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范瑞主任医师 医生集团-辽宁 眼科 概述动眼神经麻痹是各种病变使动眼神经及其支配组织功能丧失，出现以眼肌瘫痪导致上睑下垂、斜视、眼球运动受限、复视、瞳孔扩大、瞳孔对光反射存在或消失为主要表现的神经科综合征。该病主要病因为脑干病变、动脉瘤、糖尿病神经病变、脑干脑炎及炎症环境等，本病无传染性，好发于糖尿病病史患者及存在多种心脑血管危险因素者。通过药物及手术治疗，动眼神经麻痹患者通常在几个月后可以恢复正常，但部分病例存在复发的可能。治疗不及时可引起弱视。 辅助检查眼科检查裂隙灯检查，包括上睑下垂、眼位外斜、瞳孔大小、对光反射、两眼协调性不佳等相关检查项目，眼底视网膜、视乳头检查也是检查的重点。头部及眼眶的CT或MRI有助于判断是否存在颅内和眶内占位性和炎性疾病，有助于通过该检查观察各条眼外肌状况。脑脊液检查通过脑脊液检查排除颅内造成动眼神经麻痹的占位和炎性疾病。有助于诊断炎症或肿瘤性脑膜炎。超声检查超声有助于检查脑血管狭窄和闭塞、判定病变范围和程度等。实验室检查包括血糖测定、糖化血红蛋白检测、胰岛素自身抗体以及胰岛细胞抗体等糖尿病相关抗体检查等，有助于病因确定，如有助于判断是否由糖尿病引起。诊断标准目前无确定描述的诊断标准，主要根据动眼神经支配的眼外肌麻痹出现的眼位异常和瞳孔散大对光反应消失等进行判断，根据其他辅助检查判断动眼神经麻痹的位置并排除眼肌病变。鉴别诊断眼肌型重症肌无力多表现为双侧的眼外肌麻痹，主要表现为上睑下垂、复视或斜视。症状为晨轻暮重，疲劳试验和新斯的明试验可呈阳性，肌电图可见重复低频刺激递减。胸腺CT可见胸腺瘤和胸腺增生。上睑下垂在眼肌型重症肌无力患者中最常见。可累及单侧或双侧，多不对称并且有波动。而动眼神经麻痹主要表现为眼睑下垂、眼位外斜、瞳孔扩张、两眼协调性等。疲劳试验和新斯的明试验阴性，CT有助于判断是否存在颅内和眶内占位性和炎性疾病，并且观察各条眼外肌状况。故通过典型的临床表现及疲劳试验、新斯的明试验、CT等检查可将两者进行区分。颅内动脉瘤动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，引起动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出，以膨胀性、搏动性肿块为主要表现，可以发生在动脉系统的任何部位。后交通动脉瘤患者可伴动眼神经麻痹症状。CT血管造影和脑血管磁共振成像有助于鉴别。治疗动眼神经麻痹的治疗周期为3个月左右。常用的药物治疗有硫辛酸、注射用腺苷钴胺等，糖尿病所致的动眼神经麻痹应积极控制血糖，经保守治疗无效者通常选择手术治疗，如眼位矫正或上睑下垂的矫正术等。中医治疗及适当的康复训练也有利于疾病恢复。药物治疗硫辛酸硫辛酸的一个主要用途是治疗神经损伤，包括糖尿病患者的神经性疾病，硫辛酸可以透过它的抗氧化作用，在抑制神经损伤方面发挥作用。注射用腺苷钴胺腺苷钴胺是维生素B12的同类物，是体内细胞生长、增殖和维持神经髓鞘完整所必需的物质。腺苷钴胺有营养神经的的功效。胰岛素糖尿病所致的动眼神经麻痹在治疗上，应遵循积极控制血糖原则。胰岛素除能降低血糖、纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好的治疗作用。因此，糖尿病所致的动眼神经麻痹建议早期使用胰岛素。手术治疗应根据患者具体情况选择治疗方案。动眼神经麻痹的手术治疗是针对病因进行治疗，手术指征明确且经保守治疗无效者，通常选择手术治疗。眼位矫正多采用麻痹眼的外直肌后徙和内直肌截除术，合并垂直斜视者以减弱高位眼直肌为主，可分次手术或应用眼肌显微血管分离技术1次矫正。上睑下垂的矫正术如额肌瓣悬吊术、提上睑肌缩短术、CFS等。