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2021年09月17日
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崔志强主任医师 清华大学玉泉医院 脊柱脊髓神经外科 腰腿疼痛是发生在人们身边很常见的一种疾病，可引起疼痛的究竟是什么原因？是常见的腰扭伤、腰肌劳损、腰椎间盘突出，还是其它更严重的疾病，似乎很难分得清。下面就一起来学习一下腰椎间盘突出症与常见五大腰部疾病的鉴别诊断。 一、急性腰扭伤 通常有明显的外伤史，病史短。局部压痛明显，痛点普鲁卡因封闭后，常使疼痛减轻或消失。一般无放射性坐骨神经痛症状。 二、腰肌劳损 腰肌劳损是引起慢性腰痛的主要疾患之一。常见于急性损伤失治、误治或治疗不彻底，症状反复发作；经常弯腰或负重劳动，平时缺乏锻炼，长期从事单一的工作姿势。压痛广泛，肌肉僵硬，疼痛与休息或劳累程度相关。X线及实验室检查无异常。 三、第三腰椎横突综合征 第三腰椎横突综合征是以第三腰椎横突明显压痛为特征的慢性腰痛，多由于动作不协调或位于某一姿势突然扭转，腰背部肌肉强烈收缩，使肥大的横突周围组织被牵拉，附着于横突上的深筋膜被撕裂而造成慢性肌纤维织炎。 其症状为腰部一侧或两侧疼痛，程度不一，以慢性间歇性疼痛、酸胀、乏力为主。弯腰直起时疼痛较重且有困难。第三腰椎横突有局限性压痛，可触及纤维性软组织硬节，X线检查可见第三腰椎横突过长或左右不对称。 四、梨状肌综合征 本病腰部无症状和体征，主要是由于梨状肌损伤致该肌的痉挛、充血、水肿压迫坐骨神经，或由坐骨神经在解剖学上的变异而引起的，疼痛一般由臀部开始，梨状肌表面投影范围有压痛，做梨状肌紧张试验时常有明显阳性体征。 五、腰椎管狭窄症 亦有腰腿痛，并有典型的间歇性跛行，但卧床休息后一般症状可明显减轻或完全消失，后伸时加重。如为原发型者X线检查可以帮助鉴别；继发型者则病因复杂。腰椎间盘突出也是造成椎管狭窄的一种常见因素，鉴别时除根据症状体征外，必要时还应做椎管X线造影、CT或MRI检查。 腰椎间盘突出症 与上述五大疾病不同，腰椎间盘突出症多发生于腰4 -5、腰5-骶1，多数患者先有腰痛或腰酸，后出现坐骨神经痛，两者可同时或交替出现，少数患者始终只有腰痛或腿痛，一般在腿痛出现后腰痛明显减轻。且腰腿痛可因咳嗽、打喷嚏、伸懒腰、用力排便、行走或站立过久后加重。卧床休息或屈膝屈髋体位可减轻疼痛。常规拍摄X线正、侧位片。有时正位片可显示腰椎侧凸，侧位片可见腰椎生理前凸减弱消失，病变的椎间隙可能变窄，相邻椎体边缘有骨赘增生。 综上所述，了解了腰部疾病和腰椎间盘突出症的区别，腰腿疼痛患者在初期应及时到正规医院检查就诊治疗，积极治疗，尽早恢复正常生活。2021年04月06日1725
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 梨状肌综合征是由于梨状肌解剖变异或因外伤、劳损等原因引起梨状肌水肿、肥厚、变性及挛缩，压迫梨状肌内、外的坐骨神经及其营养血管，致局部循环障碍及淤血、水肿等所出现的一系列症状。 解剖 臀区的结构除皮肤及浅筋膜外，共分为4层：第l层为臀大肌和皮神经；第2层为臀中肌和梨状肌；第3层为血管神经束，主要有臀上、下血管和臀上、下神经，以及阴部内动、静脉和阴部神经及坐骨神经；第4层为臀小肌、上行肌、闭孔内肌腱、下孑子肌及股方肌。梨状肌起自骶骨前面。经坐骨大孔向外，止于股骨大转子内上方。是髋关节外旋肌。梨状肌位于小骨盆内面，起自骶第2～4椎体前面，沿骨盆壁向外下行，通过坐骨大孔将该孔分为上、下两孔，止于股骨大转子尖。