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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 胸背部肌筋膜炎是疼痛科临床上的常见病、多发病,往往反复发作、久治难愈,多发生于背部骨骼肌无菌性炎症,导致胸背部疼痛,其发病率随年龄而增长,近年呈年轻化趋势,为患者的工作、学习及生活带来不良影响。一.定义胸背肌筋膜炎是指由多种病因导致的背部肌筋膜及肌肉结缔组织的无菌性炎症病变。是一种较为复杂的临床常见疾病, 多发生于背部骨骼肌无菌性炎症,导致颈肩胸背部疼痛痛,软组织痛及关节周围痛等。 二.病因为风寒、疲劳、外伤或睡眠位置不当等外界不良因素刺激,导致胸背部的肌肉、韧带、关节囊的急性或慢性的损伤、劳损,引起胸背肌筋膜纤维结缔组织水肿、血管痉挛及肌纤维收缩,大量致痛物质生成,同时刺激肌肉筋膜的痛觉感受器引起疼痛,形成粘连。急性期如果没有得到及时和有效治疗可转为慢性病变。三.解剖人类的脊柱呈S形,腰部向前弯,形成脊柱前凸,背部向后弯,形成脊柱后凸,与其他动物的脊柱有很大的差异。美国密苏里大学哥伦比亚分校的人类学家卡罗尔·沃德说:“脊柱原来是起拱顶作用的,一旦直立起来,它就不得不充当承重的立柱了。”这种S形的脊柱从耗能的角度看,既经济又有效,维系着人体平衡和双足移动。但却承受了过度的压迫。椎骨在受到长期挤压时,椎间盘就可能会突出,压迫脊椎神经,引起疼痛。背痛是人类最常见的身体不适之一,大多数人一生中总要忍受让人浑身乏力的背痛。背肌劳损之症,是腰背肌劳伤的组成部分,它与腰肌劳损,构成人体躯干肌筋炎的总反应。人体以脊椎为轴心,背、腰是人体轴心线中的较长段落,支撑着机体动态活动的全过程。背肌,聚居于人体躯干的后上部,其生理构成位置特殊,上接头颈,下连腰腿,无论躯体的动静态活动,都离不开背部肌筋的参与,担负着不同程度支撑力学负荷。因此,背部的肌筋炎是临床上属于常见多发性病症。浅筋膜 胸背区的浅筋膜和项区的一样分为浅层、深层。它富有皮脂腺和脂肪,有丰富的神经、浅动静脉及浅淋巴管等分布,其中神经为第1~12胸神经后支的分支,动脉来自肋间后动脉、肩胛背动脉和胸背动脉等的分支。深筋膜 分浅、深二层。浅层薄弱,覆盖于斜方肌和背阔肌表面,深层为胸腰筋膜。胸腰筋膜覆盖于腰背部竖脊肌表面,较厚而且坚韧;在胸背区较为薄弱,向上续项筋膜,内侧附于胸椎棘突和棘上韧带,外侧附于肋角,主要用于约束及保护深面的竖脊肌。在长期局部负荷过重的情况下可导致胸背筋膜、肌肉损伤、粘连或变性,致使神经受到卡压,在其间的感觉神经受到炎症环境中致炎物质的刺激及炎性水肿组织的压迫而导致疼痛,属缺血性疼痛。中医认为筋膜炎属于慢性伤筋范围,以局部经络阻滞、气血运行不畅为主, 《灵枢本脏》曰: “血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。 ”四.临床表现有明显的诱因,包括局部或临近部位的损伤或慢性劳损病史,女性发病多于男性。主要表现为胸背部慢性持续性酸胀痛或钝痛,疼痛呈紧束感或重物压迫感。麻木感,疼痛晨起加重,活动后减轻,过度活动又加重。可因局部受凉或全身疲劳、天气变冷等诱发疼痛或加重疼痛,遇热可减轻。重者可睡眠中痛醒,有时出现弹响。疼痛有时和情绪紧张有关。有时有感觉过敏、感觉减退、感觉过度等症状。五.体格检查通过体格检查进行诊断,包括骨骼肌生物力学检查、神经系统检查和激痛点检查等。其中通过触诊确定激痛点十分重要且诊断准确性较高。1. 激痛点: 最先于1942年由Travell提出,为受累肌肉上的一点或多点过度应激点,多位于运动神经终板区,对其进行触诊时疼痛最剧烈且可引发牵涉痛,分为活跃性激痛点 (Active Trigger Point)和隐性激痛点 (Latent Trigger Point),其中活跃性激痛点可出现自发性疼痛,隐性激痛点则在受压下才会引起疼痛。活跃性激痛点,特别是肌肉中的痛性结节,可引起局部疼痛并放散至其他部位,一般不按神经节段分布。激痛点局部有不同程度的肌紧张或软组织异常改变,以结节及条索包块多见。胸背肌包括表层的胸背筋膜,以下分别为斜方肌、大菱形肌和小菱形肌,这些肌肉都与肩胛带的冈上肌、冈下肌、小圆肌一样以肩胛骨为附着点,常见背肌劳损好发生于下列次序:①斜方肌下胸部的斜行肌纤维(即十二胸椎棘突至肩胛间的纤维),以左侧的病变尤为常见。