口腔颌面部肿瘤

论著《内镜下颞下窝良性肿物手术切除的临床疗效和安全性分析》首都医科大学附属北京同仁医院鼻科黄振校，等探讨了内镜下手术治疗颞下窝肿物的疗效和安全性，以及手术适应证。研究纳入29例颞下窝肿物患者，包含神经鞘瘤22例、囊肿3例、神经纤维瘤2例、多形性腺瘤1例、基底细胞腺瘤1例。术前影像学检查提示肿物周围界限清晰，术后组织病理学检查均提示为良性病变。28例患者采用内镜经鼻入路，1例采用内镜经鼻入路联合内镜经口入路，肿物全部切除率为100%。平均随访时间38个月（7~168个月），均未见肿物复发。

    淋巴系统是人体内重要的防御系统，它遍布在全身各处，可产生杀伤因子和直接杀灭细菌、病毒甚至癌细胞。当人体组织有癌细胞时，淋巴细胞会聚集在癌细胞周围，吞噬杀伤癌细胞。但是由于癌细胞的异质性，有着顽强的生命力，即使被淋巴细胞吞噬了也依旧能存活。而淋巴细胞有时像血细胞一样在淋巴系统内循环。这样，本来是杀伤癌细胞的淋巴细胞，反而成了帮助癌细胞扩散的便利通道。    口腔癌是颊癌、口底癌、舌癌、牙龈癌、磨牙后区癌及硬腭癌等的统称，其中舌癌最多见，约占口腔癌的1/3。口腔鳞状细胞癌是口腔癌中病理类型最多见的一种，约占口腔癌的95%。因其血供和淋巴丰富，颈淋巴转移是口腔癌转移的主要方式，亦是影响口腔癌患者预后的重要因素。所以，淋巴组织作为较常出现转移的部位，在手术中进行清扫也是无可非议的，可以尽早的发现散落的癌细胞，这样有助于尽快的预防转移。把淋巴结清扫干净，才能最大限度的降低癌细胞的复发和转移。淋巴结清扫的目的，就是彻底清除癌细胞可能潜伏的哨点。    颈淋巴清扫术分有不同的方式，涉及口腔癌手术的主要包括根治性颈部淋巴清扫术、功能性（改良式）颈部淋巴清扫术、区域性颈淋巴清扫术。颈淋巴清扫手术在一些早期口腔癌患者中被认为是过度治疗，而且可能引起严重并发症-副神经损伤致肩部功能障碍。择区性颈清扫和治疗性颈清扫两种术式常用于早期口腔癌，择区性颈清扫即在行原发灶扩大切除的同时进行相关区域的淋巴结清扫;治疗性颈清扫是在行原发灶扩大切除后对颈部暂不做处理，术后观察随访，术后若发现有颈部淋巴结转移，再次进行颈部淋巴结清扫手术，研究表明择区性颈清扫能获得更高的总生存率及无病生存率。    颈部淋巴结转移与否是判断口腔鳞癌患者预后的最主要因素，有60%的口腔癌及舌癌患者会发生术后淋巴结颈部转移，此外淋巴结颈转移会使生存率降低50%。因此，对于口腔癌及舌癌的治疗，颈部淋巴结的处理和原发灶处理同样重要。cT1N0的口腔及舌癌患者，在切除原发灶后密切观察淋巴结情况，如果术后发现颈部转移的淋巴结则行颈部淋巴结清扫术；对于处于临床分期为cT2N0的口腔及舌癌患者，可根据淋巴结转移的途径仅作I区、Ⅱ区或Ⅲ区的颈淋巴结清扫术；而对于口腔及舌癌处于临床分期为cT3N0或cT4N0的患者，需要进行功能性颈部淋巴结清扫术。2004年7月全国颈部淋巴转移病变处理策略研讨会认为，cN0的头颈鳞癌患者中20%～35%存在潜在转移，因此建议对cN0的口腔鳞癌及舌癌患者包括T1～4期行I～Ⅲ区或I～Ⅳ区的颈淋巴结清扫。

适应症：1.肿物无破溃、无粘连；2.非面积广泛、无边界肿物；3.良性肿物，无需扩大切除者。早发现、早治疗。一旦肿物破溃、感染、粘连，就只能采取开放手术，相关内容可查看下面文章：脸上、脖子上那些烦人的瘘脸上长包要不要处理？