梨状肌的神经支配是第1～2骶神经前支。梨状肌上孔有臀上神经、臀上动、静脉通过；梨状肌下孔有臀下神经、坐骨神经、阴部神经、股后皮神经、臀下动、静脉及阴部内动、静脉通过。坐骨神经从梨状肌下孔出盆腔下行至大腿后面，并在该处分为胫神经和腓总神经，传导小腿、足部的感觉及支配其运动。梨状肌形状为三角形，属于臀部深层肌，起自部分骶骨前端，终止于股骨大转子，主要作用是配合臀部内外相关肌群以完成由骶神经支配的下肢外展及外旋动作。梨状肌具有特殊解剖结构，肌肉运动能够影响神经功能。若髋关节旋转或外展超出正常范围则可能损伤梨状肌。而处于紧张状态的梨状肌卡压坐骨神经，并刺激局部及其所支配肌肉，产生放射性疼痛。坐骨神经以从梨状肌下缘出口骨盆者居多，少部分可从梨状肌肌肉中走行，故与梨状肌相交时会有部分变异。梨状肌在损伤或受凉的状态下较易呈现痉挛，出现一系列坐骨神经刺激症状，引起梨状肌综合征。梨状肌综合征问题不仅局限于梨状肌，坐骨神经位置及分布问题为梨状肌综合征的因素之一。病因 由于脊椎‘腰曲”段向前弯曲的角度较大，形成脊前三肌(腰大肌、腰小肌及腰方肌)、腰背三肌(腰骼肋肌、腰最长肌及棘肌)与臀部的梨状肌，三者共同构成“腰腹腿”小等边三角形关系。其中梨状肌成为该三角形的底边，坐骨神经从三角形的顶部自上而下地越过“底边”后向下伸延。这种结构形态，当梨状肌损伤时，由于梨状肌挛缩，势必对坐骨神经等产生压迫。1外伤史，如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋、阻抗内旋运动或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉等可引起肌痉挛、出血、水肿和渗出。梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，可直接压迫坐骨神经而出现症状。2梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，也可导致坐骨神经受压迫或刺激而产生症状。3神经营养障碍、腰骶部骨、关节或软组织的急、慢性损伤，刺激或压迫腰、骶神经丛，导致梨状肌营养障碍，发生肌肿胀，最终压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。如腰椎问盘突出、椎弓峡部裂或椎体滑脱、骶髂关节损伤或错位等对腰骶部神经的刺激与压迫，可造成梨状肌营养障碍。4妇科疾患如盆腔卵巢、附件炎症以及骶髂关节炎时也有可能波及梨状肌，影响经行梨状肌下孔内坐骨神经而发生相应的症状。 诊断疼痛以臀部为主，并可向股后、小腿后、外侧，足底部放射。患者可感觉疼痛位置较深，放射时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。严重时呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双膝跪卧，双腿屈曲运动障碍，夜间睡眠困难。行大腿内收、内旋及外旋等牵拉坐骨神经的运动时可加重疼痛；大小便、咳嗽、打喷嚏等使窜痛感加重；双足拼拢使患肢外侧疼痛加剧。检查时发现腰部一般无固定压痛点，臀肌有畏缩现象。有的臀部深触诊可触到隆起的条索状肌束，压痛明显，而周围组织松软。慢性患者可出现臀肌萎缩、患肢短缩。部分患者可代偿性地出现颈、胸、腰椎的压痛及活动范围缩小。应用皮质类固醇或局麻药物注入梨状肌，助于此病的诊断。直腿抬高试验多受限在60度以内，疼痛显著，但超过60度以后，疼痛减轻。X线检查常无异常发现。