会更易引发脱位，加重病情。2020年10月06日
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孙旗主任医师 东直门医院 骨科 初次肩关节前脱位的自然病史和流行病学：固定与早期手术修复摘要：创伤性肩关节前脱位是临床常见问题。复发性肩关节不稳定发生率很高，尤其是年龄小于30岁并参与高水平运动的患者更容易发生。本篇综述的目的是讨论初次肩关节脱位后的自然病史，并简要概述其治疗方案。最初的非手术治疗包括肩关节复位后内旋位固定1-3周。目前的证据不支持将肩关节固定在外旋位或者长时间内旋位固定。对于具有肩关节潜在复发性不稳定潜在风险患者，有证据表明可以进行早期手术修复以减少复发。这种干预措施临床有效并且能减少整体花费，同时能够改善治疗结果。关键词：肩；不稳定；前脱位；关节镜稳定引言由于盂肱关节活动范围很大，所以该关节是人体最易脱位的关节。大部分肩关节脱位是向前方脱位，这是肩部处于外展外旋的“危险位置”时伴发的创伤事件造成。据估算当前在美国肩关节前脱位发病率为2％-8％[1-3]，总发病率为每年每10万人中有23.9人[4]。尽管初发创伤性肩关节脱位是临床常见病，但是对于这些患者的最佳治疗策略仍然存在争议。某些特殊情况需要特别对待，例如老年人脱位和年轻运动员赛季中发生脱位。本篇综述的目的在于总结有关于初次创伤性肩关节前脱位的相关文献，针对肩关节前脱位的自然病史，流行病学和治疗方案提出当前最新的建议。自然病史基于肩关节脱位的普遍特点，骨科医生需要彻底了解其自然病史，与患者进行交流，以优化治疗策略和判断预后。治疗的总体目标是降低复发性不稳定的风险以及提高患者的生活质量。文献显示复发性不稳定的发生率为14％～100％[5]。患者初次肩关节脱位后有许多危险因素会导致脱位复发。传统意义来讲，年龄和性别是复发性脱位的关键危险因素，然而，其他几个因素亦会影响复发率。复发性脱位一直被视为主要结局指标，但也要慎重考虑其他因素，例如患者长期忧虑、不能重返工作岗位或体育活动、生活质量下降以及创伤性骨关节炎形成。年龄和性别年轻男性就是初次脱位的高危因素之一，复发性脱位的风险相应增加。Robinson等[6]报道了一项生存分析研究，用于预测15-20岁、21-25岁、26-30岁和31-35岁患者在脱位后1年、2年和5年时的复发性不稳定的概率，其结果在5年时发现各年龄段复发性不稳定率分别是是86.6％、73.8％、48.8％和30.7％。脱位后5年时的性别对照研究发现男性相对于女性存在更高的复发性不稳定率（70.4%比37.5%）。Hovelius等[7]报道了一项最长的前瞻性研究——为期25年的随访，他们研究了初次外伤性肩关节前脱位后非手术治疗的患者发现12-22岁患者复发率为72％，23-29岁患者复发率为56％，30岁以上患者复发率为27％，而在12-25岁的患者中有38％的人在研究过程的某一时段接受了手术治疗。运动的水平和类型与非身体接触性运动或不参与体育运动相比，身体接触性体育运动或过头顶运动具有较高的复发风险。在一项1级预后研究中，Sachs等[8]指出有身体接触或对抗运动的患者发生初次创伤性前脱位的再脱位率高于无身体接触或对抗运动者（55％比38％）。Robinson等[6]发现身体接触或过头顶运动、非身体接触性运动或无运动的患者在伤后2年时复发率分别为63.3％、73.3％和46.0％，伤后5年时复发率分别为62.8％、33.9％和43.9％。骨质因素肩关节盂或肱骨头分别或同时存在明显的骨质缺损是复发性不稳定的危险因素。单纯的前关节盂骨折（Bankart损伤），如果骨折块大于关节盂宽度的20％，那么即使进行Bankart损伤修复术后脱位复发率仍然很高[9]。要注意不应忽视肩关节前脱位合并Hill-Sachs损伤者，因为如果肱骨头向内移位到关节盂内侧缘，就会有脱位的危险。除了要考虑是否存在前关节盂缺损之外，还应考虑该病变的范围和大小[10]。软组织因素现已明确广泛韧带松弛是初次创伤性肩关节前脱位发生及复发的危险因素。Muhammad等[11]一项针对38名初次外伤性肩关节前脱位患者的前瞻性研究报告，与无运动范围过度的患者相比，运动范围超限患者复发率更高（60％比39％）。30％的患者符合Beighton超范围运动评分标准，60％的患者有韧带松弛家族史。与之类似，Cameron等[12]研究了肩关节超范围运动和盂肱关节不稳定之间的相关性。如果军事学员的Beighton超范围运动评分≥2分者，那么他们发生盂肱关节不稳定的可能性是其他人2.5倍。据报道，30％初次肩关节前脱位患者合并前盂唇关节囊骨膜袖状撕脱损伤（ALPSA）[13]。ALPSA损伤患者的复发性脱位率高于单纯的Bankart损伤患者。因此，我们推荐进行修补手术，以防止进一步的盂唇关节囊损伤[14,15]。对于初次创伤性肩关节前脱位患者，医生应了解其自然病史和复发的危险因素，以提出合理建议，以便在手术或非手术治疗中做出明智的选择。超过40岁以上的肩关节脱位医生在遇到超过40岁以上的初次肩关节前脱位的患者时，需要进行特殊的考量，因为这类患者存在与年轻患者不同的病理特征。这类患者更容易出现肩袖撕裂，腋神经或臂丛神经损伤。脱位后的肩袖损伤比神经麻痹更常见，并且随着年龄的增长而更多见[16]。肩袖撕裂可能被误诊为神经麻痹。因此，评价这些患者时，必须对肩袖进行全面评估。40岁以上的肩关节前脱位患者合并肩袖撕裂发生率为35％，60岁及以上增加至80％以上[16]。虽然肩袖损伤很常见，但如果撕裂范围从前上方延伸至肩胛下肌腱时，预后非常差。由于超过20%的肩关节前脱位发生在60岁以上的患者，我们应建议患者行肩关节核磁检查以便尽早发现可能合并存在的肩袖撕裂，腋神经或臂丛神经损伤[17]。早期修补创伤性肩袖撕裂可以获得满意的临床结果[18]。脱位后肩关节炎Hovelius和Saeboe[19]研究了初次外伤性肩关节前脱位后25年出现的肩关节炎。有复发脱位的患者比无复发脱位患者出现肩关节炎的比例显著增高（40％比18%）。他们得出结论认为，发生肩关节炎（中/重度）相关的危险因素包括初次脱位时年龄大于25岁、高能量体育运动、复发和酗酒。Buscayret等报道了类似的结果[20]。非手术治疗对于初次创伤性肩关节前脱位患者传统上采取非手术治疗。这一措施从急诊室的闭合复位开始。这种治疗可以通过用关节内注射利多卡因或静脉注射镇静剂辅助进行。复位技术众多，最常用的是简单的牵引-反牵引技术，然而，没有哪种复位技术需要特殊推荐，医生应该使用他们最熟悉的技术。闭合复位后，为控制疼痛和保证患者舒适应进行辅助固定。然而，固定不能降低复发率。固定时采用合适的固定时间和体位非常重要。固定时间Paterson等[21]荟萃分析报告，小于30岁肩关节脱位患者中固定≤1周和固定≥3周的复发率无显著差异（41％比37％）。Lill等[22]观察到175例保守治疗患者中，固定时间应取决于脱位时患者年龄。所有患者被分为2组，分别为<30岁组和≥30岁组。