调强放疗大概30-35次，每周一到周五，共6-7周时间，注意事项如下：(1)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐。鼓励进食！(2)骨髓抑制：白细胞、血红蛋白、血小板减少。处理：每周查血常规1次，每2-3周复查肝肾功（或根据情况进行）。(3)急性腮腺区肿胀疼痛：放疗开始第1-3天，放疗后2-4小时出现。处理：清淡饮食、勤漱口，放疗3-4次自行消退。若局部红肿、发热、脓性分泌物，需暂停放疗并抗炎治疗。(4)口干、味觉改变：放疗7-8次出现，13-14次症状明显，味觉改变一般暂时且部分可逆，放疗后2-4个月恢复。口干长期存在，恢复情况因人而异，多喝水，金银花、菊花等泡水喝，蜂蜜水，放疗结束黏膜修复后可含维C，或适当酸度的水果，刺激唾液腺分泌。注：进食是任务，而非享受，必须进食！(5)口腔、口咽黏膜反应：放疗7-8次出现，13-14次明显，可有充血、水肿、溃疡，进食及吞咽时疼痛加重。处理：勤漱口，必须选择超软牙刷，自放疗开始每次放疗后含冰/果汁，康复新含漱，溃疡软膏（齐鲁医院自购），开进食前减症药物，必要时输液减症，菜肉蛋打成糊进食，甚至鼻饲管进食、胃造瘘术。另，部分患者因靶区位置影响，鼻腔黏膜可出现干燥、出血，可自备红霉素眼膏涂抹、云南白药口服。注：黏膜反应系必会出现的，调整心态，鼓励进食，越能正常进食，黏膜修复越快，疼痛减轻越快。另外，放疗后应进食馒头等适当扩张咽部及食管，改善吞咽功能，若出现营养不良及贫血，放疗效果相对较差。(6)颈部皮肤反应：放疗10次左右出现，若出现发红、皮温升高、皮疹、刺痒、水泡、疼痛，及时与主管大夫沟通。处理：纯棉、大领衣物，勿摩擦，勿搓洗，勿抓挠，勿自行涂抹药物，否则放疗后可出现花斑样改变，皮肤反应较重者必要时输液减症。放疗后色素沉着为正常反应，慢慢会恢复。(7)出血：放疗中病变退缩，血管裸露，可出现出血。处理：若出现带唾液带血，立即找主管大夫开止血药，必要时输液止血。(8)放射性龋齿及放射性骨坏死：放疗前拔除坏牙，放疗中注意口腔卫生，超软牙刷刷牙，放疗后3年不能拔牙，否则易出现颌骨坏死，甚至骨髓炎、败血症。(9)张口困难、面颈部僵硬：颈部放疗可导致软组织纤维化。处理：放疗中、放疗后长期张口、转脖功能锻炼即可避免或减轻，否则硬化后无法进食、转脖。(10)口咽及面颈部水肿：放疗后半年内出现，可能呼吸、吞咽不适，可逆。处理：进食馒头、转脖等功能锻炼。放疗结束后多功能锻炼，张口、转脖、弹舌、扣齿、鼓腮、吞咽（至少500次/天）。(11)呛咳：部分患者因会厌受量较高，放疗后出现饮水、稀饭呛咳，少数偶有呛咳后咽部大出血发生，需注意！这是治疗代价，注意慢慢适应，避免大口饮水等，以免呛咳、窒息。(12)感染：咳嗽、咳黄痰，需对症用药，必要时抗炎治疗。日间放疗的患者，每周至少3次找主管医师沟通病情，观察黏膜反应情况，且放疗期间有任何不良反应，请尽快与主管大夫沟通，及时处理！另，对患者的陪护至关重要，家属要多关心，多鼓励，做好护理和照顾。患者治疗过程反应较大，较痛苦，因吞咽疼痛，进食少，体重减轻明显，但，没有坚持不下来的，希望患者做好心理准备，乐观面对，积极处理，努力进食，请遵从医嘱和上述各注意事项，以保证能顺利完成治疗，尽快康复！山东省肿瘤医院头颈放二病区丁秀平

