口腔粘膜病

口腔黏膜炎是癌症患者接受放射治疗、抗肿瘤药物治疗或造血干细胞移植治疗过程中常见的并发症，表现为口腔黏膜不同程度的炎性改变、干燥、敏感、疼痛、溃疡等不适症状。 口腔黏膜为上皮细胞，抗肿瘤治疗过程中的药物和放射线能抑制上皮细胞更新，破坏口腔正常生理功能，微生物生态环境，进而引起口腔黏膜炎的发生。 较严重的口腔黏膜炎可使患者口腔疼痛、吞咽困难、体质量减轻、脱水、营养不良和生活质量下降。下面为大家介绍几个预防和处理肿瘤患者口腔黏膜炎的小妙招。 ▌冷疗（强推荐） 冷疗通过低温引起口腔血管收缩，减少口腔黏膜对毒性药物的暴露，从未降低抗肿瘤药物治疗所致的口腔黏膜炎发生率和减轻疼痛程度。 方法 患者在大剂量快速输注半衰期短的化疗药物之前、期间和之后可口含冰块或冰水，预防口腔粘膜炎的发生。对于接受 5-氟尿嘧啶大剂量化疗的患者一般冷疗持续 30 分钟；接受大剂量马法兰治疗的患者也可采用冷疗法预防口腔黏膜炎。冰水含 2～3 分钟/次；含圆润的冰块，期间勿用力吮吸及吞咽，使冰块儿在口腔内转动保持口腔均匀受冷，冰块融化后更换。 注意 对于接受奥沙利铂治疗的患者禁用冷疗；对冷敏感者及老年患者不建议进行冷疗。 ▌营养支持（强推荐） 按照营养干预五阶梯模式进行营养干预，给予患者及家属科学的营养教育，能经口进食者，尽量选择口服营养补充，不能口腔咀嚼或吞咽的患者，可给予管饲等肠内营养，肠内营养补充，不能满足需要的患者可增加肠外营养，达到目标需求量。 ▌常规口腔护理（强推荐） 常规口腔护理包括：每日进行口腔评估，观察有无红肿、红斑、溃疡、疼痛等。消除刺激源，如（残牙龋齿的患者应加强对残根的清洁处理）；口唇润滑，保持口腔湿润。 指导患者保持口腔清洁，每次餐后及睡前选用软毛牙刷和含氟牙膏刷牙，并勤换牙刷；使用电动牙刷时，需要按说明书使用，养成清洁牙齿的习惯，使用合适清洁材料，每天清洁一次牙缝。当因血小板减少或其他原因导致的牙龈出血，应避免使用牙线。 使用不含酒精的盐溶液漱口，如生理盐水、苏打水或二者的混合液。15 ml/次，1 分钟/次，4 次/天，每天漱口后的半小时避免吃喝。 戒烟酒酒，同时，避免使用可能加重粘膜损伤、疼痛或不适的食物及饮料，包括过热、过酸、辛辣、粗糙的食物，如西红柿、柑橘类水果等。 佩戴义齿的患者，如口腔粘膜有溃疡，则应在溃疡愈合后再使用义齿。 ▌低剂量激光治疗 ▌含服蜂蜜 蜂蜜具有高酸度、高渗透压的特性，且含有葡萄糖氧化酶系统，可抑制细菌生长，促进细胞上皮再生长。 方法 每次放疗开始前、放疗结束后 15 分钟，及放疗结束后六小时含服蜂蜜 15～20 mL/次，5 分钟后慢慢吞咽，使蜂蜜与口腔黏膜充分接触。 注意 糖尿病患者禁用蜂蜜预防口腔黏膜炎，乳腺癌患者慎用。 ▌咀嚼口香糖 咀嚼口香糖可以促进唾液分泌，防止口腔干燥，中和口腔酸性，从而降低抗肿瘤药物治疗所致的口腔黏膜炎的发生率。 患者抗肿瘤药物治疗期间，每次餐后先用清水漱口，冲洗掉食物残渣，然后依据喜好选择薄荷、柠檬等不同口味的口香糖进行咀嚼 5～10 分钟/次，糖尿病患者可选用无糖口香糖。 ▌蒸馏水漱口 ▌苄达明漱口液漱口（强推荐） 苄达明（非甾体抗炎药）具有一定的局麻和镇痛作用，利用其漱口，减轻抗肿瘤治疗所致的口腔黏膜炎的严重程度及发生率。 ▌止痛（强推荐） 用吗啡漱口液、利多卡因粘性溶液、过饱和磷酸钙漱口液等减轻抗肿瘤治疗所致的口腔黏膜炎的疼痛程度。 ▌碳酸氢钠漱口液漱口 ▌静脉使用帕利夫明 帕利夫明（重组人角质形成细胞生长因子），可刺激上皮细胞增殖和分化，并有直接的细胞保护作用，静脉注射该药物可用于减轻大剂量化疗自体干细胞移植患者以及接受放疗的头颈部肿瘤患者的口腔粘膜炎的预防和治疗。

专家介绍：邵益森，男，江西省中医药大学附属医院口腔科教授，主任医师。硕士博士/研究生导师.中华口腔医学会口腔颌面创伤及正颌专委会常务委员、中国医师协会显微外科专委会委员，江西省口腔医学会副会长、江西省口腔医学会口腔颌面外科专业委员会副主任委员，江西省研究型医院学会中西医结合口腔分会主任委员。擅长口腔疑难病诊治，口腔—头颈肿瘤及面部骨折手术治疗，口腔各种复杂种植（包括穿颧种植），牙列不齐的矫正，口腔粘膜病的中西医结合治疗等。冬季天气寒冷，很多朋友都喜欢吃滚烫的火锅。俗话说“病从口入”，火锅虽然好吃，但由火锅而引起的疾病还真不少，其中口腔粘膜损害就是常见疾病之一。特别是那些患有口腔粘膜白斑或扁平苔癣等癌前病变的人，火锅的高温和调料的刺激，都会使这些病情加重。所以，嗜好吃火锅者要有所节制。一、什么是口腔黏膜病？口腔黏膜病是指发生于口腔黏膜组织的类型各异、种类众多的疾病总称。