②左肩胛内缘附近的胸髂肋肌及肌筋膜。③大小菱形肌。④胸段棘肌及胸最长肌。背肌肌病灶:与所产生病变部位的原组织结构密切联系,可形成颗粒型、索样、块状等多形态化表现。病灶的触诊特点:①查体触及病灶时的异常感与病者产生同步知觉。②病情的敏感期、麻痹期在同一病人身上产生不同反应,麻痹期,病人反应迟钝;敏感期.患者特别敏感。麻痹期经治疗后,多趋向提高敏感度,可视为病情好转征象。2. 伴有或不伴有脊柱侧弯,相应的肌肉痉挛、疼痛、活动受限。可触及局部皮肤和皮下组织增厚,可扪及条索、痛性结节和激痛点。用0.5%利多卡因痛点注射则疼痛消失。六.辅助检查至今没有充分证据表明常规实验室和影像学检查可证实肌紧张带或激痛点的客观存在。仍有一些辅助检查可能有应用前景。1针刺肌电图:将针与肌电图仪器相连并缓慢刺入治疗区域,观察到运动单元活动电位(motor unit action potentials,MUAPs)时即表明针位于激痛点附近,其形态与肌束震颤相似。2磁共振弹性成像:筋膜痛患者紧张带的硬度 (9.0紧张带的硬度态与肌较周围肌肉组织约高50%3多普勒弹性超声成像:随著超声诊断技术的发展,在本病的诊断方面会取得较好的进展.4红外热像图:一般炎症或急性软组织损伤,往往局部温度升高,而长期慢性劳损时,往往局部温度降低。胸背部肌筋膜炎患者患侧与健侧的温差明显高于正常人,但诊断价值有限。尚未在临床应用的建议删除。七. 诊断1.激痛点诊断:可触及骨骼肌压痛紧张带;紧张带上有高度敏感点;弹拨紧张带可引起局部抽搐反应;按压激痛点可使症状再现;存在自发性牵涉痛或经常引发牵涉痛。2.诊断性治疗:在激痛点注射小剂量局部麻醉药使疼痛消失。3激痛点特征1)肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区和压痛点,扳机点注射小剂量局麻药疼痛消失。按压痛点可引发区域性的不按神经根感觉分布的分散痛。2)气温降低或疲劳时,疼痛加重。3)增加肌肉血流的药物、理疗或者锻炼可使疼痛减轻。4)排除心肺疾病及局部占位性或破坏性病变。5)影像学X线与血清学检查无异常。通过患者的症状、体征、影像学检查和扳机点阻滞可明确诊断。八. 鉴别诊断胸背部疼痛病因较多,应注意鉴别。1.脊柱结核::虽然比较少见,但是临床上早期有可能常误诊为胸背部肌筋膜炎,应特别注意,其。脊柱结核的疼痛特点为为持续性、进行性加重,无缓解期,疼痛的位置较深,位于脊柱区域,有叩击痛。肌强直使局部脊柱屈伸活动受限,晚期可出现椎间隙破坏、骨破坏、病理性骨折,伴有椎旁脓肿等。2.胸椎小关节紊乱:该病常伴有背部:有时可诱发肌筋膜炎,主要表现为劳动后加重,压痛点较深,局部肌肉无条索状,浅层的痛点注射局麻药物多不能缓解,与气温变化无关,胸椎CT可观察胸椎小关节的形态和结构,以及骨质增生情况。临床上有时难以区分。胸椎CT可了解胸椎小关节的形态和结构,以及骨质增生情况。胸椎小关节紊乱伴随劳动后加重,与气温变化无关,压痛点较深,局部肌肉无条索状,浅层的痛点注射局麻药物多不能缓解。3.脊柱的原发肿瘤和转移性肿瘤:肿瘤性可引起胸背部疼痛多表现持续性夜间痛,,因此患者就诊时需详细询问病史,胸椎MRI检查可帮助鉴别诊断。此外需与胸膜炎、肺部疾病等予以鉴别。九.治疗: 治疗原则:减轻疼痛, 缓解骨骼肌的持续收缩和改善周围的血液循环。分为药物治疗和非药物治疗。1药物治疗包括口服非甾体类抗炎药、肌松镇痛药、抗抑郁药及镇静催眠药等药物和激痛点注射局部麻醉药、盐水,肉毒杆菌神经毒素A(Botulinum neurotoxin A ,BTXA)等。替扎尼定作为中枢α2肾上腺素受体激动剂, 一方面在脑干和脊髓水平抑制肾上腺素, 解除肌肉痉挛, 改善血流循环, 打破疼痛环路; 另一方面抑制脊髓后角伤害性刺激的传导, 产生α2受体激动剂特有的抗伤害感受作用, 有效镇痛,对睡眠亦有调节作用,可改善疼痛引发的失眠。2非药物治疗包括针法治疗。射频松解治疗是我们常用的方法,微创松解肌筋膜的局部粘连是治疗本病的基本技术,50年代曾盛行手术分离肌筋膜治疗,效果虽好但创伤较大,现基本上被微创技术替代。东方医院疼痛科通常采用射频肌肉松解术。