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邵权威主管康复师 上海市杨浦区中心医院 康复科 现如今,越来越多的人把锁骨当做美的标志,锁骨位于胸前方,连接上肢带骨与躯干骨。由于部位表浅,容易在外界暴力因素下导致骨折。发病多见于儿童,尤其是7岁以下的儿童,占锁骨骨折发病率的50%。摔倒时手部,肩膀等部位着地,由于外力传导或者外力从前方直接作用于锁骨,都可导致锁骨骨折。直接暴力常由胸上方撞击锁骨,导致粉碎性骨折,但一般较少见。锁骨骨折若移位明显,向下移位可引起臂丛神经损伤。锁骨骨折不仅会引起骨折部位的疼痛,也会导致相应上肢活动障碍,影响工作和日常生活。对于锁骨骨折有保守治疗和手术治疗两种方式。非手术治疗:儿童青枝骨折、不全骨折、无明显移位的锁骨中段骨折可采用外固定,如三角巾、颈腕吊带悬吊或“8”字绷带固定,疼痛消失后开始功能锻炼。通常固定2-3周即可痊愈。不过保守治疗有一定的缺陷,会造成不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神经刺激症状、血气胸肩关节活动障碍等。手术治疗:目前成年人锁骨骨折多采用手术内置固定物的方式进行固定。因此术后要更早地进行康复锻炼。肩锁脱位术前肩锁脱位术后锁骨骨折术后下面为大家讲解一下,术后不同时间段的锻炼局部固定后应保持挺胸姿势、腕、肘关节各种活动,练习肩关节外展、后伸,如挺胸、双手叉腰动作,此期禁做肩前屈、内收动作。一、初期(术后前两周)1.由于手术后局部伤口疼痛,且有肿胀,可在术后第一天先进行手部的简单活动:是指握拳、伸手指、分手指、腕关节屈曲、背伸活动等主动练习,幅度尽量大,逐渐增加用力程度。图1:握拳图2:伸手指图3:腕关节屈曲图4:腕关节背伸2.术后2-7天可被动进行前臂的活动,如前臂屈伸,外旋内旋。同时加强手指和腕关节的活动。3.术后第8天,疼痛肿胀会有所减轻,患者要在康复师指导下开始缓慢进行肩关节的前屈、后伸活动。活动范围根据疼痛情况而定,正常情况下每天的活动范围都可以稍微大一些,同时及时观察伤口愈合情况。图5图6:前臂旋前旋后肩关节前屈,内旋,外旋,擦桌子的动作二、中期(术后2-5周)为有效地防止肌肉萎缩,加快周围周围软组织的修复,预防韧带粘连等情况的发生,增加关节活动范围。术后第14天就要进行功能性的系列锻炼。骨折两周后可增加捏小球,抗阻腕屈伸运动及被动或助力的肩外展,旋转运动等。肩关节的屈曲,伸展,内收,外展训练肘部屈伸和前臂旋前和旋后的抗阻训练仰卧位时,做头和双肘支撑的挺胸训练内固定未定者应尽早开始肩带周围肌群的等长训练外固定解除后,可全面练习肩关节活动。三、后期(术后第六周)恢复运动功能,提升肌肉力量,完全恢复关节活动度。主动加强患肢的主动活动和负重练习,增加肩关节的活动难度,范围,运动量和持续时间,包括屈曲、伸展、内收、外展、外旋、内旋和水平屈曲等,以及肩关节的各种复合动作,比如钟摆运动。钟摆运动 术后注意小贴士:早期第一周内,肩关节固定,不能进行肩关节训练。早期以维持肩、肘、腕关节活动和肘、腕、肌力为主,后期以肩关节肌力恢复为主功能锻炼时要坚持锻炼,活动幅度和力量要循序渐进。在内固定或外固定期间禁做肩关节大幅度的前屈、内收动作。强度:因人而异,根据患者情况增加训练内容,但应在患者耐受量之内。负重:伤口无痛的情况下,可进行患肢负重训练、应循序渐进,直到骨折完全恢复,负重情况与健侧相近运动疗法的同时也要注意患者日常生活活动的训练,把作业治疗贯穿整个过程。2019年12月11日 5231 2 2
