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张豫峰主任医师 郑大一附院 肝胆胰外科 （因为我院门诊采用自动挂号机，我的科室名称由腹腔镜微创外科改为肝胆胰六外科，门诊挂号时请注意从肝胆胰6外科挂号，我们的治疗工作内容不变）我经过近30年的专门研究发现，肠系膜上动脉压迫综合症一般的发病年龄都比较年轻，高发期在青春发育期10岁--15岁，（我们也接诊过出生即发病的患儿）。发病的初期病情不严重，而且发作也是有自然间歇和自行缓解的，通常患者的病情全程经过了以下三个病程阶段：（一）完全缓解期（发病的初期，尚未出现组织脏器的病理改变，临床上常表现为短期临时性的腹痛，腹胀，呕吐的发作，过后症状可以完全消失，前后两次发作可以间隔半年至两年）（二）不完全缓解期（此时为发病的中期，器官组织已经发生了一定程度的病理改变，临床上发作间期缩短，病情的严重程度逐渐加重，而且发作过后，症状不能够完全消失，此时因为不易明确诊断，常被误诊为精神性疾病）（三）不缓解期（此时为发病的晚期，器官组织发生了明确的病理改变，初步的观察发现胃的肌肉和支配肌肉的末梢神经的变性，临床发病更加频繁，临床症状持续不缓解，可表现为连续数周或者连续数月的持续饮食障碍，同时伴随恶心呕吐，腹胀腹痛。此时大部分病人伴随有显著的便秘和精神症状）三个阶段的病情和组织病理改变由轻到重。大部分患者都是在中后期才明确此病的就诊目的和确定诊断的，我们接诊的患者30%有被当作神经官能症、抑郁症，躯体运动功能性障碍等疾病误诊误治的。上图提示了肠系膜上动脉压迫综合症的疾病各期，发病的年龄阶段，就诊的高峰期，误诊误治，消化道器质病变的发生阶段以及与手术效果的相关性。当患者的病情进入到器质性病变阶段后常常会有腹胀，腹痛，呕吐等直接的消化道症状，病人感觉到明显的餐后不适，胃肠淤满和消化不良，有一部分病人会有明显的便秘伴随，长期饮食不好的情况下会出现隐匿型的营养障碍，主要表现为体重的下降和持续的低体重，此时，化验肝功和血常规可能是正常的，但是彩超能够发现患者是有不同量级的腹水，女性病人可以出现月经的不规律或者甚至闭经的改变.患者的病情进入到器质性病变期以后随着确诊和保守治疗的迟滞和拖延，其器质性病变本身也会越来越严重，患者除了出现营养不良的各种症状，还可以彩超检查出腹水、胸水，甚至心包积液，越到病情发展的后期手术治疗也越加困难，手术的效果也越发难以与病情早期就实施手术的患者相媲美。经过我们的系统研究发现，此病一经发现就应该尽早手术治疗，任何拖延只会使得手术治疗的复杂性及术后恢复的困难增加！！!2022年01月07日
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蔡军主任医师 北京友谊医院 普外科 大家好，我是蔡骏圣婴评论区的这个点拨啊，我大概的讲一讲就12肠淤滞症，这个疾病呢，有很多这个名称有叫良性十二指肠恶淤滞症也有叫这个肠系膜上动脉卡压综合症，它主要的这个肌理呢，就是12肠呃降段和水平段啊，医院啊，就是他的左侧啊，有一个横嗯，肠系膜上动脉。 跨过这个场馆这个角度呢，正常人是40度左右啊，当这个角度因为个人原因，比如它的解剖天生的这种先天性的这种解剖的角度还有呢，因为这个人过度的销售会造成这个夹角呃，减小一般说当他小于20度的时候就会产生对场馆的明显的这种卡压会出现十二指肠的梗阻食物还有消化液通过呢出现障碍，这样会造成十二指肠近段以及胃的这种流出障碍出现幽门梗阻类似的症状啊，恶心呕吐，胆汁淤积，呃，这一系列的症状往往是在青少年的时候发病啊，他有一定的先天因素呃，但是呢，我们要很这个小心的喝这种事儿长肿瘤啊啊，胃部的肿瘤啊，胆道的肿瘤啊，去鉴别成年人啊，中老年人如果发生这个十二指肠淤滞或者是这个呃，幽门梗阻呢，往往是其他疾病啊，不考虑这个事儿常瘀滞证，呃，通常治疗的方法呢。 都需要如果确诊啊，第一可能是要通过这个改善这个角度，呃，得这种病的人往往呢是体态偏瘦啊，因为这个2021年05月12日1149