中医治疗及其他治疗康复治疗包括低频电疗、针刺治疗、功能康复训练等，对改善局部肌肉痉挛和紧张，促进神经兴奋的传导，改善血液循环，修复受损的神经有利。能否治愈经3～6个月相对稳定期后，约70%以上可自愈，部分病例存在复发的可能。日常护理及预防保持环境安静，避免过度刺激。患者应注意休息，避免劳累，保持良好心态等。患者要积极进行体育锻炼，控制体重，以降低血脂、体脂。避免用眼过度，避免强光刺激，减少电子产品的使用。患有糖尿病、动脉瘤等原发疾病的患者，应积极治疗原发疾病。合理膳食，三餐规律，控制总热量的摄入，可少食多餐。宜清淡饮食、低脂少油、少糖少盐，定时定量进餐。日常应注意避免外伤可能导致的颅脑损伤，预防感染性疾病等，以降低动眼神经麻痹的风险。2023年03月17日
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于刚主任医师 北京儿童医院 眼科 屈光不正及与其相关的斜视和弱视是儿童常见眼病。因为儿童的调节力强于成人，为了精确检查出儿童的实际屈光度数，验光前必须使用强效睫状肌麻痹剂消除调节影响，在睫状肌充分麻痹状态下进行视网膜检影验光，这对于矫正内斜视、中度和高度远视眼、混合性散光及低龄儿童的屈光不正至关重要，但是迄今尚无一种兼具安全、起效和恢复快、睫状肌麻痹充分、使用方便且无局部和全身不良反应的理想睫状肌麻痹剂[1]。长期以来阿托品由于具有较强的睫状肌麻痹作用，一直作为12岁以下儿童睫状肌麻痹验光最常用药物。但是，阿托品用药时间长，起效慢，瞳孔和调节功能不易恢复，药物过量吸收还可出现严重不良反应，尤其对于年幼儿童[2]。自20世纪50年代以来，合成的抗胆碱药物环喷托酯、托品酰胺陆续在国外临床使用。环喷托酯的睫状肌麻痹作用与阿托品接近且起效快，瞳孔和调节功能易恢复，因此对儿童的学习和生活影响较小，目前在国外已作为儿童首选的睫状肌麻痹剂[3,4]。近10年来国内临床儿童验光开始使用环喷托酯，并开展多项临床研究，但结果不尽相同[5,6,7,8,9,10,11]。我国眼科医师对儿童验光如何合理选择睫状肌麻痹剂尚存在争议[12]。为了规范睫状肌麻痹剂在我国儿童屈光检查中的应用，注意用药过程中的安全性，同时为患者就诊提供便利，中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组组织我国斜视与小儿眼科领域专家，以国内外循证医学研究成果为基础，参考专家实践经验，经充分讨论形成相关共识意见。一、睫状肌麻痹剂的种类睫状肌麻痹剂（滴眼液或眼膏）主要包括0.5%和1.0%硫酸阿托品，0.5%和1.0%盐酸环喷托酯，2.0%和5.0%氢溴酸后马托品，0.5%、1.0%和2.0%托品酰胺，0.25%氢溴酸东莨菪碱。各种睫状肌麻痹剂的用药方法及药物持续时间见表1[13]。相对于睫状肌麻痹作用，这些药物对瞳孔的散大作用起效早且持续时间长，因此瞳孔散大并不表明睫状肌已完全麻痹[14]。目前我国临床使用的睫状肌麻痹剂成品制剂主要有1.0%硫酸阿托品眼膏和眼用凝胶、1.0%盐酸环喷托酯滴眼液、0.5%复方托品酰胺滴眼液（0.5%托品酰胺与0.5%盐酸苯肾上腺素混合滴眼液）。二、睫状肌麻痹剂及其浓度的选择睫状肌麻痹剂及其浓度的选择应根据儿童的年龄（体重）、屈光状态、虹膜色素、是否有内斜视以及既往睫状肌麻痹验光史而定[1,14]。1.0%环喷托酯滴眼液可以作为儿童验光的首选药物，5.0%后马托品滴眼液和0.25%东莨菪碱滴眼液睫状肌麻痹的起效速度和作用强度均不如1.0%环喷托酯滴眼液，0.5%和1.0%托品酰胺滴眼液对儿童睫状肌的麻痹作用也不够充分[13]。若在使用1.0%环喷托酯滴眼液无法充分麻痹睫状肌的情况下，则要使用1.0%阿托品滴眼液[15]。1．