颞下颌关节强直

关节强直是由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定，运动丧失。颞下颌关节强直在临床上可分为关节内强直和关节外强直。多表现为慢性、无痛性张口活动受限。

• 关节外强直病变发生在关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织，又称颌间挛缩，也有人称为假性关节强直。本病可根据病变的不同性质分为纤维性颌间挛缩和骨性颌间挛缩。
• 关节内强直是由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性黏连，简称关节强直，也有人称为真性关节强直。根据病理变化可分为纤维性强直和骨性强直。
• 此外，关节内强直和关节外强直同时存在者，称为混合性强直。

基本病因

关节内强直

关节内强直多数发生在 15 岁以前的儿童。

• 比较常见的原因是炎症，多由于邻近器官的化脓性炎症扩散而来，其中以化脓性中耳炎最常见。此外，下颌骨骨髓炎也可以扩散到关节，比较少见的感染来源是患肺炎等高热病后，引起脓毒血症、败血症等所致的血源性化脓性关节炎。
• 另一个常见原因是关节损伤，是目前最多见的原因。此外，类风湿关节炎亦可导致颞下颌关节强直。

关节外强直

• 过去以坏疽性口炎为最常见的病因，但现在坏疽性口炎已经非常罕见，目前，常见的原因是损伤，如上颌结节、下颌支部位的开放性骨折或者火器伤。
• 此外临床上还可见因其他口腔内手术时创面处理不当而后遗关节外瘢痕挛缩；鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后，颌面软组织广泛的纤维性变，也可造成颌间瘢痕挛缩。

高危人群

关节内强直

• 从事危险运动职业：从事拳击运动的人。
• 15 岁以前儿童：因为解剖结构上，中耳与颞下颌关节紧密相邻，在儿童岩骨裂处只有很薄的软组织隔开；且儿童喜好活动，易造成运动伤，下颌骨损伤尤其是颏部的对冲性损伤。
• 邻近器官化脓性炎症：患化脓性中耳炎、下颌骨骨髓炎、肺炎等的人。
• 类风湿性关节炎。

关节外强直

• 从事危险运动职业的人：例如消防员、运动员等具有高风险的骨折、火器伤、烧伤等职业的人，易导致面颊部损伤。
• 全身抵抗力差的人：一旦发生颌面部的创伤，容易发生感染。
• 患有颌面部恶性肿瘤的人：例如患鼻咽癌的患者，常需要接受放射治疗而引起颌间瘢痕挛缩。

不同类型的颞下颌关节强直症状也有所差异。

典型症状

关节内强直

• 开口困难：颞下颌关节强直最主要的症状是进行性开口困难或完全不能开口，纤维性强直一般可有一定的开口度，而骨性强直则完全不能开口。
• 颏部偏斜或下颌内缩：表现为面容两侧不对称，颏部偏向患侧。双侧强直者，形成特殊的下颌内缩、后退，上颌显得前突的小颌畸形面容。
• 咬合关系错乱：面下部垂直距离变短，牙弓变小而狭窄。下颌磨牙常倾向舌侧，上下牙甚至无接触；下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离。

关节外强直

• 开口困难：颞下颌关节外强直最主要的症状，表现为开口困难或者完全不能开口。
• 颌面部瘢痕：表现为颌面部皮肤的瘢痕，可发现口腔牙龈与脸颊之间的沟变浅，可触及索条状瘢痕。
• 颌面部软组织缺损：坏疽性口炎时常有面部软组织的缺损，甚至可暴露口腔内的牙齿。
• 牙列关系错乱：表现为牙排列的错乱及上下颌牙咬合的错位。

并发症

颞下颌关节强直可能会因进食问题、美观问题而导致营养不良及心理疾病。

• 积极锻炼，提高自身免疫力，预防各类炎症的发生。
• 及时治疗化脓性中耳炎、下颌骨骨髓炎等。
• 从事危险运动职业注意自我保护，防止损伤关节。
• 儿童活动时有大人监护，避免出现运动伤。

