精神分裂症

精神分裂症（Schizophrenia）是一种严重的精神疾患，其特点是思维、感觉、情绪、自我意识和行为出现扭曲。精神分裂症的症状有三个方面，包括阳性症状（例如幻觉、妄想、思维和言语紊乱）、阴性症状（例如缺乏动力、缺乏情绪表达/情感淡漠、社交退缩）和认知功能障碍（例如注意力受损、记忆力、注意力和决策能力下降）。精神分裂症与大量残疾相关，精神分裂症的症状会影响人们生活的各个方面，使他们难以维持就业、独立生活和处理人际关系。精神分裂症患者背负污名、遭受歧视和人权受到侵犯的现象十分常见。所以，港台地区更改病名为思觉失调障碍。精神分裂症可以治疗。药物治疗和社会心理支持都是有效方法。据世界卫生组织2022年发布的数据，精神分裂症，流行率为0.33%，成年人群中为0.45%，全球约2400万人患精神分裂症，其中包括280万人在美国，是全球15大致残原因之一。根据2019年中国精神卫生调查（CMHS）公布的数据，我国成年人精神分裂症终身患病率为0.7%和12个月患病率为0.6%，按患病率计算我国精神分裂患者总人数超780万人，占全球患者总数的近1/3。但接受治疗的患者不足一半，从目前的抗精神病药物治疗中获得足够症状改善的人更少。与全球患者类似，中国精神分裂症患者迫切需要更有效的、安全性更高的治疗方法。而现有的治疗方法仍然无法控制大多数症状，或产生改变生活的副作用，这促使人们竞相寻求新的治疗方案。美国食品药品监督管理局（FDA）已于2024年9月26日正式批准百时美施贵宝（BMS，Bristol-MyersSquibbCompany）公司口服创新复方制剂KarXT（酒石酸呫诺美林Xanomelinetartrate，LY-246708-曲司氯铵Trospiumchloride，IP-631）上市，商品名：Cobenfy®（®是“注册商标”的标记，意思是该商标已在国家商标局进行注册申请并已经商标局审查通过，成为注册商标）。剂型：胶囊，用于口服治疗成人精神分裂症。这是数十年来首个获FDA批准的以胆碱能而非多巴胺受体为靶点的用于治疗精神分裂症的革命性作用机制药物。1、Cobenfy的前世今生KarXT的诞生于90年代初，当时EliLilly的科学家们正在研究一种名为Xanomeline（呫诺美林）的毒蕈碱激活剂，它最初旨在改善阿尔茨海默病患者的记忆力，同时也被探索用于精神分裂症的治疗。早期的试验发现，Xanomeline不仅具有抗精神病效果，还能改善认知功能。然而，由于它在激活肠道中的毒蕈碱受体时会引起不适，如恶心、呕吐和胃痛，这些副作用使得EliLilly最终放弃了该药物的开发。然而，几年后，一位名叫AndrewMiller的生物技术公司高管提出了一个创新的解决方案。他意识到，如果将Xanomeline与另一种化合物结合使用，这种化合物能够阻断Xanomeline在大脑以外的活动，那么就有可能保留其认知和抗精神病的益处，同时避免严重的胃肠道副作用。2009年，Miller在马萨诸塞州波士顿创立了KarunaTherapeutics公司，将这一大胆的构想付诸实践。KarXT，这个曾经的弃儿，以全新的面貌重获新生。2021年11月，再鼎医药与Karuna达成独家许可协议，获得KarXT在大中华区（包括中国内地、香港、澳门和台湾地区）的开发、生产和商业化权益。KarXT由KarunaTherapeutics研发，该公司于2023年12月被百时美施贵宝（BMS）以140亿美元收购。2024年9月26日，百时美施贵宝（BMS）同类首创新药KarXT(xanomeline和trospiumchloride复方，）现称为Cobenfy®，顺利获得FDA批准上市，用于口服治疗成人精神分裂症。Cobenfy®是首个用于治疗精神分裂症的毒蕈碱激动剂，其靶点是胆碱能受体而不是多巴胺受体”。这也是35年来首次获得监管部门批准的精神分裂症新药。再鼎医药拥有Cobenfy大中华区开发、生产及商业化的权益。2024年8月，KarXT用于精神分裂症的注册性研究UNITE-1，已完成所有中国内地患者的入组。再鼎医药有望于2024年到2025年上半年获得研究的关键数据并在中国内地提交KarXT用于精神分裂症的新药上市申请。2、Cobenfy®的作用机制COBENFY®（盐酸阿诺美林和曲司氯铵），以前称为KarXT，是一种用于治疗成人精神分裂症的口服药物。Cobenfy®含有呫诺美林和曲司氯铵两种成分，其中呫诺美林是选择性乙酰胆碱M1和M4受体激动剂（M1/M4偏好毒蕈碱乙酰胆碱受体激动剂），非常容易透过血脑屏障，而曲司氯铵是一种M受体阻断剂（非CNS渗透性、非选择性毒蕈碱拮抗剂，外周组织的毒蕈碱受体拮抗剂），几乎不能透过血脑屏障，主要用于对抗呫诺美林的外周作用。