-
02月22日
231
0
0
-
2023年11月29日315
1
2
-
2023年11月11日379
1
3
-
2023年02月08日397
0
1
-
张清彬主任医师 广州医科大学附属口腔医院 颞下颌关节科 作者：黎星阳张清彬颞下颌关节位于耳屏前0.5-1厘米处，是唯一双侧联动关节，关节运动精细且复杂，由颞骨与下颌骨及周围肌群、筋膜组成，俗称“牙铰”或者“挂钩”。由于颞下颌关节运动的复杂性，在各种不良口腔习惯、口腔异常情况的影响下，颞下颌关节紊乱病（Temporomandibulardisorder，TMD）在人群中高发。TMD作为口腔疾病的疑难杂症，该病并无明确病因，且疾病诊断分型较多。相较于最常见的关节盘移位，今天我们浅谈一下另一种TMD常见分型-“咀嚼肌功能紊乱病”。咀嚼肌功能紊乱病又分为翼外肌功能亢进、翼外肌痉挛、咀嚼肌群痉挛、肌筋膜疼痛等。咀嚼肌功能紊乱病常见症状为咀嚼肌区域压痛、自发痛、咬合痛、张口受限或闭口运动受限，常见在张闭口运动时出现“肌肉紧绷感”。咀嚼肌功能紊乱病常由于咀嚼肌功能不协调造成，由大张口运动、咀嚼硬物、不良口腔习惯诱发，患者发病前常有紧咬牙、大口咀嚼较硬食物的经历，如坚果、苹果、螃蟹一类食物。少数患者由于面部特别是下颌角区域注射肉毒素瘦脸、切削下颌角美容手术瘦脸后，依然保留原有咀嚼较硬食物的习惯诱发锯锯肌功能紊乱病。咀嚼肌功能紊乱病发生疼痛的区域与咀嚼肌分布位置相近。其中在颞下颌关节前约1-2厘米，颧弓下区域为翼外肌、翼内肌的疼痛区域（图1），颞下颌关节上方颅骨侧方区域为颞肌疼痛区域（图2），耳下约2厘米，下颌骨内侧区域为茎突肌群疼痛区域（图3），下颌骨下缘稍内侧约2厘米为颌下肌群疼痛区域（图3）。图1：翼外肌、翼内肌位置示意图图2：颞肌示意图图3茎突区域肌群及颌下肌群示意图当发生咀嚼肌紊乱病时，发生功能紊乱的咀嚼肌区域常伴有压痛或运动疼痛。轻度的咀嚼肌紊乱病在解除了诱发因素后能通过良好的休息与热敷可恢复。但若咀嚼肌疼痛症状较重或维持超过1周，一般需要到颞下颌关节专科就诊治疗。咀嚼肌紊乱病的常规治疗为咀嚼肌维生素注射治疗，对时间较长、涉及功能紊乱的咀嚼肌较多的需佩戴咬合板治疗。咀嚼肌维生素注射治疗是利用维生素B12对神经、肌肉的营养作用及利多卡因局麻药对肌肉急性疼痛的缓解作用，对肌肉疼痛、痉挛、紊乱情况进行调理（图4）。常见咀嚼肌紊乱病在经过3-5次的咀嚼肌维生素注射治疗后均有较好效果。对于咀嚼肌紊乱病病程较长的患者，咀嚼肌维生素治疗联合咬合板治疗也有较好的治疗效果。咀嚼肌紊乱病为肌肉软组织功能紊乱导致的关节功能紊乱、疼痛的疾病，在不继发关节内紊乱、关节骨质破坏的情况下，积极配合咀嚼肌维生素治疗、咬合板治疗均有不错的疗效，并且预后较好。因此，纠正不良口腔习惯，早期发现颞下颌关节疾病，积极进行干预治疗，是维护颞下颌关节健康的重要之举。图4颞肌区域、咬肌区域咀嚼肌维生素注射治疗示意图如您有颞下颌关节疾患等相关问题，欢迎前来我院颞下颌关节科就诊咨询。1.电话咨询：广州医科大学附属口腔医院荔湾院区颞下颌关节科：020-88501861广州医科大学附属口腔医院越秀院区颞下颌关节科：020-811925532.微信公众号关注“广州医科大学附属口腔医院”，选择荔湾院区/越秀院区颞下颌关节科，即可方便快捷挂号就诊。2022年09月13日481
0
2
-
2022年08月31日413
0
0
-
2022年08月07日6019
4
43
-