超声检查医学影像学中ＭＲＩ以静态显示梨状肌状况，而超声则可以实时成像动态梨状肌。超声检查能准确显示梨状肌的形态结构，内部回声及其周围组织的情况，对于明确梨状肌综合征的病因能提供有价值的信息，有助于早期明确诊断，防止盲目治疗而加重病情。超声检查无创且准确，临床的参考价值较高。超声可实时成像梨状肌的状态，此技术能便于梨状肌的双侧对比。梨状肌综合征患者的超声显示梨状肌的纵、横断面各径线及面积增大，梨状肌内部呈不均匀低回声，部分可见包膜表面不光滑地增厚，局灶性回声增强，偶可探及带状液性暗区。治疗 经过休息和冰敷及口服非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂等治疗后，大部分梨状肌综合征患者的症状得以缓解。通过梨状肌牵拉和内收肌功能的锻炼，可增加梨状肌周围肌肉、关节的支持力量和活动范围。手法、局部封闭、肌注、理疗、中草药、针灸、超声波及氧与二氧化碳治疗等。局部封闭常用1％利多卡因10ml加地塞米松5～10mg，每周1次，2～3次为1疗程。也可用醋酸强的松龙50mg加入2％普鲁卡因60mg，隔3天1次，3次为1疗程。坐骨切迹下方进针可避开坐骨大孔，进针角度与直肠或阴道内指检的手指平行，针很容易准确刺入骨盆内病变的梨状肌，操作简单，药物注射准确。针灸治疗针刺方法按“以痛为腧，，和“循经取穴”的原则，治疗原理就是利用针灸的这一镇痛效果，通过针刺来消除和减轻肌肉、筋膜等处的疼痛，促使由此所继发的肌痉挛自然消失，达到无痛或者显著缓解疼痛的目的，起到“去痛致松，以松治痛”的作用。其方法有体针、水针、埋线、刺血、及体针加拔罐等方法。针法治疗：①通过松解挛缩的梨状肌、腰部神经根行走通道中的挛缩的肌肉，降低局部组织张力，从而消除疼痛，恢复正常功能；②通过对病变部位较强的刺激，以提高局部组织的兴奋性，调动人体生物能康复系统，阻断疼痛和肌紧张的恶性循环和对中枢的不良刺激，消除疼痛；针法疗法改善了局部血液和淋巴液循环，促进了新陈代谢，使炎性物质和有害代谢产物以及被剥离松解的瘢痕组织迅速被吸收。手法治疗有按摩揉推法、弹拔点拔法等。针灸治疗有体针、水针、埋线、刺血、电针、体针加艾灸、体针配手法及体针加拔罐等方法。①患者俯卧位，两上肢自然放于身体两侧，在梨状肌体表投影区重点操作(由嵴后上棘分别向股骨大转子作连线，两条连线所围成的区域即为梨状肌体表投影区)。先采用轻柔的揉法、按揉法，后改用深沉、缓和的揉法和按揉法，沿梨状肌方向从内向上、向外下方操作，可配合小幅度的大腿后伸，操作5分钟；②用一指禅推法或点按法，按压下修、秩边、承扶、殷门、阳陵泉等穴，每穴1分钟；③让患肢置于健肢上部。呈”4”字交叉形，一手将患肢向健侧方向推，另一手屈肘。用肘尖在环跳穴上进行按揉操作2分钟，亦可用双拇指重叠进行拇指按揉；④用拇指腹在梨状肌部位垂直深按。当指尖触及梨状肌腹后，沿肌纤维的垂直方向对其进行左右弹拨，并在有压痛的部位进行轻柔弹拨3—5遍；⑤沿梨状肌方向用掌擦法，以透热为度；⑥患者仰卧位，先屈髋屈膝。傲大腿内旋、外旋的被动活动，再对患肢作轻微的牵引，同时轻抖患肢，最后被动抬高患肢80。左右，并使足背屈。以上治疗每日1次，10次为一个疗程。推拿手法治疗梨状肌综合征以舒筋通络、活血化瘀、濡养经筋为治疗原则。先是采用滚法、按揉法。且由轻柔到深沉操作，力量也要由轻到重、由浅入深，用以放松臀部肌肉；从经络分布情况来看，梨状肌综合征主要涉及足太阳膀胱经和足少阳胆经两条经络，故在这两条相关经络循行路线选取一定的腧穴进行点法、按法的操作，用来疏通经络、活血化瘀，促进周围损伤组织的修复；然后换用强刺激的弹拨法。