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2021年01月21日
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吴伟伟主任医师 海南省第五人民医院 皮肤性病科 说起“烂脚丫”，想必大家很熟悉，它是发生在足趾间，特别是4～5和3～4趾趾间的皮肤浸渍发白，除去浸渍发白的上皮可见其下红色糜烂面，可有少许渗液。瘙痒难耐，让人忍不住想用手去搔抓，别提多尴尬！ “烂脚丫”除引起瘙痒疼痛外，局部也易继发细菌感染，导致下肢丹毒或蜂窝织炎。因此需要引起大家的重视。可能大家会问，人的脚丫（足趾间）为什么容易发生真菌感染呢？解答以上问题，我们需要对以下三个方面有个初步的了解：首先是人体的皮肤屏障功能。皮肤屏障是由皮脂膜、角质层角蛋白、脂质、"三明治"结构、砖墙结构、真皮粘多糖类等共同构成的物理屏障。皮肤屏障功能与很多因素密切相关：角质层厚度和结构完整性、角层含水量、皮肤表面脂膜、皮肤表面pH值、皮肤微生态系统、皮肤免疫机能、皮肤细胞的营养与更新等。其次是人体皮肤的微生态系统。大家可能会说，我平时可注意个人卫生了，皮肤表面怎么会有细菌真菌呢？看似很干净的人体皮肤表面其实寄居着丰富的微生物群落，包括细菌、真菌、病毒等，这些微生物在人体皮肤所组成的复杂、动态和稳定的生态系被称为皮肤微生态。皮肤正常微生物定居在人类的皮肤及粘膜上，通常不具有致病性，起到抵御外界病原微生物侵入、防止水分丢失等作用。条件致病微生物多指当人体免疫力下降、寄居部位改变或寄居微生物群失调，能引起宿主内源性感染，近年来由于大量广谱抗菌药物和免疫抑制剂的使用，使条件致病菌引起的感染增多。病原微生物指的是少数能引起人类、动物、植物致病的微生物。皮肤微生物群落之间存在着整体平衡，如果在内外因素作用下这种动态平衡被打破，可能会对人体健康产生影响。最后是人足趾间特殊解剖部位。足部皮肤汗腺丰富，出汗较多，足趾间空气流通性差、局部潮湿温暖，有利于丝状真菌的生长；其次，角质层中的角蛋白是真菌的丰富营养物质，足底部位皮肤角质层厚，有利于真菌的生长；最后，人足趾间皮肤无皮脂腺分布，因而缺乏抑制真菌生长的脂肪酸，对真菌的生理防御机能较差。知道了脚丫子特殊的皮肤结构，我们再谈下人的脚丫（足趾间）如何成为真菌生长的温床。日常工作生活中存在许多危险因素，让“烂脚丫”有可趁之机。鞋子不透气：部分人群需要长时间穿不透气的皮鞋、胶鞋、球鞋等；职业原因：部分人群从事农业、渔业等工作需要赤足长时间接触可能污染的水源；真菌的传染性：患者自身罹患足趾间以外其它部位的真菌感染；家庭内、集体生活或足疗等情况下使用致病性真菌污染的拖鞋、毛巾等；裸足在公共浴室、健身房、游泳池等场所行走，可能密切接触病原菌。以上危险因素可导致足趾间皮肤湿度明显增加出现明显浸渍糜烂面，以及外伤、摩擦、挤压情况下出现微小创伤,局部皮肤生物屏障功能破坏，抗微生物定植力降低,为条件致病菌或过路菌中的致病性真菌在受损伤部位粘附、定植及优势生长提供了充足条件,最终导致“烂脚丫”的发生。针对“烂脚丫”的治疗多以局部治疗为主。可先用温和的糊剂或粉剂使局部收敛干燥后，再用外用抗真菌制剂，常用的包括咪唑类抗真菌药物（如酮康唑、咪康唑等）、丙烯胺类抗真菌药物（如萘替芬、特比萘芬等）或者选择抗菌谱更广的抗真菌药物的复方制剂（如萘替芬酮康唑乳膏等），每日1～2次外用，为了保证疗效及减少复发，最好连续使用4周以上。系统治疗以口服特比萘芬或伊曲康唑抗真菌药物为主，常用于如局部治疗疗效欠佳、反复发作、不愿意接受局部治疗及免疫功能低下患者(如糖尿病)时，可单用或联合局部治疗。最后，如何避免形成“烂脚丫”呢？除了避免“烂脚丫”发生的危险因素外，最实惠的预防方法其实很简单，保持足趾间的干燥，可以让真菌无处安身。2020年12月15日5374