张平副主任医师 南京医科大学附属口腔医院 口腔颌面外科 颞下颌关节盘前移位与髁突骨吸收的关系及联合诊疗模式的探索作者：杨驰2017年3月中华口腔医学杂志，第52卷第3期第157页－第160页正文颞下颌关节盘前移位（anteriordiscdisplacement,ADD）是口腔临床常见病，目前临床有多种治疗方案，如颞下颌关节盘前移位与髁突骨吸收的关系及联合诊疗模式的探索合垫、关节腔灌洗、物理治疗等，可一定程度缓解临床症状，但多数并非以复位关节盘为目标，使人难免产生疑问：①关节盘解剖结构和生理功能解析时，关节的稳定性和应力分散作用取决于关节盘的双凹形态和正常的关节盘－髁突关系；但ADD及关节盘变形时，多数医师认为缓解ADD的临床症状而非复位关节盘是首要的。②若ADD无需纠正，则确诊ADD的意义以及关节专科医师的作用何在？③目前临床关节专科医师多根据个人或团队专长及偏好进行ADD诊治，有无优化的、具有长期稳定性的治疗方案及技术？现通过回顾文献，并总结笔者研究结果，聚焦ADD与髁突骨吸收的关系、关节盘复位能否阻止髁突进行性骨吸收并促进骨再生，以及合理优化的联合诊疗模式，为优化ADD诊治方案提供参考。一、ADD与髁突骨吸收的关系1966年Boering就发现ADD、髁突骨吸收与下颌偏斜和后缩密切相关［1］.随后，较多学者从正畸、正颌和关节等角度探讨颌骨畸形及髁突骨吸收与ADD的相关性。Nebbe和Major分析正畸前青少年连续病例MRI后发现，超过50%的男性和超过70%的女性伴不同程度ADD.Schellhas等［2］分析128例小于14岁的正畸患者，发现112例有ADD,而其余16例关节正常者面部骨骼形态接近正常；60例下颌后缩者中56例为双侧ADD.即ADD在青少年及儿童中较常见，且与下颌后缩及偏斜相关。ADD人群中有一类青少年患者有共同的临床表现：下颌平面角呈高角、进行性下颌后缩、前牙开，影像学显示为髁突骨吸收。图1显示1例双侧ADD女性患者12岁初诊和未治疗随访9个月后的临床资料，可见随病程进展，髁突骨吸收进一步加剧。关于髁突骨吸收的发病机制并无统一说法，较流行的理论认为髁突骨吸收与激素相关。性激素水平紊乱可引起滑膜组织增生，造成髁突骨吸收［3].然而有学者发现，大多数髁突骨吸收患者伴ADD[4],提示ADD是髁突骨吸收的一个可能病因。为探讨ADD与髁突骨吸收的关系，笔者课题组以大量ADD患者为基础，借助MRI进行系列纵向临床观察和动物实验。Cai等［5］随访ADD患者10个月后发现，患者关节盘长度变短，盘移位距离变大，髁突高度下降。Xie等［6］随访生长发育期单侧ADD患者12个月后发现，ADD侧髁突高度下降，颏部不同程度偏向患侧；而此现象与年龄相关，年龄越小，进展越快。Zhang等［7］的生长发育期ADD动物模型结果与临床一致，即单侧ADD兔髁突高度降低，颏部偏向患侧；组织学确认髁突软骨退变。Li等［8］分析压力变化对发育期ADD兔髁突及软骨细胞的影响，发现对体外培养的髁突加压后软骨遭到破坏，成骨及成软骨能力下降；髁突软骨细胞在大于200kPa的气压力下增殖活力下降，坏死和凋亡显著增加。因此，ADD造成的局部压力变化，可影响髁突软骨增殖，降低其成软骨及成骨能力，进而阻碍生长发育，加重髁突骨吸收。因此，对于ADD患者，随着病情进展，关节盘变短、盘移位距离增加、骨吸收加重、髁突高度进一步降低；对于生长发育期患者，病情将进展得更快，单侧ADD患者可发展为下颌偏斜，双侧ADD患者下颌骨可出现向后下方、顺时针的发育趋势，最终呈现下颌后缩的侧貌。二、盘复位能否阻止髁突骨吸收并促进骨再生ADD可加重髁突骨吸收，并由此继发牙颌面畸形，保守治疗常无法阻止髁突的进行性吸收。关节盘复位能否控制或阻止髁突骨吸收、促进骨再生，并最终获得稳定的关节，成为学者关注的焦点。Yano等［10]发现用垫复位关节盘后，所有患者MRICT均显示髁突表面出现双层骨皮质，但未提及两层骨皮质间是否为改建的新骨。笔者的长期临床随访显示，手术或非手术盘复位可阻止髁突骨吸收和退变，部分患者有新骨形成，尤其是年龄较小、治疗前有骨吸收、骨髓尚存的病例几乎均有髁突骨再生。图2显示1例14岁单侧ADD患者关节盘复位手术前后及随访资料，可见术后髁突进一步改建，形成了适应新位置的良好髁突形态。这种改建，对于单侧ADD,随着患侧髁突高度增加，面部及咬合偏斜可得以纠正或改善；对于双侧ADD,下颌后缩可随下颌骨前徙得以纠正或改善。多年来，关节盘复位手术存在以下问题：①大多数手术复位以失败告终［11］;②术后未经MRI证实关节盘已被成功复位，故结论缺乏说服力。