包括口腔溃疡类疾病、口腔扁平苔藓、口腔白斑病、过敏性疾病、天疱疮、感染类疾病、全身疾病的口腔表征等，比较常见的主要是复发性口腔溃疡和扁平苔藓。口腔黏膜疾病大多数与全身疾病有关，且许多是慢性疾病，需要长期用药，同时应积极治疗全身疾病。口腔粘膜病绝大多数是良性疾病，而对于口腔黏膜白斑、扁平苔藓等癌前病变，临床上已有多种筛查和治疗手段。二、口腔黏膜病的病因？口腔黏膜病的临床表现各异，病因大多尚不完全明确。随着免疫学研究的不断发展，在临床上发现与自身免疫有关的口腔黏膜病已屡见不鲜。复发性口腔溃疡的显著特征是反复发作，溃疡数目由少到多，部位由前到后，多发于口腔黏膜、牙龈、舌体上下与侧面及咽喉部。外观特征为，溃烂面大如黄豆，小如米粒，表面附着白色溃烂腐膜。但究其病因，现代医学认为属机体内分泌功能失调、自身免疫功能异常所致；中医则认为因情志不遂损及心脾，或阴虚火旺、热毒燔灼，或内挟湿热上攻于口所致。三、口腔黏膜病中西医结合治疗？中西医结合治疗口腔黏膜病呈现出显著优势。以中西医结合治疗扁平苔藓为例，在国外，斑纹型扁平苔藓一般不给药，糜烂型扁平苔藓则给予局部或全身糖皮质激素治疗。研究发现，扁平苔藓对激素并不敏感，激素的使用反而会带来很多副作用。但在国内，我们可以使用中药进行治疗，而且一些中药或中成药可以长期使用而无副作用。对于一些糜烂型扁平苔藓，我们可以局部使用激素+中药，足以控制患者病情。此外，还有一些局部用药，例如各种散剂和膏剂，一般多添加金霉素、地塞米松、普鲁卡因等西药成分，较适合口腔黏膜用量。

口腔黏膜病中有一大类疾病是慢性疾病，需要较长时间或者反复使用激素或者其他免疫抑制剂治疗，以口腔扁平苔藓为代表。口腔扁平苔藓的病因尚不明确，目前认为主要与T细胞介导的免疫反应有关。口腔扁平苔藓表现为非糜烂型和糜烂型，非糜烂型通常无明显症状，偶有粗糙感及轻微刺激痛，糜烂型表现为明显的自发痛或进食刺激痛，经久不愈的糜烂型扁平苔藓有转化为口腔癌的潜能，因此，对糜烂型扁平苔藓的规范治疗至关重要。肾上腺皮质激素、火把花根、羟氯喹、沙利度胺、他克莫司等免疫抑制剂是治疗糜烂型扁平苔藓可选择的药物。糖皮质激素局部制剂（如曲安奈德、地塞米松、倍他米松等）更是临床最常使用的一线药物，它具有强大的抗炎作用，可降低毛细血管的通透性，提高渗透压，减少体液外渗，减轻充血，阻止炎性细胞向炎性部位迁移，发挥抗炎作用。局部涂抹糖皮质激素治疗扁平苔藓有较好的临床效果，且操作方法简单，起效快，局部药物浓度高，可减少口服和局部封闭给药带来的副作用。但在临床应用中我们也发现长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂会继发口腔真菌感染，引起病情加重、反复、或产生一些新的症状。因此，对需要长期使用这类药物的患者，我们需要预防真菌感染的发生，如根据病情变化及时调整药物使用的时间、剂量及次数，避免过度使用；注意局部制剂涂抹的方法，尽量涂抹在病损严重的区域，有的放矢，不要随意到处涂抹；伴有全身疾病如糖尿病的患者一定要积极控制血糖并严格控制药物使用的剂量；老年患者要作为药物监测的重点人群；可以配合辅助使用预防真菌感染的药物如碳酸氢钠（小苏打）和西吡氯铵（开刻立）等。西吡氯铵是一种季铵盐化合物，属于阳离子表面活性剂，它的主要作用是穿透细胞膜，导致细胞内的成分外漏，破坏细菌的新陈代谢，抑制细胞生长，最后导致细胞死亡，从而发挥杀灭细菌的作用。一些研究表明西吡氯铵含片能够抑制甚至杀死白色念珠菌，预防念珠菌病的发生，且具有辅助治疗口腔扁平苔藓的作用。西吡氯铵含片内含有薄荷脑，味道清甜，对口腔黏膜无刺激，不着色，安全性较高，患者易于接受。每次使用1片，每天3-4次，徐徐含化，一般连续使用不超过14天。

灼口综合征的名气似乎并不大，知道的人也并不多，可是这的确是一种很常见的口腔黏膜疾病，多发于女人集体。一旦发病，口中会呈现灼痛、刺痛，但无明显表征，具体感觉就像是被开水烫过，会呈现酸、苦、口干、金属味觉等。但是患过灼口综合征的人对其难受肯定是记忆犹新。有的灼口综合征是每天规律性的早轻晚重，有的是灼口综合征的症状一天都持续性的存在，最不常见的是间歇性的症状时有时无。对于灼口综合征的难受并不单单是指表面的，精神上的难受才是最煎熬。对于灼口综合征是什么原因引起的主要是分为继发性与特发性两类。继发性灼口综合征：继发于某些不良生活习惯、口腔疾病或系统性疾病。（1）不良生活习惯：过度吸烟、大量饮酒；反复伸舌、咬舌尖、磨牙不良习惯；过度刷牙、使用刺激的牙膏、漱口水；不爱饮水、或过度饮用碳酸饮料；长期咀嚼口香糖。