用来缓解梨状肌痉挛症状、松解粘连、解经止痛；最后用有湿热效应的快速擦法操作，加速血液循环，减轻组织的充血、水肿，从而达到手法治疗的目的。超声治疗由外伤引起的用脉冲式，由受潮湿、风寒引起的及原因不明的用连续式。氧与二氧化碳治疗中氧气注入组织内可使乳酸等氧化不全产物继续氧化，消除乳酸，使神经鞘内外脂肪结缔组织含氧量明显增加，促进氧向细胞内毛细血管迅速弥散，从而降低毛细血管通透性及致痛物质的浓度，提高组织内的氧饱和度，使肌肉松弛、血液循环改善，促进神经根鞘膜外无菌性炎症的吸收，此法也适用于其他软组织损伤的病症。局部封闭治疗局部封闭治疗效果明显，临床治疗中多联合其他疗法。局部封闭是针对疼痛部位施治，临床疗效较佳。使用局部封闭加按摩治疗梨状肌综合征，手法复位联合封闭疗法治疗梨状肌综合征，其疗效优于单纯手法复位及封闭治疗。2021年02月06日10788
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孔佑象主管康复师 昆明医科大学第一附属医院 康复医学科 很多人出现臀部疼痛麻木，并向下肢放射，就不知所措了；常误认为是腰椎椎间盘突出引起，原因有拍过核磁共振或是CT，然而在临床接诊中，并非如此。虽说在大腿后侧、小腿外侧有放射性的疼痛，甚至出现麻木胀痛，严重的人经常会诉说臀部呈现“灼烧样”或“刀割样”的疼痛，这正是坐骨神经支配的区域，究竟是何方神圣引起这样的问题呢？今日，孔医生和您聊一聊，以免病急乱投医。究竟是啥原因会引起与腰椎间盘突出症相似的症状呢?在临床中，经常会有臀部疼痛，大腿后侧、小腿外侧有放射性的疼痛，甚至出现麻木胀痛的患者朋友就诊，这样的症状其实是坐骨神经受到卡压引起的。在之前的科普文章中大量详细描述过腰椎间盘突出会引起类似的症状，而今天，我带您一起了解另一个常见引起此症状的病症——梨状肌综合征。梨状肌综合征，是因为梨状肌的劳损、坐骨神经穿过梨状肌时的变异，引起坐骨神经在此处受到卡压，而产生相应的系列症状。梨状肌与坐骨神经有着啥样的千丝万缕关系？首先看一下梨状肌的解剖，它长在人体的何处？长啥样？有些什么样的功能？1.梨状肌的解剖梨状肌长在您的臀部，呈三角形附着，如上图所示：其一端在骨盆中骶骨的前外侧面，约2-4骶椎的平面，肌束通过坐骨大孔出盆腔，近似水平达臀部，止于股骨大转子的最上缘。梨状肌在穿出坐骨大孔的时候，把坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。下孔是由梨状肌的下缘和骶棘韧带、坐骨棘构成，里面穿行着身体中最粗大、最重要、最有名的坐骨神经以及臀下动静脉；上孔是梨状肌的上缘与坐骨大切迹构成的，里面也穿行着一些臀部神经及血管。2.梨状肌的功能梨状肌的功能有一定的特殊性及复杂性，它主要作用在髋关节上。在屈髋＜60°时，主要是外旋髋关节；在＞60°时，主要是内旋髋关节；在屈髋90°时，外展髋关节；另外它还有一个重要的功能就是与腰方肌、臀中肌构成一个三角形的短筋膜链来维持腰-骨盆的稳定。其次再来看一看坐骨神经的解剖，它长在人体的何处？长啥样？坐骨神经是人体中最粗大的神经，它从腰椎4、5以及骶椎1、2、3发出，经过梨状肌下孔穿出骨盆，在臀大肌的深层下行到大腿的正后方，直到膝后的腘窝上方才分为腓总神经和胫神经。胫神经沿着膝关节后方的凹陷继续向小腿下行绕过脚踝内侧后方到足底内侧；而腓总神经从膝盖外下方骨突处转向小腿外侧，分为腓深神经和腓浅神经，沿着小腿前外侧下行到足背和足底外侧。梨状肌与坐骨神经的关系：如下图，图中的蓝色圈起来的位置是坐骨神经，而绿色圈起来的就是梨状肌。梨状肌就好比高速公路上的收费站，而坐骨神经就如同高速公路，在有着这样关系位置的情况下，稍有点问题，就容易卡住。