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陈贤楠主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 “关于小儿食物过敏”一文的补充:1、本文的“小儿食物过敏”属于食物不耐受范畴。食物不耐受的广义含义是指食物的非生理性反应和食物中毒;食物不耐受狭义含义指食物非生理性反应(因为临床上对食物中毒则给予单独诊断)。食物不耐受机制包括免疫介导和非免疫介导反应,食物过敏则是指免疫介导引起的,但在讨论食、物过敏的临床表现时,也包括非免疫介导机制。2、“小儿食物过敏”还有明显的年龄特点和过敏原种类特异性。换言之,发生机制、临床表现、诊断方法、处理和预后也有差异性。以牛奶蛋白过敏过敏为例。要区别小婴儿(指新生儿~3个月)、婴儿(<1< span="">岁)、幼儿(1~3岁)学龄前(~6岁)儿童。其中以婴儿为常见。少数住院患儿呈现严重全身过敏反应,需要特殊激发试验等诊断和处理。对于门诊病例,在喂养方式处理上,应区别是否已开始添加辅食及辅食耐受的不同情况作个体化选择,这是一个不断观察、学习、调整的过程。总之,牛奶蛋白过敏在各月龄、年龄阶段表现不同,预后差别也大,但就目前的临床经验,多数小婴儿阶段的牛奶蛋白过敏,到1~3岁(有些文献中提示6岁)发生率明显减少(在呼吸系统过敏发病因素中作用另作讨论),所以说是“生长发育过程中的问题”。目前国内均可找到有关小儿牛奶蛋白过敏的诊治指南:“婴幼儿牛奶蛋白过敏症的诊断和治疗指南”[实用儿科临床杂志 第24 卷第21期2009 年11月]“儿童牛奶蛋白过敏的诊断方法和治疗原则-欧洲儿科胃肠、肝病及营养学会胃肠专业委员会应用指南”[中国儿童保健杂志2013年02月第21卷第2期]2015年01月26日 7986 2 1
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陈贤楠主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 门诊后的思考:食物(喂养)过敏宝宝的妈妈们常呈现过度焦虑和纠结,就此我需要强调以下几点:一、 婴幼儿是食物过敏的易发人群:初生婴儿的肠道免疫系统尚未成熟,肠道粘膜屏障功能不完善 容易对外来食物(如蛋白质等)产生过敏反应。据资料显示,有一半就诊的过敏儿童并没有家族史。所以某种程度上说,这些就诊的小儿是很大部分是生长发育过程问题。当然,也需警惕存在某些感染、过敏性病或合并有自身免疫性疾病、代谢遗传性或先天解剖结构异常。二、小儿食物过敏/不耐受的原因常是多因素的:即环境(如季节因素)、机体免疫状态(如预防接种,其他内因:如正常肠道菌丛)、 过敏原暴露(喂养)、遗传因素(过敏体质和其他疾病基因多态性)。但每个就诊患儿有不同的主要因素和主要矛盾方面。不要把喂养奶粉种类作为唯一因素考虑 更不要把皮疹(湿疹、急/慢性荨麻疹)或大便外观(粘便 血丝便 便秘)、便常规检查(白细胞红细胞或潜血)结果作为选择喂养方式、奶粉品种的主要依据,甚至把正常大便作为追求目标,而忽视母乳优点和母亲养育宝宝“成功生养教”目标(心身健康发育:体格生长 心理、智能和行为的完善发育)。三、小儿食物过敏和不耐受的种类:1、速发型:<1h, IgE介导;小计量即触发 过敏反应较重 皮肤症状、血丝便常见2、迟发型: >24h~数天,T细胞介导(IgG) 能够耐受正常剂量 常见皮肤,胃肠道 或呼吸道症状3、混合或交替型:机制? 