（2）口腔疾病：牙齿疾病：牙残冠、残根炎症，牙结石，牙龈炎症；舌部疾病：地图舌、沟纹舌、裂纹舌、菱形舌、萎缩性舌炎、舌乳头炎等；口腔干燥：年龄原因口腔唾液分泌减少；口腔感染：真菌感染如鹅口疮、扁平苔癣等；牙不良修复体：种植假牙、安装假牙、义齿后不适应或局部刺激；颞颌关节：颞合关节炎。（3）系统性疾病：妇科疾病：更年期综合征；消化疾病：胃食管反流病；内分泌病：糖尿病、甲状腺机能减退；自身免疫性疾病：干燥综合征；营养不良：铁、锌、叶酸、维生素B缺乏，贫血；神经疾病：脑中风、多发性硬化、带状疱疹后神经痛、三叉神经痛；过敏疾病：对某些食品、保健品、调味料等过敏；肺部疾病：肺癌；肾脏疾病：尿毒症；某些药物：高血压药、化疗药、抗焦虑抑郁药等。常见的系统性疾病是更年期综合征，其次是糖尿病、维生素及矿物质缺乏，长期滥用抗生素，长期使用抗焦虑药、利尿剂等。2. 特发性灼口综合征特发性就是目前原因不明，但特别强调，不是因为口腔结构的异常而导致的神经痛和感觉异常，只是患者自我感觉的异常。灼口综合征从中医角度认为：舌痛多因年老肝肾亏虚，气血运行涩滞，脉络受阻；或因情志不畅，郁而化火，肝火上扰；或因体弱多病，气血虚弱，无以濡养舌之筋脉而发生舌痛。心火上炎：证候：舌尖或舌前部灼痛、灼热、麻辣感。伴心烦，睡不好多梦，口干欲饮，小便黄赤短少，大便干结。舌尖红，苔黄，脉弦数有力。肝火上灼：证候：舌缘刺痛，伴烦躁易怒，胸胁不适，口苦口干，小便黄，大便或结。舌质偏红，边缘红刺突起，苔黄，脉弦数。虚火上灼：证候：口舌隐隐灼痛，下午偏重，伴口咽干燥，头疼，睡不好多梦，五心烦热，或有盗汗，腰膝酸软。舌质红，苔少，脉细数。肝郁脾虚：证候：口舌隐隐灼痛，时轻时重，伴面色萎黄不华，头晕乏力，喜叹息，胸胁不适，腹胀纳差，大便溏薄。舌胖边有齿痕，苔白，脉弦细缓。气阴两虚：证候：口舌隐隐灼痛不适，伴口咽干燥，头晕乏力，气短神疲，惊悸心烦，或有低热，盗汗。舌质嫩红，苔少或无苔，脉细数无力。气滞血瘀：证候：口舌灼痛、麻木，胸胁不适，月经不调，血色紫暗有块。舌质有瘀点或瘀斑，或见舌下静脉怒张，脉弦涩。不管灼口综合征是什么原因引起的，如果已经是存在的事实，重要的是如何解决掉灼口综合征，灼口综合征的危害不容忽视：1、精神萎靡、情绪低落：患病后对任何事情毫无兴趣，变得堕落，对人生失去信心。2、性格自卑、性情自闭，也不想做事。3、引发并发症、危及生命：灼口综合征久治不愈会导致失眠、忧郁、诱发精神疾病，重者危及生命，不堪设想。4、心情烦躁：灼口综合征多发于中老年女性，现在发病年龄逐渐年轻化。灼口综合征初期只是口腔疼痛受，若不及时治疗，会逐渐影响精神，严重影响患者生活和心情。5、恐癌心理：很多患者会因为检查的正常，久治不愈，长时间的被困扰而担心自己是不是得了不好的病。

老年人群是一个多元化的群体，其健康状况和生活自理能力存在很大差别。大多数老年人相对健康，生活能够自理;部分老年人则合并多种慢性疾病，自理能力受限甚至残障失能。健康状况和生活自理能力不同的老年人，口腔疾病特点也完全不一样。 龋齿龋病是老年人常见的口腔疾病，龋病的发病率在残障失能和生活不能自理的人群中更高。国外的研究显示，在有认知功能障碍的人群中，48%的患者有6颗或以上未治疗的龋齿。龋病按发生部位可分为冠部龋和根面龋。与冠部龋相比，根面龋在老年人群中更为常见，其中尤以那些残障失能，生活不能自理的人群为甚。除了口腔卫生状况不良之外，牙龈退缩，口干、既往患龋经历、使用可摘局部义齿、残障失能、口腔健康意识差、缺乏就医等也增加了老年人罹患根面龋的风险。 缺牙由于龋齿和牙周病的高发，多发慢病和残障失能患者比健康的老年人有更高的失牙风险。美国的一项研究显示，高达47%的残障失能的养老院人群全口失牙，全口失牙的发病率是正常人群的将近两倍。失牙以及由此引发的咀嚼功能障碍不仅严重影响老年人的生活质量，还与老年营养不良、残障、心血管疾病甚至老年人的过早死亡密切相关，因此应给予足够的重视。 牙周病牙周病是导致老年人失牙的主要原因之一。老年人牙周病的危险因素包括年龄、吸烟、口腔卫生不良、认知功能障碍、免疫功能障碍、慢性疾病(如糖尿病)、口腔健康意识差等。与健康人群相比，残障失能患者不仅有更高的风险罹患牙周病，牙周病的严重程度也要更高。由于牙周疾病可引发一系列全身并发症，老年人的牙周问题已成为非常严重的社会问题，维护老年人的牙周健康，预防由牙周疾病所引发的感染和失牙，对于维持老年人的生活质量，预防由于牙周病所引发的全身并发症刻不容缓。 粘膜病老年人最常见的口腔软组织疾病包括由念珠菌感染所致的义齿性口炎、口干等。与其他口腔疾病类似，由于口腔卫生状况不良、缺乏就医以及多重用药的影响，多发慢病和残障失能患者比健康老年人更容易罹患白色念珠菌感染、口腔单疱病毒感染、义齿性口炎等口腔黏膜疾病。国外的研究显示老年人口腔黏膜病变常见的发病部位依次为硬腭、牙龈、唇、舌的表面(舌背面)、颊黏膜、口腔前庭和唇黏膜。老年人97%的软组织疾病发生在这7个部位。高龄、吸烟以及使用可摘局部义齿的老年人比其他老年人罹患口腔疾病的风险更高。

