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秦彦文主任医师 北京安贞医院 动脉硬化 本期向大家介绍由印度Sree Chitra Tirunal医学科学技术研究所的Amitabh Poonia博士等最近在新英格兰医学杂志上发表的一则病例[1]，通过该病例与大家一道复习该病的典型皮疹特征，病因与发病机制，临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗，以提高大家对该病的认识。北京安贞医院心脏内科中心秦彦文来源丨医学界儿科频道作者丨安徽省芜湖市第一人民医院儿科 汪丙松病历简介一个13岁男孩因为臀部、肘部、膝部皮肤损害而至初级保健诊所就诊（见图1A、B、C），该皮疹最初于患儿5岁时被发现，直到7年后患儿弟弟也出现类似皮损（见图1D、E、F）后才就诊。患儿的父母是嫡表兄妹，患儿的血清低密度脂蛋白（（LDL））水平是15.5 mmol/L，患儿弟弟的血清LDL水平是11.4 mmol/L，患儿父亲在35岁时患有心肌梗塞，在服用阿托伐他汀（降脂药）的情况下，其血清LDL水平是8.0 mmol/L，患儿母亲血清LDL水平是7.6 mmol/L。建议行家族性高胆固醇血症基因检测，但家长拒绝检查，家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）临床诊断成立。FH是由包括编码LDL与载脂蛋白B的数个基因突变导致，该病的皮损特点是位于关节伸侧或人体压力区域的坚硬、无痛、淡黄色的结节性黄色瘤，两个孩子都每日予以阿托伐他汀（降脂药）与依泽替米贝（胆固醇吸收抑制剂）治疗，血清LDL水平均有轻度降低。图1臀部（压力区域）、肘部、膝部（关节伸侧）坚硬、无痛、淡黄色的结节性黄色瘤（A、B、C—患儿；D、E、F—患儿弟弟），患儿血清LDL水平明显升高。温故知新再来复习一下一例22年前发表在新英格兰医学杂志上的《纯合子家族性高胆固醇血症皮肤黄色瘤》的病例（见图2）[2]。一个在6月龄时就发现有家族性高胆固醇血症的孩子，其父母均患有高胆固醇血症，基因检测显示父母是杂合子，孩子是LDL（低密度脂蛋白）受体缺陷的纯合子，患儿血清胆固醇水平波动于22-26 mmol/L，因其高胆固醇血症对消胆胺与洛伐他汀疗效无效，通过采用血浆分离法使用自动化的葡萄糖硫酸酯纤维素吸附系统每周一次去除过多的LDL（治疗前总胆固醇24 mmol/L，甘油三酯1 mmol/L，LDL23 mmol/L，HDL1 mmol/L），1年后皮肤黄色瘤消失，血清总胆固醇水平降至7 mmol/L，LDL5 mmol/L，HDL1.5 mmol/L。 图2双侧膝关节伸侧皮肤黄色瘤经典图片解读图3[3]一个12岁男孩，其父亲是LDLR基因突变携带者，患儿有10年的皮肤黄色瘤病史，父母总胆固醇与LDL均升高，他的哥哥在7岁时死于FH继发的心肌梗死。查体发现：（a）手指关节部位黄色瘤；（b）肘部皮肤黄色瘤；（c）膝部皮肤黄色瘤；（d）跟腱部位皮肤黄色瘤；（e）臀部皮肤大小不等的皮肤黄色瘤。图4[4]典型FH黄色瘤的临床表现：（a）臀部皮肤黄色瘤；（b）肘部皮肤黄色瘤；（c）指间皮肤黄色瘤；（d）跟腱部位黄色瘤 图5a[5]儿童纯合子FH皮肤黄色瘤 图5b[5]由FH跟腱部位黄色瘤导致的成人跟腱增宽。深度解读1.病因与发病机制皮肤黄色瘤又称黄瘤病，是指由于脂质沉积导致的皮肤损害，由吞噬了大量脂肪的组织细胞与巨噬细胞构成了皮损，皮损好发于关节伸侧皮肤，尤其好发于肘、膝及踝关节，皮肤受压区域也是皮损好发部位，另外指（趾）关节及腹股沟皱褶处也是皮肤黄色瘤的好发部位，但临床上也有发上在肌腱及骨骼部位的黄色瘤。皮肤黄色瘤可分为原发性与继发性，原发性分为家族性与非家族性两类，家族性常有血脂代谢障碍与系统受累表现。继发性是由其他原因导致血脂代谢障碍与血脂升高，从而引起脂质沉积，可见于糖尿病、骨髓瘤、淋巴瘤等[6]。家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）是因低密度脂蛋白受体（LDLR）基因突变引起的常染色体显性遗传性疾病，临床上由父母一方遗传获得的LDLR基因，其体内细胞的功能性LDLR可保留50%左右，属杂合子FH。由父母双方遗传获得的LDLR基因，其体内细胞的功能性LDLR所占比例极少甚至完全缺乏，属纯合子FH，此类患儿血清胆固醇水平往往非常高，并且对药物治疗反应差，上述病例2就属于这种情况。2. 临床表现主要临床表现为高胆固醇血症，尤其以LDL增高明显，肘、膝及踝关节及受压区域的皮肤黄色瘤，随病情进展，可发生动脉粥样硬化，在没有早期发现的纯合子FH患儿，常导致早发冠心病、脑血管栓塞等并发症，患儿在青少年时期即可发生猝死[7,8]。由于儿童高胆固醇血症临床上不易发现，所以，家族性高胆固醇血症黄色瘤患儿以皮疹就诊居多，有报道6例以皮疹就诊的患儿有4例均误诊为“传染性软疣”等皮肤病[7]，提示该病误诊率较高，少数患儿可出现跟腱甚至骨骼部位的损害，病情隐匿，难以及时诊断。3.诊断、鉴别诊断及治疗依据患儿的高胆固醇血症（低密度脂蛋白升高显著），特征性皮肤黄色瘤，好发于肘、膝及踝关节及受压区域，早发性心血管疾病，家族史及父母血清胆固醇水平显著升高即可作出诊断[8]。本病主要应与郎格罕氏细胞增生症与幼年黄色肉芽肿鉴别，此外，尚需注意与糖尿病、骨髓瘤、淋巴瘤等病因导致的继发性皮肤黄色瘤鉴别。治疗主要予以低脂饮食，同时服用降脂药物降低胆固醇，延缓冠状动脉粥样硬化的发生。https://www.sohu.com/a/165660260_3773282020年05月15日
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