哪些因素会导致坐骨神经在梨状肌处受到卡压呢？卡压因素主要常见于两种：分别是梨状肌损伤和梨状肌解剖学的变异。梨状肌的损伤突发的姿势改变是导致梨状肌损伤的主要原因，如下蹲位突然站立、骨盆发生旋转或扛重物下蹲、髋关节急剧外旋等都会引起梨状肌强烈收缩而损伤。损伤的梨状肌常有的病理反应，渗出、出血、肌紧张或筋膜撕裂等，或在损伤愈合过程中的结缔组织增生、粘连等，使其梨状肌上孔、下孔变窄，从中通过的神经、血管受到机械性刺激而发生炎症改变。梨状肌解剖变异正常情况，坐骨神经是从梨状肌下孔穿出骨盆；而当发生解剖变异时，坐骨神经就会经梨状肌或是上缘穿出；也有坐骨神经在骨盆内提前分为腓总神经、胫神经，它们可以穿过梨状肌或上缘或下缘出骨盆。所以梨状肌的病变，对人体坐骨神经的影响是非常大的。坐骨神经受梨状肌卡压后的症状特点坐骨神经支配大腿后侧肌群，而腓总神经、胫神经支配膝盖下的肌群；一旦坐骨神经受到卡压，就会引起大腿后侧、小腿外侧放射性疼痛，甚至麻木胀痛。如何判断您的症状是不是梨状肌问题所致呢？在臀部梨状肌的位置有明显的压痛；梨状肌在人体的位置投影：从髂后上棘到尾骨尖作一条连线，在距髂后上棘约3cm处作一点，该点至大转子的连线，将这条线三等分，上、中1/3交点处即是梨状肌的肌腹。在梨状肌部位可触及条索状隆起的肌束、条索状硬结、肌肉张力紧张僵硬。皮节、肌节测试：小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足和趾背伸肌力减弱，踝关节反射减弱或消失。特殊试验检查1.梨状肌紧张实验：仰躺时，把患侧下肢伸直，做内收内旋动作，如果坐骨神经有放射性疼痛，再次把患侧下肢快速做外展外旋，疼痛随即缓解，即为阳性。2.Freiberg试验：俯卧位，患侧下肢屈膝90°，髋中立位，使其用力被动内旋髋关节，因梨状肌紧张而压迫坐骨神经产生疼痛加剧，即为阳性。基本以上检查，只要阳性，就可以考虑是梨状肌所引起的问题。若是还难以判断出，可以进一步做相关的辅助检查。辅助检查超声和肌电图检查对梨状肌综合征是比较有价值的，但是也不能忽略影像CT或MRI的检查，需要排除腰部疾患。若是患有梨状肌综合征时，应该如何治疗呢？一般在急性期时，不宜做过多的运动及手法，需要先控制炎症刺激，可以减少活动的同时，多做一做超短波、超声药透等。急性期过后可以采用冲击波治疗，同时配合手法治疗。在此呢，我更喜欢采用肌肉能量技术来治疗梨状肌综合征，如下图：自我牵伸配合呼吸，在呼气的时候旋转身体，吸气的时候还原。总结往往在接诊中，发觉很多病友及医务人员非常容易忽略这个问题，只要有下肢放射性疼痛时，照一张腰部的片子，就诊断腰部疾患。然而梨状肌综合征这个病症，在日常生活中是比较多见的，因为很多动作都容易诱发，比如：长期久坐、跷二郎腿等；还有一些强扭转躯干的活动容易造成梨状肌的拉伤。所以，最好温馨提醒您，请应该注意避免长时间在固定体位姿势下工作学习。若有任何疑惑，可以进一步咨询。2020年09月02日5110
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朱红副主任医师 江苏省中西医结合医院 医学影像科 腰椎间盘突出症（LDH）是引起坐骨神经疼痛的重要病因，坐骨神经受到压迫后会引起臀部疼痛及下肢放射性疼痛麻木的表现。但是临床中除了LDH以外，梨状肌综合征也是导致坐骨神经痛，引起屁股疼痛的重要原因。 什么是梨状肌综合征？ 梨状肌综合征是由于梨状肌变异或损伤，刺激或压迫坐骨神经而引起的以一侧臀部及腿部疼痛为主要症状的一种常见骨科疾病。 梨状肌综合征是如何发生的？ 