1例（男/67岁）口腔癌（中分化鳞癌）根治性同步放化疗-TOMO放疗-来自-岳阳姚某某（ZL），男，67岁（出生时间：1955-12-09），湖南省岳阳市人cT4a（侵犯口底）N0M0,stageⅣA放疗前处置：口腔科处理拔去病牙，留置鼻胃管。治理策略：TOMO放疗+同步化疗（单药白紫）+抗血管生成治疗（恩度）+免疫治疗（PD-L1）1.治疗方案选择：相比其他头颈部肿瘤,以中、高分化鳞癌为主要病理类型的口腔癌对放疗及放化疗的敏感性和退缩效应相差较大。最近的关于头颈鳞癌放化疗联合的荟萃分析显示，包含口腔在内的头颈部鳞癌无论是根治性放疗还是术后放疗,联合同期全身化疗均可以显著改善总生存率(overallsurvivalOS)和无肿瘤相关事件的生存率(eventfreesurvival，EFS),单药顺铂(DDP)同期化疗可以取得与多药联合相当的约6.5%的5年生存获益。在这种背景下，同期放化疗是目前不能手术或术后伴有不良病理预后的特征(如R1或RO＜5mm切除，或淋巴结包膜外侵犯)患者的标准治疗。当然，在临床实践中，这种联合治疗会产生一定的毒性反应，需根据患者个体差异,灵活地运用多学科治疗策略。2.放疗剂量：根治性照射剂量:Dt70Gy/(35次·7周)，对于肿瘤与正常组织的边界比较清楚的变，在平行相对野照射50Gy/5w后，加用组织间插植近距离治疗，原发灶外照射剂量:20~30Gy(1~2F·1~2w)预防性照射剂量:Dt50Gy/(25次·5周)术前放疗剂量:Dt50Gy/(25次·5周)，术后放疗剂量:Dt60Gy/(30次·6周)，临床或病理阳性区66-70Gy/6.5~7w(应注意脊髓的耐受剂量）.2015年在北京参加欧洲放疗学会/ESTRO与医肿放疗科联合举办-头颈肿瘤多学科管理-培训班-曾辉口腔癌-放疗视角口腔癌患者放疗的健康指导2016年参加首届鼻咽癌培训班-中山肿瘤放疗科-曾辉1例（男/33岁）右侧舌腹黏膜鳞癌（G3）术后同步放化疗（PET/MR与CTsim融合）-TOMOPET/MR＆PET／CT概述与肿瘤放疗计划/RTP曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训热疗与放射生物学/热疗与放疗肺栓塞（pulmonaryembolism/PE）的诊疗-肿瘤科医生必备肿瘤患者静脉血栓栓塞（VTE）的预防颈部淋巴引流区的预防性照射也是早期cN0口腔癌颈部处理的一个选项，手术相对放疗的优势在于并发症少（大多采用肩胛舌骨肌上颈部淋巴结清扫术），能提供淋巴结转移的病理诊断，为进一步治疗提供依据。相比单一的原发灶广泛切除术和（或）单侧颈部淋巴结清扫术，放疗的优势在于可以遵循口腔癌隐匿性和跳跃性颈部淋巴结转移的特点治疗更广泛的淋巴引流区，且临床上易于操作。除了对原发灶的肿瘤床和手术床，预防照射范围还可以方便地包括口底及双侧颈部淋巴引流区，并可将上述区域作为一个整体靶区进行照射。由于是预防性照射，放疗剂量可以控制在50～54Gy，并不会增加患者过多的急性或晚期的毒性反应。颈部淋巴结清扫术的主要不良反应是给患者带来一定的臂丛神经功能障碍和一些手术并发症，放疗的不良反应是口干和颈部软组织的纤维化，两者的不良反应谱并不相同。颈部淋巴结清扫术与放疗的疗效对比，尚无样本量足够大的随机对照研究显示两者的优劣。回顾性研究显示，两者在控制亚临床转移灶方面是一致的。放疗的局部失败率为0%～8%，手术为0%～11.2%，两者的生存率基本一致。