笔者多年来致力于探索盘复位治疗适应证，对早期可复性ADD(ADDwithreduction,ADDwR),尤其是青少年患者，常采用合垫或功能矫治器复位关节盘，原理是通过前导下颌骨（髁突）恢复正常的关节盘－髁突关系［12];对于晚期ADDwR或不可复性ADD(ADDwithoutreduction,ADDwoR),通过手术复位关节盘，包括关节镜下盘复位术或开放性盘复位锚固术［13.14],手术复位关节盘需注意以下问题。1.不是所有的ADD均需手术复位：对于稳定的和无临床症状的ADD,无需进行关节盘复位手术，但正畸、正颌治疗时应采用不增加关节（髁突）压力（或负荷）的治疗方式，否则可能诱发髁突骨吸收。ADD稳定的基本条件：①患者生长发育已完成；②无临床症状；③髁突骨皮质连续完整；④关节无活动性退变；⑤关节盘后区有类盘样改变；⑥2次间隔6个月以上的临床及影像学随访证实无关节及牙颌面进行性改变。2.缓解临床症状是盘复位的主要目的：即改善张口受限、缓解关节区疼痛，以及阻止和预即改善张口受限、缓解关节区疼痛，以及阻止和预防髁突进行性骨吸收与退变，获得髁突骨再生。3.MRI是盘复位前后最重要的检查手段：MRI可显示关节盘与髁突的位置关系、关节盘条件、髁突骨质改变等情况。因此，笔者认为，盘复位手术前后均需行MRI检查，以评价关节盘及髁突骨质量。关节盘质量指关节盘长度、形态、穿孔等情况；髁突骨质量是指骨吸收、变性、骨皮质完整性、大小和长度变化等情况。此外，还应评价关节腔，如渗出液、粘连和游离体等。需要强调的是，若术前MRI时间超过6个月则需再行MRI检查，因部分患者病情可有进行性变化。术后定期随访或疾病自然转归观察中，MRI亦不可或缺，通过资料的前后对比，为医师设计制定诊治计划提供重要保障。4.ADD盘复位手术的最适合条件：最适合的条件是关节盘和髁突骨质量良好。盘质量良好的指标：关节盘长度及形态接近正常或仅有轻中度变形，盘后区无大穿孔。髁突骨质量良好的指标：骨皮质完整或仅有小部分退变，髁突体积及高度正常，或尽管有髁突骨吸收但存在骨髓。5.盘复位稳定性的保持：保持盘复位后的稳定性应注意：①避免盘后区被过度牵拉，包括避免过度、过长时间大张口，避免进食过硬、过韧、体积过大的食物等；②盘复位后关节后上间隙均增加［12],继而出现下颌骨向前下移动，患侧后牙开及中线偏向对侧，应根据新的关节－下颌骨－咬合关系制作垫或矫治器保持；③适当的盘复位过矫正。三、ADD联合诊疗模式的探索人体颞下颌关节、颌骨和咬合关系处于一种平衡状态。关节患病，尤其是髁突骨吸收或退变导致的髁突高度改变，可打破三者原有的平衡，进而继发牙颌面畸形。因此，诊治ADD时应综合考虑关节、咬合及颌骨三方面内容，笔者所在团队进行了以下ADD联合诊疗模式的探索。团队建设：ADD涉及不同人群和不同学科，因此联合诊疗团队应包涵关节外科、正畸、正颌及修复（含种植）专科医师。关节外科医师负责关节外科手术；正畸医师负责垫和功能矫治器的制作、正畸治疗等；正颌医师主要处理ADD伴中重度牙颌面畸形患者的同期或分期正颌手术；此外，对于成年ADD患者，还需修复及种植专科医师进行修复和咬合增高的设计和治疗等。2.评价项目：治疗前后应评价关节（MRI)、颌骨（正位、侧位及曲面体层X线片）、面型（照片）、咬合（模型和咬合记录），若有中重度牙颌面畸形和（或）髁突特发性吸收，还应增加头颅CT检查，部分尚需发射型计算机断层成像（emissionCT,ECT)检查。3.治疗流程：常规流程为手术或非手术方式盘复位；26个月的垫或矫治器治疗，MRI确认有新骨形成并充满关节间隙后结束治疗；酌情行正畸或正颌治疗重建咬合关系及纠正颌骨畸形。治疗前还应根据咬合情况，确定是否正畸去除严重阻碍下颌骨前伸的干扰，如前牙内倾性深覆等。4.针对不同人群的治疗方法：对于青少年，可通过正畸治疗重建咬合（即增高咬合），以保持关节、下颌骨和咬合关系的新平衡，理想的新平衡是在获得良好关节盘－髁突关系的同时改善下颌骨位置及咬合关系。