典型症状可在6-8小时後出现,胃肠道症状常见。四、食物过敏/不耐受表现:(1)腹泻/血丝便或直肠出血/呕吐/拒食;生长发育迟缓/便秘/腹痛;口腔过敏综合征如咽/唇/舌水肿;喘息/哮喘/咳嗽/鼻炎;湿疹/搔痒/皮疹/水肿/干燥;急性过敏综合包括休克状态。(2)局部机制引发的症状:如胃食管返流、反流性食管炎、直肠结肠炎 肛周炎或肛裂(因果关系有争论)。(16%- 42%胃食管返流病史的患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状)。症状包括:吞咽不协调 呛奶,呕血,黑便、打嗝、恶心/嗳气,心动过缓、吸入,喉炎/喘鸣、声哑等(3)混合或继发性机制诱发症状:如长期过敏状态,长期用药(抗生素 益生菌 中成药过度应用、疫苗相关性腹泻),长期单一氨基酸奶粉喂养等。导致内源性或自身感染、自身炎症和自身过敏;菌丛紊乱 相对的酶(如乳糖酶)活性不足,肠蠕动紊乱、发育迟缓。症状包括:易激惹、腹痛 睡眠不安 拒食 生长发育障碍 缺铁性贫血 喘息 呼吸暂停/婴儿猝死综合征(国外报道) 。五 目前认识偏移或误区1、 家长和医生对就诊小儿的整体、动态状态判断不清。健康、亚健康(或生长发育过程中问题)抑或疾病状态判断不清。急于下结论,以至过度就诊、过度诊断、过度治疗。2、 缺乏整合医学、系统医学的疾病观。心急乱投医 追求权威确诊、过分关注实验室检查(反复大便常规培养、追求结肠镜、过敏原、分子生物系指标的西医疾病确诊),只注重药物治疗,奶粉制品选择、妈妈如何避食。六 思考和建议1、提倡现代医学的疾病观(不是单一的西医或中医疾病观)2、家长们观念的更新:树立对食物过敏整体表现和实验室动态观察记录整理,(如同发达国家的妈妈们那样,仔细写好宝宝成长日志、食谱誌;对动态的实验,检查结果整理记录;慎重选择处理母乳与奶粉喂养、预防接种和各种抗生素、益生菌等选用。须知:如何具体的喂养方式方法,如何转化喂养方法等,这些细节是非常个体化的,妈妈们可以相互交流,但最终需“与宝宝同时成长”、“听自己的!”3、专业和全科的接诊医生需要遵循疾病的规范化和个体化诊断治疗疾病的原则(既要遵循当前的“指南”又要对具体就诊的患儿作针对性具体分析)从“时代”角度,当前,不论是西医、中医都处于向“现代医学”发展的时期,对疾病、感染、过敏、免疫等基本概念正在修正更新(我将在今后网站、博客中逐渐表述)。另外,面对我国悠久的中华文化和众多人口,走中西医融合道路,才能解决看病难、看病贵、疾病诊治越来越复杂的问题。4、通过互联网医疗手段提高对食物过敏和不耐小儿的管理和科普知识宣传(如鼓励有关网站互联网医疗或公众微信账号、微信交流群的建设)。陈贤楠 2015,1,252015年01月25日 12600 3 5
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周北燕主任医师 深圳市宝安区妇幼保健院 新生儿科 白领女性和剖宫产的妈妈们,常面临产后无母乳或母乳少的困境,面对嗷嗷待哺的宝宝,家人首先想到的是使用牛奶,这可能会导致宝宝对牛奶蛋白过敏和喂养不耐受,为宝宝日后埋下发生过敏性疾病的导火线。近几十年来,过敏性疾病的发生率在全球日益增高,治疗费用高,影响生活质量,尚缺乏有效的根治措施。所以,早期过敏预防尤为重要,而新生宝宝的营养干预就成为最重要的预防措施。一、对牛奶蛋白过敏我们知道什么 一般来说,过敏性疾病的各种临床表现以时间顺序逐渐呈现,称为过敏历程,即伴随着人年龄的增长,过敏性疾病的表现会发生阶段性的变化,各系统持续地出现不同过敏症状。