近年氢气医学开始兴起，在治疗口腔粘膜病方面也有明确效果。有多家医院报告。对于某些口腔粘膜病患者，如：白塞病（贝赫切特综合征），扁平苔藓，口腔白斑，重型口疮，甚至口腔癌症等都有治愈报告。笔者了解的过程是，在进行纳米富氢温浴疗法，使原有体温升高1~2C的同时，同时每日吸入1小时的氢氧混合气（氢气66.7%，氧气33.3%）,饮用1500毫升左右的富氢水（氢浓度1.5ppm左右），这样更有利于免疫力的提升及身体的康复。山东新中鲁中医医院口腔科刘挺立有计划进一步了解的病友请在此留言。笔者一定尽所能为你提供帮助。

转自《肿瘤时间》 肿瘤的化疗和放疗都可能对快速增长的黏膜上皮细胞造成损伤，从而引起口腔黏膜的炎症或溃疡性病变。黏膜炎可发生于 20～40% 的常规化疗患者，80% 的大剂量化疗者和近乎所有接受头颈部放疗的患者。 化疗性口腔黏膜炎 化疗性口腔黏膜炎是由化疗药物引起的口腔黏膜损伤，是一种最常见的化疗药物口腔并发症，病程大致可分为红斑期、溃疡期和愈合期，病损常累及非角化黏膜如软腭、颊部、舌腹。 危险因素包括： 化疗因素如化疗药物的种类、剂量、化疗周期数； 患者因素如口腔急慢性疾病、口腔一般状况（口腔卫生差、伴有口干症风险更高）、年龄（年轻人风险更高）、遗传、全身情况等。 放射性口腔黏膜炎 放射性口腔黏膜炎（RTOM）是放疗导致的口腔黏膜炎症，为头颈部肿瘤放疗常见且严重并发症之一，80% 以上头颈部放疗者在放疗过程中都会发生 RTOM，半数以上者甚至会发生 3～4 级口腔黏膜炎。根据放射性口腔黏膜炎症状出现的早晚，可分为急性 RTOM 和慢性 RTOM。 危险因素包括： 患者自身因素如不良的口腔卫生习惯、既往牙周疾病史、年龄、性别、吸烟、营养不良、体重、精神心理因素、肿瘤的性质及并发症（如糖尿病、粒细胞减少症）等； 治疗相关因素如放疗技术、放疗剂量及放疗部位、放疗分割模式、化疗/靶向药物的使用等。 临床表现有口腔黏膜充血、红斑、糜烂、溃疡及纤维化等，可出现疼痛、进食困难、口干、口臭、出血、厌食、味觉障碍、疲倦、头痛等。 治疗药物及注意事项 ▌ 细胞因子及生长因子类药物 帕利夫明是唯一经美国 FDA 和欧洲药物管理局批准的对口腔黏膜炎有效的药物，适于接受大剂量化疗者和自体干细胞移植治疗后全身照射血液恶性肿瘤者预防口腔黏膜炎。 帕利夫明为重组人角质细胞生长因子，可与上皮细胞表面受体特异性结合，刺激上皮细胞增殖、分化，增强细胞保护机制，并可靶向作用于口腔和胃肠道的上皮细胞，对放化疗后黏膜炎症有效。 注意事项 不良反应有食欲缺乏、呕吐、腹痛、味觉改变、头痛、血压升高、感觉异常、关节痛、一过性淀粉酶和脂酶升高、唇舌增厚或变色、皮疹、瘙痒、红斑、水肿、发热等。 不应在骨髓毒性化疗前 24 h 内、输注期间或化疗后 24 h 内使用，因化疗前后 24 h 内给药可致口腔黏膜炎的严重程度增加、持续时间延长。慎用于非血液系统恶性肿瘤者，可能刺激肿瘤生长。 对于其他生长因子，《放射性口腔黏膜炎防治策略专家共识（2019）》中指出，重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）皮下注射或漱口水可预防 RTOM 或缓解黏膜相关疼痛，预防性外喷重组人表皮生长因子（EGF）可推迟放射性黏膜炎的发生，并降低 3～4 级黏膜炎发生率，局部使用 EGF 可减轻 RTOM 发生和程度，但都需进一步的深入研究与证实。 《2014 年 MASCC/ISOO 肿瘤治疗继发黏膜炎管理的临床实践指南解读》中指出，反对接受自体或异体造血干细胞移植者使用 GM-CSF 漱口预防口腔黏膜炎，且头颈部肿瘤放疗中使用粒细胞集落刺激因子会降低局部肿瘤控制。 ▌ 非甾体类抗炎药物 苄达明为非甾体类抗炎药物（NSAIDs），有抗炎、解热、镇痛作用，对炎症性疼痛有效，还有罂粟碱样解痉作用，漱口水可预防头颈部肿瘤者常规放疗口腔黏膜炎，不接受同步化疗且中等剂量放疗（≤ 50 Gy）时有获益。 