Cobenfy®旨在激活大脑中的毒蕈碱型乙酰胆碱受体的同时，减少对外周毒蕈碱型乙酰胆碱受体的作用，降低外周不良反应。Cobenfy®创新的点在于中既包含了M受体的激活剂Xanomeline（一种双重M1和M4偏好的毒蕈碱受体激动剂），又包含了M受体的拮抗剂Trospium（一种不会明显穿过血脑屏障、主要作用于外周组织的毒蕈碱受体拮抗剂）。Cobenfy®通过将Xanomeline和Trospiu组合成结合体，旨在优先刺激中枢神经系统的M受体，而同时避免刺激周围神经组织M受体，以此来减少副作用，同时来改善精神病症状。Cobenfy®通过激活M1受体增强了前额叶皮层和海马体的胆碱能神经传递，从而改善认知功能。同时，通过激活M4受体,它调节了纹状体和中脑边缘多巴胺能通路，有助于缓解阳性和阴性症状。trospium的加入确保了这些效应主要限于中枢神经系统，最小化了外周副作用。由于毒蕈碱受体不在关键的大脑区域表达，患者可以避免许多与经典多巴胺类药物相关的副作用。Cobenfy®在中枢神经系统中充当M1/M4毒蕈碱乙酰胆碱受体激动剂，被认为可以改善精神分裂症的阳性、阴性和认知症状和治疗阿尔茨海默症相关的精神疾病。Cobenfy激活这些受体可以减少化学信使多巴胺的释放，而多巴胺是与精神分裂症的核心症状（如幻觉和妄想）密切相关的。此外，毒蕈碱信号还调节涉及认知和情感处理的其他大脑回路。同时通过trospium（非选择性外周毒蕈碱拮抗剂）管理副作用。Cobenfy®是首个靶向胆碱能受体，拥有这一独特双重机制的潜在抗精神病药物。Cobenfy®巧妙地将一个中枢神经系统激动剂与一个外周神经系统拮抗剂结合，创造出了一个“1+1＞2“的科学创举与商业奇迹。3、临床研究结果Cobenfy®用于成人精神分裂症治疗的疗效在两项采用相同设计的安慰剂对照研究中进行了评估（N=470）。EMERGENT-2和EMERGENT-3是在依据DSM-5标准诊断为精神分裂症的成年患者中进行的为期5周、随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究。在EMERGENT-2和EMERGENT-3研究中，随机至Cobenfy的患者在第一周的前2天以初始剂量50mg∕20mg口服每日两次开始，如果耐受，接着在第1周的剩余天（第3～第7天）每日两次口服100mg∕20mg。从第8天，剂量上调至125mg∕30mg口服每日2次，除非患者不能耐受。在治疗期的剩余时间内，所有患者可以恢复至100mg∕20mg口服每日2次。Cobenfy组和安慰剂组的人口统计学和基线疾病特征相似。中位年龄为46岁（范围为19～65岁）。25%的患者为女性，31%为白人，68%为黑人或非裔美国人，1%为其他（或未报告）。试验的主要终点是第五周阳性和阴性精神症状评定量表(PANSS)评分相比基线值的变化。经过五周的治疗，本品治疗组（两项试验）的平均PANSS评分，分别相比基线下降了21.2分和20.6分，而相比之下，安慰剂组仅下降了11.6分和12.2分，如下表所示：PANSS总分范围可能从30至210；更高分数反映症状更严重。SD:标准偏差；SE:标准误差；LSMean:最小二乘均值；CI:置信区间。a最小二乘均值自基线的变化差异（药物减去安慰剂）在统计学上明显优于安慰剂。Cobenfy不良反应方面，本品的主要不良反应还是消化道不良反应和心血管不良反应，详情如下表所示：表2.COBENFY主要不良反应Cobenfy与安慰剂相比，Cobenfy最常见的不良反应（≥5%且至少是安慰剂的两倍）是恶心（19%vs.4%）、消化不良（18%vs.5%）、便秘（17%vs.7%）、呕吐（15%vs.1%）、高血压（11%vs.2%）、腹痛（8%vs.4%）、腹泻（6%vs.2%）、心动过速（5%vs.2%）、头晕（5%vs.2%）和胃食管反流病（5%vs.＜1%）。随机安慰剂对照研究显示Cobenfy使大多数（65%）受试者体重下降，约18%的受试者体重下降≥7%，仅4%的受试者体重增加≥7%。在完成52周KarXT治疗的受试者中观察到体重平均减轻2.6kg，临床肥胖受试者（BMI＞30kg/m2）体重平均减轻达4.1kg。典型抗精神病药物和非典型抗精神病药物的副作用有哪些区别?典型抗精神病药物的最常见的副作用是那些与身体运动有关的副作用——是由于多巴胺活性降低而产生的锥体外系不良反应。另一些则来自阻断体内组胺和乙酰胆碱的药物。