长时间久坐，走姿或跑姿不对，喜欢翘二郎腿等，都会导致臀部肌群无力，很容易过度疲劳引起梨状肌综合征；腰部遇有跌闪扭伤时，髋关节急剧外展、外旋，梨状肌猛烈收缩；或髋关节突然内旋，使梨状肌受到牵拉，均可使梨状肌遭受损伤。此外，坐骨神经走行变异者更易发生。 如何与腰椎间盘突出症鉴别？ 腰椎间盘突出症与梨状肌综合征临床常混淆，有时甚至合并发生，临床如何区分特别重要。腰椎间盘突出引起的坐骨神经压迫，与梨状肌损伤都会引起腰骶部及臀部软组织疼痛不适，临床上往往容易混淆，但腰椎间盘突出引起的神经压迫，会出现抬腿受限，而梨状肌损伤虽然刚刚抬起时有一定牵扯感，但抬到一定高度后会有所缓解。另外，通过体征检查及触诊，也可以发现梨状肌有明显的粘连或条索状，在某些体态时，梨状肌有明显的压痛点。梨状肌损伤的疼痛范围多在臀部到腘肌，小腿及脚背处的症状，更多考虑椎间盘突出引起的。 如何自我诊断？ 患者保持平躺，将单腿缓慢抬高，当抬高角度小于60度时出现明显的疼痛，继续抬高当角度高于60度时，疼痛反而减轻，则考虑本病的可能。 日常生活中如何预防？ 生活中注意正确的姿势很重要，避免久坐，避免跷二郎腿，减少外伤及剧烈运动，注意休息，避风寒。此外，加强臀部肌群的锻炼，小燕飞功能锻炼平时应坚持下去。 如果生活中，该疾病处在急性期，疼痛难以缓解，或影响工作及生活，应及时就诊，以免延误最佳治疗时间。2020年08月31日6564
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肖萍主任医师 杭州市中医院 疼痛门诊 髋关节及其周围疼痛往往是局部区域的问题，也可能是远离髋关节的病变，如腰部椎间小关节病变、骨质增生、脊神经后支卡压、后支慢性无菌性炎症等病变，通过神经和筋膜链向臀部及大腿外侧发散引起疼痛的症候群。 1.大转子疼痛综合征 大转子附近软组织在长期反复的过度牵拉下造成慢性损伤以及继发性无菌性炎症所致。 疼痛特点：常突然发作的大转子区域的疼痛，有明显局限性压痛，可放射至向腹股沟区和骶髂部。 2.梨状肌综合征是指梨状肌受损而充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，挤压其间的血管、神经而引起的急慢性坐骨神经痛症状（坐骨神经经梨状肌下缘出坐骨大孔至下肢），疼痛以臀部为主，并可向下肢后外侧放射，小腿后外侧和足底部感觉异常或麻木，患肢外旋，可引起疼痛加剧，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈。直腿抬高试验阳性。 3.股外侧皮神经炎 股外侧皮神经相应分布的大腿前面和外侧区域皮肤疼痛、麻木，体格检查：腱反射（-），无腿部运动障碍。 4. 臀上皮神经综合征 疼痛特点为臀部及下腰部疼痛，一般呈刺痛或酸痛，并向臀部以下大腿后侧放射且不过膝，弯腰或起坐时引起疼痛加重，直腿抬高试验阴性。 5.髋关节炎 疼痛是髋骨关节炎的早期症状，最初并不严重，在活动多发时发生，休息后好转，严重者休息时也会疼痛。可受寒冷、潮湿及负重的影响而加重，疼痛常伴跛行。疼痛部位常位于腹股沟、大腿前面、侧方或内侧，以及臀部，可伴随着膝关节疼痛。当病情发展严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，此时可有严重的下背部疼痛，甚至不能行走。 【体格检查】 腹股沟中点（股骨头）压痛，“4”字试验阳性，叩击痛阳性，大腿滚动试验阳性，可有髂腰肌及股四头肌萎缩无力。 【辅助检查】 X线检查：关节间隙变窄，关节面硬化，髋臼边缘骨质增生、关节周围软组织影增大等变化。 