<30岁组复发率为89％，≥30岁组复发率为26％（P<0.05）。固定时间和复发率之间没有明显关联（P=0.8）。Simonet等[23]对124例创伤性肩关节前脱位患者固定时间1至6周后得出的结论，所有患者，固定持续时间对复发性不稳定的风险没有影响。与那些固定时间<6周就恢复运动或完全活动未固定的患者相比，更长的固定时间（≥6周）能获得更好的患者满意度，二者之间存在显著差异。目前，有一项I级研究[24]和多项II级研究未能证明较长时间的固定可降低复发性不稳定发生的风险。然而，更长时间的固定可能会改善急性疼痛和患者满意度。目前建议将患肩固定1至3周。制动体位在20世纪90年代后期对于初次肩关节前脱位的非手术治疗形成了上臂外旋位固定的概念。其机理是对肩胛下肌群施加张力，从而将软组织稳定在关节盂上更有利的位置。支持这种观点的理论基础是基于尸体研究和核磁共振研究显示外旋位固定相对于关节盂软组织具有更好的位置[25-27]。Itoi等[28]研究显示外旋位固定3周与内旋位固定相同时间，前者再脱位显著减少[29]。然而，随后的研究无法再现这些结果，并发现内旋和外旋固定之间的再脱位率没有差异[30]。Paterson等[21]荟萃分析报告，内旋位固定患者的复发性不稳定率与外旋位制动患者相比无统计学差异（40％比35％）。Jordan等[31]对肩关节前脱位的外旋位支具进行了系统回顾。在评估的六项研究中，五项研究着眼于核磁共振和一项关节镜检查中盂唇复位程度。每项研究显示外旋固定使盂唇复位总体改善，但解剖复位只能达到35％。他们认为盂唇未能复位可能是外旋位固定支具的禁忌症。Cochrane最近的一篇综述[32]也指出缺乏足够的证据来提出强有力的证据推荐外旋位固定。迄今为止，有多项I级研究，包括随机对照试验（RCT）和荟萃分析出现，但是这些研究结论存在大量的不一致性。大多数研究没有显示外旋固定的益处，并且大多数医生为了便利和可操作性而继续内旋位固定。非手术治疗失败通常表现为复发性不稳定症状，例如脱位，半脱位或疼痛。不能返回运动或工作也可被视为非手术治疗失败。外科治疗首次肩关节前脱位采取手术治疗患者逐年增加。原有的观点认为，修复手术是针对那些复发性不稳定患者，其目的是通过手术来恢复正常的软组织解剖结构和盂肱下韧带的张力。对于一些特殊人群，如年轻活跃的运动员复发不稳定率高，因此早期手术稳定的意义越来越明显。肩关节前脱位可行关节镜下肩前软组织稳定的手术指征包括年轻患者，功能恢复要求高的患者，复发性外伤性不稳定骨质完整者，以及上肢过头顶的运动者，尤其是投掷运动员。针对这些患者应首选能够早期恢复并保持运动功能的手术治疗。当存在较大的Hill-Sachs病变或关节骨缺损（>20％）时，可考虑开放性骨性手术。Arciero等[33]和Deberardino等[34]研究显示，年轻、高需求、活跃人群肩关节前脱位患者中，手术稳定治疗组与保守治疗组患者复发率存在显著地统计学差异。由Kirkley等人进行的前瞻性随机对照试验[1]发现，40名30岁以下患者随机接受手术修复治疗或保守固定康复治疗，手术组和保守治疗组复发脱位率存在显着差异（19％比60％）。因此，他们建议<30岁患者和高水平运动员早期手术重建稳定性是一项合理选择。肩关节炎的风险早期手术稳定的一个常见原因是预防将来可能出现关节炎。Hovelius等[7]报道称11％的初次肩关节前脱位经非手术治疗后发展为轻度肩关节炎。无论是否复发，也无论患者接受何种治疗，其中18％患者发展为中度或重度肩关节炎。Ogawa等[35]研究了初次肩关节前脱位患者术前的X线片和计算机断层扫描（CT）资料。未接受手术的40岁以下的患者共282肩接受了评估。在X光片上发现32个肩关节（11.3％）患有肩关节炎（轻度30例，中度2例）。CT显示88个肩关节（31.2％）发生关节炎改变，包括X光片所见的32例。由此得出结论，创伤性肩关节前部不稳定术前骨关节炎的发生率与重复创伤的次数和频率密切相关。还需要进一步的长期研究来观察初次肩关节前脱位后关节炎的疗效和发生率，以及初始稳定是否能降低复发性不稳定引发肩关节炎的风险。成本效益分析Crall等[36]研究了首次肩关节前脱位患者的早期手术稳定的成本效益，对比患者性别和年龄组（15岁、25岁、35岁）之间的差异。对15岁组的男性，15岁组女性和25岁组男性，早期外科手术成本较低，临床效果更佳。对于其余组，早期手术也有效但成本更高，然而，即使这样仍然非常具有成本效益价值（每个质量调整生命年的成本<25,000美元）。在所有情况下，即使在复发性脱位后手术治疗花费仍较低且治疗更有效。开放手术与关节镜微创手术目前，北美最常用来治疗肩前不稳定而无明显关节盂或肱骨头骨缺损的手术是关节镜下修复术。这受益于关节镜技术不断进步和植入物持续改进。美国矫形外科学会认证考核委员会的数据分析显示2008年将近90％的肩关节稳定术是在关节镜下完成的[37]。Fabbriciani等[38]首次报道关节镜下缝线锚钉固定术与开放修复相比效果相当。生活质量如前所述，Kirkley等[1]评估了肩关节复发性不稳定的生活质量和功能结果。40岁以下<30岁的患者被随机分为即刻前路手术修复联合康复组或外固定联合康复组。每名患者都以西安大略肩关节不稳定（WOSI）指数评分评估。手术组在身体症状、运动功能、生活社交能力以及情绪健康四个方面有改善。这项结果说明早期手术不仅降低了复发率，而且还提高了年龄小于30岁的高水平运动员患者的生活质量。治疗应遵循个体化原则，考虑到影响复发的所有因素。目前的证据支持参与对抗或身体接触运动的年龄<30岁的患者施行最初的稳定手术可以降低复发率。如果患者没有显著的骨质缺损时，则可以通过关节镜下修复来实现稳定。运动员赛季中前脱位从事竞技和过顶运动的运动员在赛季中常面临着盂肱关节不稳定的风险。能使运动员重返赛场需要遵循安全有效原则。治疗目标是尽量缩短离开赛场的时间，预防继发损伤和恢复功能[38]。一般情况下，赛季内发生不稳定事件的运动员有可能尝试进行非手术治疗和康复训练，并在当赛季恢复比赛。非手术治疗方案与普通人群相似，包括外固定（3-10天）配合关节运动范围训练（ROM）、力量训练，肩胛稳定和特定体育锻炼的早期康复治疗。目前，北美最常见的用于修复肩前不稳定而无明显关节盂或肱骨头骨缺损的手术是关节镜下修复术（3至10天），配合关节运动范围训练（ROM）、力量训练，肩胛稳定和特定体育锻炼的早期康复治疗。在决定什么情况进行非手术治疗时，我们可以参考Owens等[39]描述的特定运动员和运动特点来辅助指导康复管理。评估损伤的特征包括初次肩关节脱位，关节盂骨缺损<25％，以及无需手术的骨折或软组织损伤。特定运动员和运动需求包括运动员希望在赛季内返回赛场、非过头顶或非投掷运动员、非身体接触性运动以及运动员在没有不稳定性的情况下完成特定运动练习的能力。如果运动员可以做到对称性无痛肩关节活动范围和力量，能够执行特定体育运动技能并且不存在主观或客观不稳定性，则可以在7至21天内恢复运动。