精神分裂症

对一个具有明显阳性精神病性症状患者来说使用DA2阻断作用药物是毋庸置疑的，这种阻断作用药物分为两种，一种是完全阻断，另一种是部分阻断，也称为部分激动作用药物，患者会有疑问，用第一种药物不是更好？把DA完全拮抗后症状消失的不是更彻底吗？理论上这样，但现实情况是这种完全阻断药物同时会引起其它重要DA通路阻断而引起各种副作用，而且即使是对幻觉妄想症状脑区的DA阻断也不需要这种100%的阻断，因为脑区内DA2受体并不需要这么多的阻断剂，多余的阻断药是浪费的，此外症状的消失也不需要受体的全部阻断，打比方，为了防止一个人吃的过多发胖而去禁食处理明显是没必要的，通过少量进食的节食方式就可以达到又不影响身体发育，如果还不能理解，可以直接这样想像，10个受体激动可以满足正常传导，对幻觉妄想的人来说现在有20个受体被激动传导，那么医生需要阻断这多余的10个就可以，而不是把20个都阻断。如何实现这种“合理阻断”的效果呢，这就是标题说的部分激动药，也称部分阻断药。这种部分阻断药具有内在受体激动作用，使多余的病理性受体被阻止，而正常数量受体功能得以保留。这种部分激动药只是一类笼统的归类，在这一类药物中不同药物激动程度存在差异，在选择时既要根据症状又要根据患者个人情况选择，达到完全的平衡。Dr.孙玉涛--------北京大学第六医院，孙洪强副院长，专业特长：睡眠障碍

精神药物的作用机制包括几种类型，对一些早期或称为经典抗精神病药物主要是通过多巴胺作用治疗精神病性症状，在治疗幻觉妄想症状时也影响症状外的其它DA通路，最常听到的锥体外系反应EPS就是因为这种作用而产生的不良反应总称，那么如果我们只是研究其中运动通路副作用时如果仍用EPS表示就不太恰当，因为涉及黑质纹状体的运动障碍只是EPS中的一部分，所以更准确的表达是DIP:akinesia,bradykinesia,rigidity,andtremor)运动障碍、运动迟缓、僵硬和震颤.为何要区分广泛表达的EPS和局限在运动障碍的DIP，因为两者产生机制和治疗是不同的，如果处理因第一代抗精神病药的DA阻断导致的运动不良反应时，首先把症状准确区分对治疗非常关键。Dr.孙玉涛-----少睡觉，多学习。

精神分裂症的操作性记忆、陈述性记忆、执行功能和问题解决能力中度缺损，通常在疾病早期出现，疗前和缓解期持续存在。这些认知缺损与阴性症状较多、受教育较少和疾病高度慢性化显著关联，导致功能差，治疗依从性差，

1.奥氮平比氯氮平：Poyurovsky等（2000）报告3例有强迫症状的精神分裂症病人，用各种典型抗精神病药联合抗强迫药无效，对氯氮平抵抗或不能耐受，换成奥氮平10～20mg/d，治疗5～8周，分裂症状和强迫症状显著改善，简明精神病学量表评分分别下降53%、51%和48%，YBOCS评分分别下降68%、73%和85%。2.奥氮平比利培酮：VanNunwegen等（2008）将122例精神分裂症、分裂情感障碍或分裂样障碍随机双盲分配服奥氮平（平均11.3mg/d，N=59）或利培酮（N=63，平均3.0mg/d），治疗6周，结果奥氮平组比利培酮组YBOCS评分下降为多（-2.2：-0.3，z=-2.651，P＜0.01）；其中29例疗前YBOCS总分＞10分，奥氮平组比利培酮组的YBOCS评分下降为多（-7.1：0.6，P=0.032）。3.奥氮平无效的报告：Baker等（1996）收集25例精神分裂症病人，疗前8例有轻～中度强迫观念，6例有轻度强迫行为，双盲服两种剂量的奥氮平或安慰剂，治疗6周，3组强迫症状无显著差异。

问：芮达与善思达的利与弊答：芮达与善思达都是帕利哌酮。其中芮达是口服药，日效；善思达是长效注射制剂，月效。芮达因副作用（例如流口水）的大小可按日调整，改善副作用快；善思达因副作用（例如流口水）的大小要按月调整，副作用改善慢；芮达比善思达船小好调头，剂量调整灵活。可是，对服药不自觉、不依从的病人来说，善思达一针注射下去，管一个月的疗效，而芮达则要家人天天催病人服用，从这一角度上讲，用善思达比用芮达省心，尤其是病人在外地上学、上班，经常不着家的，家属无法监护其服药，用善思达比用芮达便利。

