精神分裂症

第一种，完全治愈，完全恢复正常，可以正常的工作生活，结婚生子，这部分人概率不到20%。第二种、症状基本消失，终身最小剂量的用药在家属监督下可以正常的生活，概率50%~60%左右。第三种，症状没有完全消失，只是比治疗前轻了些，需要家属监督日常，以免发生意外，概率10%左右。第四种、症状没有减轻，一点都没控制住，这需要送精神病院长期住院，概率10%左右。再次提醒患者家属应积极面对精神分裂，正规科学的治疗，把疾病控制在最小症状范围内，恢复患者的社会功能。

​抗精神病药长效针剂（long-actinginjections,LAI）作为一种给药方式，可改善药物依从性，特别是对于不依从服药的患者。长效抗精神病药指的是一次给药可以维持很长时间疗效的。主要适用对象有藏药、拒药、缺乏监护以及需要长期治疗的患者，在临床当中长效抗精神病药有几种。口服药，像匹莫齐特、五氟利多等等。肌注用药类型，主要是微粒结晶水悬液或者油剂酯化药物，如哌泊噻嗪棕榈脂、氟奋乃静癸酸酯、氟奋乃静庚酸酯、奋乃静庚酸酯、氟哌丁醇癸酸酯、利培酮微球等等。所以目前长效制剂仍在不断的研发治疗当中，目前应用比较多的像氟哌丁醇癸酸酯或者哌泊噻嗪棕榈脂等等应用比较多。现在对于有一些患者应应用利培酮微球效果也是不错，每月一次，治疗长期服用药物或者是长期需要治疗的患者，效果还是不错的。目前比较常用的长效抗精神病药物，有利培酮长效注射剂、棕榈酸帕利哌酮注射剂、奥氮平注射剂、阿立哌唑长效注射剂，这个属于第二代抗精神病药物，药物安全性较好。另外就是第一代抗精神病药物（first-generationantipsychotic,FGA），比如氟哌啶醇长效针剂。另外还有口服长效药物，比如五氟利多，就是属于一周用一次的药物。但是不管是哪种，都是需要医生指导下使用的。与新的第二代抗精神病药物（second-generationantipsychotic,SGA）长效针剂的功效和耐受性，长效针剂相比，第一代抗精神病药长效针剂显然在价格上更具优势，但同时还要考虑患者体征变化，如代谢（体重增加、糖尿病），锥体外系（静坐不能、肌张力障碍、运动障碍），心血管（延长QT间隔）和激素（高泌乳素血症）等的益处和可能副作用，所以即使精神分裂患者选择长效针剂，也不能盲目自我选择，要遵循医嘱，医生会根据患者自身病情，选择适合的长效针剂。抗精神病药片剂和长效针剂有什么地方不相同呢？抗精神病药片剂的优势是价格相对便宜，患者经济负担压力较小；抗精神病药片剂的劣势是口服密集，长期坚持每天口服药物相当不易，很多时候（如逢年过节、外出旅游、应激事件等）很容易出现服药中断。抗精神病药的长效针剂的优势是有效预防症状复发，减少入院；可以预防服药中断。使用长效针剂期间，即便没有每天服药，治疗也在时刻进行中，有助于增强患者的信心。抗精神病药的长效针剂的劣势是不能保证患者100%依从，只要患者拒绝口服药，那么其拒绝注射长效针剂也是完全可能的；价格昂贵，患者经济负担压力较大，导致用药不易坚持。长效抗精神病药在精神疾病患者的长期维持治疗中对预防复发起着肯定性的效果。它们对长期服药不能耐受的患者或治疗不合作的患者十分有效。它们的优点是因为药理作用时间长，可减少给药次数和频率，比如，“派普噻嗪棕榈酸酯”，每隔4周肌注给药一次，一年才12次给药；有些患者在康复期使用“派普噻嗪棕榈酸酯”来作维持治疗，经过几个月至一年左右的每月肌注1次后，病情以相当稳定，体内对药物的需求浓度不需太高，可适当减少用量或延长给药间隔，最长有的患者可做到每2个月肌注1次，而达到长期病情稳定不复发的目的。