赛季内修复手术的决定需在非手术治疗失败后做出。这种情况通常表现为无法进行专业运动训练。其他手术适应证包括复发性不稳定，运动员未来上场时间的有限性以及赛季内不稳定事件的发生时间。早期修复手术可以考虑用于那些存在大块骨缺损，复发性不稳定，不能进行特殊体育训练以及非手术治疗可能对肩部功能施加限制使一些运动员，如投掷运动员难以重新参加比赛。结论在初次创伤性肩关节前脱位后，如果患者处于特定的年龄段、性别、运动水平和类型以及合并特定的软组织和骨骼损伤，复发性不稳定的可能性很高。非手术治疗是当前最常采用的治疗方式，复位后通过内旋位固定1-3周来协助控制疼痛和提升患者舒适度，其次是肩关节活动度和力量康复以及运动专项练习。目前还没有证据表明外旋固定和更长时间固定具有更好的临床优势。对于年龄在30岁以下的高水平运动员，应考虑早期手术治疗。现已证明早期手术治疗具有成本效益优势，并可降低复发率和改善生活质量。然而，治疗方案应该适合患者个体，仔细结合自然病史、复发的相关危险因素以及仔细评估患者的特殊需求和结局指标来确定适合患者的个体化治疗方案。2020年04月08日1570
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 朋友们大家好！今天是2020年3月29日周日。欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第412期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。简单的事情重复做，重复的事情坚持做，坚持的事情开心做！骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂。没有天生的专家，为了我们的患 者，唯有每天在一线坚韧不拔、坚持不懈地努力学习、实践、思考、分享和提升。人生没有白走的路，每一步都算数。日拱一卒，功不唐捐。相信持续的力量，将每天的平凡逐渐变成不平凡，只争朝夕、不负韶华，不忘努力成为一名好医生的初心，为我的患者助一臂之力！ 上图：2020年3月27日星期五，膝肩髋关节关节镜与人工关节置换手术及康复专家高绪仁医生在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为老年性复发性肩关节脱位合并巨大肩袖撕裂患者进行肩关节复位。 今天有人问我一个问题：“初次肩关节脱位就是简简单单的脱位么？往往还会伴发什么损伤？有哪11种伴发损伤？” 这是一个非常好的问题！ 每次我门诊都会遇到肩关节不稳的患者。 运动多的人尤其容易出现肩关节不稳、肩关节脱位。 初次肩关节脱位的患者往往不是单纯的一个肩关节脱位问题。往往还伴发其它损伤。 美国费城骨科医生Patrick Kane在2015年的Phys Sportsmed（医生与运动医学杂志）上做了一个总结。 上图：初次肩关节脱位的患者往往存在的伴发损伤病理改变总结。 初次肩关节脱位的患者往往伴发以下损伤： 1、Bankart损伤 达到了89%-100%。 上图：初次肩关节脱位的患者往往存在Bankart损伤 （关节囊盂唇复合体撕裂损伤），如果愈合不好，容易发生复发性肩关节脱位。 2、Hill-Sachs损伤 达到了57.5-90%。 上图：初次肩关节脱位的患者腋位X片上有时可见Hill-Sachs损伤。 3、肩袖撕裂（全层或部分撕裂） 达到0%-40%。 上图：肩关节脱位伴肩袖撕裂。 4、ALPSA损伤（前盂唇骨膜袖套撕裂）达到30% 上图：初次肩关节脱位伴ALPSA损伤（前盂唇骨膜袖套撕裂）。 5、SLAP损伤（上盂唇从前向后的撕裂）达到10%-24%。 上图：初次肩关节脱位伴SLAP损伤（上盂唇从前向后的撕裂）。 6、 后向Bankart损伤 达到了24%。 上图：后向Bankart损伤。 7、Bony Bankart（骨性Bankart损伤） 达到了12-13%。 上图：Bony Bankart（骨性Bankart损伤）。 8、游离体 达到了12-13%。 9、肱骨大结节骨折 达到了12%。 10、关节囊松弛 达到了3-9%。 11、HAGL损伤（盂肱韧带肱骨侧撕脱） 达到了1-6%。上图：HAGL损伤。 他山之石，可以攻玉。勤学苦练，造福患家。 “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。全国各地肩关节损伤患者，如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/谢谢！ 高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师 徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组 徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家 已致力于膝肩髋关节病损的诊断、治疗、康复、医教研、科普宣教、全国各地会诊手术、社会服务22年参考文献Kane P, Bifano SM, Dodson CC, Freedman KB.Approach to the treatment of primary anterior shoulder dislocation: A review.Phys Sportsmed. 2015 Feb;43(1):54-64.[19] Bankart AS. Recurrent or habitual dislocation of the shoulderjoint. Br Med J 1923;2:1132–3.[20] Speer KP, Deng X, Borrero S, Torzilli PA, Altchek DA,Warren RF. Biomechanical evaluation of a simulated Bankart lesion. J Bone Joint Surg Am 1994;76:1819–26.[21] Urayama M, Itoi E, Sashi R, Minagawa H, Sato K. Capsular elongation in shoulders with recurrent anterior dislocation.Quantitative assessment with magnetic resonance arthrography.Am J Sports Med 2003;31:64–7.[22] Hill HA, Sachs MD. The grooved defect of the humeral head:a frequently unrecognized complication of dislocations of theshoulder joint. Radiology 1940;35:690–700.