非典型抗精神病药物主要会改变你的新陈代谢，这些变化可能包括体重增加、高胆固醇和2型糖尿病。Cobenfy避免了典型抗精神病药物和非典型抗精神病药物最常见的副作用。FDA批准了一个非常有创意的老“新药”Cobenfy（KarXT，xanomelineandtrospiumchloride）。在临床试验中，Cobenfy®不仅缓解了精神分裂症的核心症状，还显示出改善认知功能的迹象，同时避免了与旧抗精神病药物常见的体重增加、嗜睡和运动障碍等副作用。它的副作用主要限于一过性的肠道紊乱，且这些症状在使用1-2周后通常会逐渐消失。它需要每天两次的给药，研究表明更频繁的剂量计划与更高的不遵从率和治疗中断率有关。此外，Cobenfy®预计每年的价格约为2万美元，可能影响其普及度，引起了卫生经济学家对其与替代品相比的成本效益的担忧。根据expertmarketresearch测算，全球精神分裂症药物的市场规模有望于2023年的81.8亿美元增长至2032年的129.7亿美元，年复合增长率为5.4%。（图片来源网络，如有侵权联系删除。）参考资料：1.CorrellCU,CitromeL.PharmacologicTreatmentofSchizophreniaBeyondDopamineReceptorBlockade-HasItsTimeComeYet?JAMAPsychiatry.2024Feb1;81(2):118-120.2.McKennaA,TiceJA,WhittingtonMD,etal.KarXTforschizophrenia-effectivenessandvalue:AsummaryfromtheInstituteforClinicalandEconomicReview‘sNewEnglandComparativeEffectivenessPublicAdvisoryCouncil.JManagCareSpecPharm.2024Jun;30(6):624-628.3.https://www.nature.com/articles/d41586-024-03123-94.‘U.S.FoodandDrugAdministrationApprovesBristolMyersSquibb’sCOBENFY™(xanomelineandtrospiumchloride),aFirst-In-ClassMuscarinicAgonistfortheTreatmentofSchizophreniainAdults。September27,2024.AccessedSeptember27,2024.’5.药事纵横、医脉通精神科、药融圈、医药魔方、求实药社、闲谈Immunology、精零说、生物学报、香港登越药业、博润阳光、大话精神

精神病性症状是指一类与精神功能严重障碍相关的表现，这些症状通常与大脑思维、情感和行为方面的异常有关。精神病性症状可见于多种精神疾病，如精神分裂症、偏执症、妄想症、严重抑郁症伴随的精神症状等。以下是一些常见的精神病性症状：1.幻觉：是指在没有外界刺激的情况下，患者感受到视觉、听觉、嗅觉、触觉或味觉等方面的虚假感觉。例如，患者可能看到不存在的人或物体，听到别人听不到的声音，闻到不存在的气味等。2.妄想：是指患者坚信某些没有根据的观念或想法。这些妄想可能涉及到自身（如认为自己被跟踪、被陷害等），他人（如认为某人是自己的伴侣、朋友等），或者关于世界的某些方面（如认为世界末日即将来临等）。3.显著的精神运动性兴奋：表现为患者行为上的异常，如冲动、攻击、毁物、跳跃、奔跑等。这种症状可能与患者的幻觉、妄想等认知功能障碍有关。4.显著的精神运动性抑制：表现为患者行为上的迟缓、呆滞、沉默不语、肌肉紧张度增加等。这种症状可能与抑郁症、精神分裂症等精神疾病有关。5.情感高涨：表现为患者情绪过度兴奋、愉悦、易怒、易激惹等。这种症状可能与躁狂症、双相情感障碍等精神疾病有关。6.情感低落：表现为患者情绪抑郁、悲伤、绝望、兴趣丧失等。这种症状可能与抑郁症等精神疾病有关。7.思维联想障碍：表现为患者思维过程中的异常，如思维奔逸（表现为话语连贯性差、话题跳跃等）、思维迟缓（表现为思考问题困难、反应迟钝等）、思维贫乏（表现为话语单调、内容空洞等）等。8.注意力和记忆障碍：表现为患者在注意力和记忆力方面的异常，如注意力不集中、记忆力减退等。这种症状可能与阿尔茨海默病、注意力缺陷多动障碍等精神疾病有关。9.自我意识和身份识别障碍：表现为患者对自己身份、现实状况的认知发生障碍，如患者可能认为自己不属于这个世界、身份混淆等。这种症状可能与解离性障碍等精神疾病有关。10.行为和社交功能障碍：表现为患者在行为和社交方面的异常，如社交回避、生活懒散、工作学习能力下降等。这种症状可能与焦虑症、精神分裂症等精神疾病有关。需要注意的是，精神病性症状的表现形式和程度因人而异，不同精神疾病之间的症状可能存在重叠。如果您或身边的人出现上述症状，建议尽早就诊于精神科或相关专业医疗机构，以便得到准确的诊断和有效的治疗。