Shim的回顾性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行术后放疗的患者有13例出现区域淋巴结转移，而13例行术后放疗的患者仅有2例发生区域失败。虽然这个结果无统计学意义，但行颈部照射的患者确实较少发生颈部淋巴结的复发，辅助放疗在早期口腔癌局部区域控制方面的作用应得到重视。目前，大多数学者认为对于早期口腔癌放疗并不增加颈部淋巴结清扫术后的疗效；但对部分有不良预后因素(如舌癌原发灶侵及深度＞4mm）而且未行颈部淋巴结清扫术的患者，放疗可以达到类似颈部淋巴结清扫术的局部控制率。针这个观点，并无前瞻性临床资料能证实。上海交通大学医学院附属第九人民医院于2015年开展了相关的临床研究，旨在探索放疗对早期舌癌（T1-2aN0M0）的疗效，提倡根据患者的临床病理特征选择合适的颈部处理方式。具体临床处置规范见图-1。所有影像检查（PET/CT＆颌面部增强MR＆CTsim）及治疗时(TOMO放疗)都使用口含器拟PET/CT与增强MR图像（先做增强MR再做PET/CT）和CTsim（平扫+增强/多模态图像融合）融合下进行靶区勾画2023-09-22成年男子前列腺的大小是4cm3cm2cmOR3.5cm2.5cm2.5cm大小左右。只要不超过4cm一般都算是正常，一般男性朋友在超过40岁之后，前列腺都会发生生理性的增大，男性根据不同的身高以及体型，前列腺的大小和体积，有一定的生理性变异。前列腺形似栗子,由纤维组织、腺体、肌肉组成,成人前列腺重量约20g。前列腺位于膀胱颈和尿生殖隔之间,前列腺底上接膀胱颈,前列腺尖的两侧有前列腺提肌绕过。前列腺体的前面有耻骨前列腺韧带,连接前列腺鞘与耻骨盆面;后面借直肠膀胱隔与直肠壶腹相邻直肠指检时,向前可扪及前列腺。该患者，小便正常，平时没有起夜习惯CTsim(2023-09-22):放疗靶区及剂量：1.原发灶GTV70Gy/33F2.PCTV1：66Gy/33F3.PCTV2：56.1Gy/33F计划展示：肺炎还有肺部广泛转移，属于一边治疗一边进展的预后非常差的情况

患者年轻男性，诊断左侧下颌骨良性肿瘤，之前当地刮治效果欠佳，前来就诊，应用数字化技术，术前精准设计模拟，进行3D打印，术中利用截骨导板复位导板等精准切除肿瘤并制取血管化腓骨肌皮瓣，精准重建下颌骨，为后期的种植修复打下基础，取得了功能及外形俱佳的修复效果！

李天客主任团队目前陆续开展以下项目1.口腔癌综合治疗平台建立，为所有口腔肿瘤医生提供最好治疗方案，达到治疗同质化2.头颈部缺损皮瓣修复高级修复3.放射性粒入治疗4.肿瘤全程化管理，利好患者，服务患者，提升MDT5.口腔及颌面部恶性肿瘤术后精确放疗6.颌骨颌下腺腮腺手术术后快速康复出院流程建议7.唾液腺恶性肿瘤全程化治疗8.唾液腺良性肿瘤微创手术治疗9..口腔及颌面部恶性肿瘤术后辅助治疗用药10.口腔黏膜病变免费筛查及多元化治疗