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杨旭副主任医师 武汉大学中南医院 关节与运动医学科 在今年年初亚洲杯首场比赛国足对吉尔吉斯坦的下半场比赛中,武磊突入禁区内被对方队员铲倒在地,落地的一瞬间失去重心倒地,造成左肩锁关节三度脱位,第二轮对阵菲律宾武磊带伤出战,用两记“世界波”帮助球队锁定胜利。号称“用一条胳膊带领中国队晋级的男人”。亚洲杯对阵菲律宾打入神仙球而完成本赛季西甲的武磊已经在巴塞罗那的Dexeus大学医院,由肩关节外科领域的著名外科专家哈维尔进行了手术,这位专家曾经也会巴萨球星拉基蒂奇主刀过。武磊术后到医院复查与手术团队合影2018年的欧冠决赛,萨拉赫右手臂被拉莫斯死死拉住,让萨拉赫整个手臂匪夷所思的扭曲,在高速运动中,萨拉赫左肩率先触地,拉力、运动的惯性和重力同时作用在左肩,导致其左肩锁关节脱位。萨拉赫受伤瞬间2019年7月27日,中超第20轮,重庆斯威客场对阵华夏幸福比赛的第14分钟,重庆斯威队员卡尔德克被华夏幸福队员从侧后方铲倒后,肩部受伤退场,随后被送往医院。经过初步拍片诊断,卡尔德克为肩锁关节脱位。他也随即与俱乐部一同返回重庆,进一步检查后,确诊为右侧肩锁关节脱位、肩锁韧带撕裂。俱乐部表示,卡尔德克需要数周时间康复治疗。卡尔德克受伤瞬间肩锁关节脱位在所有的肩关节运动损伤中,占到了10%左右。今天我就来和大家详细说一说关于肩锁关节脱位的几个常见问题。01 什么是肩锁关节脱位?首先,让我们一起来看看什么是肩锁关节。锁骨我们都知道,就在我们脖子两侧下方,非常明显的一边一根骨头。沿着这根锁骨往肩膀那里去,到和肩峰连接的部位时,构成一个关节,叫做肩锁关节。肩锁关节附近还是很多韧带和肌肉的附着点,比如斜方肌、三角肌、喙锁韧带、肩锁韧带等等。他们共同维持了肩锁关节的稳定。如果这些韧带扭伤或者断裂了,肩锁关节就会发生不同程度的脱位。而国际上往往把肩锁关节脱位分为6度02 武磊的肩锁关节伤势如何?受伤后武磊在当地医院的照片X线检查提示左肩锁关节脱位武磊是几级?应该是3级,西班牙人官方网站给出的介绍是3级-4级。03 什么动作容易造成肩锁关节脱位?那么,哪些动作会导致肩锁关节脱位呢?比较常见的三种受伤机制是这样的:① 间接损伤,肘关节着地,力量传导至肩关节,使肱骨头向上,使肩锁关节发生了分离损伤。② 摔伤,肩部外侧着地。像这样:这个对于足球篮球等运动来说就非常常见了。③在肩关节内收状态下收到猛烈撞击。什么叫肩关节内收?上面这个摔倒的人的下面那个胳膊的状态,就叫内收。就是把你的胳膊拿到你的胸前来,甚至是把手搭在你另一侧的肩膀上,这种叫肩关节内收。在这种状态下被人猛烈的撞一下,也可能会导致肩锁关节脱位。在接触性运动中,这种情况也不少见,武磊也可能是这种情况。04 武磊为什么受伤半年后才做了手术?武磊可能刚开始受伤时确实可以保守治疗。但是在后来的比赛中再次受伤,加重了伤情。加盟西班牙人后第一场比赛左肩再次撞击地面据说,武磊已经疼痛的严重影响睡眠了。毕竟,肩锁关节脱位后睡觉的时候,翻身压倒它就会引起剧痛。武磊也只好等西甲结束之后立即手术治疗。05 肩锁关节脱位要怎么治疗?肩锁关节脱位的现场处理:① 冰敷。每2小时进行15-20分钟冰敷,消肿、止痛。常见误区:热敷、按摩、红花油...② 休息。不能再继续去运动。就算你此刻伤的只是1级或者2级,但是继续带伤运动,可能加重损伤。武磊就是例子。休息多久呢?通常需要2-4周,根据疼痛消退情况而定。③ 悬吊。前臂悬吊带或者纱巾什么的悬吊起来,轻的3-7天(1型),重一些的2-3周(2型-3型)。④ 镇痛。如果疼痛比较严重,可以口服镇痛药物,如对乙酰氨基酚、布洛芬、扶他林等。⑤ 无痛的早期康复。如果你缓慢抬起肩关节基本不疼,那么你可以在无痛或者可以忍受的情况下和缓的练习肩关节的活动,不允许甩肩膀和大环肩活动。⑥ 就医。如果肩锁这里疼痛剧烈,或者明显能看到鼓起来了,两边不对称。