髋关节MRI检查：关节腔积液，滑膜增生，软骨破坏，以及软骨下有无囊性变等改变。 治疗 1.纠正工作生活中的不良姿势 2.卧床休息，减少活动，祛除引起疼痛的刺激因素 3.防寒防潮，局部热敷理疗 3.消炎止痛药和舒筋活血药物，外用消炎止痛贴膏 4.理疗：冲击波治疗局部及周围压痛点，每周1～2次，8~10次为一个疗程。 5、超声介入疗法：是一种介于手术方法和非手术疗法之间的创伤小的消炎止痛技术。在超声引导下，精准性高，疗效好。一周一次，3～5次一个疗程。疼痛科特色治疗。2020年02月10日2547
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黄必军副主任医师 上海德济医院 骨科 梨状肌综合征的临床表现患者多有臀部外伤或受凉史，女性多见，最典型的症状为臀深部疼痛（97.9%）和坐骨神经支配区的放射痛（81.9%），咳嗽、喷嚏或腹压增加会加重疼痛，严重者，患肢不能伸直，自觉下肢短缩，步履跛行，病史较长者可伴有患肢肌肉萎缩。值得注意的是，部分患者伴有性功能障碍或会阴部麻木，是因上述阴部神经受刺激导致的。由于中国人这方面比较隐晦，所以问病史时，应反复询问确认。梨状肌综合征的诊断梨状肌综合征的诊断标准(1)有臀腿酸胀、疼痛、麻木的症状;(2)梨状肌投影区(环跳穴附近)可触及索条状(纤维瘢痕)或块状物(骨痂);(3)直腿抬高试验可呈阳性,但直腿抬高60°以上疼痛减轻;(4)“4”字实验予以外力拮抗可加重或诱发坐骨神经痛,臀部压痛处TIN EI征阳性;(5)X线、C T检查或MRI检查排除结核、肿瘤、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等。梨状肌综合征检查状肌综合征的体格检查2、梨状肌综合征的体格检查虽然没有任何体格检查可以诊断出梨状肌综合征，但体格检查有助于支持梨状肌综合征的诊断，并有助于从鉴别诊断中排除其他症状非常相像的诊断。当怀疑梨状肌综合征时，应对腰部、骨盆、臀部和下肢进行全面检查，包括视诊、运动范围检查、触诊、肌力、感觉，以及根据患者的症状而进行的特殊检查。1、臀部压痛（触诊）梨状肌深部压痛，可触及条索状或弥漫性肌束隆起。3、梨状肌紧张试验患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。4、直腿抬高试验患肢在直腿抬高60°以前疼痛显著阳性，但抬高超过60°，损伤的梨状肌不再被拉长，疼痛反而减轻。5、FAIR test(Flexion,adduction and internal rotation)患者取侧卧位，面向检查者。检查者用一只手抓住脚踝，另一只手按压臀部，使患肢弯曲、内收和内旋，产生臀部疼痛及放射痛为阳性。6、Seated piriformis stretch test病人坐在检查台边缘。髋关节屈曲而膝关节伸直。当触诊坐骨大切迹时，检查者内旋内收患肢以引发症状。7、Active piriformis test患者取侧卧位，将脚后跟蹬向桌面，并主动外展外旋对抗阻力。检查者将一只手放在梨状肌水平，另一手放置在患膝。梨状肌正常影像学表现①MRI梨状肌位于臀部中深层，上缘或外上方与臀小、臀中肌相邻，浅层为臀大肌，起于第2～4骶椎前面骶孔外侧缘，沿骨盆壁向外下行，穿过坐骨大孔，止于股骨大粗隆，肌组织信号均匀，T1WI、T2WI均为等信号。坐骨神经在T1WI与肌肉呈相同信号，T2WI较肌肉信号稍高，可清楚显示坐骨神经与梨状肌的关系。②CT梨状肌位置及毗邻同①，呈正常肌肉组织密度，左、右侧梨状肌宽度相同，无肥大或萎缩，与周围组织分界清楚，坐骨神经密度与肌肉密度相同。