“医生，做最近洗脸发现我下巴下面有个肿块，是淋巴结肿了吗，我是不是得了恶性肿瘤了？”。在门诊上，我们经常会遇到这样的患者，发现颌下肿块后胡思乱想，那么，我们今天就聊一聊颌下肿块，让您就诊做到心中有数。那么都有哪些病会引起颌下肿块呢？1.淋巴结炎症性的肿块：因为颈部淋巴结非常丰富，接收头、面、颈部区域的淋巴回流，感染部位可以来自牙齿及口腔、头面部、上呼吸道及扁桃体等等。这就是为什么我们发扁桃体炎或者甚至是口腔溃疡，也会感觉颌下疼痛的原因了。炎症性肿块的一般特点就是发展比较快，可有原发感染灶，局部有红肿热痛的表现。2.颌下腺炎：在我们颌下除了有丰富的淋巴结，还隐藏着我们人体第二大唾液腺——颌下腺。颌下腺通过导管与我们口腔相通，因为颌下腺导管长而弯曲，容易引起导管内结石，结石会阻塞在导管狭窄部位而导致颌下腺的炎症。炎症长时间不治疗会引起颌下腺纤维化而失去分泌唾液的作用。如果保守治疗无效，那就要手术切除了。3.颌下腺的肿瘤：颌下腺除了可以发生炎症外，还会发生肿瘤。一般良性的有多形性腺瘤、纤维瘤等。良性肿瘤一般生长缓慢，表面光滑，边界清楚。其中多形性腺瘤有恶变可能，尤其在短期内突然增大，要警惕恶变可能。另外，颌下腺肿瘤中有40%左右是恶性肿瘤，像腺癌、腺样囊性癌，如果是肿瘤的话就要早期进行手术了。4.颌下区的恶性肿瘤：除了上面的疾病，颌下区还会发生淋巴瘤、其他部位肿瘤转移至颌下区、肉瘤等等。一般生长速度快，B超报告提示边界不清，形态不规则，就要警惕恶性的可能，治疗通常选择手术切除，有时还需要辅助放化疗及免疫治疗。总之，提醒大家如果发现颌下不明原因肿物时，尤其是肿块突然增大，一定要及时就诊，排除恶性肿瘤，以免延误治疗。

临床诊治过程中，我们会见到一类患者，就诊时即在颜面部、颈部出现极大肿瘤，表面可伴有破溃出血，部分患者伴有张口受限、进食障碍或甚至伴有严重呼吸困难等来院就诊，而就诊时也常不知道去哪个科室就诊？在就诊过程中，又常被医生告知，已过了疾病最佳治疗时机，现在治疗要么疗效欠佳，要么治疗后生活质量极低、生不如死，或者两者兼而有之。这就是我们今天讨论的头颈部癌，很多患者甚至部分医务人员觉得比较陌生。头颈部癌是一类疾病的统称，因其解剖结构邻近，生长方式、治疗方法等具有相似性，在学术界常归为一类来讨论。由于国内医疗机构设置的关系，头颈部癌患者常首选综合医院耳鼻咽喉科和口腔颌面外科或肿瘤专科医院头颈外科就诊，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻窦癌、喉、下咽癌和口腔颌面外科的口腔癌（按解剖部位可进一步分为舌癌、牙龈癌、口底癌、颊粘膜癌）和口咽癌等；还包含一些少见类型的肿瘤如外耳、中耳癌等。而具有我国地方特色的鼻咽癌在首诊时常以放射治疗为主，我们在讨论头颈部癌时常并未纳入鼻咽癌。为引起社会对头颈部肿瘤的关注，国际头颈肿瘤协会联盟将每年7月27日定为世界头颈癌症日。头颈部癌种类众多，各单病种患者绝对数量并不突出，导致广大患者甚至部分医务人员对其诊治并不驾轻就熟。事实上，头颈部癌也属十大恶性肿瘤之一，常占据恶性肿瘤发病和死亡顺位的第6-9位，较为常见的发病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理类型上也十分繁杂，其中最常见的类型是鳞状细胞癌，常超过90%，本文我们也主要以鳞状细胞癌和大家进行讨论。大家都知道，头颈部具有重要的生理功能（言语、吞咽、呼吸和感觉等），并承担外观、情感和表达等社交功能，头颈部癌本身和现有治疗方法可能导致患者外观和功能上的缺损，导致治疗困难甚至难以回归社会，极大影响生活质量。虽然部分区域位置较为表浅，但由于健康意识的欠缺、部分深在部位早期常无特殊症状，超过2/3患者在就诊时以为局部晚期或者晚期病变。这些晚期病变不仅导致治疗上的困难和疗效存疑，还会在严重影响患者外观和功能。