那就赶紧去医院拍片子。手术还是保守?对于1和2型的肩锁关节脱位,也就是锁骨没有明显翘起的肩锁关节脱位,保守治疗即可。比如利物浦的萨拉赫,在欧冠决赛受伤后,埃及方面和利物浦队医认为3周可以重返赛场。而且他不久之后也代表埃及队参加了世界杯比赛。2型肩锁关节脱位损伤肩肘托悬吊保护3周,3型损伤固定保护4周。2-3度肩锁关节损伤悬吊保护3-4周后,损伤初步愈合。对于4、5、6型的肩锁关节脱位,建议手术。除非您是老人家或者身体已经虚弱到没有必要顾及肩锁关节的问题了。那么,最有争议的就是3级了。有的专家认为要手术,有的专家认为保守治疗也能好。我个人的建议是,对于运动要求高的,需要上肢做重体力劳动的,对于肩膀上有个疤无所谓的,没有糖尿病的,最好是手术。其他人群,建议采用保守治疗。至于肩锁关节的手术方式,真的有太多种可以选择最常用最传统的锁骨钩钢板、螺钉、纽扣钢板、缝线软固定、肌腱移植等,各种方法各有利弊,关键是手术医生最熟练那种。目前越来越趋向于微创治疗。不管怎么说,这不是一个复杂手术,不必太担心。只是很多病人手术后肩关节没有好好康复,发生粘连,或者再次脱位,以及一些由于钩钢板引发的并发症等。06 武磊能完美康复吗?武磊在前不久的西班牙人热身赛及欧联比赛中已经重返赛场,而且打入一粒世界波帮助球队扳平比分。那么一般情况下,肩锁关节的手术后6-8周可以开始进行恢复训练。好在武磊不是那种非常依赖身体对抗的球员,而足球毕竟不是篮球,主要对下肢要求较高,对于肩锁关节这种,应该不会对武磊日后的状态产生影响。最后衷心祝愿我们新一代国足能够顺利进入世界杯决赛圈!2019年09月07日 2109 2 4
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王少杰副主任医师 厦门大学附属中山医院 骨科 肩锁关节脱位是上肢创伤中常见的疾病, 约占全身关节脱位的 2% ~ 16% 、肩部损伤的 12% , 是上肢创伤常见的疾患,肩锁关节脱位日常并不少见,表现为脱位后的肩锁关节锁骨端上翘,影响患者关节的活动,伴有疼痛。在肩关节外展 90° 时,肩锁关节所受的应力为人体质量的 2 倍, 因此当肩锁关节脱位时, 会严重影响了整个上肢的功能。肩锁关节脱位的最主要原因是直接暴力, 肩关节处于内收位直接着地, 暴力将肩峰向下向内推挤, 如果没有发生锁骨远端骨折, 那么首先肩锁关节囊会损伤破裂, 然后力量传导至喙锁韧带, 发生喙锁韧带损伤或断裂。如果暴力足够强大,延锁骨继续传导,三角肌和斜方肌在锁骨的抵止点将会撕脱,造成锁骨的完全脱位。因而整个上肢失去锁骨与肩胛骨的悬吊,造成上肢下垂。凡是存在肩部外伤的患者, 都应该考虑肩锁关节脱位。治疗以往一般采用切开锁骨勾钢板复位固定,术后尽管关节得到复位,但患者多出现关节疼痛活动受限,需要再次手术去除内固定,增加费用,加重患者痛苦。近年来, 随着医疗技术不断提高和肩关节镜技术的发展,对于肩锁关节脱位的治疗越来越趋于微创和符合生物力学的固定模式。我院现在采用“关节镜下微创喙锁韧带增强”来治疗肩锁关节脱位取得了满意的疗效。关节镜微创治疗有利于关节囊及韧带的修复,并允许肩锁关节可在一定范围内微动,符合生物力学的要求,效果满意。且有创伤小(3个1厘米小切口)、手术时间短(不到1小时)、术后恢复快等优势,患者可早期恢复日常生活。且外观良好,无须再次手术取出。2019年07月13日 3903 2 2