《放射性口腔黏膜炎防治策略专家共识（2019）》中指出，苄达明漱口水可抑制炎症细胞因子 TNF-α 和 IL-β 的产生，预防头颈部癌症者的放射性黏膜炎，可使红斑和溃疡发生率降低，并减少全身止痛剂的使用。 注意事项 不良反应有头晕、失眠、轻度食欲不振、腹泻、胃酸过多等，偶有白细胞减少。 ▌ 黏膜保护剂 氨磷汀可用于癌症的辅助治疗，化疗前使用可减轻化疗药物产生的肾脏、骨髓、心脏、耳及神经系统的毒性，放疗前使用可显著减少口腔干燥与黏膜炎的发生，能减轻口腔黏膜炎的严重程度。 氨磷汀是一种半胱氨酸衍生物硫磷酸盐，可在组织中被与细胞结合的碱性磷酸酶水解脱磷酸后，成为含游离巯基的活性代谢产物，进而清除化疗药物或射线损伤产生的大量自由基及促进细胞 DNA 快速修，并直接与烷化剂、铂类化疗药物等的活化代谢产物结合，而起降低化疗药物毒性的作用。 注意事项 不良反应有恶心、呕吐、头晕、乏力、过敏反应等，偶有一过性血压轻度下降，一般 5～15 min 内缓解，建议采用平卧位，可引起血钙降低。慎用于低血压、低钙血症者。 ▌ 镇痛剂 疼痛控制在放化疗性口腔黏膜炎的治疗中至关重要，镇痛剂如利多卡因、吗啡、芬太尼等可缓解疼痛。 《放射性口腔黏膜炎防治策略专家共识（2019）》中指出，RTOM 伴轻度疼痛时，可使用利多卡因或吗啡等漱口液；中重度疼痛时推荐系统用吗啡或芬太尼等强阿片类药物。 此外，2014 年癌症支持治疗多国协会/国际口腔肿瘤学会（MASCC/ISOO）发布的黏膜炎临床实践指南推荐接受造血干细胞移植者使用含吗啡的患者自控式镇痛，建议因头颈部肿瘤接受放化疗者使用 2% 吗啡漱口液，建议接受常规及高剂量化疗者使用透皮芬太尼，建议癌症者使用 0.5% 多虑平（多塞平）漱口液来缓解疼痛，多虑平能缓解神经病理性疼痛如麻木样痛、灼痛。 注意事项 阿片类药物不良反应主要包括便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、瘙痒、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。 芬太尼透皮贴剂不能切割或以任何其他方式损坏，因会致芬太尼的释放失控，易致中毒。热暴露可增加芬太尼的吸收，用药期间避免导致体温升高的剧烈运动，避免将贴用部位直接与热源接触（如使用电热毯等）。 多虑平不良反应有嗜睡、震颤、眩晕、口干、多汗、视物模糊、排尿困难、便秘、皮疹、直立性低血压、癫痫发作、骨髓抑制、中毒性肝损害等。 禁用于严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、严重肝功能不全、青光眼、尿潴留、甲亢、谵妄、躁狂、粒细胞减少者。慎用于前列腺肥大、眼压高、癫痫、心脏疾患者。 ▌ 其他 《放射性口腔黏膜炎防治策略专家共识（2019）》中指出，RTOM 的药物治疗时，局部使用糖皮质激素可减轻水肿，抑制炎症反应及缓解症状。但长期使用可能继发黏膜细菌或真菌感染的风险。全身使用糖皮质激素有减少放疗中断的趋势，但并不能减少 RTOM 的发病率和严重程度。 推荐碳酸氢钠水漱口以预防与治疗 RTOM。氯己定漱口液长期以来一直用于预防化疗引起的口腔黏膜炎，但不推荐用于 RTOM。此外，伴口腔继发感染的放化疗性口腔黏膜炎者可选用抗菌药物。

口腔粘膜炎是口腔的炎症性和溃疡性反应，是恶性肿瘤化疗中较为常见而且严重的并发症之一。口腔粘膜炎主要表现为：口腔疼痛难忍，可有苦涩感、烧灼感、干渴感、痛性溃疡、味觉丧失等，尤其是说话、进食时明显，遇到冷热酸甜辛辣刺激食物时加重，甚至出现不敢咀嚼，不敢进食，进而出现全身营养障碍，体重下降。严重时甚至可在口腔中看到化脓。化疗病人出现的败血症大多数源自口腔粘膜炎，败血症一旦发生可转变成致死性感染。口腔粘膜炎致病因素：化疗药物对口腔上皮有直接损伤作用，唾液量和pH值发生变化，进食水少导致口腔自净作用减弱，骨髓抑制致口腔环境改变，使用广谱抗生素致菌群失调等。口腔粘膜炎一旦发生，容易合并感染，致炎症迁延不愈。口腔粘膜炎常与白细胞降低呈相关性，故常在化疗第2-4天开始直至2周左右愈合，或放疗2-3周开始至治疗结束而愈合。口腔粘膜炎预防措施：1.保持口腔清洁：最好能在三餐后和睡前都坚持刷牙，首选软毛牙刷，注意保护牙龈，避免损伤。带有假牙的病人，在用餐时间外，均应取出假牙，并在假牙使用前进行清洗。2.坚持含漱：化疗期间反复含漱，其他时间每2小时漱口一次，每次10分钟以上，饭前、饭后、睡前、半夜醒的时候都漱口一次。视情况选择合适的漱口水漱口，比如凉开水、生理盐水、2%硼酸溶液、5%苏打水、含有抑菌成分的漱口水等，避免使用含有酒精的漱口液，以免刺激口腔黏膜。