Gon?alves等［15]发现，行盘复位的ADD患者正颌术后可取得长期稳定性，而未处理ADD的单纯正颌治疗由于髁突骨吸收持续，易致术后牙颌面畸形复发。因此，对于已完成发育的中重度牙颌面畸形伴ADD患者（女性＞18岁，男性＞20岁），可在正颌手术的同时行盘复位。对于中老年人群，可考虑用修复或永久性咬合增高的方法，建立新的适合关节、颌骨和咬合关系三者平衡的咬合。5.联合治疗模式要点：①以获得稳定的无临床症状的关节为中心任务，兼顾改善或纠正因关节所致的牙颌面畸形。②建立新的符合生理功能和外形要求的关节、颌骨和咬合关系平衡，这种平衡应能有效减少关节负荷，保证关节盘和髁突新生骨的远期稳定性，最大限度降低复发。③通过矫治器或垫控制髁突改建，对治疗前无髁突骨吸收和继发牙颌面畸形的患者，预防髁突骨吸收和退变；对治疗前有髁突骨吸收的患者，阻止其进行性吸收或促进骨再生（尤其是青少年）。④通过定期随访，监测和评价关节及牙颌面变化，判断关节是否处于稳定期，并根据关节状态预测其未来的发展趋势，为日后的正畸、正颌或修复等治疗提供依据。参考文献［1］NebbeB,MajorPW.PrevalenceofTMJdiscdisplacementinapre-orthodonticadolescentdisplacementinapre-orthodonticadolescentsample[J].AngleOrthod,2000,70(6):454-463.DOI:10.1043/0003-3219(2000)070＜0454:POTDDI＞2.0.CO;2.［2]SchellhasKP,PolleiSR,WilkesCH.Pediatricinternalderangementsofthetemporomandibularjoint:effectonfacialdevelopment[J].AmJOrthodDentofacialOrthop,1993,104(1):51-59.DOI:10.1016/0889-5406(93)70027-L.［3]WolfordLM,CardenasL.Idiopathiccondylarresorption:diagnosis,treatmentprotocol,andoutcomes[J].AmJOrthodDentofacialOrthop,1999,116(6):667-677.［4]LarheimTA,DoriaAS,KirkhusE,etal.TMJimaginginJIApatients:anoverview[J].SeminOrthodont,2015,21(2):102-110.DOI:http://dx.doi.org/10.1053/j.sodo.2015.02.006.［5］CaiXY,JinJM,YangC.Changesindiscposition,disclength,andcondylarheightinthetemporomandibularjointwithanteriordiscdisplacement:alongitudinalretrospectivemagneticresonanceimagingstudy[JJ.JOralMaxillofacSurg,2011,69(11):e340-346.DOI:10.1016/j.joms.2011.02.038.［6]XieQ,YangC,HeD,etal.Willunilateraltemporomandibularjointanteriordiscdisplacementinteenagersleadtoasymmetryofcondyleandmandible?Alongitudinalstudy[J].JCraniomaxillofacSurg,2016,44(5):590-596.DOI:10.1016/j.jcms.2016.01.019.