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陈静主任医师 河南省人民医院 皮肤科 图1的女性五十多岁，反复全身皮疹伴瘙痒3年。3年前开始出现全身反复皮疹，伴明显瘙痒，搔抓后皮肤增厚呈结节状，考虑结节性痒疹。曾外用激素和光疗等治疗，控制不佳。患者女儿有过敏性鼻炎。化验检查发现总IgE和嗜酸粒细胞均明显升高。单纯从皮疹形态看，更符合结节性痒疹；如果沿用北大张建中教授特应性皮炎张氏标准（张氏标准：1、病程超过6个月的对称性湿疹；2、特应性个人史和/或家族史[包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等]；3、血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性 IgE 阳性[过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性]，符合第1条，另外加第2条/第3条中的任何1条即可诊断特应性皮炎），此患者可符合特应性皮炎的诊断。从严重度方面，患者活动性皮疹面积并不大，主要分布于小腿，但瘙痒严重，对生活质量影响大，属于中度特应性皮炎；从治疗方面，此患者对传统的激素等外用药物和光疗反应不佳，按照既往阶梯治疗方案，该患者可考虑系统免疫抑制剂。鉴于系统性免疫抑制剂的较多副反应且患者年龄偏大，故建议选择针对IL-4和IL-13的新型生物制剂～度普利尤单抗。以结节性痒疹为主要皮疹，且具有变应性体质的患者，可能是特应性皮炎的亚型，具有Th2主导的炎症因子，因此对于针对Th2的细胞因子的单抗治疗可能有较好的反应。图2这个男孩的结节性痒疹，实际也是特应性皮炎。孩子现在13岁，自己和母亲都有“过敏性鼻炎”。孩子出生后不久就有“湿疹”样表现，因为没有认识到是“特应性皮炎”，没有正确的治疗和管理维护，一直反反复复，因为瘙痒显著，搔抓剧烈，慢慢就变成全身“结节性痒疹”样损害。患者属于重度特应性皮炎，单独使用外用药疗效不佳，非急性期不建议系统使用激素，生物制剂按照目前获批的年龄尚不能使用，家长又拒绝使用免疫抑制剂，给予下列基础治疗建议后，可以进行湿裹治疗。青少年“痒疹型特应性皮炎基础治疗◇洗浴：建议洗浴温度在32-37℃，洗浴时间 5-10min，使用低敏无刺激的洁肤用品。◇恢复和保持皮肤屏障功能：加强在皮肤干燥及无渗出处多次足量保湿治疗。◇改善环境：避免各种化学物质刺激，避免过度干燥和高温等刺激。 湿裹治疗2021年06月30日
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乔建军主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 皮肤性病科 随着南方成功“速冻式”降温后，杭州“嗖”的一下正式进入了冬季。入冬后，皮肤科门诊经常有患者问：“医生，为什么我的皮肤越来越痒？”、“医生，这些小疙瘩什么时候才能好，真的好痒啊”今天就和小伙伴们讨论一下困扰大家已久的“痒”。什么叫结节性痒疹？结节性瘙痒是一种慢性炎症性皮肤病，表现为剧烈的瘙痒和搔抓明显的皮肤疣状结节。通常认为结节性痒疹是一种慢性瘙痒的恶性循环，即反复抓挠引起的表皮剥脱、出血及血痂，从而造成结节周围皮肤的苔藓样变。瘙痒呈持久的、间歇的或阵发性发作，部分伴有灼痛或刺痛感，从而严重影响生活和工作质量。高能预警为什么会出现结节性痒疹？剧烈搔抓和摩擦会产生强烈的炎症反应和强烈的瘙痒，同时情绪和心理疾病也会参与疾病的发生和发展。诊断结节性痒疹时首先要排除其他可能引起瘙痒的系统性疾病，必要的实验室检查和病理活检显得尤为重要。结节性痒疹的鉴别诊断包括疣状扁平苔癣、结节性类天疱疮、原发性淀粉样变等。结节性痒疹的示意图及发病机制示意图图片来源：Williams, K.A., et al., Prurigo nodularis: Pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol, 2020. 83(6): p. 1567-1575.结节性痒疹如何治疗？局部治疗1.可外用糖皮质激素、吡美莫司、卡泊三醇，局部应用麻醉药，也可以使用一些含有保湿止痒功效的润肤霜。但局部治疗取得的疗效往往是有限的，并且不适用于面积过大的皮损，长期使用治疗部位会出现红斑和烧灼感等不良反应。2.局部封闭治疗 皮损内注射糖皮质激素有效，但不适用于大量病灶。物理疗法液氮冷冻，紫外线治疗。系统治疗当患者上述疗法无效时，通常选用系统治疗。1.免疫抑制剂：甲氨蝶呤和环孢素。甲氨蝶呤不良反应有抑制骨髓，严重者甚至出现全血细胞减少；胃肠道反应和肝毒性等。肝脏病、肾脏病、妊娠、血液异常均为禁忌症。环孢素不良反应有肾脏毒性、高血压、皮肤多毛症等。2.沙利度胺沙利度胺对结节性痒疹、湿疹和老年性瘙痒症具有止痒效果。但要取得长期的疗效需要服药6个月以上，其主要副作用是多发性神经炎和致畸。3.作用于神经的药物主要为加巴喷丁和普瑞巴林。可以调节于神经损伤有关的瘙痒和感觉。通常需要更高的剂量以减少瘙痒强度，主要的副作用为镇静。生物制剂杜普利尤单抗（达必妥，Dupilumab）是IL-4R单克隆抗体拮抗剂，已批准用于治疗特应性皮炎。杜普利尤单抗结节性痒疹也有不错的效果，可有效缓解结节性痒疹的瘙痒，尤其针对那些使用免疫抑制剂治疗后无效的患者。结节性痒疹的治疗目标是打破瘙抓和瘙痒的恶性循环，缓解瘙痒以治愈结节。随着生物制剂的问世，临床医生有了更多的治疗选择。根据患者的年龄，有无其他合并症和疾病严重程度来制定个性化的治疗计划将为更多的患者解决困扰已久的皮肤瘙痒问题。2021年01月04日16564
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