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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 吴建磊 汪小勇陈善闻复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻阴囊型血管角皮瘤是以真皮浅层毛细血管扩张和表皮角化过度为特征的皮肤血管性疾病,其主要临床表现1.阴囊真皮浅层毛细及静脉血管扩张2.表面多个丘疹或成片状丘疹。早期损害呈质地柔软的鲜红色圆顶状丘疹,晚期呈暗红或者紫红色,质地坚实,通常无自觉症状,少数有瘙痒感。传统治疗办法:冷冻、CO2激光、手术切除。一般无自觉症状,偶有瘙痒。常伴有精索静脉曲张、阴囊弹性纤维缺陷、应囊浅表静脉及毛细血管扩张。长期摩擦刺激易出血,表明疣状增生。这里需要提醒的是1.阴囊型血管角皮瘤实际是毛细血管扩张导致的血管性疾病,是个人体质问题导致,是不会传染的。2.之前很多将其误诊为尖锐湿疣,因此需要和其鉴别。3.需不需要治疗?一般建议早期治疗,先可采用聚多卡醇泡沫硬化剂血管内硬化治疗浅表扩张毛细血管及静脉血管网,再采用脉冲染料激光清除浅表红色丘疹,治疗效果明确,不易复发。 早期 后期2020年09月07日 14433 1 1
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 红色胎记,大家对皮肤血管性疾病的一种俗称,是由于新生的血管畸形(例如鲜红斑痣)或血管内皮细胞增生(例如婴幼儿血管瘤)而形成的,多发生于婴儿或儿童。 如何分类认识 以往的教科书按照外型分类为:鲜红斑痣、草莓状血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤等。 现在都是按照国际脉管性疾病研究协会(ISSVA)的最新分类是这样的(会看的很头晕,所以红笔画了重点): 上图可见,目前简单一点就是分为三大类: 1.血管肿瘤,就是血管管壁的内皮细胞大量增殖形成的) 2.单纯性血管畸形,就是单纯的一种管道发生了迂曲扩张,排列的很杂乱,例如单纯静脉的,或者单纯是淋巴管的。 3.混合型血管畸形,就是含有两种以上的管道发生了迂曲扩张,排列很乱,或者这两种大管道没有经过小的毛细血管直接接到了一起,如动静脉瘘。 这是临床上比较常见的两种真正的“血管瘤”了! 为了呼应旧的分类,特地挑出来标注一下! 上表中的内容更是复杂,就当没有发生过吧 常见的“红色胎记” 下面我们看一看和我们生活相关的3种常见“红色胎记”! 一、鲑鱼斑 有个好听的俗称“天使之吻”,又称为单纯血管痣。多见于刚出生孩子的颈部、前额、上眼脸、眉间。为淡红色的斑痕,通常呈不规则形状,界限也模糊不清。 这些红色的斑实际上是局部的毛细血管扩张,很多学者认为是婴儿在子宫里的时候,受到母体内荷尔蒙的刺激而形成的。多数在一岁半以前会自然褪去,所不必采取治疗措施。所以用“天使之吻”的名字很形象! 二、葡萄酒色斑 医学称为鲜红斑痣,它的本质是皮肤真皮层的微血管静脉畸形、扩张,形成的病变的立体的血管网。 常发生于出生时或出生后不久,初起为淡红色或鲜红色,不高出皮面,边缘不整齐,早期压之易褪色。 随着年龄的增长,病变血管的数量、直径会呈几何指数直线增长,会不断加重,颜色逐渐加深,面积等比例增大,表面加厚隆起,并长出结节疙瘩,是一种终身进行性血管病变。 三、婴幼儿血管瘤 以往称为“草莓状血管瘤”。是由于新生儿的皮肤内,残留的胚胎成血管祖细胞过度分化,导致血管内皮细胞过度增殖,从而形成的良性血管性肿瘤。 通常不在出生时出现,而在出生后数周内出现,数月后增大,以小女孩多见。 表现为一个或数个鲜红色或紫色,高出皮面,柔软而分叶的肿瘤,边界清楚,压之不易褪色。瘤体增长速度快,多在一岁以内长到最大。 75%~95%的患者可在5~7岁前完全自行消退。 容易混淆,如何分辨 以上三种疾病主要发生在小孩身上,容易混淆,皮肤科医生主要依据以下因素做出初步的分辨,当然现代医学手段可以使用超声、MRI等。 鲑鱼斑和鲜红斑痣也很难分辨,鲑鱼斑在1-2岁内基本上都会消退,那就可以把两个放在一起,自行消退的是鲑鱼斑,没有消退的是鲜红斑痣! 所以1 岁以前的头面部鲜红斑痣也是“积极的不治疗”,就是做好检查,等1-2岁后没有消退,再做治疗。 红色胎记还是根据ISSVA介绍的,按照血管的病理表现分类,更有利于选择最好的治疗方案;红色胎记不能简单的按照胎记笼统治疗;和专业的医生讨论好适合自己的治疗方案才是最好的治疗选择。2020年08月13日 3884 0 0
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2020年08月06日 1217 0 9