[23] Baker CL, Uribe JW, Whitman C. Arthroscopic evaluation of acute initial anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 1990;18:25–8.[24] Norlin R. Intraarticular pathology in acute, first-time anterior shoulder dislocation: an arthroscopic study. Arthroscopy 1993;9:546–9.[25] Arciero RA, Taylor DC. Pathologic changes associated with shoulder dislocations. 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Am J Sports Med 1995;23:545–51.高绪仁 高绪仁2014徐医附院腔镜论坛肩关节脱位关节镜手术演讲https://mip.haodf.com/zhuanjiaguandian/1937653636.htm高绪仁 肩关节脱位、半脱位、不稳、松弛分别是什么意思？http://www.sohu.com/a/282735614_100281680高绪仁 Latarjet手术防止肩关节复发性脱位患者再发生肩关节脱位的三个机制是什么？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1207977高绪仁 什么是肩关节脱位恐怖三联征？https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/gaoxurendr_7212609033.htm高绪仁 高绪仁在江苏盐城市运动医学研讨会做肩关节复发性脱位讲座http://wap.sciencenet.cn/blog-394169-1116476.html?mobile=1高绪仁 德国骨科医生现在怎么治疗肩关节创伤性前脱位？http://www.360doc.com/content/17/0130/23/40056579_625529183.shtml高绪仁 如何像肩关节大师Gilles Walch一样将Latarjet手术做的规范精准？http://www.orthonline.com.cn/node/129871高绪仁 肩关节镜下Bankart修复打好SMC结后发现软组织和骨面贴合不紧怎么办？介绍我们的一种双抓线钳解决策略http://orth.cmt.com.cn/detail/1159503.html高绪仁 什么是肩关节复发性脱位的HAGL损伤？http://www.sohu.com/a/298297728_100281680高绪仁 看到肩关节X片上灯泡征千万不要漏诊了肩关节后脱位！https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/gaoxurendr_5402133909.htm高绪仁 从美国NBA篮球名将罗恩-贝克肩关节脱位看盂唇损伤http://wap.sciencenet.cn/blog-394169-1098073.html高绪仁 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Taverna肩关节镜下三皮质髂骨块移植治疗前下方脱位的髂骨块怎么放的？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1223377高绪仁 美国哈佛肩关节中心肩关节专家JP Warner三皮质髂骨块移植治疗前下方脱位的髂骨块怎么放的？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1223383高绪仁 什么是J形双皮质髂骨块移植治疗肩关节前下方复发性脱位手术技术？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1223428高绪仁 什么是美国西雅图华盛顿大学髂骨块关节外移植治疗肩关节前方复发性脱位手术技术？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1223446高绪仁 德国柏林肩关节专家Markus Scheibel是怎么做肩关节镜下髂骨块移植治疗肩关节复发性脱位的？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1223460高绪仁 法国肩关节专家Pascal Boileau肩关节镜下Latarjet手术治疗肩关节复发性脱位的12种兵器是什么？http://blog.sciencenet.cn/blog-394169-1223607.html高绪仁 肩关节不稳脱位选择关节镜微创还是切开手术？再脱位风险高么？https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/gaoxurendr_5442487169.htm高绪仁 这个肩关节复发性下脱位、大结节骨折、肩袖撕裂病例怎么治疗？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1225437高绪仁 反肩置换手术可以用来治疗老年性复发性肩关节脱位合并巨大肩袖撕裂么？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1225593高绪仁 反肩置换手术能用于治疗锁定型肩关节前脱位么？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&quickforward=1&id=1225600高绪仁 如何采用肩胛盂骨移植反式人工肩关节置换手术技术治疗隐匿性的肩关节长期前脱位？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1225609高绪仁 Latarjet手术治疗肩关节前向不稳后重返运动的系统评价是怎么样的？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1225744高绪仁 肩关节SLAP损伤的诊断和治疗https://www.sohu.com/a/304456604_100281680关键词：肩关节初次脱位 肩关节前向不稳 并发症 伴发损伤 肩关节脱位 高绪仁 肩关节疼痛 肩膀疼 肩膀痛 怎么办 怎么治疗 肩关节疼痛的原因 肩膀疼肩痛不等于肩周炎 肩周炎 冻结肩 肩关节粘连 肩关节损伤 肩关节骨折 肱骨近端骨折 肩胛骨骨折 肩胛盂骨折 肩关节脱位 肩关节不稳 肩锁关节损伤 肩袖损伤 盂唇损伤 SLAP损伤 Bankart损伤 肱二头肌长头腱 肩关节撞击征 肩峰下撞击征 炎症 损伤 撕裂 肱骨头坏死 肩关节镜微创手术 反式人工肩关节及置换手术 康复锻炼指导 中国 江苏 徐州 肩关节专家 听高绪仁讲肩关节那些事儿2020年03月29日1717