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张华主任医师 福建医科大学附属协和医院 骨科 近日很多人都来问我肩锁关节损伤应该如何治疗效果最好,包括许多网友,问得多了,答得多了,干脆写篇文章,放在这里,大家可以自己阅读。肩锁关节是肩带与躯干相连的重要枢纽,作用于上肢的应力都要通过肩锁关节进行传导。肩锁关节脱位多由直接暴力所致,约占肩部损伤的12%。男性发病是女性的5-10倍。肩锁关节不完全损伤大约是完全损伤的2倍。年龄小于30岁占多数,其中大部分是轻度损伤和半脱位。在美国,这些病例主要是体育运动伤,美式足球运动员极为常见此类损伤。在其他发达国家则常见于橄榄球,足球等。中国以骑摩托车,自行车摔倒者较常见。肩锁关节损伤会造成整个上肢的功能障碍,严重影响患者的生活质量。然而对于肩锁关节损伤治疗方法的选择还存在很大的争议。而且不论采用手术还保守方式治疗,肩锁关节都会残留不同程度的功能障碍。因此,治疗方式的选择和相应的康复治疗对于肩锁关节的功能恢复至关重要。以下是肩锁关节脱位的x线图: 一、肩锁关节的解剖概要肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨外端并连的关节,其关节稳定由三部分装置维持:①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带;②三角肌及斜方肌的腱性附着部分;③喙突至锁骨的喙锁韧带(斜方韧带与锥状韧带)。锁骨与喙突平均距离为1.2cm(1.1~1.3cm)。肩锁韧带主要维持水平方向上的稳定性;喙锁韧带主要维持垂直方向上的稳定性。其中喙锁韧带对肩锁关节的功能更为重要。喙锁韧带由两个部分构成,分别为内侧的锥形韧带和外侧的斜方韧带(也称三角韧带)。锥形韧带起于喙突根部的内侧垂直向上方止于锁骨的下表面;斜方韧带起于喙突根部的上方,斜形向外侧止于锁骨的下表面。 二.肩锁关节脱位的分型。最常用的肩锁关节脱位的分型是Rockwood分型。依据该分型,肩锁关节脱位可被分为6型:分别是:I型为肩锁韧带的挫伤或部分断裂,肩锁关节无明显失稳,无影像学可见的关节间隙增宽;II型为肩锁韧带的完全断裂,喙锁韧带韧带挫伤,但外形完整,此时只有喙锁关节间隙的增宽而没有锁骨远端的向上移位;III型为喙锁韧带完全断裂,肩锁关节在垂直方向上的稳定性亦丧失,出现锁骨远端向上移位,移位距离为锁骨端厚度的25%-100%。IV型为锁骨端向后侧脱位进入斜方肌内;V型为锁骨端向上移位达到锁骨端厚度的100%-300%;VI型为一比较特殊的类型,在这一型中,锁骨端向下方脱位至喙突下。其中常见的为I型,II型和III型损伤。还有一种变异的Ⅲ型损伤,即Salter—Harris损伤[27],包括锁骨远端骺损伤、喙突骨折合并肩锁关节脱位.因为锁骨远端骺的闭合较晚(18-22岁),所以该损伤也可发生于年轻人。此时肩锁关节完好,喙锁韧带连接在完整的骨膜鞘上,锁骨的干骺端和干部经肌肉骨膜破裂处向上移位,肩锁关节脱位可以合并关节内、外的喙突骨折,此时喙锁韧带完整连接于喙突骨折块上 ,常见的喙突骨折是经基底的关节外骨折。分型见下图:还有一种比较常用的分型为TOSSY分型,Ⅰ型:肩锁韧带不完全断裂,喙锁韧带完整,X线上表现为锁骨有轻度移位;Ⅱ型:肩锁韧带完全断裂,喙锁韧带牵拉伤,在应力X线上,锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰;Ⅲ型:肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂,可出现钢琴键样体征(piano sign),X线示锁骨远端完全移位。三、肩锁关节脱位的治疗策略1、I型和II型脱位:主要采取保守治疗,Ⅰ型损伤一般可以在1-3周恢复正常活动;而Ⅱ型损伤一般在2-12周(一般3-5周)恢复正常活动。但是有位外国学者Martin Mikek对23例I 型和 II 型经保守治疗的肩锁关节脱位进行了为期10.2年的随访,在最后一次随访时,约半数患者存在肩锁关节的功能损害。