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邓振忠主治医师 上海新华医院 肿瘤科 临床经常碰到腹痛的年轻女性，为了保持好身材，刻意减肥，结果呢什么检查都做了，还是查不出来原因。有意思的是这种腹痛通过改变体位可以缓解，而且预后很好。这就是我们常说的肠系膜上动脉综合征，又称威尔基病（Wilkie disease）、十二指肠动脉压迫综合征、良性十二指肠淤滞症，多发于20～30岁，女性约占60%，以瘦长体型多见。病因１.先天性因素肠系膜上动脉SMA的解剖变异或改变，约在第一腰椎水平起源于腹主动脉，与腹主动脉形成一锐角，并在进入小肠系膜前跨过十二指肠水平段或上升段。正常此锐角角度平均为40～60度。如SMA与腹主动脉之间角度过小，SMA就可将十二指肠压迫于椎体或腹主动脉上，而造成肠腔狭窄和梗阻。临床有梗阻症状的患者，此锐角角度多为15-20度。２．后天性因素（1）周围炎症和粘连，SMA根部附近的淋巴结肿大及严重营养不良，消瘦致胃肠下垂形成肠系膜上动脉的牵拉引起十二指肠扭曲、受压形成淤滞梗阻。（2）食管癌手术等因素，因术后（瘢痕收缩）胃、十二指肠被牵拉上移，使肠系膜上动脉开口位置相对下移；脊柱前突及严重的腰背畸形矫正后，有时可使夹角变小，引起完全或不完全性肠梗阻。（3）瘦长体型或精神、神经不稳定者，易发生此综合征。临床表现病程一般较长，症状呈间歇性反复发作，以反复发作的餐后恶心、呕吐、腹痛、腹胀为主，缓解期或长或短。1.间歇性反复发作餐后上腹不适、饱胀、疼痛，仰卧位时症状明显，患者常自己发现症状发作时改变体位可以减轻症状，如侧卧、俯卧、胸膝位、前倾坐位将双膝放在颌下等。2.呃逆、恶心、呕吐，呕吐隔餐食物或宿食和胆汁，呕吐后腹痛可减轻。呕吐严重时可造成水、电解质紊乱，脱水等。3.长期食欲缺乏可致消瘦、营养不良、维生素缺乏。检查1.X线钡餐检查2.彩色多普勒超声检查3.CT与磁共振血管成像4.DSA5.内镜检查治疗内科治疗为主（1）无明显症状者可不必处理。平时宜少量多餐，餐后俯卧半小时，加强腹肌锻炼，可减轻症状。急性发作时可予以禁食，胃肠减压，以及给予抗痉挛药物治疗。（2）保守治疗包括：急性期禁食水，胃肠减压，纠正水、电解质紊乱，给予营养支持，必要时采用全胃肠外营养；酌用阿托品、山茛菪碱；症状缓解后，逐渐调节饮食，少食多餐，避免含纤维素饮食，结合改变体位等措施进行治疗。（3）药物治疗：停用PPI，加以消化酶，促动力药，中药治疗，特别是大建中汤对部分患者效果明显。预后正确治疗后预后良好。最终多能痊愈。2019年09月30日3086
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赵明利主治医师 南方医科大学南方医院 普外科 先看一个病例：青年女性，24岁，因餐后上腹痛、呕吐2个月入院。患者2个月前出现进食后上腹胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物及胆汁，无明显血染。左侧卧位时症状减轻。患者近半年自服”减肥茶”，体重减轻6kg；近3个月月经不规律。入院时体重44kg，体重指数(BMI)17，体型消瘦，腹部平软无明显压痛或包块。血液检查见血红蛋白98g/L，白蛋白32g/L。查上消化道造影见十二指肠水平段造影中断；胃十二指肠镜提示十二指肠水平段外压性狭窄。