研究发现：早期妊娠的自然流产率为10%～20%，先天畸形的发生率为2%～3%；生活方式对妊娠结果影响很大，已经证实妊娠期间吸烟、饮酒、咖啡摄入过多及营养不良等对胎儿会产生不良影响；孕前肥胖可增加胎儿神经管缺陷的风险。事实上，药物导致的胎儿畸形约占胎儿畸形总数的5%左右。药物可能导致的畸形包括明显畸形（majormalformation）（妊娠头三个月出现），新生儿毒性（妊娠后期三个月出现），另有长期的神经作用及增加成年期的躯体健康问题。妊娠期女性如何安全用药一直以来都是临床中重要的问题。在精神科，由于精神疾病的特殊性，在权衡利弊的基础上，很多准妈妈都不可避免地需要在孕期使用精神科药物，以减少复发，缓解症状，但是某些药物可以通过胎盘，影响胎儿发育甚至导致畸形，妊娠期女性如何安全地选用精神科药物呢？1、用药原则除非利明显大于弊，否则妊娠前三个月（主要器官形成期）应避免使用所有药物。必须使用药物治疗时，应使用药物的最低有效剂量。（1）尽可能寻求不用药的可能性孕前精神分裂症：如果孕前精神分裂症经治疗后痊愈，且低剂量维持治疗已经超过2年，可以考虑停药妊娠。妊娠期轻中度抑郁：对于妊娠期新发的轻中度抑郁，可以考虑专业的心理治疗（如认知行为治疗）。若必须用药，应遵循以下原则：避开妊娠前3个月：避免使用妊娠安全性分级较低的药物，因为这时期胎儿器官发育关键。最低有效剂量：使用最低有效剂量，尽可能控制住患者的病情。药物种类尽可能单一，避免联合用药或先后使用多种药物。避免使用妊娠安全性分级较低的药物：避免使用ABCDX分级中的D级和X级药物。（2）孕期选择精神科药物抗抑郁药：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）如帕罗西汀风险较高，其他SSRIs总体妊娠安全性良好，是孕产期焦虑抑郁的一线推荐药物。风险提示：抗抑郁药可能增加产后出血风险及新生儿不良反应，如新生儿持续性肺动脉高压和呼吸窘迫。对于难治性抑郁，NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence）建议在联合用药前先使用ECT，或用ECT替代联合用药。抗精神病药：选择第二代抗精神病药：如喹硫平、奥氮平及利培酮的生殖安全性数据相对较多，风险包括糖脂代谢副作用、胎儿停药综合征等。氯氮平似乎不会增加胎儿畸形的风险，尽管妊娠期糖尿病和新生儿抽搐的发生率可能会增加。NICE建议孕妇换用其他抗精神病药物。然而，多数服用氯氮平的孕妇在换药后复发。因此，根据现有资料综合考虑，建议继续使用氯氮平。第一代抗精神病药：如氟哌啶醇的生殖安全性证据最多，但存在其他较多的风险。NICE建议孕妇不要使用长效制剂和抗胆碱能药物。心境稳定剂：择避免使用丙戊酸盐、卡马西平、锂盐，拉莫三嗪相对安全，但主要用于双相障碍抑郁相的治疗。单用拉莫三嗪对胎儿的致畸作用较小，但有增加腭裂风险的报道。NICE建议孕妇不应常规处方拉莫三嗪。怀孕前停用锂，其产后的复发率高达70%。如果妊娠期间停药未成功，应重新用药。对于必须服用丙戊酸盐或卡马西平者，建议低剂量单药治疗，因为这两种药物的致畸作用可能为剂量相关性。NICE建议丙戊酸盐的日剂量应小于1000mg。苯二氮䓬类药物和助眠药：避免使用苯二氮䓬类药物（如地西泮、劳拉西泮）和非苯二氮䓬类助眠药（如唑吡坦、佐匹克隆），尤其是妊娠后期。在考虑使用精神科药物时，医生、患者及其家属应建立良好的治疗同盟，进行全面的获益及风险评估，并根据具体情况制定个性化的治疗方案。2、安全分级    美国食品药品管理局（FDA）根据药物对动物和妊娠妇女不同程度的致畸危险，将妊娠期用药分5级：A、B、C、D、X。A级：妊娠期患者可安全使用，对照研究未发现不良反应。B级：有明确指征时慎用。尚无证据证明对人类有不良反应。C级：不能排除存在不良反应，在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用。D级：已有证据证明有不良影响，避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。X级：禁用。