因此I型和II型肩锁关节脱位的远期疗效是非常不确定的。2、III型损伤:在治疗上争议很大。目前认为,Ⅲ型损伤需一期手术的适应证为:(1)对美观要求较高或者肩部皮肤菲薄;(2)从事反复提举重物的工种;(3)工作时肩关节长时间处于前屈>90o位。3、对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型因为肌肉与锁骨远端交锁,大多数不能闭合复位,所以最好手术治疗肩锁关节脱位手术要考虑如下几个原则:1.肩锁关节达到精确复位,恢复锁骨外侧端关节表面的垂直与水平稳定;2.修复或者使用自体(局部的或远处的)/异体韧带替代撕脱的韧带,尽可能达到原有的生物力学形态;3. 在损伤的韧带牢固愈合之前,复位及重建的韧带必须有足够的稳定性,以免再移位;4.一旦修复或重建的韧带牢固愈合,坚强的内植物或暂时性的稳定装置应该即刻移去,不然会断裂,松动或产生肩关节僵硬。 五、治疗方法(一)、保守治疗:主要为应用吊带(肯尼-霍华德吊带)悬吊固定。应用止痛药和理疗减轻疼痛。进行功能练习直到达到全幅运动。保守治疗的并发症1.创伤后关节炎:很多学者报告Tossy I、Ⅱ型损伤后可出现关节退变,X线片改变可高达75%,出现症状的概率为48%。但是症状的发生与否与X线片表现没有明确关系。如果保守治疗无效可以考虑锁骨远端切除。Ⅲ型损伤如果单纯切除锁骨远端,可能出现肩锁关节不稳定,所以要同时进行肩锁关节稳定术(如喙锁韧带重建术等)。2.锁骨远端骨溶解:主要表现为疼痛(多发生于外展屈曲时),但有自限倾向。X线片上可见骨溶解,骨质疏松,骨赘形成和锁骨远端变尖[23]。3.神经血管损伤:多由肩胛带不稳定造成臂丛神经牵拉所致;或者由于外固定带过紧压迫所致。如果引起胸廓出口综合征则会出现血管症状。一般通过肩锁关节稳定术可改善症状,且无须松解神经。4.喙锁间隙骨化:无论保守治疗还是手术治疗都可能发生喙锁间隙骨化,在损伤区周围可以发生异位钙化,或者可以在喙突和锁骨之间形成桥接。喙锁间隙骨化对于功能没有太大的影响。5.术后复位丧失和再脱位:再脱位/或者部分脱位率较高,但大多数逐渐出现复位丧失的患者并没有明显的症状,多不需要再手术。只有急性再脱位,尤其是那些伴有骨折或内固定物断裂的患者才需要再手术(二)、手术治疗:(1)应用K-wire或锁骨钩板固定。手术要点:撕裂的关节盘需要做切除。修复肩锁、喙锁韧带、修复撕裂的三角肌和斜方肌筋膜。目前学界应用越来越少。以下是锁骨钩钢板固定: (2)Weaver-Dunn手术:采用喙肩韧带的转位重建喙锁韧带或者自体或同种异体肌腱重建喙锁韧带。同时采用钢丝或纲缆于喙突和锁骨之间固定。 (3)动力性重建手术动力重建就是将喙肱肌及肱二头肌短头在喙突的附着点连同部分骨块一同凿下并将其上移固定于锁骨上的手术方法。此方法更适合于青壮年患者,因为青壮年的肌肉较发达,随着上臂的运动可使肩锁关节牵引复位。该方法再脱位复发率低,但损伤较大,患肢上举时易使关节面两端发生摩擦碰撞,促使肩锁关节加速退化,导致肩锁关节炎的发生。因此在该手术的基础上切除锁骨远端0.5~1 cm,以降低了肩锁关节炎的发生。(4)肩锁关节脱位手术所应遵循的原则:①清除脱位处疤痕组织及血凝块,达到解剖复位; ②修复重建相应的韧带和关节囊,以维持肩关节的肌力平衡; ③可靠的固定以最终达到韧带的牢固愈合; ④可进行早期无痛的功能锻炼,防止肩关节周围组织病的发生。手术治疗也有可能有并发症,如切口感染,损伤血管神经,术后继发半脱位等,虽然目前技术成熟,发生手术治疗的并发症几率很低,但仍然不能完全排除。2013年08月02日 34730 6 1
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