年龄：所有儿童初次验光均应在睫状肌麻痹下进行[14]。1.0%环喷托酯滴眼液用于6个月以上的足月婴儿；对于6个月以下婴儿，使用稀释的滴眼液较为安全，如0.5%环喷托酯滴眼液[13]或0.2%环喷托酯滴眼液和1.0%苯肾上腺素滴眼液联合应用[1,16]。婴儿及幼龄儿童使用0.5%阿托品滴眼液较为安全[16]。6岁以下儿童初次验光应使用强效睫状肌麻痹剂。2．屈光状态：年幼远视眼儿童验光应首选1.0%环喷托酯滴眼液或1.0%阿托品滴眼液，近视眼儿童[17]或不伴有内斜视的年长远视眼儿童[18]验光，可选择使用1.0%托品酰胺滴眼液或0.5%复方托品酰胺滴眼液进行睫状肌麻痹。3．虹膜颜色：浅色素虹膜儿童只需滴1.0%环喷托酯滴眼液1或2次，而深色素虹膜儿童至少需要用药3次以上[16]。先点1滴表面麻醉剂可增强环喷托酯的作用[1,15]。4．是否合并内斜视：内斜视儿童初次验光应使用强效睫状肌麻痹剂，如1.0%阿托品滴眼液、1.0%环喷托酯滴眼液联合0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液。5．检影结果波动性：若在视网膜检影验光过程中发现患儿屈光度数变化较大，说明其睫状肌麻痹不充分，应考虑改用作用更强的睫状肌麻痹剂[16]。6．眼球组织结构异常：先天性或外伤性白内障已行晶状体摘除或联合人工晶状体植入术后的儿童，因无调节能力，可使用苯肾上腺素散大瞳孔后检影验光。散大瞳孔并不等同于睫状肌麻痹，因此先天性无虹膜儿童同样需要在睫状肌麻痹下验光。三、睫状肌麻痹剂使用的适应证、禁忌证及注意事项[1,19]1．适应证：（1）12岁以下儿童应常规使用；（2）16岁以下的远视性屈光不正儿童，尤其伴有内斜视者；（3）弱视儿童；（4）怀疑调节痉挛者；（5）临床症状与显然验光结果不一致，或显然验光结果的准确性受到质疑时；（6）矫正视力不正常且不能用其他眼病解释者。2．禁忌证：儿童心脏病、颅脑外伤、痉挛性麻痹、唐氏综合征、癫痫以及对药物成分过敏者。3．注意事项：应告知家长使用睫状肌麻痹剂滴眼液后，用手指压迫泪囊区2~3min，以减少全身对药物的吸收。用药后会出现视近物不清及户外畏光现象。最好在中午和晚上睡眠前使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶。药物应妥善保管，远离儿童。儿童用药期间应密切观察，一旦出现不良反应或过敏反应体征应立即停药。四、各种睫状肌麻痹剂的特点（一）阿托品阿托品是非选择性M受体（毒蕈碱受体）拮抗剂，具有松弛平滑肌，解除平滑肌痉挛、扩大瞳孔和麻痹睫状肌等作用。1.0%阿托品滴眼液的睫状肌麻痹作用强，在使用1.0%环喷托酯滴眼液不能产生足够睫状肌麻痹效果的情况下，使用1.0%阿托品滴眼液可获得最大睫状肌麻痹效果[1,15]。1.0%阿托品滴眼液的不良反应较大，尤其在使用阿托品滴眼液时，药物可通过鼻泪管致全身过量吸收，出现严重不良反应，该情况较使用其他药物更为常见，尤其年幼儿童更易发生[13]。阿托品的全身不良反应包括脸红、发热、口干、心动过速、恶心、头晕、谵妄、皮肤红斑、共济失调、定位困难等，局部过敏反应包括结膜炎、眼睑水肿和皮炎[13,14]。应告知家长一旦出现不良反应或过敏反应体征应立即停药，若反应严重，要给予毒扁豆碱治疗[13,16]。若使用阿托品滴眼液，家长一定要妥当保存药物以免儿童误服，眼科医师一定要牢记1滴1.0%阿托品滴眼液含有阿托品0.5mg[13,14]，阿托品的最低致死量儿童为10mg。为了避免阿托品常见的不良反应，减少全身过量吸收，对1岁以下婴儿最好一眼早上用药，对侧眼晚上用药；或使用0.5%阿托品滴眼液[16]。若使用阿托品眼用凝胶或滴眼液，应在验光当日早上再用药1次；验光当日早上不应使用阿托品眼膏，以免眼膏附着在眼球表面影响验光。