3、孕期服用精神科药物的FDA安全分级A级：无。B级：抗精神病药：氯氮平。抗焦虑药：丁螺环酮。C级：抗精神病药：奋乃静、氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、帕利哌酮、齐拉西酮。抗抑郁剂：舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、文拉法辛、度洛西汀、氯米帕明、阿米替林。心境稳定剂：拉莫三嗪、奥卡西平。非苯二氮䓬类：扎来普隆、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆。其他药物：加巴喷丁、普瑞巴林、哌甲酯、托莫西汀。D级：抗抑郁剂：帕罗西汀、丙咪嗪。心境稳定剂：锂盐、丙戊酸钠、卡马西平。苯二氮䓬类：阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮。×级：三唑仑，艾司唑仑。4、孕期服用精神科药物的指南/专家共识根据2015年LarsenER等人发表在ActaPsychiatScand的专家共识和2017年英国精神药理协会（BAP）的共识指南，对于哺乳期女性的精神类药物治疗建议如下：A级：无。B级：无。C级：由于数据不足，氯氮平不推荐使用，若对其他药物治疗效果不佳，可在孕期使用。妊娠期抑郁症的一线药物治疗推荐SSRIs药物，如舍曲林和西酞普兰。拉莫三嗪单一治疗时，剂量低于300mg/天风险较低，孕早期服用可能增加胎儿唇腭裂风险。一般建议，除非抗精神病药无效，否则不建议针对妊娠期双相障碍患者使用除拉莫三嗪外的心境稳定剂。非苯二氮䓬类药物可以短暂时间内使用。D级：治疗双相障碍时推荐锂盐，但妊娠早期禁用。妊娠期尽量避免使用苯二氮䓬类药物，研究结果显示与畸形的风险评估存在冲突。总之，没有任何一种精神药物对胎儿的发育是绝对安全的。因此，在原则上不主张在孕期使用精神药物。孕期精神药物的使用必须在专业医生的指导下进行，用药前需要进行充分的获益及风险评估，包括评价疾病对母亲、胎儿和家庭的潜在影响。孕期女性精神科用药可操作性建议需要不断更新的循证证据及临床实践来完善及优化。 参考文献：1.刘昀.“常用精神药物用药方法与用药年龄限制”资料库的建立及应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(36):4557-4559.2.肖世富.老年人常用精神药物的合理与安全使用[J].上海精神医学,2009,21(06):321-324.3.厉星,赵蕊,应苗法.精神药物在妊娠期使用的安全性探讨[J].中国医院药学杂志,2021,41(8):860-866. 4.Kamińska-SobczakA,Gawlik-KotelnickaO,StrzeleckiD.Useofpsychotropicmedicationsduringlactation-practicalguidelinesforpsychiatrists[J].PsychiatrPol.2022,56(3):493-508. 5.LarsenER,DamkierP,PedersenLH,etal.Useofpsychotrop-icdrugsduringpregnancyandbreast-feeding[J].ActaPsychi-atrScandSuppl,2015(445):1-28.6.McAllister-WilliamsRH,BaldwinDS,CantwellR,etal.BritishAssociationforPsychopharmacologyconsensusguidanceontheuseofpsychotropicmedicationpreconception,inpregnancyandpostpartum2017[J].JPsychopharmacol,2017,31(5):519-552. 

发作性妄想不一定是精神分裂症21岁男性，3年前上大学，晚自习时，发作性感到被监视，怕的发抖，呼吸快，发不出声，半小时后才缓解。去年进厂实习，工友看自己，认为工友看自己无用，路上别人看自己，怕别人害自己，其实心里并不是相信这一点，只是禁不住地怕，要躲着别人，一般是在下午、晚上发作，10-20分钟缓解。被诊断为精神分裂症。2个月前莫名开心，充满希望，感到自己什么都能做，此时脑中出现声音：“你也不一定行，也不一定好”。跟着就感到烦躁不安，易生气。遂觉得自己无用，脑中声音又说：“还好”。就这样，高兴-烦躁-抑郁，一日循环2-3次。诊断超超快速循环双相障碍。而3年前和去年的发作性妄想，其实都是发作性害怕，随之出现的妄想，20-30分钟缓解，这是妄想心境发作继发的妄想，不能算是原发性妄想，因为情感发作在前，妄想发作在后，所以妄想不是原发性的，对精神分裂症并无特异性诊断价值。而后来典型的双相障碍发作，使该病人的诊断尘埃落定。