未经处理的普通配方奶含有32种以上具有高抗原性的蛋白,一般情况下免疫系统对这些食物蛋白具有耐受性。对那些免疫系统发育不成熟,肠道屏障功能不健全的宝宝,加之某些宝宝本身存在特应质遗传背景,极易发生牛奶过敏。首次服用牛奶,可无任何不适和临床症状,临床称之为致敏阶段。而经过一段时间,牛奶蛋白质可被已致敏的免疫细胞识别,再次接触相同食物或含有交叉抗原的食物时,就会激发出一系列特殊免疫反应,引起特征性临床症状。牛奶蛋白过敏的临床表现,主要有消化道、皮肤、呼吸系统等,有轻-中度和重度。最早出现的是胃肠道症状:频繁反流、呕吐、腹泻、便血、便秘(伴有或不伴有肛周的皮疹)、缺铁性贫血。皮肤问题:特应性皮炎,如湿疹、瘙痒、皮疹、荨麻疹、水肿、干燥等。特应性皮炎痊愈后,呼吸道:慢性咳嗽、喘息、过敏性鼻炎或哮喘。全身:持续性不适或腹痛,哭泣、易激惹。母乳是低敏的,同种蛋白质,不被婴儿的免疫系统视为异种蛋白质。含有分泌型IgA,与食物抗原结合,附着在肠粘膜表面,阻止大分子抗原透过肠粘膜。母乳能帮助诱导口服免疫耐受,母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原性,给宝宝的免疫系统温和的刺激。但有些纯母乳喂养的宝宝,仍会出现过敏的症状,如反复吐奶,持续腹泻、便秘或便血等,这是因为母乳喂养的宝宝也可发生过敏。可能的原因是:一是妈妈在怀孕期大量进食鸡蛋、牛奶或有壳海鲜等导致的“宫内致敏”。二是妈妈在哺乳期摄入大量牛奶、鸡蛋、有壳海鲜等食物蛋白,这些食物过敏原通过乳汁传递给宝宝,导致宝宝过敏。二、对牛奶蛋白过敏我们能做什么为降低牛奶蛋白质的致敏性,科学家利用酶水解、超高温、超滤等技术,打断牛奶蛋白构象性抗原决定基和顺序性抗原决定基,将普通牛奶配方粉中所含的分子量在2万-100万道尔顿之间的多肽,变为分子量在160-2千道尔顿之间的短链多肽的水解蛋白配方粉,以及游离氨基酸,使牛奶的致敏力下降。目前有三种针对牛奶蛋白过敏的特殊配方粉。①适度(部分)水解蛋白配方粉:利用酶水解切断牛奶蛋白多肽,使之成为小肽段,保留了部分抗原性。宝宝持续少量牛奶蛋白抗原的摄入,可以诱导口服免疫耐受,预防过敏。②完全(深度)水解蛋白配方粉:终产物大多为二肽、三肽和少量的游离氨基酸,几乎无抗原,无主动免疫反应,治疗过敏。③游离氨基酸配方粉:也称为无敏配方,100%游离氨基酸,不含食物蛋白。适用于严重的蛋白质过敏,及应用深度水解蛋白配方粉仍然持续出现过敏症状的患儿。若纯母乳喂养的宝宝,仍出现过敏的症状,这时可考虑用游离氨基酸配方粉完全替代母乳喂养2-4周,或者将游离氨基酸配方粉与母乳一起混合喂养。同时哺乳的母亲要回避可能引起过敏的食物蛋白,如牛奶、蛋类、大豆、坚果、麦类、鱼、贝类、香茹等。膳食回避间,母亲需要补充钙剂(1000 mg/d)。膳食回避的时间至少应持续2周,如果患有特应性皮炎或过敏性结肠炎则应持续4周。如果膳食回避不能改善患儿的临床症状,母亲应恢复正常饮食,并根据患儿的临床症状类型和严重性到特定的专科就诊。如果在膳食回避期间,患儿的临床症状完全改善或消失,母亲即可每周重新恢复一种已回避的食物。三、婴幼儿过敏早期预防的营养策略 新生宝宝人生的第一口奶,应该是母乳。我们要重视宝宝的食物过敏现象,一旦发生食物过敏,要采取积极措施,以降低宝宝将来发生其他过敏性疾病的风险。由于过敏性疾病发生的年龄特征,多数干预集中在儿童早期,特别是新生儿期。对宝宝过敏预防建议,得到循证医学证实有效而安全干预措施是:纯母乳喂养至少6个月;如不能母乳喂养或母乳不足,建议至少从出生至6个月使用适度水解配方;6个月后引入固体食物。2013年03月04日 5119 0 0