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吴伟伟主任医师 海南省第五人民医院 皮肤性病科 常常在门诊中听到患者抱怨：“脚气怎么这么难治，用过不少药，老是反反复复，感觉都成了不治之症了”。而在皮肤科医生的眼中，脚气似乎不应该那么难治，用上抗真菌药物那应该是药到病除。医生和患者对于脚气治疗效果的认知似乎天壤之别，那么，导致这种认识偏差原因何在呢？原因一：脚气诊断错误大家对于足部皮肤病最熟悉的莫过于是脚气了，但常见的足部皮肤病还有很多，不仅仅是脚气。患者常常会在足部出现皮疹后想当然的认为是脚气，并图方便到药店自购抗真菌药物外用。疾病诊断错误导致错误用药的情况下，治疗效果可想而知。原因二：脚气诊断正确，但药物使用错误这种情况也常常发生于图方便自购药物的情况下，最常购买的药物包括复方酮康唑软膏、曲咪新软膏、顺峰康王软膏等，甚至是打着中药苗药等旗号的消字号产品。复方酮康唑软膏、曲咪新软膏、顺峰康王软膏等是激素类药物与抗真菌药物的复方制剂，对于脚气初期治疗效果明显，可达到快速止痒及短期内皮损消退的效果。但此类药物中所含有的激素对局部皮肤形成抗炎作用的同时，也会形成局部免疫抑制，反而会促进真菌的生长繁殖，易导致病情再发。但患者并不觉得脚气复发是外用药物所致，因此一旦复发就再次使用此类药物进行治疗，从而导致病情反复顽固难治。原因三：足癣诊断+药物使用正确，但疗程不足或使用方法不当曾有学者专门对足癣患者的用药情况进行过问卷调查，结果显示绝大多数患者每次外用药物最长14天，最短3天[1]。而手癣和足癣诊疗指南（2017修订版）中对于外用咪唑类抗真菌药物建议疗程为4周，丙烯胺类抗真菌药物建议疗程为2-4周[2]。因此我国绝大多数脚气患者明显存在外用药物治疗疗程不足的情况，从而导致病情无法彻底治愈，反复发作。不同类型的脚气需使用对应的抗真菌药物剂型：水疱型应选择无刺激性的溶液或乳膏剂型；间擦糜烂型则先以温和的糊剂或粉剂使局部收敛干燥后，再使用乳膏等剂型；鳞屑角化型可选择乳膏、软膏等剂型，必要可联用角质剥脱剂，如水杨酸等[2]。使用正确剂型可达到事半功倍的效果，使用不当则是事倍功半。原因四：脚气治疗痊愈，但病情出现再发出现脚气再发常常与以下因素相关：1.自身其它部位存在真菌感染。研究发现，足癣常常合并其他部位的真菌感染，最常见合并甲真菌病36.2％，其次合并手癣11.7％、股癣11.0％及体癣3.1％[1]。虽然足癣经过规范治疗得以痊愈，但未经治愈的其它部位真菌感染可能成为足癣反复发作的感染源。1.家庭成员以及宠物患有真菌感染性皮肤病。有研究报道29.5％的脚气患者家庭成员中有类似疾病患者，脚气最多，其次为甲真菌病[1]。宠物日益成为家庭生活中的重要成员，宠物皮毛真菌感染较为隐匿，不易察觉。因此患病的家庭成员以及宠物常常成为容易忽视的传染源。2.不良的生活习惯。有调查研究发现23.8％的患者与家人共用拖鞋[1]。脚气治疗期间和治疗后仅少数患者消毒鞋子（9.3％）和袜子（12.8％）[1]。与患者共用日常生活物品，如浴盆、毛巾、拖鞋等，可导致交叉感染发生。患者患病时所穿的鞋袜及洗浴用的毛巾可能残留有真菌，如果鞋袜未经彻底消毒，再次使用就存在再次感染真菌的风险。足部多汗和常穿不透气的鞋常常是脚气反复发作的重要诱发因素。4. 基础疾病和药物因素。糖尿病患者皮肤容易继发脚气发生。足部皮肤疾病长期反复外用糖皮质激素制剂常常继发脚气发生。长期系统使用糖皮质激素或免疫抑制剂可导致机体抵抗力明显下降，容易导致全身皮肤黏膜出现真菌感染性皮肤病。