1、你的治疗和你的诊断一样好，正确的治疗要有好的诊断；2、治疗的是疾病，而不是症状；3、所有药品在被证明有效之前都是有害的。(一般情况为:开药之前;你必须证明利大于弊。)；4、所有的药物都是有毒副作用的;只有剂量和适应症才有疗效；5、永远要有退出策略。(不要急性开药，还假定无限期治疗。记住要有一个治疗终点，长期服要的强有力的科学依据)；6、目前大多数精神药物只是对症状有好处，而不能改善疾病，锂是例外；7、老药比新药更有效；8、新药比老药更容易耐受；9、治疗阻力通常反映的是误诊或无效的诊断；10、诊断的依据不是症状而是过程。——《与自己和解：用禅的智慧治疗神经症》

Amisulpride翻译后称为阿米舒必利，理论上属于第一代抗精神病药物苯甲酰胺类，类似舒必利，但由于特殊药理还是被归类在第二代药物，它的特殊性体现在药量、受体结合、治疗症状治疗具有不同相关性。在400mg以下属于低剂量用药，主要作用部位在多巴胺神经突触前膜D2受体，这会提高多巴胺突触前分泌，增加间隙内多巴胺含量，增强神经功能改善阴性、注意力。400以上是高药量，跟低量相反，作用在后膜D2受体，效果也是相反，降低多巴胺功能。改善多巴胺过度活跃引起的兴奋、幻觉等阳性症状。除了药量差异外它更特殊作用体现在部位差异性，在多巴胺浓度高部位降低神经兴奋度，在浓度低部位增加兴奋度，这正是我们想要的啊！在对神经类型选择性上体现在除了多巴胺之外的其他治疗性受体，这也是与其他药物不同点，表现在对血清素7受体和血清素2B受体拮抗，这种作用发挥抗抑郁作用。这些特点构成了它的治疗适应症：阳性（急性）分裂症，慢性（阴性）分裂症，持续性抑郁障碍（恶劣心境）。

1.在青春期前极少出现精神分裂症的典型发作，若出现这种情况，患者往往先出现前驱期的社交和学业功能下降，行为怪异及可观察到的情绪改变。儿童期起病的患者社交语言或运动发育迟缓的发生率更高，且更易共病智力发育障碍或发育性学习伤害。2.在儿童和青少年中最常见的幻听形式是单一声音对行为的评论或命令，而在成年人中，幻听通常以多人会话的形式出现。3.儿童和青少年可能出现一些属于成长发育中的典型现象（如床下的怪物，假想的玩伴）、确有可能的生活经历（如在学校被取笑或霸凌），或在儿童期常见的非理性或神奇思维（如只要想，只要去想某件事就会使其变为现实），需要将他们与幻觉妄想进行鉴别。4.阴性症状，幻觉和思维紊乱（包括思维松弛、逻辑倒错和言语匮乏）往往是精神分裂症患儿的主要临床表现，思维和行为紊乱也常见于童年期多种精神障碍，如孤独症谱系障碍，注意缺陷多动障碍，应该与这些临床情况鉴别后才可以诊断儿童期精神分裂症。——《做自己的旁观者：用禅的智慧疗愈生命》

精神疾病需要进行的客观性检查项目有限，而且大多数属于排除性检查，目前为止没有关键性的确诊性检查，如果您发现哪个检查具有确诊性的客观检查，不用太犹豫它的真伪性，它一定是“智商税检查”。我能提供给大家的最大智商税检查是检测脑神经递质含量的检查，在不同医院有不同名称：脑涨落或者脑功能检查等等。如果说通过脑电图来检查不同脑区皮层或皮层下异常放电具有确诊性，我们完全可以解释这种机制，可是如果检测神经末梢释放的神经递质含量，而且是已知所有单胺类递质，就类似你用肉眼能看病毒，如果你不是智商有问题，那无疑就是被收智商税了。这也是判断一个精神科医院水准的侧面反映，就像在一个正规公立医院不会去在电线杆子上贴小广告“淋病、梅毒一日除”。

紧张症是一种综合征，由5组症状组成：紧张性木僵（不吃、不语、不动）、局部肌张力增加（作态、做鬼脸）、紧张性兴奋（兴奋、冲动和好斗）、精神自动症（刻板症·、持续症）、暗示性增加（被动服从、跟随，蜡样屈曲）。紧张症对精神分裂症并无特异性，也可见于情感障碍、神经科或内科疾病【1】。早在儿童和青少年精神病发作前的危险期，就可先出现紧张症，并一直持续到首发性精神分裂症。精神分裂症有2%～50%的患紧张症【1】。一．紧张性木僵紧张性木僵（不吃、不语、不动）是紧张症五大症状中最突出的一组症状。㈠三段机制⒈妄想幻觉的机制：精神分裂症的前额皮质多巴胺能降低，导致皮质-边缘谷氨酸-γ-氨基丁酸通路活性减退，该通路原来能抑制边缘系统，其活性减退导致边缘系统的多巴胺脱抑制兴奋，加上易感个体的边缘系统突触前膜D2自身受体遗传性功能低下，导致多巴胺释放过多，引起妄想幻觉【1】。