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郇松玮副主任医师 暨南大学附属第一医院 关节外科与运动医学中心 天湿路滑，千万小心！这不，早上这位阿姨买菜不小心滑倒，导致肩膀疼痛不能活动，拍片显示是肩关节脱位！ 为什么会肩关节脱位？肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。 脱位后，最常见的表现就是肿胀，疼痛，活动受限。常以健手托患臂，头和躯干向患侧倾斜。肩三角肌塌陷，呈方肩畸形。搭肩试验阳性，患侧手靠胸时，手掌不能搭在对侧肩部。 治疗大多可以手法复位，牵引下外展外旋，一分钟复位。但复位后不能大意，肩关节要固定外展位，必要时还要进一步检查有无肩袖损伤，防止二次脱位。2020年03月27日1654
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周明副主任医师 洪都中医院 运动医学科 肩关节是全身活动度最大的关节，也是最容易脱位的关节。狭义的肩关节指的是盂－肱关节，由肩胛盂、肱骨头和连接两者的关节囊韧带组成。正常情况下，尽管肩关节活动范围很大，但由于关节囊韧带的限制，肱骨头始终和肩胛盂处于对合状态。 如果因为各种原因肱骨头和肩胛盂丧失了对合状态，则称之为肩关节脱位。肩关节脱位的发生率占全身各关节的50%以上，可以有各个方向的脱位，其中肩关节前脱位的发生率最高。 肩关节前向脱位的一刹那，肱骨头冲破关节囊韧带的束缚，滑向肩胛盂的前侧或者前下侧。 这一脱位会造成三种常见的结构性损伤： Bankart损伤：先是肱骨头向前突破时造成前侧关节囊韧带的撕裂，这种撕裂常连带肩胛盂的盂唇（Bankart损伤）； 骨性Bankart损伤：其次是肱骨头向前滑落时对肩胛盂前下缘造成撞击，引起肩胛盂前下缘的骨折或者骨缺损； Hill-Sachs损伤：另外，当肱骨头滑落后肩胛盂前缘对肱骨头后侧的反向撞击，造成肱骨头后侧部分的骨缺损（Hill-Sachs损伤） 不是所有肩关节脱位后都需要手术，对于初次前脱位的患者复位后，一部分患者通过康复训练可以逐渐恢复，但有一部分患者肩关节功能可能恢复不佳，如脱位合并Bankart损伤或骨性Bankart损伤；尤其是肩关节脱位导致肩胛盂下方骨质缺损超过20%者。对于初次脱位的年轻患者，由于平日活动量较大，我们建议通过关节镜技术修复肩关节的结构性损伤。 很多病人在初次脱位复位后自觉症状较好，但由于平日活动未注意，比如仰卧睡觉，打羽毛球扣杀，上举手臂等情况时出现再次脱位。对于复发性肩关节脱位，肩关节不稳，以及肩关节活动受限影响日常生活的也需要考虑手术。 附一例肩关节习惯性脱位资料： 患者男、22岁，4年前因外伤致右肩关节脱位，经手法整复悬吊固定3周。半年后因搬运箱子时出现右肩关节再次脱位，手术复位未行手术治疗。后患者在提重物、做外展外旋动作时经常会导致右肩关节脱位，有时甚至打个喷嚏也会引发脱位。自来我院关节镜科就诊时患者共脱位次数大于7次，近1年来患者右肩开始有酸痛不适感。入院诊断：1、右肩关节习惯性脱位；2、右肩Bankart损伤；3、右肩Hill-sachs损伤。治疗行关节镜下Bankart修复+Hill-sachs损伤Remplissage术，以重建肩关节稳定性。 术前必须的影像资料：肩关节MRI判断盂唇损伤情况、肩关节CT三维重建en face view判断关节盂及肱骨头骨性缺损程度。 术中行Hill-sachs损伤的软组织填塞Remplissage术 4枚可吸收铆钉修复Bankart损伤。 ?术后严格按照医生的指导进行功能康复锻炼，是重返运动的关键！2020年02月11日4527
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黄泽鑫主治医师 广东省中医院 骨科 1.背景肩关节由肱骨头和关节盂组成，由于肱骨头大，关节盂面积小这特定的解剖形态，使肩关节成为全身关节中活动度最大的关节，但稳定性最差。因此肩关节脱位在临床上十分常见，特别对于30岁以下高运动量的青壮年，其复发率更高。据报道，15-29岁人群占所有肩关节脱位患者的48.6%，其中约64%的患者将会再次发生肩关节脱位，男女比例为：2.64：1。虽然肩关节脱位十分常见，但是对于首次肩关节前脱位的患者，其治疗仍存在争论。医生通常会面临的第一问题，何时能够让肩关节前脱位的运动员重新回归赛场。一般来说，当运动员患侧肩关节的活动度以及力量能够恢复到对侧一样时，才允许回归赛场。然而，由于患者病情的差异以及个体差异，往往很难确定精确的康复时间。目前临床上也缺乏相应的系统指南，所以，对于首次肩关节前脱位的患者，不同的临床其治疗方案不尽相同，存在一定差异。本文的目的，在于通过学习现有的文献，为首次肩关节前脱位的患者提供一个确切合适的治疗方案。2.诊断肩关节前脱位临床上最常见，占肩关节脱位95%以上，其临床诊断不难，往往能通过患侧外观判断出来。患者患侧呈方肩畸形，外展内旋位，关节盂空虚，三角肌正常轮廓丧失。X片检查可以帮助我们确诊。如果需要进一步评估肩关节脱位后骨头缺损程度，则建议行CT检查。而MRI检查对于肩关节软组织损伤的显示更为敏感，如关节盂唇损伤、肩袖损伤以及关节囊撕裂等。3.并发症（1）骨缺损评估肩关节前脱位患者的骨缺损情况十分必要。肩关节前脱位患者，由于肱骨头后外侧与关节盂前下方发生撞击，将导致肱骨头后外侧骨皮质缺损，即Hill-Sachs损伤。据研究，肩关节前脱位患者中有54%可出现Hill-Sachs损伤。同样的，前脱位时肱骨头与关节盂前下缘撞击，导致关节盂前下缘骨质缺损，称之为骨性Bankart损伤。大约有73%的肩关节前脱位患者存在Bankart损伤。（2）神经损伤肩关节前脱位患者同样存在神经损伤风险。45%-48%肩关节前脱位患者出现神经损伤，与患者年龄、瘀血肿胀情况、骨折等因素密切相关。其中腋神经和臂丛是最常见的神经损伤，腋神经损伤患者常表现为三角肌活动以及感觉功能的缺失。（3）血管损伤血管损伤并不常见，只占肩关节前脱位患者中2%。常见的血管损伤有腋动脉损伤，多发生于老年人或者动脉粥样硬化患者。常表现为脉搏减弱、腋窝血肿以及皮温降低。一旦出现以上情况，建议行血管造影检查。（4）肩袖损伤肩袖损伤往往影响肩关节的稳定性，其多发生于老年人，约占7%-32%，一旦体格检查怀疑肩袖损伤，建议行MRI进行确诊。4.治疗策略（1）复位 一旦肩关节前脱位，需立即进行手法复位。早期复位可以避免肩关节周围肌肉紧张痉挛以及神经血管损伤。目前临床上有多达20多种复位手法，综合患者具体情况、耐受程度以及医生的爱好、经验，从而选择合适的复位手法。