③超声梨状肌位置及毗邻同①，纵断面呈自内上向外下轮廓清楚斜形带状肌束回声，横段面呈半圆、三角形，内呈细小均匀光点状回声，肌外膜平滑，内部纹理清晰。梨状肌下缘不规则的低回声带为梨状肌下孔，其间可见坐骨神经横切面，呈高回声结节状，直径约4～6 mm，纵切面为束状高回声，边缘整齐，走向挺直，内部有多条平行排列但不完全连续的低回声区及分隔其间的强回声带。④肌电图梨状肌肌电图信号无异常波形，平均肌电值（AEMG）、频域分析（MPF）、时频分析（IMPF）和复杂度C（n）等指标的变化斜率均未见异常。梨状肌综合征影像诊断①MRI急性期患侧梨状肌较对侧肥大（横、纵断面径线大于2 mm），下孔狭窄，呈炎性改变（SE-T1WI序列呈低或等信号，在SET2WI和FS序列上呈高信号），周边肌间积液,附着着点骨质水肿挫伤或附着点部分骨质撕脱分离；慢性修复期梨状肌信号为脂肪、纤维条索及部分骨化等混杂信号影像。梨状肌萎缩显示梨状肌体积缩小,肌纤维明显变薄纤细,周边组织脂肪化影像改变。②CT患侧梨状肌较对侧明显肥大（横断面直径大于2 mm），边界模糊，与坐骨神经分界不清。③超声患侧梨状肌横、纵断面各径线及面积均较健侧增大，增厚（厚度差大于2 mm），包膜回声增强，边界欠清晰，不规整，内部回声减低，可见增粗光点，分布欠均匀，梨状肌下孔较正常明显缩小，坐骨神经明显受压变形，回声减低不均匀，内部线性回声连续性中断。④肌电图患侧梨状肌出现F波和H反射在坐骨神经分布区延长，当患侧下肢处于屈曲，内收和内旋位置时，可测出H反射延迟；梨状肌平均肌电值（AEMG）、频域分析（MPF）、时频分析（IMPF）和复杂度C（n）等指标的变化斜率明显增大，骨神经支配肌出现纤颤、正尖波。梨状肌综合征鉴别诊断①与椎间盘突出症而引起的坐骨神经疼痛相鉴别,梨状肌综合征的主要表现示坐骨神经疼痛,腰椎椎间盘突出症在MRI片上可清楚显示突出的椎间盘压迫相应的硬膜囊缘及马尾神经根袖影像,无梨状肌肿胀影像改变。②与蜂窝组织炎及脓肿相鉴别,MRI可以清楚分辨臀部肌肉的形态,边界及部分组织类型,通过不同的序列可以分辨出炎症水肿及脓肿及肉芽肿信号影像。③与肿瘤等占位性病变相鉴别,MRI可以显示肿瘤内部的信号可以鉴别肿块占位还是炎症水肿。还能更好的显示盆腔深部的淋巴结。梨状肌综合征治疗保守治疗多学科治疗：药物，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、肌松剂（relaxants）和神经系统药物如加巴喷丁（gabapentin）和普瑞巴林（pregabalin），以及物理治疗仍然是梨状肌综合征治疗的核心。梨状肌触诊时压痛的紧缩带可以通过多种方式治疗，包括：痛点注射麻醉剂、干针疗法（dry needling）、针灸、手法加压和按摩。辅助治疗方法包括热敷和肌肉刺激。物理治疗的首要目标是恢复肌肉的适当长度，松解可能存在的肌筋膜痛点，，这样可能可以减少对坐骨神经的压迫。注射治疗：对梨状肌综合征患者行梨状肌注射既可以用于诊断也可以用于治疗。这些注射可以采用直接注射或在肌电图、透视、超声、MRI或CT的引导下进行。手术治疗手术治疗通常包括梨状肌肌腱切断术和坐骨神经减压术。在手术前谨慎地筛选患者以及排除其他可能的诊断是必要的。2019年11月07日5888
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2019年08月25日5782
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