⒉紧张性木僵、作态、做鬼脸的机制：妄想幻觉就作为应激因素，促进前额皮质多巴胺过度释放，引起超强应激反应，前额皮质的过度兴奋抑制了纹状体多巴胺能，引起急性紧张性木僵，抑制纹状体局部多巴胺能，局部肌张力增强，表现为作态、做鬼脸。故皮质对应激反应的放大，或纹状体对皮质抑制的超敏，都是引起紧张性木僵、作态、做鬼脸的重要因素。当纹状体因细胞缺失和结构萎缩而导致多巴胺功能低下（已与应激无关），就引起慢性紧张性木僵、作态、做鬼脸【1】。⒊治疗机制：电休克通过短暂的脑放电，引起前额皮质保护性抑制，缓解紧张性木僵；苯二氮卓类药物激动-γ-氨基丁酸神经元，抑制前额皮质，缓解紧张性木僵；抗精神病药阻断边缘系统多巴胺D2受体→抗妄想幻觉→前额皮质应激反应↓→纹状体多巴胺能脱抑制释放→缓解紧张性木僵。抗精神病药也直接阻断纹状体多巴胺D2受体→紧张性木僵↑→易感恶性综合征。金刚烷胺、美金刚、托吡酯、卡马西平、丙戊酸盐均抗谷氨酸能的N-甲基-D-天门冬氨酸受体，抑制前额皮质，缓解紧张性木僵。但金刚烷胺还增加多巴胺能，在边缘系统有恶化妄想幻觉的风险，在纹状体有缓解紧张性木僵的可能。慢性紧张性木僵的纹状体有细胞缺失和结构萎缩，故所有的治疗效果都差【1】。㈡三个特征精神分裂症紧张性木僵的三个特征是⒈起病年龄早。因为“皮质对应激反应的放大，或纹状体对皮质抑制的超敏”具有遗传性，遗传疾病倾向起病年龄较小【1】。⒉预后差：急性紧张症虽易治疗，能缓解，但“皮质对应激反应的放大，或纹状体对皮质抑制的超敏”素质不会改变，所以复燃率高【1】；慢性紧张症的纹状体有细胞缺失和结构萎缩，故难以缓解，住院时间长。⒊自杀企图：紧张性木僵的生活质量低、功能低，“皮质对应激反应的放大”导致病人常处于惊惧中，这三者促进病人产生自杀企图，增加死亡率【1】。㈢三种治疗⒈电休克：紧张症的标准治疗是用电休克，精神分裂症病人的急性紧张症和妄想幻觉，用电休克治疗差不多都有显著改善；但电休克对慢性紧张症缓解不全。一项研究证明，慢性紧张症病人用电休克有效。另一项研究则发现，给慢性紧张症病人真做电休克与假做电休克的疗效无显著差异。电休克治疗伴紧张症的比不伴紧张症的精神分裂症疗效好，而治疗精神分裂症的紧张症比情感障碍的紧张症疗效差【1】。⒉苯二氮卓类药物：急性紧张症病人用苯二氮卓类药物，差不多都有效。慢性紧张症用苯二氮卓类药物则疗效差。一项试验表明，伴紧张症的慢性精神分裂症病人服抗精神病药联合劳拉西泮或安慰剂治疗，结果劳拉西泮不比安慰剂疗效好【1】。⒊抗精神病药：一项早期自然研究发现，急性或间歇性紧张症的精神分裂症病人用第一代抗精神病药治疗，至少有中度疗效，这是因为改善边缘系统的阳性症状→前额皮质的应激反应↓→纹状体的紧张症↓，而伴紧张症的慢性精神分裂症疗效就较差【1】。⑴利培酮与奥氮平疗效差不多：将至少有一项紧张症症状的精神分裂症谱系障碍病人，随机分配服利培酮或奥氮平治疗，2/3的病人治疗一个月后紧张症症状消失，两组的完全缓解率无显著性差异（63%：69%，P=1.00）【1】。⑵氨磺必利与阿立哌唑疗效差不多：Wang(2016)将80例用电休克减轻木僵状态的住院精神分裂症病人，随机分配服氨磺必利（100～300mg/d）或阿立哌唑（15～30mg/d），治疗2周，木僵症状比基线有显著改善，两组的显效（简明精神病量表分改善≥50%）率无显著差异（70%：66%，P=0.05）【6008】。⑶利培酮的疗效不如电休克：Girish等（2003）报告一项双盲、随机、安慰剂对照试验，收入14例长期住院的无情感性紧张症病人，9例是精神分裂症，5例有未分类的精神病，用劳拉西泮（6～8mg/d）治疗5天无效，然后分配服利培酮+假做电休克或真做电休克+口服安慰剂片剂，治疗3周，两组均降低Bush-Francies紧张症评定量表分值，但电休克组比利培酮组的量表分值显著更低（0.68±4.58∶6.04±4.58，P=0.035），两组的阳性和阴性症状量表均有改善，但电休克组对阳性症状的改善更多（P=0.04）【1】。⑷静注舒必利的疗效不如电休克：Wang等（2012）给56例精神分裂症紧张性木僵病人静脉注射舒必利（起始量100mg/d）或电休克（隔日做），治疗2周，两组治疗均有效，但电休克比舒必利起效快，第一天就起效；到2周末，简明精神病量表评分下降更多（20±3∶23±3，P＜0.01）【1】。⑸推荐：几个研究报告，对苯二氮卓类药物或电休克无效的紧张症病人，用第二代抗精神病药也可能有效。