［7]ZhangS,CaoW,WeiK,etal.ExpressionofVEGF-receptorsinTMJsynoviumofrabbitswithexperimentallyinducedinternalderangement[J].BrJOralMaxillofacSurg,2013,51(1):69-73.DOI:10.1016/j.bjoms.2012.01.014.［8]LiH,HuangL,XieQ,etal.Studyontheeffectsofgradientmechanicalpressuresontheproliferation,apoptosis,chondrogenesisandhypertrophyofmandibularcondylarchondrocytesinvitro[J].ArchOralBiol,2017,73:186-192.DOI:10.1016/j.archoralbio.2016.10.017.［9]GoncalvesJR,WolfordLM,CassanoDS,etal.Temporomandibularjointcondylarchangesfollowingmaxillomandibularadvancementandarticulardiscrepositioning[J].JOralMaxillofacSurg,2013,71(10):1759.e1-15.DOI:10.1016/j.joms.2013.06.209.［10]YanoK,NishikawaK,SanoT,etal.Relationshipbetweenappearanceofadoublecontouronthemandibularcondyleandthechangeinarticulardiscpositionaftersplinttherapy[J].OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod,2009,108(4):e30-34.DOI:10.1016/j.tripleo.2009.06.006.［11］KaplanPA,ReiskinAB,TuHK.Temporomandibularjointarthrographyfollowingsurgicaltreatmentofinternalderangements[J].Radiology,1987,163(1):217-220.DOI:10.1148/radiology.163.1.3823438.［12］MaZ,XieQ,YangC,etal.Changesinthetemporomandibularjointspaceafterfunctionaltreatmentofdiskdisplacementwithreduction[J].JCraniofacSurg,2015,26(2):e78-81.DOI:10.1097/SCS.0000000000001392.［13]YangC,CaiXY,ChenMJ,etal.Newarthroscopicdiscrepositioningandsuturingtechniquefortreatingananteriorlydisplaceddiscofthetemporomandibularjoint:partl:techniqueintroduction[J].IntJOralMaxillofacSurg,2012,41(9):1058-1063.DOI:10.1016/j.ijom.2012.05.025.［14]HeD,YangC,ZhangS,etal.Modifiedtemporomandibularjointdiscrepositioningwithminiscrewanchor:partI:surgicaltechnique[J].JOralMaxillofacSurg,2015,73(1):47.e1-9.DOI:10.1016/j.joms.2014.06.452.［15］Gon?alvesJR,CassanoDS,WolfordLM,etal.Postsurgicalstabilityofcounterclockwisemaxillomandibularadvancementsurgery:affectofarticulardiscrepositioning[J].JOralMaxillofacSurg,2008,66(4):724-738.DOI:10.1016/j.joms.2007.11.007.2022年07月19日901