当我们了解了以上脚气反复发作顽固难治的真正原因后，针对原因作出针对性处置，脚气将不再是“不治之症”。一旦出现足部皮肤症状，及时到正规医院皮肤科医生处就诊，完善检查，明确诊断，制定合理的治疗方案，避免和减少再发因素，从而达到脚气痊愈，不再复发的目标。参考文献[1]王爱平,高露娟,席丽艳,李铁男,段逸群,易顺强,刘卫兵, 王秀丽,王桂芝,许爱娥,温海,李若瑜. 足癣患者治疗现状调查.中国真菌学杂志, 2014,(6):335-338.[2]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会真菌学组,中国医师协会皮肤科分会真菌亚专业委员会,中华医学会皮肤病学分会真菌学组.手癣和足癣诊疗指南(2017修订版).中国真菌学杂志, 2017, 12(6):321-324.2020年12月15日2667
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陶玥副主任医师 南京鼓楼医院 皮肤性病科 夏天到了，不少朋友的手上、脚上开始起一些丘疹水疱，还伴随着强烈的瘙痒。“脚痒就用达克宁！”相信很多人都有这种经验，但涂了很久不仅没有效果，还可能出现病情反复甚至加重，这是为什么？ 这些伴随着瘙痒的小水疱，最常见于两种疾病：手足癣（大名鼎鼎的“脚气”、“鹅掌风”）和手足湿疹。癣和湿疹的临床表现虽然非常相似，但是它们的发病机理、致病原因和治疗方法却大相径庭，稍不注意就会混淆，而错误用药往往没有效果，还会造成疾病加重、迁延不愈。同样是好发于手脚，有小水疱、蜕皮和瘙痒，湿疹和癣，究竟有什么不一样呢？ 湿疹：属于过敏性皮肤病，多种内外因素引起的变态反应性皮肤病。 足癣：属于感染性皮肤病，皮肤癣菌感染导致的真菌性皮肤病。 两种疾病的表现是如此的相似，以至于很多人总是傻傻分不清楚，该如何鉴别它们呢？ 湿疹与手足癣的鉴别： 1. 好发部位：湿疹虽然好发于手足，其它部位像小腿也容易累及，而手足癣更多局限于手掌、足底或趾间。 2. 甲损害：手足湿疹很少出现甲病变，而手足癣则常伴指甲/趾甲增厚、污秽、变空等情况（也就是老百姓说的“灰指甲”啦）。 3. 皮损性质：湿疹往往呈现出多种形态，边界不清晰；而手足癣则呈现出深性水疱，边界清楚，伴随领圈样脱屑。 4. 单侧or双侧：手足湿疹往往双侧对称性出现；足癣初步发病时，多为单一脚，直到后期交叉感染后，才会有双脚都感染的情况发生，而手癣大多只在一只手上，所以存在“两足一手”的现象。 5. 真菌检查：鉴别他们最好的方法真菌镜检——取材鳞屑和水疱，在显微镜下看有没有真菌，如果查到真菌那就确定有感染的情况，如果查不到则可以考虑湿疹的可能性大。这个检查经济、快捷，也是目前在临床上最常用的实验室检查方法。需要注意的是，做检查前一周内不能使用抗真菌药物，否则会影响检查的准确性。所以，就诊前不要自己随便涂药或是去药房自行购药，否则很可能会延误病情甚至加重！ 明白了两者的病因和区别，最后我们来说说各自的治疗方法。 手足湿疹 1.避免诱发和加重因素 引发手足湿疹的原因有很多，比如：内在因素有精神紧张、疲劳、新陈代谢障碍和内分泌功能失调等；外在因素有生活环境、气候条件及外界理化刺激(如紫外线、寒冷、炎热、搔抓等)，甚至是接触了肥皂、洗洁精等刺激物品。 2.有意识地增强保护皮肤屏障功能 可以多涂抹护手霜，不要过度的清洁，甚至是用力搓洗、减少使用化学物品的频率等。 3.针对不同情况的湿疹具体用药 无水疱、糜烂、渗出时，建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶；大量渗出时应选择冷湿敷； 如果手足皮肤角质层较厚，可选择中、强效糖皮质激素如曲安奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏及卤米松乳膏等。