以下主要介绍几种复位手法。（2）固定复位成功后，需要进行患侧固定3-4周。关于固定方式，目前存在较大的争论。以往多采用内旋位进行悬吊固定，近年来，越来越多医生却倾向于采用外旋位进行固定。2018年一项研究了50例20-40岁肩关节前脱位患者，分别采用两种不同固定方式，结果显示，外旋位固定患者其肩关节再次脱位的发生率更低。另外一项研究表明，悬吊固定超过1周以上，并不会提高患者再次脱位的发生率，同时其认为外旋位固定与内旋位固定相比较，前者可以减少再次脱位发生率。当然，并非所有医生一致赞成采用外旋位固定。有一项研究显示，只要采用悬吊固定，不管让患者采用内旋位或是外旋位，并不影响患者再次脱位的发生率，只要让患者感到舒适即可。还有其他研究显示，外旋位固定比起内旋位固定，并没有明显的优越性。虽然外旋位固定有利于关节前方盂唇愈合，但两者并无明显统计学意义。他们认为外旋位固定仅仅适合用于需要高运动量的运动员。（3）手术治疗手术治疗亦是肩关节前脱位的一种治疗方法。特别对于30岁以下青壮年，保守治疗肩关节脱位有很高的复发率。有一项长达10年随访研究，结果显示，经过手术治疗的患者，其肩关节再次脱位发生率为9%，而选择保守治疗的患者，则高达62%。对于高运动量的肩关节前脱位患者，年龄在21-30岁之间，手术治疗会是更好的选择。况且肩关节镜术后可以让患者获得更大的关节活动度，更高的满意度以及更早重返运动。对于Bankart损伤，手术治疗可以避免肩关节再次发生脱位，并发症发生率低，会更优越于保守治疗。据报道，关节镜下修复青壮年Bankart损伤，其复发率仅为8.1%。（4）复发脱位肩关节脱位治疗后，发生再次脱位十分常见。研究报道，再次脱位发生率可超过70%。然而，各类报道的复发率差距较大，患者的年龄是主要的影响因素。一项研究发现，154名肩关节前脱位患者，20岁以下的患者68%发生再次脱位，30岁以下的患者54%发生脱位，超过30岁的仅有12%发生再次脱位。近期一项研究中，128名肩关节脱位患者，其1年内肩关节再次脱位的发生率为48%。肩关节的再次脱位将会导致肩关节解剖结构的破坏，如关节囊及周边肌肉的松弛，肱骨头及关节盂的破坏。反复肩关节前脱位可以加重关节盂前方骨头缺损。研究714例运动员，其中发现肩关节首次脱位患者中关节盂缺损面积占整个关节盂的6.8%，而复发性脱位患者中关节盂缺损面积则上升至22.8%。另一项研究报道，超过30岁的患者中有27%的人关节盂存在损伤，低于23岁的患者中有72%的人关节盂存在损伤。近期研究表明，年轻男性患者、盂肱关节重度松弛、高运动量等因素能够增加再次脱位的风险。（5）保守治疗后重返运动时间患者最关心的就是何时能够重返运动，这也是医生所面临的第一个问题。有意思的是，大多数医生往往根据个人经验来制定康复方案。目前大多数方案都是简单悬吊3-4周，即让患者重返运动。一些医生认为，当患者肩关节的活动以及肌力恢复到正常水平时，才能够重返运动。然而，有医生持有不同看法，他们认为患肩需要悬吊至少6周，研究表明，悬吊超过6周的患者比悬吊少于6周的患者，其疗效更好。（6）手术治疗后重返运动时间接受手术治疗的患者重返运动的时间约4-6个月，大多数都能够恢复受伤前的运动水平。随访58名接受手术治疗的足球运动员，其中98.7%的运动员均能在1年后重返运动。另一项研究57位来自各项运动的运动员，术后均能重返运动，其中66%的运动员认为其关节功能比术前得到明显改善。重返运动的时间取决于患侧肩关节是否恢复与健侧同样的外展以及外旋。虽然每个医生具体的康复方案均不太相同，但总体原则如下：第一阶段，4周内悬吊固定，作等长收缩运动。第二阶段，4周-8周，肩关节开始限制性活动，最多只能外旋到45°。第三阶段，8周后，允许肩关节全方位的活动，开始进行阻力和增强式训练，直至恢复关节正常活动度，才能允许患者重返运动。5.总结治疗首次肩关节脱位患者，为了获得长时期良好的临床疗效，需要做出一系列的决定。首先，必须要有一个明确的诊断以及确定伴随的并发症。X片是最好的影像辅助检查，可以帮助我们进行手法复位。当怀疑有神经、血管以及软组织损伤时，则需作相应的其他检查进行确诊。至于复位手法的选择，主要根据医生的个人习惯经验进行选择，但要注意减轻患者复位过程中所产生的疼痛。复位成功后，选择合适的固定体位。至于选择保守或是手术方案，则需根据患者的年龄，以及运动水平决定。如果患者年龄低于30岁，高运动量，其肩关节再次脱位风险高，对于这个群体，我们建议需要和患者进行详细的沟通，阐述保守治疗以及手术治疗的利弊。手术治疗已经被证实，可获得长时期更优越的临床疗效。当然，选择手术治疗，则需要更长的康复治疗时间。同样，需要面对术后所带来的一些并发症。而保守治疗往往更适合于年长的人群，或是不需高运动量的人群。无论是选择保守治疗，或是手术治疗，都需要进行悬吊固定3-4周。虽然外旋位固定相对内旋位固定有优势，但是外旋位固定被证实是不可持续的，患者往往因外旋位而感到不舒适。只有当患肩活动度以及力量恢复到健侧水平时，才能重返运动。理论上讲，虽然运动员2-3周内可以重返运动，但是肩关节不稳的风险将大大增加。因此，尽管术后再次脱位的发生率较低，我们仍然不建议过早重返运动。2019年12月16日3658
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侯辉歌副主任医师 暨南大学附属第一医院 关节外科与运动医学中心 案例引入：广东梅州两位肩关节脱位的体校生慕名前来做肩关节镜微创手术小周今年22岁，三年前打篮球准备投篮时被对手盖帽，当时他的右肩关节突然脱位，当时是复位了，经过了2个多星期的休息。可后来当他打球想再次投篮时，手举过头顶的那个位置，总有一种莫名的恐惧感，再后来这三年中小周就经常在打球的时候发生肩关节脱位，每次都可以自己复位。一次机会，小周无意间了解到暨南大学附属第一医院骨关节与运动医学中心的郑小飞教授是肩关节疾病方面的专家，经过在好大夫网站上的了解，他背好行囊，慕名前来。经过肩关节镜微创手术治疗，半年过去了，小周现在可以上场练练投球了，没有再出现过脱位。有趣的是，同个年级的小邹同学，也是习惯性肩关节脱位患者，她是女孩子，天生还有多关节松弛的发育情况。所以，小邹同学最郁闷的是有一次睡觉时反手放头顶就脱位了，每次脱位了都剧痛，要去医院复位，而医院的医生也没告诉小邹这需要做手术治疗。后来，小周和小邹同学相互交流之后，小邹同学前些天就慕名而来了。肩关节脱位之后，仅仅复位是不够的。因为，肩关节脱位一次后很容易再次复发脱位，发展成习惯性肩关节脱位。一、了解我们的肩关节肩关节的肱骨头大，关节盂浅而小，就像高尔夫球与球托的关系，不稳定！正常情况下，肩关节被盂唇、关节囊、韧带、肩袖等软组织包裹。二、肩关节为何容易发生脱位肩关节的关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多。