1.氯氮平致引起癫痫发作机制有二：⑴阻断H1受体；⑵阻断α2受体→NE释放增加。服氯氮平300mg/d时癫痫发作危险性与典型抗精神病药一样，约1%～2%，故当服氯氮平300mg/d以内时，只要加药速度正常，不致引起癫痫发作。服600～900mg/d，则癫痫发作危险性升至5%。如果服氯氮平引起肌阵挛，可能是癫痫发作的信号。癫痫发作的处理：氯氮平剂量减半，并加用丙戊酸钠治疗。在排除神经科疾病后，氯氮平再按需增量。卡马西平降低白细胞，禁用于氯氮平引起的癫痫发作。2.奥氮平和喹硫平通常不引起癫痫发作。3.利培酮无H1受体阻断效应，可能是通过阻断α2受体→NE释放增加，致癫痫发作。利培酮有轻～中度的癫痫发作危险性，利培酮产品标签提示，有癫痫发作史或癫痫发作阈值降低的病人慎用利培酮，FDA的不良事件报告系统报告几例癫痫发作与服利培酮相关联，但未证实其因果关系。在上市前试验表明，利培酮的癫痫发作率0.3%。在31例利培酮过量（最大量180mg）的系列病人中，15例单纯利培酮过量，无1例癫痫发作，16例伴用其他精神药物，仅1例癫痫发作。看来癫痫发作与利培酮剂量无关。

1.氯丙嗪：氯氮平主要经1A2酶代谢，氯丙嗪明显抑制1A2酶，从而抑制氯氮平代谢，理论上增加氯氮平血浓度。喻东山报告，氯丙嗪明显增加氯氮平血浓度【由（302±125）μg/L增至（527±300）μg/L】。已有氯丙嗪（150～300）mg/d联合氯氮平（100～200）mg/d引起心力衰竭的报告。2.利培酮：在治疗剂量，氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑和帕利哌酮看来不影响其他药物代谢。但两篇病例报告表明，利培酮（1和2mg/d）大幅增加氯氮平血浓度，机制不清。

1.半衰期：氯氮平、喹硫平和齐拉西酮半衰期短，短的好处是一旦出现不良反应，停药后迅速消除，坏处是一旦停药，可迅速复燃和引起撤药症状；利培酮、奥氮平和阿立哌唑半衰期≥24小时，故理论上可一日一次给药，但为了平抑峰浓度，通常会一日二次给药。2.血药浓度：难治性精神分裂症病人的氯氮平治疗浓度为350～504μg/L，此间有效率为55%～75%，而＜350μg/L的有效率仅8%～38%。如果氯氮平血药浓度＞1000μg/L，则谵妄、意识模糊和癫痫发作机率增加。奥氮平的治疗浓度≥23.2μg/L。

大多数精神障碍的治疗需要遵循一定的治疗周期，包括：急性期、巩固期和维持期。各期治疗时长和目的如下：1、急性期用药前必须排除禁忌证，做好常规体格和神经系统检查以及血常规、血生化和心电图检查。首次发作、复发、病情加剧患者的治疗，均应视为急性期治疗。对于依从性好的患者，以口服药物治疗为主，从小剂量开始逐渐加量至有效治疗剂量，最终剂量以同时兼顾有效性和安全性为佳。急性症状在有效剂量治疗2～4周后可开始改善，多数患者4～8周症状可得到充分缓解。如剂量足够，治疗4～6周无效或疗效不明显者，可考虑换药。门诊患者的用药原则，应注意加量缓慢、总日量相对小。老年、儿童和体弱患者的用量参照药物剂量范围酌情减少。2、巩固期在经急性期治疗后，症状获得较为彻底缓解的基础上进入巩固期，时长至少6个月。复发、难治性患者时间可相应延长。巩固期时患者的病情较为平稳，药物治疗延续急性期方案，患者需做到定期随访、监测副作用、检测相关指标（如血常规、肝肾功、心电图等）以确保治疗的安全性。3、维持期此期治疗目的是维持症状持续缓解，预防复发，因此治疗时长不定。可与患者及家属沟通，如精神分裂症患者，建议此期尽量延长，以最大程度降低复发风险。同时，除药物治疗、监测不良反应和安全性外，促进患者的功能水平和生活质量持续改善，从而帮助患者回归社会，也是此期的重要目的。——《唤醒自愈力：用禅的智慧疗愈身心》