3局部神经阻滞:在病变早期于疼痛部位局部注射0.5%-1%利多卡因和1ml复方倍他米松混合液,可缓解急性疼痛。十.康复和预后现代人的生活节奏越来越快,工作压力也越来越大,许多人长时间维持同一姿势工作,该病有年轻化趋势。临床上现已有多种治疗方法且疗效确切,其中急性期治疗较慢性期更易见效,因此应尽量在急性期进行早期治疗,避免发展为慢性疼痛。初步治疗获得好转后,更重要的是改善生活方式、工作习惯,改变坐姿,保证适当和适量的运动,避免焦虑、忧郁等负面情绪,才可有效预防MPS的再次发作。1、防止潮湿,寒冷受凉。2、急性扭伤应积极治疗,安心休息,防止转成慢性。 3、体育运动或剧烈活动时,要做好准备活动。 4、纠正不良的工作姿势,如弯腰过久,或伏案过低等等。 5、不要久站久坐长时间保持一个固定的姿势。6、防止过劳,在各项工作或劳动中注意有劳有逸。7、注意饮食,控制体重。 8、注意劳动习惯和劳作姿势。9、不要睡太软的床铺。参考文献1. TravellJG,SimonsDG.Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Baltimore,Lippincott Williams & Wilkins.1983.2. 赵俊,李树人,宋文阁.疼痛诊断治疗学.河南医科大学出版社,2009:38-593. Cheatham SW, Kolber MJ, Mokha GM, et al. Concurrent validation of a pressure pain threshold scale for individuals with myofascial pain syndrome and fibromyalgia.J Man ManipTher. 2018 Feb;26(1):25-35.4. Mayoral Del Moral O, Torres Lacomba M, Russell IJ, et al. Validity and Reliability of Clinical Examination in the Diagnosis of Myofascial Pain Syndrome and Myofascial Trigger Points in Upper Quarter Muscles. Pain Med. 2017 Dec 15.5.王祥瑞等主译:下肢肌筋膜疼痛和机能障碍触发点手册。世界图书出版,2014:55-576刘彦青,崔健君.实用疼痛学.人民卫生出版社,2013,8(1):571-5727赵俊,李树人,宋文阁.疼痛诊断治疗学.河南医科大学出版社,2009:38-598李继华.红外热像技术临床应用图析.人民卫生出版社,2009:20-339.Cheatham SW, Kolber MJ, Mokha GM, et al. Concurrent validation of a pressure pain threshold scale for individuals with myofascial pain syndrome and fibromyalgia.J Man ManipTher. 2018 Feb;26(1):25-35.2012年04月14日 70804 7 253
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徐宇航主治医师 北京大学第一医院 中医中西医结合科 国外流行病学研究发现,门诊疼痛病人中,有93%的病人与肌筋膜炎有关,有75%的病人的唯一病因便是肌筋膜炎。肌筋膜炎,即骨骼肌的非感染性炎症反应。其基本病理是肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变,从而出现的一系列临床症状。它是机体富有白色纤维组织,如筋膜、肌膜、韧带、肌腱、腱鞘、骨膜及皮下组织等的一种非特异性变化。是一种临床常见,而又常被忽略或误诊的痛症。如图胸锁乳突肌筋膜炎常被误诊为头痛,甚至误诊为美尼尔氏综合症,甚至脑神经病变等。 骨骼肌占了大约50%人体的重量,全身大约400块骨骼肌,肌筋膜炎引起的最主要症状便是疼痛。可见,肌筋膜炎疼痛综合症是绝大多数疼痛的病因。