常见的情景是：患者的肩关节处于某个特定的位置时，如篮球的“投篮”、排球的“扣杀”、网球的“发球”，仰泳的划水动作等；或者在乘公共汽车，手拉扶杆遇到急刹车时，肩关节发生脱位。三、肩关节发生脱位后，关节结构发生了什么变化当肩关节发生第一次脱位的时候，关节盂的盂唇、关节囊、盂肱韧带等解剖结构就发生了撕裂，产生了一个撕裂口。当患者的肩关节再次处于第一次脱位的那个特定位置时，会不由自主地产生一种恐惧感，害怕再次脱位。四、肩关节脱位之后，复位了就好了吗不是。当第一次发生肩关节脱位之后，如果能及时地复位、并且做好适当有效的固定，盂唇撕裂的口子还有可能自愈。但实际上绝大多数人在复位之后仅仅休息几天就满血复活了，以为自己的肩关节就这么好了，但这并未达到恰当有效且足够时间的固定，这就为下一次的肩关节脱位留下了隐患。五、肩关节脱位之后该怎么办国际运动医学专业学会的建议是，对于在青少年因创伤发生肩关节脱位的患者，应建议尽早手术修复撕裂的肩关节囊韧带和盂唇，从而有效预防“习惯性脱位”的复发。六、肩关节脱位之后一定要做手术吗还是建议手术，而且尽早手术。对于平时肩关节活动量不大的脱位患者，在初次关节脱位后可以尝试非手术治疗，做好适当有效的固定。但如果发生第二次脱位，建议手术治疗。因为当肩关节反复脱位得不到有效治疗时，盂唇、关节囊等软组织发生回缩，软骨磨损和肩盂骨性缺损，造成不可逆的损伤。拖（脱）得越久，治疗越困难，效果也大打折扣。七、肩关节脱位的手术是怎么做的肩关节镜微创手术现已是治疗肩关节脱位的标准手术。几个筷子大小的切口，就可以完成手术。创伤小、恢复快。2019年10月22日1926
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2019年09月11日1466
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杨旭副主任医师 武汉大学中南医院 关节与运动医学科 不久前一名医学院的留学生在踢足球时，一次拼抢后突然感觉到左肩疼痛难忍，胳膊不听使唤，被诊断为左肩关节脱位，来诊室做了个手法复位，他立即就活动自如了，因为该学生之前就有反复的肩关节脱位10余次，因而，并未把医生的医嘱当一回事。哪曾想到，一周后他又因为为了拿到放置在顶层的行李箱，伸高双手，却不料“咔嚓”一声，整个左肩再次从肩膀上“掉”下来。大家一定觉得这个很奇怪，怎么这么脆弱，一点都不夸张。肩关节本身就是人体中最灵活的关节，稳定性很差，所以一旦出现问题，还真得赶紧看医生。肩关节为人体活动最大的关节肩关节脱位是非常常见的，占全部关节脱位的近一半，尤其是年轻人，一旦发生了第一次的肩关节脱位，即使很好的复位后，也很容易发生第二次、第三次……转变为习惯性肩关节脱位。患者第一次发生肩关节脱位时越年轻越活跃，就越可能发展为习惯性肩关节脱位。研究提示十几至二十岁的人第一次发生肩关节脱位后，有90%的人发展为习惯性肩关节脱位。那么，肩关节为什么容易脱位呢？说其为天灾，也就是先天解剖因素，主要是因为肩关节是人体很特殊的一个关节，狭义的肩关节由肱骨头与肩胛盂组成。由于肱骨头直径远大于肩胛盂，且肩胛盂窝非常浅，盂肱关节就像高尔夫球立在球托上一样，球托小（肩胛盂面积小），球却很大（肱骨头很大），这样的关节结构使得肩关节处于非常不稳定的状态，当周围结构松弛或发生外伤时肩关节容易发生脱位。说其为人祸，是指人为因素。主要是由于肩关节脱位常常发生在接触性运动过程中，如足球、篮球、柔道、摔跤等，另外在交通事故中也很常见。尤其是一些习惯性肩关节脱位的患者，当其肩关节处于某个特定的位置就会诱发脱位，如篮球的“投篮”、排球的“扣杀”、网球的“发球”，仰泳的划水动作等；也有在乘公共汽车，手拉扶杆遇到急刹车时发生脱位；睡觉肌肉放松时脱位的也有。年龄越小越易肩关节习惯性脱位？在年龄低于20岁的患者中，其肩关节脱位复发率高达90%以上。究其原因，年轻患者发生肩关节脱位所需暴力更大，对肩关节破坏性大，往往导致肩关节稳定结构受到严重损伤，如：Bankart损伤、Hill-Sachs损伤、肱二头肌腱炎或损伤、SLAP损伤、肩袖损伤。另外年轻患者酷爱运动，在运动过程中往往较为激烈，自我控制和保护的意识不强，导致肩关节脱位的几率增高；最后，有些特殊人群，如体操运动员、游泳运动员、网球运动员等因肩关节活动的特别需要，关节韧带结构为适应其功能需求变得更加松弛，而从事的高强度运动使肩关节处于更加不稳定的状态，这些都导致肩关节脱位后容易复发。老年人肩关节脱位要注意什么？研究发现，首次肩关节脱位在40岁以上的患者，其复发率大大降低，仅为10%，但是老年患者由于肩袖肌群往往严重退化，易伴发肩袖损伤。因此老年患者肩关节前脱位，经过手法复位后，如果一直残存肩部疼痛，且逐渐加重，尤其夜间疼痛明显，同时感觉肩关节上举无力，强烈建议到医院做磁共振检查，以了解有无肩袖损伤，在让专业的肩关节医师指导治疗和康复。肩关节脱位的分类肩关节脱位按照脱位后肱骨头的位置，可以分为前脱位以及后脱位。其中前脱位临床最为常见，大约占90%-95%。其中前脱位又可以分为喙突下脱位、盂下脱位、锁骨下脱位以及胸腔内脱位。临床表现有外伤史；肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍；可有健侧手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势，呈方肩畸形。患者将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或是手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁（Dugas征）。方肩畸形那么肩关节脱位后究竟如何治疗呢？很多人以为肩关节脱位了，没关系，复位回去就可以，甚至像武侠电影里那样抖抖胳膊就自己复回去，然后继续与敌人大战三百回合可以毫发无损！先天性习惯性脱位为组织结构松弛引发，对其治疗原则上以保守治疗为主，通过功能锻炼来训练肩关节功能，主要包括肌力训练以及韧带稳固，从而来稳定关节。效果不佳者考虑关节镜下实行关节囊紧缩术。对于后天形成的肩关节脱位初次发病的治疗主要是整复和固定（高水平运动员需要手术治疗）。如下图所示：1、肩关节脱位属于急诊，需要立即于医院就诊2、拍摄X光片（包括整复前及整复后）3、急诊手法整复4、后续治疗包括：支具固定3周，局部冰敷，口服消炎镇痛药对于复发性脱位患者，需要积极采取手术治疗。因为最常见的肩关节前下脱位的罪魁祸首已经确定，就是肩关节内的盂唇和盂肱韧带复合体损伤，肱骨头正是从这个薄弱区滑出，而且每次脱位常伴有肱骨头和关节盂骨质的丢失，造成再发脱位的风险进一步增大，所以，目前国际运动医学界和肩关节专家都建议，对于年轻的因创伤而导致肩关节脱位的患者，应尽早手术修复撕裂的肩关节囊韧带和盂唇，从而有效预防肩关节习惯性脱位的发生。手术治疗的目的是恢复稳定性而尽量减少肩关节活动度的丢失，目前治疗肩关节向前不稳的方法是重建正常的解剖形态而不过度紧缩韧带。