口泰含漱液、复方茶多酚含漱液、朵贝氏液等均有一定作用。洗必泰和消炎灵等对于已形成的口腔粘膜炎可能无效，甚至有害，还可能加重疼痛。化疗期间口含冰块的效果可能优于漱口的效果。3.避免进食过冷或过热、粗糙、坚硬、尖锐、辛辣、酸性的食物，以免刺激口腔，加重炎症。若为不得不吃的食物，应对其进行一定改良，比如矫正口味及硬度。4.蒙脱石散、山茶油、维生素B2粉、维生素C粉等均可用于口腔粘膜局部涂沫，口腔溃疡贴的使用均可起到一定的效果。5.复查血常规并及时纠正白细胞减少。6.硒元素的补充，可保持患者自身免疫力，增强对化疗的耐受性，修复受损细胞，有利于口腔粘膜炎的预防和加快恢复。7.止痛处理：局麻药能起到最佳镇痛效果。若局部镇痛无效，需采用全身疼痛控制。局麻药常有利多卡因粘附剂等，全身性止痛药有多瑞吉透皮贴，吗啡缓释片等。

前段时间门诊来了一位因张口受限前来就诊的17岁女孩儿，经过临床检查，初步判断是口腔黏膜下纤维化（Oral submucous fibrosis，OSF。本文后面就简称为OSF），最后病理诊断也证实了判断。近年来，因为OSF前来就诊的患者也越来越多，一般以30~50岁的男性居多，目前我接诊的年龄最小的OSF患者是16岁。那么这个病是怎么得的呢？有何危害呢？如何预防呢？患病后如何治疗和护理呢？今天笔者就此问题进行相关科普。目前的流行病学和病因学研究证实，OSF的首要病因是咀嚼槟榔，所以在咀嚼槟榔的流行区域，如湖南、海南、台湾及东南亚的印度等地区OSF发病率较高，同时这些地区口腔癌的发病率也较高。但是，随着咀嚼槟榔的流行，在我国的其他地区也陆续出现的OSF患者，我在门诊或网上就接诊过来自安徽、贵州、广东、四川、浙江、吉林等地区的OSF患者。OSF患者的一般临床表现是口腔黏膜的大片均质状白色病变，以颊粘膜最为多见（见图1），黏膜质地偏硬，导致张口受限，最严重的可能连筷子都塞不进嘴；吃辣椒、热的等食物时口腔黏膜灼烧感；有些患者出现腭部黏膜反复小水疱（图2）；也有些患者会表现舌部黏膜纤维化，从而出现舌运动障碍（图3）。所以OSF严重影响了患者的生活质量图1 颊黏膜OSF图2 腭部黏膜OSF图3 舌黏膜OSF那么，如果患有OSF要怎么治疗呢？首先患者要停止咀嚼槟榔及吸烟，如果口腔卫生不佳，也需要把牙周炎控制好（在患有牙周炎的情况下，口腔黏膜病癌变的几率会相应升高，所以控制好牙周炎也是是控制好口腔黏膜病的前提条件），然后进行OSF的药物治疗。目前，OSF的一线药物是曲安奈德等激素类药物，进行纤维化区域的局部封闭治疗，一般局部封闭治疗8~10次为一个疗程，每周一次，绝大部分患者经过一个疗程的治疗都会有较为满意的疗效，如张口度逐渐变大、吃辣椒等刺激性食物不再有黏膜灼烧感。在打针期间患者本人还需要配合张口练习。有些患者担心激素会不会有副作用，这里需要说明的是OSF治疗是局部使用激素，且用量很少，在医生的监控下一般不会有激素依赖等副作用的出现，仅个别患者会出现长痤疮，但停药后就会好。在饮食上建议OSF患者不要进食腌制食品，尽量吃新鲜的食物，其他没有特殊的饮食禁忌。心态上要放松、生活作息要规律。有些患者患了OSF后就忧心忡忡，担心会癌变，诚然，OSF是一种癌前病变，但是癌变率约7%，所以不需要那么担心，并不是一定会癌变。患了OSF后需要定期复查，一般6个月复查一次，在医生的监控下，做到早诊早治，一般不会有很大问题的。

摘要：放射疗法是治疗鼻咽癌的重要方式，但患者在放疗期间容易发生放射性口腔黏膜反应等急性毒副反应，加重患者的痛苦，严重时甚至阻碍患者进食，引发电解质紊乱，乃至中断治疗。因此寻找安全有效的方式防治放射性口腔黏膜反应具有重要意义。本文主要阐述鼻咽癌放疗导致的口腔黏膜炎防治措施，口腔黏膜反应的分级，结合实际情况对口腔黏膜炎的防治内容和防治现状进行分析，从感染预防、含服生理盐水冰块、中医治疗、口腔卫生和表皮生长因子等方面入手，对其防治措施进行综述，旨在提高临床对该疾病的治疗效果。苏州大学附属第二医院肿瘤科陈志刚目前治疗鼻咽癌的主要方法仍以放射治疗为主，长期接受放疗的患者因放射量的逐渐增多，口腔黏膜会出现比较明显的急性放射反应，如粘膜充血、红斑、疼痛等，如果不能及时给予有效治疗，可能会进一步引起真菌或者细菌感染，影响患者正常进食，降低生活质量，甚至影响放疗的进行。因此防治鼻咽癌放疗所导致的口腔黏膜炎成为近年来临床需要面对的重要问题和挑战。本文主要从口腔黏膜反应分级及口腔黏膜炎感染预防、含服生理盐水冰块、中医治疗、口腔卫生和表皮生长因子等方面进行综述，旨在提高临床对该疾病的预防和治疗。