腹部CT重建示肠系膜上动脉夹角为14°，压迫十二指肠水平段。遂诊断为良性十二指肠淤滞。予内镜下置入鼻至胃空肠双腔管，给予足量肠内营养支持一个月，体重增加3.5kg，拔除胃空肠双腔管后可耐受经口进食，嘱其足量饮食，随访3个月体重再增加2.5kg。原诉呕吐腹胀等症状未再出现。 【解剖】人的腹部有一条大动脉，叫腹主动脉，其上有很多分支血管，为腹部各脏器供血。其中一条分支叫肠系膜上动脉(SMA)，为全部小肠和一半大肠提供血液。SMA与腹主动脉的夹角呈锐角，夹角内有左肾静脉和十二指肠水平段（十二指肠第3段）通过。正常人在SMA根部与腹主动脉之间有脂肪组织和淋巴组织支持，维持该夹角大约35~60°，使得左肾静脉和十二指肠水平段保持通畅。而体型消瘦的人这个夹角较小，甚至可以小于10°，使得左肾静脉和十二指肠水平段受压阻塞。CT重建和血管彩超可以用于测量夹角并观察左肾静脉和十二指肠水平段的受压情况。【表现】当左肾静脉受压导致左肾静脉高压时称为胡桃夹现象(或叫左肾静脉受压综合征)，可表现为不同程度的血尿，部分患者甚至可能继发贫血，还有部分患者可出现蛋白尿、肾功能不全等，男性患者还可出现左侧精索静脉曲张。该病所致的血尿与体位有关：白天保持站立位时血尿较重，夜间保持卧位时血尿可明显减轻。比较白天和夜间的血尿程度有助于与其它肾病导致的血尿相鉴别。当十二指肠水平段受压迫导致上消化道梗阻时称为良性十二指肠淤滞(或叫肠系膜上动脉综合征、Wilkie综合征)，由于食物不能通过十二指肠到达空肠，其表现主要是餐后腹胀并呕吐胃内容物和胆汁；卧位时SMA对十二指肠的压力减小，症状可部分缓解。由于该病导致食物不能进入小肠消化吸收，可使体重进一步减轻。该病检查所见如前述病例。由于发病机理相同，上述两种疾病还可在同一患者身上发生。【治疗】症状较轻的青春期胡桃夹现象患者可以暂时观察或予营养支持，随着发育或营养改善，内脏脂肪增加，SMA与腹主动脉的夹角变大后症状即可改善；症状较重的需放置肾静脉支架或手术治疗。良性十二指肠淤滞也可通过营养支持进行治疗，但十二指肠淤滞会导致食物无法通过十二指肠下传，所以常需放置空肠营养管，以便越过梗阻部位给予肠内营养；部分患者可能需要通过手术松解Treitz韧带以解除压迫或将空肠与十二指肠降部(十二指肠第2段)吻合，使食物不经梗阻部位直接进入小肠。【病因】良性十二指肠淤滞和胡桃夹现象的病因都是SMA与腹主动脉的夹角过小，而该夹角过小又主要源于内脏脂肪的减少，所以常见于生长迅速、体型瘦长的青年人以及因各种原因(疾病、创伤、精神因素等)导致体重锐减的成年人。脊髓外伤或脊椎手术的患者也容易发生该夹角过小，考虑与神经肌肉因素或腰椎过伸有关；还有部分患者可能存在血管解剖的先天异常。所以这两种病并不单纯与消瘦和内脏脂肪减少有关，但消瘦和体重锐减确实是其最重要的危险因素。中国目前处于由穷到富的转变期，一方面肥胖人群越来越多，另一方面各种原因导致的消瘦仍广泛存在。媒体报道中国大学生体质日渐变差，其中一个表现是男生越来越胖而女生越来越瘦(光明网：http://edu.gmw.cn/newspaper/2014-11/11/content_101936512.htm)。大学校园及年轻白领中不适当减肥的女性十分常见，对此有3点要提醒女生们注意：1、不能单以体重或体重指数论胖瘦，要结合瘦体重指数和脂肪率综合判断(见我关于人体成分分析的长微博)；2、如果单看体重，应该将BMI不能小于18 作为底线，绝不可减重过度；3、就我所认识的大多数男性的观点，女性还是要有肉才够性感。 图自网络。示肠系膜上动脉、腹主动脉、左肾静脉和十二指肠水平段的解剖关系图自Gastroenterology. 2013 Sep;145(3):520, 698。示SMA与腹主动脉夹角变小。图自BMJ Case Rep. 2013 Mar 21;2013。红箭头示受压的十二指肠，绿箭头示受压的左肾静脉。2014年11月14日17763