在某些情况不，如发生再脱位可能性较大的年轻人以及想继续参加比赛的有身体接触的运动员，在第一次肩关节脱位后即应该接受外科手术治疗。现在肩关节习惯性脱位的手术治疗有“传统切开手术”和“关节镜微创手术”。近年来随着关节镜技术和手术器械的飞速发展，肩关节镜下手术修复技术越来越成熟规范，取得令人满意的疗效，同时其具有创伤小，恢复快，并发症少，住院时间短等显著优势。关节镜技术通过小的纤维镜来观察肩关节，器械通过2－3个小的切口置入肩关节来修复盂唇，术后病人创伤较小，恢复好。是现代治疗习惯性肩关节脱位的金标准。经典的手术包括Bankart手术（将撕脱的肩胛盂缘原位缝合固定），对于骨质磨损多的情况，仍然有有效的方法进行治疗，包括喙突转位（Latarjet或Bristow手术）等，均能达到稳定关节防止脱位的效果。建议一旦有超过一次以上的肩关节脱位，应尽早手术，这样手术的效果更好。肩关节镜微创手术Bankart镜下盂唇修复术Latarjet喙突转位手术术后患肢需进行一定时间的固定处理，一般为6周左右，以促进愈合。固定期间需注意患肢的护理，注意患处是否有肿胀、渗血或其他不适表现，并注意调整好支具松紧程度，以保持患处正常的血液流通。6周后拆除支具后，需及时进行患肢的功能锻炼，但功能锻炼需合理选择，循序渐进，以强度较小的功能锻炼开始做起，再慢慢增大关节活动幅度，待患处恢复良好时，可适当进行负重训练，有利于增强肌力，促进患处功能的恢复。所以借此提示各位朋友们：肩关节脱位，其实应该尽早做手术，这个观点已经得到了大多数做运动医学的医师的认可，第一次脱位就做手术可能会比以后再做手术要恢复的快的多，再脱位的可能性也要小的多，而且花费少。2019年09月07日2927
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郑维蓬副主任医师 广州中医药大学第三附属医院 运动医学科 正常肩关节正常的肩关节不仅由盂肱关节组成（球-窝关节），而且包括了肩胛骨和胸壁的连接，以及肩胛骨和锁骨间的连接和锁骨与胸骨的连接。正常肩关节的运动包括了胸肩关节和盂肱关节的活动。运动时，盂肱关节通过肱骨头在关节盂中旋转而活动。手臂在做高过头部的运动时，通过增加韧带的张力而保持关节稳定（球在窝内）。正常的肱骨头（球）比肩胛盂（窝）大。这种解剖结构类似于高尔夫球位于球座上，可以允许大幅度的运动，如投球和背伸手臂。正常的肩关节旋转类似于球窝旋转。肱骨头（球）在窝上旋转，但保持在窝的中心位置,球比窝大，这允许肩关节进行大幅度的运动。任何时候球与窝的关节面接触只有仅仅1/3。窝周边具有弹性的软骨环（盂唇）使它加宽加深，这增加肩关节的稳定性。盂肱韧带是限制肩关节过度旋转的安全带和安全气囊，防止球从窝中脱出。正常活动时，肩袖对球施加压力以基本维持肩关节的稳定性；韧带提供静态稳定性，被动的限制肩关节过度活动，而肩袖提供动态的稳定性，使球和窝紧靠在一起。什么是肩关节脱位？在肩关节运动时，肱骨头（球）从肩胛盂（窝）中脱出，称为肩关节不稳定。典型的症状包括疼痛和偶尔出现的脱位的感觉。如果球完全从窝中脱出，则称为脱位。如果球的一部分从窝中脱出，则称为半脱位。肩关节不稳可由创伤引起，如运动损伤或者是摔伤。肩关节不稳大部分发生于前侧（从前方脱出），仅有小部分的人是后向的（从后方脱出），还有极少部分的病例中，肩关节不稳定可以发生在多个方向，这称作肩关节多向不稳。创伤性肩关节前向不稳大多数肩关节不稳定是由诸如运动时的摔倒或碰撞等意外创伤所引起的。受伤时手臂常脱出到一侧，此时伤者可能会真实感受到肩关节的受伤时手臂常脱出到一侧，此时伤者可能会真实感受到肩关节的脱出，或者仅仅感觉到疼痛。肩关节可能完全脱出，也可能部分脱出。有时肱骨头能自发回到关节盂内，也有一些人自己自行复位或在医生的帮助下手法复位使得肱骨头回到关节窝内。肩关节脱位时会造成哪些结构的损伤？当足够大的力量作用于肩关节并造成了脱位时，一定存在着肩关节的韧带、软骨、盂唇的一处或多处损伤。最为常见的损伤为盂唇损伤（也称之为“Bankart损伤”，是以二十世纪20年代首次描述此损伤的外科医生的名字命名），这是一种盂唇从肩胛盂边缘分离的损伤。这种损伤使得一条主要的盂肱韧带（盂肱下韧带）在附着点处分离。盂唇加深肩胛盂的作用也同时受损。有时盂肱下韧带自身会被单独拉伸松弛或同时合并Bankart 损伤。除了韧带和盂唇的损伤，其他的一些结构在肩关节脱位时也可能受损。神经损伤臂丛是经由肩关节前方走行的神经丛。当肱骨头（球）从肩胛盂内脱出时，可能会牵拉或压迫臂丛神经，导致手臂的无力以及感觉丧失（麻木感）。这可能会引起臂丛神经一根或多根损伤。最常见的为支配肩关节外展肌肉的神经----腋神经。这种神经损伤约80%可完全恢复，但可能需要几个月的恢复时间。肩袖损伤在年龄超过40岁时，肩关节脱位时肩袖可发生撕裂，该损伤在年轻人非常少见。这是因为随着年龄的增长，肩袖逐渐退变老化。当肩关节脱位时，肩袖被拉伸可引起断裂。发生脱位后，医生仔细评估肩袖肌力非常重要。如果肩袖有任何可疑损伤，需要通过MRI检查确诊。骨损伤某些严重损伤时，关节盂的边缘可能骨折，或者肩袖的附着点（大结节）可能撕脱。复发性肩关节脱位时，尤其是有过一次或多次失败的修复手术，可引起关节盂的缺损。关节盂的骨缺损会加剧关节的不稳定。肩关节前向脱位会造成肱骨头后方骨质缺损，被称为Hill-Sachs损伤。创伤性肩关节前向不稳（脱位）的治疗一、保守治疗急性脱位复位后，肩关节应悬吊固定一段时间，让炎症消退、疼痛得以减轻。悬吊固定时间的长短与将来脱位的复发无明确关系。我们的治疗方法是悬吊固定4周，配合物理治疗、中药外敷及内服等。如果有着较高的脱位复发的风险，特别是年轻的男性运动员，可以使用支具来增加运动员的安全感，但没有证据表明这可以预防不稳发作。脱位复发的可能性大多与年龄相关：一个中老年人复发率不到50%，而一个年轻小伙子则有超过90%的复发风险。二、手术治疗当肩关节不稳发生，并成为一个长期困扰生活的问题时就需要考虑手术治疗。如果有关节盂骨折并且伴有移位，那么就需要手术来复位骨折，同时恢复关节稳定。如果一个运动员很年轻，参与的是对抗或接触的运动，他们必须明白，采取保守治疗，他们将面临非常高的脱位的风险。关节镜与切开手术修复肩关节不稳：如果没有骨性缺损，手术主要是修复Bankart损伤和任何拉伸或断裂的关节囊，以此来恢复稳定。在大多数情况下，这可以在关节镜（微创）下完成。这种手术需要放置锚钉到关节盂的边缘。然后将锚钉上的这些线穿过盂唇和关节囊，系紧缝线，将盂唇和关节囊拉回肩胛盂，修复了Bankart损伤时造成的关节盂深度的丢失。关节镜与切开修复的优缺点目前，这两类技术可以达到类似的防止脱位复发的效果，但是关节镜有更大的优势。这些优势包括：关节镜手术属于微创，疼痛较轻，手术感染的风险较低等。2019年03月09日1814
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