1口腔黏膜反应程度分级根据WHO口腔毒性量表，目前鼻咽癌所致急性口腔黏膜反应一般分为4个等级，也称为Ⅳ度。Ⅰ度口腔黏膜反应：患者产生红斑，伴随轻微疼痛，不影响正常的进食；Ⅱ度口腔黏膜炎：患者产生斑点状黏膜炎，有浆液性液体渗出，疼痛比较剧烈，伴随口腔溃疡但是能够进食半流质食物；Ⅲ度口腔黏膜炎：患者产生成片纤维素性黏膜炎，疼痛剧烈，只能够进食流质食物；Ⅳ度口腔黏膜炎：患者病情已经发展到局部黏膜坏死，伴随出血和溃疡，无法正常进食。2放疗所致口腔黏膜炎的预防措施2.1保持口腔和鼻腔的清洁患者口腔卫生习惯是放射性口腔黏膜炎发生的自身危险因素之一。因此，鼻咽癌患者在放疗之前要常规洁牙，依据自身情况拔除龋齿，维持口腔内部的卫生清洁，这样能够尽可能的减轻放疗所致口轻黏膜反应的严重程度。另外，医护人员要指导患者选取合适的牙刷、采取正确的方法进行刷牙，每日早晚清洁口腔2次，每次持续3min以上。陈英梅等研究认为，口含口泰液漱口可以起到更好的清洁作用，每日漱口1~2min可有效清除牙垢，也可以采取医院自配生理盐水漱口。徐小平等研究则建议对接受放射治疗的患者给予鼻咽部药物清洗，一般采用呋喃西林溶液，100ml/d，结果显示这种措施能够显著降低口腔黏膜反应发生风险，减轻反应发生程度。2.2局部冰敷ShP等研究显示，在实体癌治疗期间应用的口腔冷冻疗法，可显著减少严重口腔粘膜炎的发生。放疗前局部冰敷能够一定程度上对皮肤和口腔黏膜起到防护效果，如果患者可以口含冰块还可以减轻局部血供，降低黏膜温度，防治放射性口腔黏膜损伤。2.3药物预防目前预防鼻咽癌放射治疗中口腔粘膜炎发生药物有多种，包括细胞因子、粘膜保护剂及中药等。李素艳等为鼻咽癌放疗患者预防性的使用重组人表皮生长因子，结果显示与对照组相比，实验组重度口腔黏膜炎的发生率降低且放射性口腔黏膜炎的发病时间推迟了。TsujimotoT等选择40例未经治疗的头颈癌患者进行了一项双盲随机试验，患者被随机分配每天口服10g谷氨酰胺或安慰剂，所有患者均发生粘膜炎，但试验组粘膜炎的严重程度明显低于对照组，且第4、5、6周时的疼痛评分明显低于对照组，说明谷氨酰胺可降低放疗引起的口腔黏膜炎的严重程度。目前，双花百合片已被我国食品药品监督管理局批准用于治疗复发性口腔粘膜溃疡，ZhengB等研究表明，双花百合片可降低鼻咽癌放化疗患者口腔黏膜炎的发生率、潜伏期及严重程度。康复新作为一种中药液，能促进肉芽组织生长和血管生成，加速坏死组织脱落，修复各种溃疡及创面，其通过消除炎性水肿而起到抗炎作用。LuoY等研究显示，康复新溶液在各个水平上均显著延迟了口腔粘膜炎的发生时间，提高了患者对放疗的耐受性。3治疗策略3.1预防感染及治疗鼻咽癌患者在接受放射治疗时会对口腔黏膜上皮细胞造成损伤，降低粒细胞在人体中的数量，提升口腔黏膜炎的发病风险，目前临床主要的预防措施包括：①叮嘱患者注意天气变化，温度下降及时保暖，不要过度劳累受凉。②病房内的卫生情况一定要符合标准，按时清洁，定期开窗通风保持室内空气的清新。③合理使用抗生素，医护人员要根据患者的身体情况和病情发展程度谨慎选取是否给予抗生素，降低口腔黏膜炎的发病风险，尽早发现病灶并采取联合抗感染措施。锌是一种必需的矿物质，是许多在细胞修复过程中对细胞增殖至关重要的酶的一部分，特别是在上皮和表皮细胞中。锌-L-肌肽（ZnC）具有的抗炎和抗氧化作用机制，适当补充ZnC可以加强全身感染预防。④口腔黏膜炎合并感染时处理：若在治疗期间发现患者出现溃疡和脓性分泌物，治疗前需要送口腔黏膜拭子进行细菌和真菌培养及做药物敏感试验，指导抗菌药物使用。3.2漱口如果口腔黏膜炎比较严重可能会影响患者正常进食，为了缓解病情患者可以遵循医生的建议在用餐前30min使用漱口液漱口，一般漱口液的成分为5ml2%利多卡因、5mg地塞米松、250ml生理盐水和8U庆大霉素，漱口之后患者的食欲会一定程度提升。有部分专家认为，漱口液的成分可以替换为20ml生理盐水与5mg地塞米松，每日口含15min，漱口2次，也可以采取超声雾化吸入，药剂的配方为庆大霉素、5mg地塞米松、1%利多卡因和100ml生理盐水。这些药剂可以起到显著缓解疼痛和预防感染的效果，其药理作用为利多卡因属于局部麻醉药物，进入人体后能够起到良好的镇痛效果，地塞米松则可减轻已经发生的黏膜水肿和充血，庆大霉素可以消毒抗炎，抑制口腔黏膜炎进一步发展，上述多种药物综合作用可改善患者微循环、保持口腔卫生的清洁，减轻疼痛，保证治疗顺利完成。3.3中医治疗中医理论认为口腔黏膜炎是机体受到外邪和热毒入侵，导致心胃积热，口舌生疮。基本治疗原则以清心凉胃、泻火解毒为主。