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徐东升副主任医师 哈尔滨市第一医院 普外科 概述良性十二指肠淤滞症也称肠系膜上动脉综合征（superior mesenteric artery syndrome）是指十二指肠水平部受肠系膜上动脉（或其分支结肠中动脉）压迫所导致的肠腔梗阻。该疾病较少见，多发于体形瘦长的青中年女性。病因和病理十二指肠水平部在第三腰椎水平横行跨越集注和腹主动脉。肠系膜动脉正好在胰腺颈部下缘从腹主动脉发出，自十二指肠第三部前面越过。当两动脉之间形成的夹角变小，肠系膜上动脉将十二指肠水平部压向椎体或腹主动脉再成肠腔狭窄和梗阻。发生淤滞症的原因是综合性的，即肠系膜上动脉起始点位置过低、十二指肠悬韧带过短牵拉、集注过伸、体重减轻或高分解状态致腹主动脉与肠系膜上动脉之间的脂肪垫消失等有关。引起慢性十二指肠淤滞症的原因还有环状胰腺、内脏下垂及腹腔内粘连对肠系膜的牵拉等。临床表现良性十二指肠淤滞症常间歇发作，突出表现为长期反复发作的餐后上腹慢性绞痛，伴有上腹饱胀，间有隐痛、钝痛的感觉，以及嗳气、恶心和呕吐。呕吐常发生在餐后数小时或夜间，为含有胆汁和隔餐食物，吐后症状可缓解。病人进食后站立或坐位易诱发呕吐；病人常能发现发作时采取某中体位可减轻症状，如俯卧位或左侧卧位、胸膝位、前倾坐位将双膝放在颌下等。长期反复发作者可出现消瘦、营养不良、贫血和水电解质代谢紊乱。体征可见胃型及蠕动波，上腹振水音阳性，可闻及腹内拍水声和肠鸣音高亢。实验室及其他检查一、X线钡餐检查 1、钡剂在十二指肠水平部脊柱中线处中断，有整齐的类似笔杆压迫的斜行切迹（笔杆征），钡剂在此处通过受阻。2、近端十二指肠及胃扩张，有明显的十二指肠逆蠕动；3、切迹远端肠腔瘪陷，钡剂现在2-4小时内不能排空；4、侧卧或俯卧时钡剂可迅速通过十二指肠水平部进入空肠。二、超声检查测量肠系膜上动脉与腹主动脉纸浆的夹角，正常30°-50°，有淤滞者＜13°；夹角内肠系膜上动脉压迫处十二指肠腔前后径＜1.0cm，而近端十二指肠腔前后径＞3.0cm.三、CT结合动脉造影或螺旋CT三维图形可以显露肠系膜上动脉与十二指肠之间的关系以及在这一水平上的梗阻。诊断和鉴别诊断反复呕吐胆汁及胃内容物的病人，特别是体位改变症状减轻的患者，应考虑本病的可能。注意鉴别引起十二指肠横段或上升段排空障碍的其他病变，如环状胰腺、十二指肠癌肿、结核、克罗恩病等。这些病的X线征象与肠系膜上动脉压迫明显不同，易于识别。另需鉴别还有先天性巨十二指肠症及硬皮症伴有的十二指肠扩张，此类疾病的排空障碍是动力性的，不难区别。治疗一、非手术治疗梗阻发作时给予禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡和肠外营养支持。缓解期应注意休息，抬高床脚，腹部按摩。抽吸冲洗十二指肠，少量多餐，进无渣而富营养的饮食，食后采取左侧卧位、俯卧位或胸膝位。内服阿托品、苯巴比妥等药可暂时收效。二、手术治疗1、十二指肠空肠吻合术适用于十二指肠第三段梗阻，手术要求空肠距屈氏韧带10～15cm，与胀大的十二指肠第三段吻合，吻合口至少为5cm，以防肠内容物通过不畅。2、胃空肠吻合术十二指肠周围粘连多，暴露困难时方可使用，以免发生肠瘘。3、十二指肠悬韧带松解术适用于十二指肠悬韧带过短者。2011年07月17日9709
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