本病主要依靠临床表现和影像学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 开口度检查：明确是否存在张口受限及其程度，并对影响开口运动的因素进行分析。
• 咬合关系检查：检查咬合关系是否正常、有无紊乱。
• 关节动度检查：可检查关节的活动度，对比两侧髁突运动的差别，以便明确诊断。
• X 线检查：通过关节的 X 线检查明确诊断，并且针对关节内强直在决定手术方法上，X 线表现具有参考价值。
• CT 及三维成像检查：近年来 CT 及三维成像检查，对判断粘连范围、部位及程度有更多的帮助。

关节内强直和关节外强直的治疗一般都需要采用外科手术。

手术治疗

关节内强直

• 髁突切除术：部分切除髁状突或全切除髁状突，以恢复颞下颌关节正常功能。适用于纤维性强直的患者。
• 颞下颌关节成形术：对下颌支高位或低位进行截骨，维持骨断段间隙，恢复颞下颌关节正常功能。适用于骨性强直的患者。
• 牵引成骨术：通过牵引成骨恢复关节区的正常结构及功能。
• 人工关节置换术：采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替关节功能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的。但关节活动度低。
• 小关节移植颞下颌关节重建术：于小关节处移植结构于颞下颌关节处进行重建，恢复关节形态及功能。

关节外强直

• 瘢痕切除术：
  颞下颌关节外强直的常用治疗方法。通过切断和切除颌间挛缩的瘢痕，借助其他部位皮片或皮瓣修复，恢复开口度，达到恢复关节的正常功能的作用。

  当颌间挛缩的瘢痕范围较小时，可用断层游离皮片移植消灭瘢痕切除、松解后遗留的创面。

  如果挛缩的瘢痕范围较大或并有唇颊组织缺损的畸形，则采用游离皮瓣移植修复。

  可采用两种切口：从口腔内切开（适用于瘢痕区局限）和从下颌下缘切开（适用于瘢痕波及整个上下颌之间或范围较大）。

• 冠突切除术：通过切除下颌冠突或下颌支前缘的部分骨质，显露瘢痕粘连区，消除粘连的骨质，恢复开口度，恢复关节的正常功能。适用于颌间瘢痕波及范围大、达到整个上下颌之间时治疗。

混合性强直

混合性强直治疗原则是关节内、外强直的联合应用。这类患者的具体情况变化较大，病变的范围在术前较难精确估计，常常需要在手术中探查，根据不同情况决定手术方案。

术后注意事项

• 关节内强直：10 天内避免下颌运动，例如大张嘴，过度说话等， 加强营养。术后 10 天进行开口练习, 至少坚持半年以上。
• 关节外强直：术后维持在开口位，直到拆线；术后 10 天进行开口练习，至少坚持半年以上。前 1~2 个月可日夜使用开口器练习，以后改为日间练习。

术后、用药复查

• 关节内强直：术后适当服用镇痛药物，术后伤口清洁，防止发生感染，一旦发生感染、出血等情况，及时地告诉医生，从而进行救治。
• 关节外强直：术后 7~10 天拆线，并复查手术部位愈合状况。术后 1 个月复查，主要复查内容为张口受限的改善程度。以后每半年复查一次。

饮食

术后进流质饮食, 或半流质饮食, 高糖高蛋白饮食，多吃清淡的食物，注意营养搭配要均衡，避免吃辛辣的食物。

运动

• 关节内强直：进行下床活动，定时的进行康复训练，可与康复师一起制定运动表，进行康复活动。
• 关节外强直：勿揉搓手术部位，下床活动时注意做好防护，小心摔倒造成伤口部位的裂开。

其他

保持口腔卫生，注意清洁，避免伤口出现感染。若出现疼痛时可多听音乐、适当与同病房的病人聊天等等，转移注意力来缓解疼痛。

• 若不接受正规治疗，可因进食困难导致营养不良、消化系统及全身疾病，也可能导致心理疾病、睡眠呼吸暂停低通气综合征等，严重影响生活质量。
• 经过正规治疗后，部分患者可消除症状，术后复发率幅度较大，大约在 10%~55% 之间。