这样一来，如果患者依从性又好，又没有什么不适或副反应，平时患者不用服药，从某些意义上讲，可以减轻患者对长期服药的心理压力，有利于患者回归社会的信心增强。有很多的患者接受长效制剂来作维持治疗的用药后反应很好；还有一个优点就是长效制剂价格也不贵，有利于家庭经济差的患者进行维持治疗，减轻家庭的经济负担，同时，减少了复发，那么给家庭、社会的经济支出相应减少，也降低了家属的精神压力。国家卫生健康委员会于2018年印发了《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》，在「居家患者药物治疗原则」中写到：「对于治疗依从性差、家庭监护能力弱或无监护的、具有肇事肇祸风险的患者，推荐采用长效针剂治疗」，并列举了常用抗精神病药物，其中包括注射用利培酮微球和棕榈酸帕利哌酮注射液。不过，需要注意长效制剂发生迟发性运动障碍可能性较大。表1.常用抗精神病药物长效制剂有位患者这样说：“医生，我现在每个月就打一个屁股针，平时不吃药，去工作时方便了很多。而且感觉到我的精神病也好了似的，不是精神病人了，有些使用长效针剂的患者感慨地说：以前每天要吃2~3次药，工作时服药很不方便，害怕同事知道我患过精神病而瞧不起我不与我来往，有时担心被领导知道怕丢了工作，所以当时真的不想服药，有时是忘记了，没有吃药，所以服药不规律，病情复发好几次。长效抗精神病药在副作用方面与母药基本相同，但有个优点是镇静作用却不强，这样就不影响病人的活动，出现睡眠过多的情况等，常见的副反应为锥体外系反应，有的患者需要在注射后1~15日内给予抗震颤麻痹药来缓解锥体外系反应；有的患者在减少用药的剂量后或延长给药的间期也可以不出现锥体外系反应。值得注意的是要注意长效抗精神病药的用量和间隔的时间，每个患者的有效量不同，需要在专业人员的指导下进行。一般用药原则是，以最小的有效剂量来维持用药，但每个患者的有效量不尽相同，还拿，“派普噻嗪棕榈酸酯”来说，有的患者维持用药量只要12.5mg(1/4支）/月就可以长期维持，而病情稳定、有的却要用到100mg/月来维持；“以最小的有效剂量来维持用药”的优点是既能控制病情又不出现明显的副反应，病人依从性好，便于患者长期坚持。再则不易出现蓄积中毒的情况发生。长效精神病药是指患者一次性给药就可以维持较长时间，临床上主要有口服药和注射液两种。口服药目前最常用的就是五氟利多，一般患者一个星期服用一次药物就行，属于传统抗精神病药物。注射抗精神病药物，目前常用的有典型抗精神病药和新型抗精神病药两种，典型抗精神病药有氟哌啶醇癸酸酯、哌泊噻嗪棕榈酸酯注射液这几种，价格低廉，但副作用相对较多，目前使用较少；新型抗精神病药物药，有注射用利培酮微球，药物副作用相对较少，但价格相对昂贵，临床使用较多。抗精神病药LAIs可以改善依从性，特别是无意识的不依从患者。因此，可降低患者的复发率，增加治愈率。表2.第一代、第二代LAIs给药方案及价格比较表3.第一代抗精神病药长效针剂（FGALAIs）的给药剂量、给药间隔、注射部位表4.第二代抗精神病药长效针剂（SGALAIs）I的初始给药方案及优缺点参考文献1.AllisonWhyte,CarolineParker.Areviewoftheefficacyandtolerabilityofantipsychoticlong-actinginjections.ProgressinNeurologyandPsychiatry,20162.收藏：第一、二代抗精神病药长效针剂的起始方案及优缺点原创大话精神2016-10-2520:31