而且相当部分肿瘤同时侵及耳鼻咽喉和口腔颌面外科区域，常也存在学科交叉合作的问题，导致晚期患者整体治疗疗效不佳、生活质量不高的不利现状。但晚期头颈部癌尤其头颈部鳞癌具有比较显著的特点，更多表现为治疗后局部反复复发，而全身转移的比例一般在20%以内，这也预示，规划且执行良好的局部治疗手段有望改善相当部分患者的预后，而全身治疗手段的丰富和改进有望进一步降低复发和转移风险，进一步改善预后。近年来，我们也欣喜的看到，局部治疗方式的改进、全身治疗手段的增多和多学科协作模式的推广，已经展现出头颈部癌预后向好的趋势。以往许多认为不可根治肿瘤获得根治治疗机会，以往许多严重影响生活质量的疾病在经过治疗后也可很好回归社会。因此如果不幸被诊断为晚期头颈部癌，我们也要予以患者更多生活的信息和希望，不放弃，生命就可能有奇迹。下面我们就一起来盘点，当前哪些进展可能改善了头颈部癌的预后和生活质量。1多学科联合诊疗模式，让患者得到最优诊疗方案早期的头颈部癌常选择手术治疗，大多数患者可治愈，部分不适合手术的患者，可选择放射治疗作为根治性治疗手段，疗效与手术治疗相当。复发转移患者当前以内科治疗为主，常规化疗疗效有限，以西妥昔单抗为代表的靶向治疗改善了部分晚期患者的预后，近年来，免疫治疗尤其是PD-1抑制剂的推广应用，展现出较好的治疗效果，已成为PD-L1高表达复发转移头颈部鳞癌患者的一线治疗手段，部分药物在此类晚期患者五年总生存率已达20%左右，极大改善了患者预后，而且，越来越多的免疫检测点抑制剂、免疫调节药物、肿瘤瘤苗和治疗靶点在基础和初步临床试验中展现出价值，有望进一步改善晚期患者的预后。局部晚期头颈部癌患者在首诊和复发后比例较高，这类患者治疗难度大，疗效也存在较大的个人差异和治疗差别。常需要现有多种治疗手段联合，包括手术治疗、放射治疗等，目前的标准治疗是手术治疗及术后辅助放疗，部分具有复发高危因素的患者行同步放化疗或同步靶向联合放疗。由于患者年龄、一般状况、肿瘤部位、治疗意愿等存在一定差异，一刀切的治疗方案并不适合所有患者，此外，还需要兼顾患者营养、康复等治疗过程，所以包含外科、放疗、内科、病理、影像、营养、护理、麻醉、心血管等科室人员组成的多学科诊疗团队在治疗决策的制定和执行方面就显得尤为必要。多学科联合诊疗模式，将全面考虑患者疾病因素、个人意愿和医疗现状，有助于制定方案最优、执行力最强的诊疗方案，避免治疗不足或过度，近几十年的临床实践，我们也认识到晚期患者的治疗不是单一治疗，并不是一来就要立刻手术切除，而是需要多学科联合施治，这一模式带来的治疗获益优势，并在国内各大医疗机构推广普及。其中有代表性的老年局部晚期头颈部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女对健康的关注不够等原因，很多在就诊时即为晚期病变，而老年患者自身基础疾病较多，常常还伴有严重的营养功能障碍，制约治疗的因素较多，往往导致治疗不足或过度，在正常治疗治疗过程中也常存在治疗中断等不利因素，严重影响了最终的治疗效果。结合老年患者特点、治疗意愿等，采用多学科联合诊疗模式，制定确实可行的诊疗方案就显得尤为重要。2外科是局部晚期头颈部癌患者根治的保证，也是功能保留和重建的基石当前头颈部癌的治疗进展很多，但外科仍是局部晚期患者治疗的重要保障。