瘙痒明显、程度较重的可以口服抗组胺药物。 手足癣 主要是抗真菌治疗。有效的抗真菌药物包括咪唑类(如咪康唑、益康唑、克霉唑、酮康唑和联苯苄唑)、丙烯胺类(如特比萘芬、布替萘芬等)等抗真菌药物。这其中就包括大家常用的“达克宁”。由于长期以来抗真菌药物的滥用，耐药情况发生，导致常用的抗真菌药物有时疗效欠佳。 若外用治疗依从性差或疗效不佳，症状较重，可选择系统用药如伊曲康唑和特比萘芬。 癣和湿疹在致病因素上南辕北辙，所以在用药上也是天差地别。用于治疗湿疹的药膏大多含有激素，真菌感染被当成了湿疹用药，会让原有的病情加重；但如果湿疹被当成了脚气，不仅用了药没效果，甚至有的药还会引起过敏，让本就有的湿疹雪上加霜。所以，不能因为脚痒/手痒就随便用药，除了认真区别以外，最简单的方法就是到医院做真菌检查，对症下药，才是正确的对待方法。2020年06月28日3659
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孙秋宁主任医师 北京协和医院 皮肤科 呃，我们所说的脚气啊，以为脚上一张皮呢，就是脚气，我可以告诉大家脚上90%的问题都不是脚气，如果你认为你自己是脚气一定在什么部位先出现呢角只角的第三和第四个指头之间，为什么呢，脚气脚气，这是一个真菌这个真菌的话呢，很有意思，他要在潮湿温暖不通风的环境，而这个地方是她最好的环境，所以已经有一个。 特别好的环境生存的话呢，它会先找到这儿，他不会先感染别的地方，所以有的那个啊，美女和帅哥呢，他只是脚后跟干脚底下脱皮，脚趾缝没事的，所以它并不是脚气，而是汗疱疹湿疹，那什么样的脚容易长脚气呢，胖胖的啊，这个脚之间。 配合的很严，不透气啊，尤其是在写字楼里面老穿着皮鞋不透气，如果你的脚呢，脚趾脚趾头不是很胖，这样松开的通风你是不会长脚气的，而你很多脚上脱皮的现象，其实不是脚气，其实我们还有一种呢，叫做汗疱疹湿疹，所以如果真的是脚趾缝长脚气了，怎么办，一定要抹抗真菌药的同时让脚。 脚趾缝打开一通风，它的真菌就会死掉，还有一个，如果你要抹抗真菌的药一定要抹两周以上，因为我经常看到。 有些人说我的脚气治不好，我说你抹药抹了几天，他说我就抹了三天不痒了，错，真菌要杀死必须两周到三周。2020年04月30日4788
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孙秋宁主任医师 北京协和医院 皮肤科 小朋友不会长“脚气”的 有三岁半的小朋友妈妈诉说：宝宝指甲有发白、手脚脱皮、怀疑孩子爸爸的脚气传染给孩子，脚气—灰指甲！]然后高锰酸钾泡脚、酒精消毒、远离爸爸… 我想说的是：不是脚气，更不是灰指甲[挤眼]脚气—灰指甲，是指足部皮肤以及指甲（趾甲）的真菌感染，而真菌这种微生物需要在：温暖潮湿不透风并且有一定的皮脂分泌的环境下生长繁殖，所以是在青年男性脚趾间先出现：瘙痒、脱皮，红斑破溃等一系列“脚气”症状，而女性以及足趾间有缝隙的情况下，真菌无法生长繁殖，那么在小朋友，青春发育期之前，由于根本没有皮脂分泌旺盛的条件，是不会导致真菌繁殖的[赞][耶]，那么，学龄期前的宝宝们，尤其是那些活泼好动、精力旺盛的小男孩儿们的这种：手足脱皮、指甲有不平、“白线”，甚至轻度甲分离现象是什么呢？其实这些是典型的“汗疱疹湿疹”表现！甲周皮肤脱皮、倒刺，会影响甲部的血液供应，所以指甲会有生长不良的表现。这时，需要多抹护手霜，并且适当稳定淘气宝宝情绪、适当外用止汗剂等就能够缓解手脚脱皮甲分离等症状！而真的不必去消毒、杀菌处理，会因为刺激适得其反！ 话说：汗疱疹可能会反复发作，直到宝宝长大、情绪相对平稳，会自动痊愈[，还有，整个过程并不是过敏，千万不必给孩子忌口。2020年04月24日2639