在带来显著治疗获益的同时，抗精神病药、心境稳定剂及抗抑郁药等常用精神药物也存在各种各样的副作用。用药期间的监测有助于降低这些副作用的风险，是精神科临床实践的必备要素。然而，使用精神药物时应着重监测哪些指标，现有指南推荐并不一致。对于临床而言，监测不到位固然是问题，而监测指标过多或频率过高同样会对患者造成医源性损害。大部分指南推荐基线、用药3个月及12个月监测空腹血脂及空腹血糖，此后每年监测一次。空腹血糖更直观，可反映早期糖代谢改变，还可诊断糖尿病，得到了大部分指南的推荐。糖化血红蛋白（HbA1c）反映一段时间内的糖代谢状况，临床应用也很广泛。临床医师应了解空腹血糖与HbA1c的差异，并确保获得这些数据，尤其是治疗早期。大部分指南建议在同样的时间点监测体重及生命体征，还有一些指南推荐监测腰围。值得注意的是，NICE指南建议，使用第一代抗精神病药的患者也应接受类似监测。针对抗精神病药对心脏传导功能的影响，目前尚无明确指导意见。某些抗精神病药延长QTc间期的效应相对较强，如硫利达嗪及齐拉西酮，使用这些药物时建议以更高的频率监测心电图。除药物因素外，指南建议考虑患者自身的高危因素，如心脏疾病史，以及联用药物（如美沙酮、喹诺酮等）的情况。然而，哪些患者应监测心电图，何时监测，总体上具有较强的主观性。抗精神病药常导致异常不自主运动，需使用异常不自主运动量表（AIMS）进行监测。然而，大部分指南并未直接建议这一点。氯氮平用药监测的特异性较高，常被纳入特定的管理体系（如风险评估和减轻策略[REMS]）。1、心境稳定剂针对锂盐，基线时应监测血钙、肌酐及甲状腺功能，此后每6个月复查一次。针对血锂的监测，现有指南不完全一致；总体而言，指南建议每3-6个月监测血锂，同时监测电解质、尿素氮、肌酐。针对双丙戊酸盐，指南建议监测肝功能，但具体监测指标不尽相同。指南不建议监测肝的合成功能（如INR）。针对代谢副作用，目前无共识性建议；CANMAT、ISBD、NICE指南建议监测体重（以及体重指数、腰围），而医生可能会基于患者的体重变化进一步监测代谢指标，如血脂。针对卡马西平，建议总体上与丙戊酸盐类似；上述两种抗癫痫药的毒性高度重叠。2、抗抑郁药针对抗抑郁药的监测建议远少于上述两类药物。三环类抗抑郁药（TCA）及西酞普兰对心脏节律的影响值得注意。目前认为，针对存在已知心脏高危因素（如心脏疾病个人及家族史）的50岁以上患者使用TCA时，监测心电图可能有用。使用抗抑郁药时，低钠血症及体重增加也需要考虑。使用SSRI及SNRI时，低钠血症的风险尤高。近期有共识建议，使用抗抑郁药前应监测血钠（及其他电解质），治疗过程中应每3-5周复查一次。米氮平及TCA导致体重增加的风险最高；鉴于肥胖患者在基线时可能已经存在心血管高危因素，故不建议肥胖患者使用TCA。3、结语研究者指出，使用精神药物期间的监测往往并非教学重点，但对于临床实践及患者宣教其实相当重要。不仅是精神科，其他科医生也应对精神药物的用药监测有所了解，以实现合理用药，为患者带来最理想的收益风险比。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》