0
4
-
李方副主任医师 郑州人民医院 口腔科 前伸再定位颌垫对于关节盘移位，是目前保守治疗中最有效的方法，是在关节盘复位后即刻在上颌牙列上制作的一个颌垫，保持下颌前伸至对刃的状态，以此保证关节盘位于正常的位置。对于在使用过程中经常出现的问题做如下说明：1. 颌垫的佩戴时间为3个月，24小时佩戴，在早期1周时，可能有些不舒服，或影响进食，一般在1周后习惯。2. 佩戴期间仅可在进食后去除清洗，去除颌垫时一定保证张开口，或者门牙相对，只有这样才能保证关节盘位置正确，清洁完颌垫和牙齿再次张大口，将颌垫戴入。3. 在每次去除和戴入颌垫时，一定检查自己的开口度，就诊时医生告诉你的开口情况，一般为保证3指的开口度。如果开口度变小，或者开口时出现关节区疼痛，考虑关节盘再次移位，需要及时联系医生。4. 夜间睡觉时因为肌肉松弛的缘故，需要佩戴的夜间颌垫，一般坚持使用1周，1周后可仅使用白天的颌垫。在更换颌垫时也是一个容易脱落的环节，一定需要注意。5. 去除颌垫后会出现牙齿咬合关系错乱，一般在1周左右可恢复正常。最后，需要强调的是，对于关节疾病，绝大多数患者不会有很严重的后果，所以不需过于担心，只需找一个有经验的颞下颌关节医师咨询即可。目前任何一种治疗方案都不是一劳永逸的，都存在复发的可能性，需要客观地对待颞下颌关节疾病诊疗效果。2022年05月19日2265
0
1
-
李家存主治医师 空军军医大学口腔医院 医疗康复科 一过性疼痛，一过性张口受限，或短暂的关节弹响，可能一夜之间，或三两天症状就完全消失了，那么，你的关节就真的完全自愈了吗？No,No,No,我们的颞颌关节是颌面部唯一左右联动的关节，并且具有多个轴向的位移运动，关节内部结构本身存在一种动态平衡，与我们的咬合、咀嚼肌系统，甚至颈椎运动之间存在密切关系，三者又重新形成一个新的动态平衡，尽管颞颌关节自适应性很强，但那怕是一次或一过性的损伤，就会打破原来的平衡关系，那怕三两天后已经没有任何不适症状，关节已经不是原来的关节关系了。颞下颌关节紊乱病，发病早期具有隐匿性，症状轻，或一过性，常常不被大家重视，甚至无视，今天就来和大家讲一讲，早期干预治疗的重要性，原因如下:一软组织损伤1软组织痉挛可能是轻微疼痛或酸胀不适，进一步发展为中重度疼痛，张口受限。2软组织松弛开始时可能只是髁突运动轻微不协调，且没有弹响；进一步发展为髁突运动不协调，可能已经发展为肌肉韧带松弛，或关节盘前移和或侧移位，此时出现弹响，下颌张闭口时歪斜；进一步发展为不可复性前移位，导致张口受限，疼痛，一侧后磨牙不能咬合等症状。二硬组织损伤1髁突磨损如果一侧关节持续弹响，那么可能会导致一侧髁突持续磨损，磨损侧髁突高度变短，最直接结果是一侧关节面下降，可能会出现深覆合，脸型也可能会改变。2骨关节炎长期髁突磨损，骨吸收，甚至诱发骨性关节炎，关节出现沙沙声，急性发作期疼痛剧烈，影响生活和工作。所以，你觉得早期干预性治疗重要吗？你，知道了吗？关注我，了解更多诊疗建议和就诊指南。2022年04月27日1097
0
1
相关科普号
李志贵中医工作室
李志贵 主治医师
山西中医药大学附属医院
推拿一科
2065粉丝105.9万阅读
周炼医生的科普号
周炼 主任医师
中国医学科学院北京协和医院
口腔颌面外科
2187粉丝25.1万阅读
张清彬医生的科普号
张清彬 主任医师
广州医科大学附属口腔医院
颞下颌关节科
3718粉丝77.3万阅读