由于局部晚期患者会侵犯较多的邻近部位，且可能侵及颈部大血管，外科整体完整切除变得困难；而且头颈部肿瘤涵盖了鼻腔鼻窦、口腔颌面和喉下咽等部位，各部位治疗又具有不同侧重点，如鼻腔鼻窦肿瘤位置隐蔽，容易随着窦腔间隙和颅底骨质等侵犯，当前又涉及到鼻内镜手术等新兴手术技术；口腔颌面手术除了手术需要保证切缘干净，当前间室外科理论的实施，对于彻底切除肿瘤降低复发具有明确意义；喉下咽手术又涉及到保留喉功能、与患者呼吸及术后言语、吞咽功能关系密切，更严重的是部分病变会相互侵犯，如口腔颌面肿瘤向上可侵及鼻腔鼻窦，向下可侵及口咽、下咽和喉，导致治疗难度进一步增加，对于头颈肿瘤外科医师来讲，掌握不同部位肿瘤的手术技巧并拓展自身专业知识对于保证肿瘤安全彻底切除具有重要意义。头颈部肿瘤手术后常会导致软组织和/或骨组织缺损，对外观、功能产生严重影响，这也是以往患者不能接受手术的重要原因。近30年来，头颈修复手术逐步完善、修复的理念和技术也得以不断改进，采用局部带蒂组织瓣如颏下岛状瓣、锁骨上动脉岛状瓣、鼻中隔粘膜瓣、颞肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和远隔部位的游离组织瓣如股前外侧穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修复重建手段已在临床上逐步推广普及，越来越多的医院掌握了该技术手段，由于修复手段的普及，让外科医生在切除时减少如何关闭创面的顾忌，也很好保证患者术后的外形和功能，造福了更多的患者。近年来，更多新的修复技术和理念在头颈部肿瘤术后缺损修复中崭露头角，如数字外科技术、3D打印技术、新型纳米分子材料技术、微创微血管外科技术和理念等，让修复更为精准，外形和功能进一步提升，许多复杂缺损得以修复，而且对外形、功能的影响越来越小，让更多晚期患者更乐意接受根治性外科治疗。3免疫治疗，为晚期头颈部癌患者治疗带来新希望肿瘤免疫治疗的概念由来已久，但直到10年前，以免疫检测点抑制剂为代表的免疫治疗问世，迅速登顶为当年十大科技进展之首。在短短十年内，肿瘤免疫治疗已在许多肿瘤治疗中展现出优势，极大改善了大量晚期患者的预后。头颈部癌尤其头颈部鳞癌与免疫逃逸密切相关，具有很好的免疫治疗基础。相关临床研究也证实了免疫治疗在晚期头颈部鳞癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，该研究奠定了PD-1抑制剂帕博利珠单抗（K药）在复发转移头颈部鳞癌的一线治疗地位，展现出有效率高、治疗缓解时间长、耐受性好和长期生存的优势，近几年国内免疫治疗药物也扎堆上市，部分在头颈部鳞癌的治疗中也取得了较好的疗效。但我们也要清醒的认识到，免疫治疗还存在局限性，一是除了PD-L1表达水平，还缺乏其他有效预测疗效的指标，二是有效的人群也有限。目前探讨预测免疫治疗疗效的生物标记物是各类研究的热点。为进一步提升免疫治疗的疗效，免疫治疗联合传统化疗、传统靶向药物和新的分子靶点的临床研究已可见报道或正在进行中。