近期日本一项针对15岁以下儿童的多中心研究结果表明，阿托品不良反应的发生率比环喷脱脂高7倍[20]。此外，需要说明的是，近年研究结果表明，不同浓度的阿托品滴眼液对控制近视眼进展有一定效果[21,22,23]。虽然其作用机制尚未完全明确，但目前的研究结果证实与睫状肌调节并不有关，其作用位置主要在视网膜和巩膜[24]。（二）环喷托酯1.0%环喷托酯滴眼液可产生近似1.0%阿托品滴眼液的睫状肌麻痹效果，但其起效快、作用时间短[1]，在国外是儿童睫状肌麻痹验光的首选药物，常与盐酸苯肾上腺素联合应用，后者只有散大瞳孔的作用[13]。1.0%环喷托酯滴眼液用于6个月以上的足月婴儿；对于6个月以下婴儿，使用稀释的滴眼液，如0.5%环喷托酯滴眼液、联合应用0.2%环喷托酯滴眼液和1.0%苯肾上腺素滴眼液较为安全[1,13]。浅色素虹膜人群使用1.0%环喷托酯滴眼液后睫状肌麻痹作用达到高峰的时间比深色素虹膜人群短[25]。浅色素虹膜儿童使用1.0%环喷托酯滴眼液只需1或2次，而深色素虹膜儿童至少需要使用3次以上[16]。在使用1.0%环喷托酯滴眼液之前，先点1滴表面麻醉剂可增强环喷托酯的作用，这是因为减少了环喷托酯点眼时因药物刺激引起的反射性泪液分泌和眨眼，同时改变了角膜上皮屏障功能，从而增加了环喷托酯的眼内穿透性[1,14,15]。对于深色素虹膜儿童，1.0%环喷托酯与苯肾上腺素和（或）托品酰胺联合使用效果更佳[15,26]。国外研究结果表明，5.5岁以下白种人内斜视儿童使用1.0%阿托品滴眼液每日3次、连续使用3d后验光所得远视屈光度数，比使用1.0%环喷托酯滴眼液2次后验光所得远视屈光度数平均增加0.34D，但22%内斜视儿童使用阿托品滴眼液后远视度数增加1.00D以上[27]；日本远视眼儿童使用1.0%或0.5%阿托品滴眼液每日2次、连续使用7d后验光所得远视屈光度数，比使用1.0%环喷托酯滴眼液3次后验光所得远视屈光度数平均增加0.72D[28]。黑种人远视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液每日2次、连续使用3d后验光所得远视屈光度数，比使用1.0%环喷托酯联合1.0%托品酰胺滴眼液后验光所得远视屈光度数平均增加0.20D[29]。近年来国内对我国儿童使用1.0%环喷托酯滴眼液与使用1.0%阿托品滴眼液行睫状肌麻痹验光的结果进行了自身对照研究，但结果不尽相同[5,6,7,8,9,10,11]。我国远视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液后验光所得远视屈光度数比使用1.0%环喷托酯滴眼液后验光所得远视屈光度数平均增加0.50~0.60D（平均值范围为0.20~0.85D），但个体差异较大，在低龄儿童、中度及高度远视眼儿童中，这两种药物验光结果的差别较大[5,6,10,11]；近视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液验光与使用1.0%环喷托酯滴眼液验光的结果差别较小[7,9]。环喷托酯滴眼液常见的不良反应为脸红、口干、困倦、心动过速等，极少数儿童使用1.0%环喷托酯滴眼液后可出现短暂的中枢神经系统不良反应，如共济失调、定向力障碍、头晕、幻觉、语无伦次等[20,27,30,31,32]。（三）托品酰胺0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液对儿童睫状肌的麻痹作用较弱，通常不用于儿童尤其远视眼儿童的睫状肌麻痹验光，但作为辅助用药与1.0%环喷托酯滴眼液联合使用，可增强睫状肌麻痹作用[13]。对近视眼儿童[17]或不合并内斜视的年长远视眼儿童[18]，为了避免环喷托酯的不良反应，可选择使用1.0%托品酰胺滴眼液、0.5%复方托品酰胺滴眼液进行睫状肌麻痹验光。