许多被列为精神病问题的行为，包括思维偏执、强迫性行为、惊恐发作甚至那些最自我毁灭的行为，一开始都是自我保护性策略。这些对创伤的适应性行为严重影响日常生活的各种功能，以至于医护人员和患者自己都认为，完全康复是不可能的。这一视角将这些症状看做永久性残疾，使得治疗局限于药物维持上。这会直接导致创伤幸存者对药物的终身依赖，就好像肾病患者一辈子都离不开透析治疗一样。——《和心理医生看电影.理解篇》

早期精神分裂症分2个阶段：第一阶段是以认知和阴性症状为特征的前驱症状，但无阳性症状；第二阶段是伴精神病性阳性症状的首发性精神分裂症。1.前驱症状：精神分裂症在阳性症状出现以前，可存在类抑郁症样的“前驱症状”达4～5年，如注意力和注意广度减退、情感淡漠、缺乏动力和社交减退，有的病人则永远停止在这一阶段。利培酮：给有前驱症状且一级亲属有精神分裂症史的33～43岁成人服利培酮，可改善阴性症状和操作性记忆。给伴偏执型或分裂型人格障碍的前驱症状病人（15～30岁）服利培酮，可改善注意力和思维障碍，但不改善社交退缩。可显著降低将来的首发性精神病发生率。奥氮平：一些对照试验将前驱症状定义为衰减的阳性精神病症状、一过性精神病症状、或伴家族精神分裂症史的最近功能减退者。奥氮平治疗8周，其改善前驱症状效果比安慰剂好。2.首发性精神分裂症：一项国际性随机临床试验给183例首发性精神分裂症或精神分裂样障碍病人服利培酮或氟哌啶醇，根据临床状况调节剂量，终点平均剂量分别为6.1mg/d和5.6mg/d，有效率分别为63%和56%，提示两药疗效相似。一大型随机临床试验对首发性精神分裂症病人的分析表明，奥氮平明显降低简明精神病量表和阳性和阴性症状量表总分，其有效率比氟哌啶醇明显为高。3.难治性精神分裂症：除氯氮平以外，目前没有证据表明还有哪种药物治疗难治性精神分裂症病人有效。因为氯氮平有致命性粒细胞缺乏危险性，加拿大精神分裂症指南推荐，至少两种抗精神病药尝试无效后，才可用氯氮平治疗。

1.作用机制：近50%的精神分裂症病人企图自杀，约10%的完成自杀，自杀的机制是中枢5-HT能低下，导致冲动性增加；NE低下，导致抑郁，冲动加抑郁易引起自杀；DA升高，引起幻觉妄想，易引发自杀。氯氮平和奥氮平阻断α2受体，导致5-HT和NE脱抑制性释放，降低自杀率；阻断多巴胺D2受体，改善幻觉妄想，降低自杀率。2.循证证据：临床研究表明，氯氮平通过缓解阳性、阴性、瓦解和认知症状而改善生活质量，降低自杀率约4倍（0.1%～0.2%：0.4%～0.5%），而引起粒细胞缺乏的死亡率仅为0.025%，故氯氮平治疗自杀是利大于弊。临床研究将奥氮平和氯氮平与典型抗精神病药相比较，发现确能预防自杀。故对高度自杀危险的病人可选用氯氮平或奥氮平。

首先就是情绪反常，喜怒无常，言语杂乱无章，经常因为一点小事情就大发脾气。第二点就是行为怪异，语言表达异常，说话颠三倒四，没有逻辑，常人根本无法理解，不分场合的大喊大叫或者大笑，经常外出游荡，夜不归宿的。第三出现幻觉，总能听到耳边有人跟自己说话，或者看到一些常人看不见的东西，想法怪异，认为自己有特殊的功能，或者认为有外星人等。第四点就是妄想多疑，经常觉得有人在跟踪自己，有人要害自己，把一些与自己无关的事情往自己身上扯。第五点认知障碍，注意力不集中，记忆力下降，无法正常的工作和学习。