它又被称作肌纤维质炎,是慢性肌肉疼痛疼痛的最主要原因。病因病机: 引起肌筋膜炎的原因是多个方面的。潮湿、寒冷的气候环境,是最多见的原因之一,湿冷可使肌肉血管收缩,缺血,水肿引起局部纤维浆液渗出,最终形成纤维织炎。肌肉紧张,拉伤,一些特殊体位对特定肌肉的慢性伤害等慢性劳损为其另一重要发病因素,肌肉,筋膜受损后发生纤维化改变,使软组织处于高张力状态。从而出现微小的撕裂性损伤,最后又使纤维样组织增多、收缩,挤压局部的毛细血管和末稍神经出现疼痛。其它如病毒感染、风湿症的肌肉变态反应等都是诱因。其次如体内缺乏钙,铁,钾,维生素C,B1,B6,B12等也对肌筋膜炎的发生起到一定的作用。中风瘫痪、身体畸形等也会导致身体有关肌肉慢性劳损,从而引起疼痛等。此外,慢性感染,忧郁,睡眠失调,甲状腺功能低下,高尿酸血症等疾病也经常并发肌筋膜炎。临床症状:肌筋膜炎能引起局部的疼痛,肌肉发紧,僵硬,运动受限,自主抽动等等表现,不会要人的命,但却让人活得非常不舒服,也是很多人请假不上班的理由。肌筋膜炎是个非常常见的病症,人的一生中几乎都会受到程度不等的肌筋膜炎的困扰,美国人口中有14.4%的人有经常性的骨骼肌疼痛,而其中很多是肌筋膜炎引发的。在肌筋膜炎面前,男女患病率没有差别,也没有明显的年龄界限,甚至婴儿都可能得这个病。当然,随着年龄增长,患肌筋膜炎的可能性也逐渐增加了,中老年人也就因此成了这个病的主力军。人们观察发现,久坐不动的人比经常锻炼身体的人更容易患这个病,整天弓腰驼背坐在电脑前发呆的人,便更是如此了。诊 断:1、局部疼痛、发凉、麻木、肌肉痉挛和运动障碍。2、疼痛常于清晨发作,活动、热敷后减轻或消失。3、有明显的局限性压痛。针刺或按压激痛点可再现病人的疼痛,有时会出现远端感传痛。4、用针刺或普鲁卡因痛点注射后疼痛消失。针刺或注射激痛点时,可出现局部抽搐反应辅助检查:X线检查无异常。实验室检查抗“O”或血沉正常或稍高。治 疗:对于轻度患者,解除病因,局部保暖与热敷,通常可不治而愈。中重度患者采用激痛点针刺疗法,往往有极其明显的疗效。2010年12月19日 29999 5 4
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郑林主治医师 谷城县人民医院 中医骨伤科 【概述】 本症最多见,病因较复杂,常是腰背部扭挫伤,单一劳动姿势、持久负重、寒冷或某些先天畸形,可致骶棘肌、背阔肌、斜方肌等肌肉筋膜劳损、水肿、痉挛,若不得缓解而持久则出现纤维性变及持续腰痛,本病常与肌肉扭伤并存。 【诊断要点】 1、有受凉、受湿或过分劳累病史。 2、腰背部酸困、沉重、疼痛。 3、劳损之肌肉发板或有索状痉挛,检查时前屈尚可,后伸则酸沉、疼痛加重。 4、局部压痛点显著,常可摸到1.5-2.0cm的索条状硬结,有时压痛可向腿后侧放射。 【鉴别诊断】 本病应于棘上韧带损伤、臀上皮神经崁压征、腰3横突综合征进行鉴别。棘上韧带损伤有外伤史或腰痛反复发作史,尤其在负重或突然挺腰时容易发生下腰段疼痛,疼痛有时十分剧烈。病人弯腰时常感下腰部疼痛无力,有的病人叙述,弯腰时腰部有断裂样的感觉,而腰背肌筋膜炎则在后伸时酸沉、疼痛加重。臀上皮神经崁压征主要临床表现是腰臀部疼痛,尤其是臀部疼痛,多数病人可检及固定的压痛点。腰3横突综合征则于第三腰椎横突尖端处可触及有明显的压痛,定位固定是其特点。 【诊断提示】 凡有腰背部酸困、沉重、疼痛、受凉、受湿或劳累而加重,应考虑本病。 【治疗方法】 一、非手术疗法 1、干、湿热敷,保温治疗。 2、理疗:红外线、超短波、热醋浴等。 3、针刺:肾俞、委中、昆仑、腰阳关、阿是等穴。 4、封闭疗法。 二、手术疗法 手术内容为切除病变组织、分离因病变粘连的组织。手术范围可能较广,但均在浅层。常作腰部组织松解术。 三、手法治疗 常用弹拨顺筋手法,以放松肌肉,症状好转后,可用滚揉按压手法。 【治疗提示】 腰背肌筋膜炎的治疗方法较多,理疗方法可以不同程度地缓解症状或暂时消除症状,但常易复发。手术治疗只是在病情严重、痛苦甚剧、失去工作能力的情况下才予以实施。局部痛点封闭配合外敷中药及内服中药也能收到较好的效果。2010年06月05日 19313 2 2
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