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王彦主任医师 石河子市人民医院 皮肤科 1.脚臭和脚气、脚气病是一回事儿吗？ 答：人们通常把三者混为一谈，其实他们没有联系。脚臭的原因很多，主要发生在脚部皮肤排汗较多、鞋透气性不好、或者卫生习惯不是很好的人群，汗液被细菌分解产生臭味。而老百姓常说的脚气，其实是一种皮肤真菌传染病，称为脚癣或足癣。单纯的脚臭只需勤换鞋袜，注意卫生即可。脚癣则需要药物治疗。而脚气病是维生素B1缺乏症的俗称，与真菌感染没有任何关系。是由于体内缺乏维生素B1，导致的一种营养缺乏性疾病。以厌食、软弱、便闭、对称性进行性多祌经炎、心肌功能不全，伴水肿和肌肉无力为特征。 2.患上脚气都会成为“烂趾丫”吗？ 答：不一定，“烂趾丫”只是脚癣的一种类型，脚癣不一定都会出现糜烂，有些足癣患者足部还会粗糙肥厚。医学上通常将脚癣分三型：浸渍糜烂性、水疱型、鳞屑角化型。不同类型的脚癣用药也是不一样的。 3.脚气具有传染性吗？ 答：脚癣的传染率非常高，特别是在南方，在有些经常穿着胶鞋的工种，患病率可高达80%以上，在煤矿工人中一半以上有脚气。其传播途径主要包括：鞋、袜，特别是共用洗脚盆、擦脚毛巾、拖鞋等。同时脚癣又是手癣的重要传播源。 4.脚癣除了痒和糜烂，对身体还有其他危害吗？ 答：脚癣的危害不仅是瘙痒、脱皮、起疱和真菌传播，它还可以成为其他疾病的根源，因为脚癣破坏了我们皮肤本身的屏障功能，使得许多病原微生物如细菌，自下而上地入侵感染，最常见的是诱发丹毒和蜂窝组织炎，患者可出现诸多全身症状，如发烧、畏寒等。再者，脚癣对患者生活质量的影响不容小觑。 5.如何缓解足癣患者难言之痒？ 答：很多瘙痒难忍的人们，会选择用开水、食用醋浸泡患脚来缓解症状，其实几乎没有效果，且掌握不好容易使病情加重。实际上，现在有很多药物可以迅速止痒，我们可以选择复方抗真菌药，这些药物里除含有抗真菌成份外，还有止痒的成份，如一定量的糖皮质激素等，所以，早期最好使用这类复方抗真菌软膏迅速止痒。另外，市面上有很多不带国药准字号的「消」字号药膏，它们只是一些消毒产品或违规加入激素类药物，不适用于任何皮肤病的治疗。 6.脚气为何容易复发？ 答：有三种原因导致脚癣顽固易发，一是治好后被重新感染；二是根本没有治疗彻底，再次复发；三是患者同时存在灰指甲（甲癣），灰指甲更难治愈，使得治愈的脚癣被感染再次出现。所以需积极重视灰指甲的治疗，避免它成为以后的传染源。 7.脚气是否可以治愈？ 答：脚癣是可以治愈的，大部分患者仅需要外用药治疗便可治愈。之所以很多人认为脚癣不能治愈，是因为处理上存在一些误区，常见的治疗误区有： 误区一：见好就收。真菌的生命力非常顽强，几次用药后症状可得到缓解，但真菌未完全杀死，所以至少需坚持4周左右持续用药； 误区二：治疗都一视同仁。上面提到，脚气通常分为三种类型，对于不一样类型的脚癣，或脚癣的不同阶段，通常都会使用不一样的方法进行治疗，如含水杨酸的药物适用于角质型的脚癣，而后期角质剥脱后宜使用抗真菌软膏； 误区三：只把药物涂抹在患部。脚癣为真菌感染，可通过多种途径传播，所以治疗时一定要与身上其他癣菌病一同治疗，有必要时需要口服抗真菌药物，如：伊曲康唑，特比萘芬，氟康唑等。 同时，在治疗应注意以下两点：治疗脚癣不能单纯使用激素类软膏；有灰指甲的患者，按灰指甲治疗的疗程治疗！2020年03月23日5512
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