具体的联合方案包括免疫治疗单药、双免疫治疗、联合紫衫类药物化疗、传统EGFR单抗西妥昔单抗、抗血管生成TKI如安罗替尼、阿帕替尼、仑伐替尼等、mTOR抑制剂依维莫司、HDAC抑制剂伏立诺他、ATR抑制剂elimusertib、CIMAvax重组人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制剂ipatasertib、布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制剂阿卡替尼、PARP抑制剂奥拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶点靶向药，靶点包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬细胞、调节性T细胞（Treg）、骨髓来源的抑制性细胞(MDSC)并增加树突状细胞(DC)的抗原呈递能力，与PD-1单抗联用有望逆转传统免疫治疗耐药的问题，其研究结果值得期待。Wee1抑制剂adavosertib在卵巢癌等展现出治疗前景，动物实验中展示出可增强顺铂疗效；adavosertib联合PD-L1抑制剂在一线治疗既往未接受免疫治疗的人群、adavosertib联合化疗在既往一线免疫治疗失败的二线治疗人群的临床研究也正在招募中。正是由于免疫治疗在复发转移性头颈部鳞癌中的疗效，目前关于免疫治疗在局部晚期患者新辅助治疗中的价值也受到了大家的关注。当前发布的Ⅱ期临床研究数据显示，免疫单药、免疫联合化疗均展现出极好的肿瘤缓解、治疗耐受性、疾病控制和短期无进展生存和总生存优势。与以往的单纯诱导化疗等治疗方案相比，极大改善了患者预后，让大家对治疗局部晚期患者更优信心。而且基于免疫新辅助治疗的原理和基础研究结果，认为新辅助治疗可以激活更多T细胞应答，对于控制肿瘤、降低转移和复发具有辅助治疗无可比拟的优势，更多临床研究关注于局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗领域。当前开展的临床研究包括免疫单药、双免治疗、免疫联合化疗、免疫联合靶向等多种不同组合。上述在晚期头颈部癌临床研究中证实有效的联合方案，也均有望复制在局部晚期新辅助治疗中，为进一步改进局晚期患者的疗效、功能保留提供更优更好的治疗选择。mTOR抑制剂依维莫司联合每周方案紫衫+卡铂化疗作为局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗方案，展现出较好的治疗反应，而且观察到外周血中免疫原性细胞因子释放(Th1细胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)释放，预示其联合免疫治疗可能取得更好的治疗效果。TP53突变是最常见的HPV阴性的突变类型，占50-85%，预示预后差；靶向激活野生型TP53或抑制突变型TP53复合物与免疫治疗联用也是当前研究的热点，目前美国成立专门的全国性研究团队，致力于探讨免疫治疗联合特定靶向药物在TP53突变的晚期和局晚期头颈部鳞癌的一线治疗、二线治疗、辅助治疗和新辅助治疗中的疗效、分子预测标记物预测和治疗靶标，有望在今后数年内为这类肿瘤的治疗提供更优选择。头颈部癌属于交叉学科范畴，当前治疗难度较大，但是经过学界的共同努力，相当一部分晚期患者的预后已得到显著改善。对于晚期和局晚期头颈部癌患者来说，也要树立信心，在外科和放疗技术日新月异的今天、在免疫和靶向药物迭代升级的当下，治疗选择和受益越来越肯定，相当一部分患者经过多学科联合诊疗的统一规划和多学科团队的准确施治，已不再是治疗无门、医治无果的黑暗时代，和许多其他对人类健康威胁极大的肺癌、乳腺癌等一样，疗效可期，不仅有望活的长久，还活的有尊严。