艾伯维制药公司的新产品Vraylar-----卡利拉嗪作为RIP类抗精神病药物除第三代药物共同具有的优势外，其强效的D3部分激动剂作用成为其治疗亮点。D3部分激动剂是卡利拉嗪新颖的药理学特征，D3作用对认知、情绪、情绪、奖励/药物滥用以及阴性症状具有显著治疗潜力，事实上，在改善精神分裂症阴性症状方面，卡吡嗪已被证明优于D2/5HT2A拮抗剂治疗。D3部分激动作用的作用机制在于可阻断边缘区关键的突触后D3受体，以减少情绪纹状体的多巴胺过度活动，以及腹侧被盖皮层/中纹状体/整合中枢的关键体树突突触前D3受体，增加了PFC区域多巴胺释放，改善消极、情感和认知症状。因此，临床试验和临床经验表明卡利拉嗪由于其突出的D3作用亮点对衰退症状及情感障碍作用更强。推荐老师：湘雅二院----赵靖平教授，专业特长：精神影像，精神基础研究。

帕利哌酮是done类精神药物中的贵族身份，不过使用这个药的不一定是“贵族”，不管你是啥身份的人如果有帕利哌酮感觉疗效不错，那下一个问题是如何能长期承受这种能带给你不错疗效的药物价格。关于这个问题我很理解，即使口服帕利哌酮每月的费用也是不小的压力，精神病性治疗时间是以5年为一个单位的，这个费用对一个患有精神病性症状的人（大概率没有工作，没有经济来源）来说是非常大的压力，甚至超出疾病本身给患者带来的压力，如果后期使用帕利哌酮长效肌注剂型。。。。。。（此处和谐）但是，这个是有办法解决的。从单纯治疗和费用的性价比角度来解决这个问题真的真的不难，所谓帕利哌酮就是利培酮的活性代谢产物之一的9-羟利培酮，两者是母亲药和子代药的关系，知道了这个关系就好办了，我们只要知道两者存在的区别就OK了。从整体药物作用看两者的差距并不是太大，当然在某些小方面确实是有一点区别，首先是一个药代动力学差距，帕利哌酮不经肝代谢，而利培酮大部分经肝代谢，这个区别在于对某些肝疾病患者会出现代谢差异，另外在合并用药时帕利哌酮不需要规避大部分精神药物，而利培酮则需要避免一些与其自身代谢相关酶作用的药物，不过这个因素并不太重要，利培酮在合并用药时并没有太严重的药物相互作用。第二个差异也体现在药物代谢动力学方面，帕利哌酮是缓释剂型，而利培酮口服片是速效型，造成两者在作用时间上有了差异，不过这在本质上不影响疗效，而且帕利哌酮的缓释作用反而需要在使用时应用更高的药量，而利培酮则在常规范围药量就可以，两者在这方面的区别是各有利弊。第三个差异体现在受体结合力，帕利哌酮和利培酮具有相似的受体结合特性，帕利哌酮的耐受性、镇静作用、直立性低血压发生率、运动副作用与利培酮比较会更有优势。以上这些并没有出现疗效上的差异，在特定患者反而需要利培酮的镇静等作用，至于相对的不良反应通过其它廉价方案一般都可以得到解决。通过以上差异分析不难看出两者不存在疗效本质上的差异，但价格相差非常大，尤其对帕利哌酮（善思达）的对比相差几百倍，长期的用药利培酮的性价比非常高。举个形象的例子，过去经济困难时期我们吃的面粉是那种简单加工的粗糙黑面粉，现在吃的是精制面粉，有啥区别呢，粗食更健康。Dr.孙玉涛------推荐国内权威精神专科医院：北医六院（专科排名NO1），北京安定，北京回龙观，湘雅二院，华西，浙大附属精神卫生中心，上海精卫中心。这些是国内第一梯队，北方人想追求高质量诊治想都不用想，北医六院，尤其对青少年精神问题及疑难病例，北医六院的老师们决不会让人失望。