研究显示，三黄蜜能够缓解病情所致疼痛，降低口腔黏膜的反应程度，这是因为药剂中的大黄、黄岑和黄柏等都具有泻火解毒的效果，蜂蜜则能够抗菌消炎，促进细胞再生。另外，自制中药四黄消炎水漱口可缓解口腔黏膜炎，一般建议接受放疗的患者在每次用餐之前漱口，每次漱口时间控制在15~20min。还可以使用金银花等药材泡茶，吕海燕等研究显示这种方法能够延缓口腔黏膜炎，降低炎症的分级。目前临床上使用双花百合片、口炎清颗粒、康复新液等也起到了良好的治疗效果。3.4含服生理盐水冰块在放射治疗之前也可以先让患者含服适量生理盐水冰块，这样可降低局部黏膜温度，从而降低炎症发生率，具有一定的防治效果。其主要原理为生理盐水冰块的低温会让口腔黏膜血管收缩，缓解口腔黏膜的充血程度，低温状态下的细菌生长和繁殖也会受到抑制，因此可以有效预防感染。3.5表皮生长因子表皮生长因子能够促进患者创面细胞的再生，直接作用于生长调节因子，在治疗口腔黏膜炎方面具有较好的效果。马姗等研究探讨了表皮生长因子的作用，结果显示在患者早餐、中餐、晚餐后及睡觉前分别将表皮生长因子喷于口腔黏膜受损处可提高治疗有效率，且显著高于对照组，说明表皮生长因子治疗鼻咽癌放疗所致口腔黏膜炎具有较好的效果，有助于患者病情康复。3.6雾化吸入雾化吸入是目前急性放射性口腔黏膜反应的主要治疗方法，相对于普通的药物治疗具有用药量少、不良反应少及便捷简单等优点。有研究显示，给予鼻咽癌放疗所致口腔黏膜炎患者参麦注射液混合蒸馏水雾化吸入，有助于调节患者免疫功能、增强其体质，能够很好的对抗多种理化因子刺激，进而减少急性放射性口腔黏膜。也有研究认为，养阴清肺汤（主要成分为麦冬10g、生地黄10g、玄参15g、浙贝母20g、白芍15g、生甘草6g）雾化吸入可减轻放射性损伤，降低口腔黏膜反应的分级。3.7应用止痛剂目前口服止痛剂存在较多的限制因素，对于放射性口腔黏膜损伤所致口腔疼痛患者，本身进食困难，因而口服给药不利于患者接受，在临床中难以得到有效实施。多瑞吉是阿片类透皮贴剂，分子量小、刺激性小，直接贴皮给药，可避免口服药物引起的多种毒副作用，也会降低胃肠道并发症发病率，不会对机体造成直接损伤，有助于提高患者的治疗依从性。芬太尼透皮贴剂也可以用于口腔黏膜炎治疗，相关研究显示其总有效率高达100%。另外，也有研究报道通过直肠给药方式，其报道患者易于接受，且与口服给药等效于盐酸吗啡缓释片。3.8糖皮质激素鼻咽癌放射治疗后患者往往存在血清炎性因子TNF-ɑ、IL-6、IL-8高表达的情况，糖皮质激素具有较强的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，其可显著减轻放射引起的局部组织放射性炎性损伤。主要表现为增强机体对炎症的耐受性以及降低炎症过程中的血管反应和细胞反应，从而减轻早期炎症的渗出、充血、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润等，还可以减轻慢性炎症过程中纤维母细胞增生和肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减少炎症并发症。3.9口腔黏膜不同反应的处理口腔黏膜炎严重程度不同需采取不同的处理方法，根据实际情况和相关指导原则也进行了分级。Ⅰ度：患者每日漱口4次以上，每次漱口时间不能少于2min，依据病情发展口服清热解毒药物，如鼻咽清毒剂等；Ⅱ度：测定患者口腔pH值，若pH在6.5以下，选取浓度为2%的碳酸氢钠溶液漱口，8~10次/d，2min/次；如果pH在6.5~7.5，选取1∶5000呋喃西林液漱口；如果pH值在7.5以上则选取浓度为2%的硼酸溶液漱口。在上述基础上还可以雾化吸入生理盐水、20ml康复新、10mg利多卡因超声雾化吸入和庆大霉素，起到良好的消肿止痛作用；Ⅲ度：应更加注重对口腔卫生的清洁和口腔内部的护理，定时用棉签清除口腔黏膜表面分泌出的分泌物，也可以给予表皮生长因子预防真菌感染。注意给予营养支持，推荐使用强阿片类药物治疗中重度疼痛；Ⅳ度：暂停放疗，在Ⅲ度干预的基础上给予高营养物质，配合对症抗感染治疗。4总结口腔黏膜损伤是接受放疗的鼻咽癌患者常见的一种毒副反应，严重时会导致患者的生活质量受到影响，乃至中断治疗。因此医护人员要在临床中制定合理的防治措施，重视支持治疗及对症处理，从保持口腔和鼻腔的清洁、局部冰敷、药物预防等方面实施早期干预，还要根据患者实际情况采取个性化的治疗策略，减轻口腔黏膜反应程度，最终起到有效预防感染，提升患者生存质量，促进患者顺利完成鼻咽癌治疗。