莫兹利指导推荐，对不伴恶性综合征、有精神病症状的紧张症病人，可用抗精神病药治疗，尤其是氯氮平或奥氮平【1】⑹顾虑：许多作者反对给精神分裂症紧张症用抗精神病药治疗，因为抗精神病药阻断纹状体多巴胺D2受体，可恶化紧张症，甚至引发恶性综合征。所以要用的话，选择阻断多巴胺D2受体弱的抗精神病药较为安全，例如氯氮平、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑。，不过，前三者也有诱发恶性综合征的报告【1】。四．治疗方案⒈非药源性木僵：首发性和从未服药的“急性紧张性木僵”，一线治疗是劳拉西泮2mg肌内注射或静脉注射，每8小时一次，持续治疗3～4天；无效或情况紧急，就启动二线治疗，用电休克治疗6次以上；无效，启动三线治疗，包括选用金刚烷胺、美金刚、托吡酯、卡马西平、丙戊酸盐、第二代抗精神病药/氯氮平。只是当氯氮平联合苯二氮卓类药物时，应考虑加深中枢抑制的可能性。等木僵缓解，残留妄想幻觉再现，苯二氮卓类药物的保护下，开始或强化第二代抗精神病药治疗【1】。如果未维持抗精神病药，精神病和“木僵复发”，治疗程序同上，只是残留妄想幻觉再现时，还可单用氯氮平治疗；或少数难治的可维持电休克治疗【6008】。为什么考虑单用氯氮平，可能是对自杀企图的担心。⒉药源性木僵：抗精神病药急性期治疗引起的紧张性木僵，一线治疗是停用抗精神病药，二线治疗是使用劳拉西泮。三线治疗是用电休克，等木僵缓解，残留妄想幻觉再现，除苯二氮卓类药物+第二代抗精神病药外，还可单用氯氮平治疗；或少数难治的可维持电休克治疗【1】。抗精神病药维持期治疗引起的紧张性木僵，一线治疗是停用抗精神病药、减量（考虑药源性）或换药（考虑妄想幻觉引发），二线治疗是使用劳拉西泮。三线治疗是用电休克。如果病人用的是长效抗精神病药针剂，则紧张症消退会很慢【1】。⒊停药引起的木僵复发：停氯氮平或苯二氮卓类药物引起的紧张性木僵复发，一线治疗是快速恢复氯氮平或苯二氮卓类药物治疗；二线治疗是氯氮平联合劳拉西泮；三线治疗是电休克，木僵消退后，继续用氯氮平或苯二氮卓类药物治疗【1】。二．紧张性兴奋紧张性兴奋虽然是紧张症的五大症状之一，但发生频率少，持续时间短，难得遇到。⒈机制：在紧张性木僵背景下，当前额皮质对应激反应放大到不能承受时，就引起保护性抑制，纹状体脱抑制兴奋，其激烈的表现形式是紧张性兴奋。⒉治疗方法：紧张性兴奋的一线治疗是劳拉西泮、第二代抗精神病药；二线治疗是电休克；三线治疗是卡马西平、丙戊酸盐、碳酸锂。在紧张性兴奋缓解后，就用第二代抗精神病药+苯二氮卓类药物维持治疗【1】。三．暗示性增加、精神自动症、作态⒈机制：当前额皮质对应激反应放大到不能承受时，就引起保护性抑制，进入催眠状态，表现暗示性增加（被动服从、跟随，蜡样屈曲）；纹状体脱抑制兴奋，温和的表现精神自动症（刻板症·、持续症）；作态的机制同紧张性木僵。⒉治疗方法：在维持抗精神病药期间，出现局部肌张力增加（作态、做鬼脸）、精神自动症或暗示性增加，一线治疗是维持或换用抗精神病药、氯氮平治疗，二线治疗是劳拉西泮，三线治疗是电休克【1】。一项系统综述表明，精神分裂症紧张症病人服氯氮平，80%以上的至少有部分缓解。不过，氯氮平要等数周才能起效，会加强苯二氮卓类药物的中枢抑制效应，突然停药有恶化紧张症的危险性。四．恶性综合征因为紧张症时纹状体多巴胺减少，在这种背景下，用抗精神病药更容易出现恶性综合征，治疗方法和维持治疗同“抗精神病药急性期引起的紧张性木僵”，略有不同的是：二线治疗还可选用金刚烷胺、溴隐亭、丹曲林治疗；维持治疗选用抗精神病药应更谨慎。经过这样的治疗，两周后80%的恶性综合征病人缓解【1】。参考文献1.CaroffSN，UngvariGS，GazdagG.Treatmentofschizophreniawithcatatonicsymptoms:Anarrativereview.SchizophreniaResearch,2024,263:265–274问：我女儿是偏执和紧张两种精分？答：既有紧张性木僵，又有幻觉妄想，不诊断偏执和紧张两种精分，而只诊断精神分裂症紧张型。问：精神分裂症美金刚可以长期吃？答：可以，取决于有效与否。问：吃多少维持量？答:要看你对哪个剂量更合适。问：我是病人妈妈，近两年也有瞬间遗忘的情况，适不适合吃美金刚？答：与美金刚无关。美金刚不提高记忆力，只是预防神经兴奋性中毒。问：那你推荐一下别的适合我吃的药？答:石杉碱甲200微克/早，200微克/下午5点问：我女儿昨天晚饭最后一口不愿意吞，在嘴里包着，是紧张精分症状？答：是，是木僵的吞咽困难问：精神分裂症紧张型，用MECT、颈颅磁治疗、微创手术治疗，哪种效果较好？答：MECT最好