托品酰胺的睫状肌麻痹作用开始时间和持续时间较短，很少产生全身不良反应[33]。相对于环喷托酯滴眼液，托品酰胺滴眼液近视力恢复较快，刺痛感轻，全身不良反应少[34]。（四）后马托品后马托品的睫状肌麻痹作用要比阿托品和环喷托酯弱[4,16,35]。远视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液后验光所得远视屈光度数比使用2.0%后马托品滴眼液后验光所得远视屈光度数平均增加0.70D，近视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液后验光所得近视屈光度数比使用2.0%后马托品后验光所得近视屈光度数平均减少0.30D[35]。对于深色素虹膜儿童，5.0%后马托品滴眼液是另一种可选择的散大瞳孔药物，但是其起效时间和睫状肌麻痹效果均不如1.0%环喷托酯滴眼液[4,16,35]。五、儿童睫状肌麻痹验光用药建议基于国内外儿童应用不同睫状肌麻痹剂验光的研究结果，根据我国目前临床可使用的睫状肌麻痹滴眼液成品制剂的特点，参考参与讨论专家的临床经验，提出我国儿童睫状肌麻痹验光用药建议。1．所有儿童初次验光均应在睫状肌麻痹下进行。2．内斜视儿童和6岁以下儿童初次验光宜使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶，每天2或3次，连续3~5d；年幼儿童可每晚使用1次，连续使用7d；若使用1.0%阿托品眼用凝胶，验光当日早晨再使用1次。再次验光可酌情使用1.0%环喷托酯滴眼液。3．6岁以上不伴有内斜视的儿童，初次验光可使用1.0%环喷托酯滴眼液。先使用表面麻醉剂点眼1次，2~3min后再使用1.0%环喷托酯滴眼液，每5min使用1次，至少使用3次；可联合使用0.5%复方托品酰胺滴眼液1或2次；在1.0%环喷托酯滴眼液最后1次点眼至少30min后进行验光。4．对个别儿童使用1.0%环喷托酯滴眼液验光发现远视屈光度数不稳定（有残余性调节）或短期内视力下降需要排除调节痉挛的患者，需使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶充分睫状肌麻痹后进行验光。5．屈光性调节性内斜视儿童戴远视足矫眼镜（按睫状肌麻痹验光的全部远视屈光度数配镜）后眼位控制仍不稳定时，有必要多次使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶进行睫状肌麻痹验光。6．12岁以上近视眼儿童验光可使用0.5%复方托品酰胺滴眼液，每5min使用1次，共使用3次，最后1次点眼30min后进行验光。7．先天性或外伤性白内障已行晶状体摘除或联合人工晶状体植入术儿童，可使用苯肾上腺素滴眼液或0.5%复方托品酰胺滴眼液散大瞳孔后验光。8．先天性无虹膜儿童仍需要在睫状肌麻痹下验光。9．建议国内眼药生产企业研发生产0.5%硫酸阿托品眼膏或眼用凝胶、1.0%和2.0%托品酰胺滴眼液及小包装1.0%盐酸环喷托酯滴眼液，以完善我国睫状肌麻痹滴眼液成品制剂的种类，方便眼科临床用药。最后需要强调指出，在睫状肌麻痹下进行视网膜检影验光是儿童屈光不正检查最为可靠的方法，尤其对于合作不好的婴幼儿、重度弱视、眼球震颤以及智力低下儿童。掌握视网膜检影验光技术需要经过规范训练和一定的临床实践。在尚不能开展视网膜检影验光的医院，对能够合作的儿童在睫状肌麻痹下进行电脑验光仪验光并结合细致的主观试镜检查，也可以替代视网膜检影验光[1,36,37]。2022年08月19日589
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