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陈洁主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 消化内科 食物不良反应(adverse reaction to food>是指由食物成分或食品添加剂引起的一切不良反应,分为毒性反应和非毒性反应,任何人只要食入足够量的被污染食物均会发生反应。根据发病机制又分为食物不耐受(food intolerance)和食物过敏(food allergy)。食物不耐受不涉及免疫机制,最常见的是乳糖不耐受。食物过敏的定义为人体对食物中抗原物质产生的由免疫介导的不良反应。食物过敏的临床表现多样,最常见的是消化道症状、皮肤粘膜症状和呼吸道症状。对人类健康构成威胁的食物过敏原主要来自食物中含有致敏蛋白质、食品加工储存中使用的食品添加剂和含有过敏原的转基因食品。临床上90%以上的过敏反应由8类高致敏性食物引起,这些食物包括:蛋、鱼、贝类、奶、花生、大豆、坚果和小麦。其他食品如猪肉、牛肉、鸡、玉米、番茄、胡萝卜、芹菜、蘑菇、大蒜、甜辣椒、桔子、菠萝、猕猴桃、芥末、酵母诱发的过敏反应较少。食物过敏在婴幼儿及儿童的发病率高于成人。婴幼儿(3岁以下)过敏性疾病以食物过敏为主,4岁以上儿童对吸入性抗原的敏感性增加。随年龄的增长发病率逐渐降低。56%的患儿在1岁、70%在2岁、87%在3岁时对牛奶不再过敏。 0~6月龄小婴儿的食物过敏患病率最高,临床上以胃肠道症状为主要表现,包括持续绞痛;呕吐、腹泻和便血,并出现肠道蛋白丢失。这些症状可突然发生,可能很轻微也可能很严重甚至可危及生命。6月龄以上婴儿和幼儿主要表现为皮肤损害,如湿疹、多型性疹和风疹。慢性食物过敏可导致婴儿生长发育不良。过敏性休克是最严重的食物过敏反应,可危及生命,发生过敏患病率较低,但症状常较为严重而持久,食物抗原在过敏性哮喘和肾小球肾炎等过敏性疾病中扮演重要角色。由于引起儿童过敏的食物主要都是含蛋白质丰富且为儿童生长发育所必要的食物,如果不能及时准确地诊断食物过敏,为患儿选择适当的代用食品并提供营养指导,可引起继发性营养不良,漏诊或误诊均会使儿童的生长发育受到影响,甚至造成严重后果。食物过敏的主要危险因素为阳性过敏性疾病家族史、纯母乳喂养时间短于4个月和辅食添加不当。遗传因素在过敏性疾病中起主要作用。父母中一方有过敏性疾病,其子女食物过敏患病率为30%一40%;若父母双方均患有过敏性疾病,其子女患病率则高达60%~80%。 母乳喂养时间过短和辅食添加不当与食物过敏关系密切。母乳喂养保护婴儿免受多种过敏性疾病的困扰,这种保护作用可持续到2岁以上。4个月内添加辅食的婴幼儿发生食物过敏的危险性是晚加辅食者的1.35倍,食物可能是婴幼儿接触的最主要环境过敏原。对有过敏性疾病家族史和血清IgE水平升高的高危儿童而言,其母亲在孕期和哺乳期应避免进食容易导致过敏的食物,推迟断乳时间,推迟添加奶制品、蛋、鱼、坚果和豆类的时间,可能能够降低儿童的过敏率和减轻症状。对因各种原因不得不采用混合养或人工喂养的食物过敏高危儿童,喂养水解配方奶可有效降低食物过敏发生率或减轻症状。浙江大学医学院附属儿童医院陈洁版权所有2008年11月05日 5797 0 1
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