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吉毅副主任医师 华西医院 小儿外科 婴幼儿血管瘤是儿童中最常见的良性肿瘤,发生率大约为5%,大多数血管瘤体积较小,具有自然消退的能力,不需要任何治疗。但是极少数的血管瘤具有较高的潜在风险,包括可能导致永久性瘢痕和毁容的血管瘤(例如面部血管瘤),肝脏或气道血管瘤,可能导致功能障碍的血管瘤(例如眶周血管瘤可能导致视力障碍),溃疡血管瘤(可能引起疼痛或疤痕)以及可能导致相关结构异常的血管瘤(例如较大的面部血管瘤可能伴有颅内和主动脉弓血管异常)。大多数情况下,血管瘤最快和最显着的生长发生在1到3个月大之间,并且在5个月大之前完成生长,由于许多血管瘤会留下永久性的皮肤变化,因此存在治疗高风险血管瘤和改善治疗结果的机会之窗,因此美国儿科协会(American Academy of Pediatrics,APP)最新制定的2019年版婴幼儿血管瘤临床治疗指南(Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas)建议初级保健提供者(PCPs)对患有高危血管瘤的婴儿应及时转诊或治疗,理想情况下应在4至6周龄之前转诊或治疗。对于婴儿血管瘤患者的最佳护理,需要一种有效的、可靠的、及时的专家转诊工具,能够帮助初级保健医生选择需要专家中心转诊的患者。 四川大学华西医院小儿外科吉毅2020年4月Christine Laut-Labrze教授团队在顶级儿科学杂志《PEDIATRICS》上发表的《The Infantile Hemangioma Referral Score: A Validated Tool for Physicians》一文中联合来自8个欧洲国家的婴幼儿血管瘤专家开发了婴儿血管瘤参考评分(IHReS)筛查工具,该评分工具由一份快速、易用的问卷组成,用于供非血管瘤专家的初级保健医生使用。IHRES工具的问卷开发和临床病例的评估是由欧洲婴儿血管瘤工作组(IHETF)进行,首先,工作组编制了IHRES问卷,并选择了一组IH临床病例,其次有一个独立的专家委员会对这组临床病例进行分类,以确定黄金标准,并对工具标准的有效性进行评估,最后再由非专家主治医生和独立的专家委员会对选定的临床病例再次进行评估,并进行再修订。该问卷包括2个部分,12个问题:第一部分(包括六个基本问题)1.已发生并发症或者有发生并发症的风险(溃疡、视力损害、喂养困难、喘鸣) □是□否2.血管瘤病灶位于脸部正中(上至眉弓、两侧至脸颊、下至下唇)或者/和双耳 □是□否3.血管瘤病灶位于胸部(仅限于女孩) □是□否4.血管瘤病灶位于腰骶部正中 □是□否5.血管瘤病灶最大径4cm(局灶性或者节段性) □是□否6.血管瘤病灶数量5个 □是□否若以上6个问题有1个或者1个以上的回答是“是”时,该患儿就应该转诊至血管瘤专业的医生;若6个问题的回答都是“否”,则继续完成第二部分的评估。第二部分(包括6个延展问题)1.血管瘤的病灶部位(1)除正中(上至眉弓、两侧至脸颊、下至下唇)以外的其他面部部分□是(计3分) □否(计0分)(2)颈部、尿布区、头皮区□是(计2分) □否(计0分)2.最大血管瘤的直径(1)除正中(上至眉弓、两侧至脸颊、下至下唇)以外的其他面部部分血管瘤直径1cm□是(计3分) □否(计0分)(2)除脸部正中(上至眉弓、两侧至脸颊、下至下唇)、胸部(仅限于女孩)、腰骶部正中、颈部、尿布区、头皮区以外的血管瘤直径为2-4cm□是(计2分) □否(计0分)3.患儿年龄和血管瘤的增殖速度(1)患儿年龄<2月□是(计3分) □否(计0分)(2)患儿年龄(2月y4月),并且血管瘤瘤体明显增大持续2周□是(计2分) □否(计0分)完成以上6个问题后,若计分4分,该患儿就应该转诊至血管瘤专业的医生;若计分<4分,患儿可以选择不用转诊,但需要在初级保健医生处持续监测和评估,每一次就诊时均需要再次进行此工具的评估。(注意:最终转诊与否应当由初级保健提供者和家长共同决定)该婴儿血管瘤参考评分(IHReS)筛查工具经评估后认为具有良好的内在特性,灵敏度为97%,特异度为55%,并且强调了对患儿进行多时多次的持续监测和评估,是一种针对初级保健医生简单易用的工具,旨在促进婴幼儿血管瘤患者的正确和及时转诊,帮助决定确定需要早期治疗的儿童。原文:Laut-Labrze C, Baselga Torres E, Weibel L, et al. The Infantile Hemangioma Referral Score: A Validated Tool for Physicians. Pediatrics. 2020;145(4):e20191628. doi:10.1542/peds.2019-1628下载地址:https://sci-hub.se/10.1542/peds.2019-16282020年07月09日 2648 0 2
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邓立才主治医师 福州儿童医院 烧伤整形外科 天使之吻系列1--血管瘤 有这样一种传说,当你来到世上的时候,上帝担心你走丢,为了让每个爱你的人都能找的到你,他就给了你轻轻一吻,留下了一个记号,也就是大家所熟知的胎记,那么常见的胎记有部分是血管来源胎记,部分是色素相关。今天来讲讲最常见的血管来源胎记——婴幼儿血管瘤。 目前我们讲的血管瘤主要指婴幼儿血管瘤,它是婴儿常见的良性肿瘤,由胚胎期间的血管组织增生而形成的、以血管内皮细胞异常增生为特点,发生在皮肤和软组织的良性肿瘤。主要分为浅表血管瘤、深在血管瘤和混合血管瘤。 婴儿血管瘤多在出生1个月内出现瘤体。浅表血管瘤表面似草莓状,表现为红色、淡红色斑块,柔软; 深部血管瘤呈小结节状,表面皮肤可呈青色、淡蓝色。部分瘤体增殖旺盛,可呈球状隆起,突出于皮肤表面,充盈度高。主要经历增殖期、稳定期、消退期。 血管瘤可怕吗?需不需要治疗?许多家长一旦发现血管瘤,会特别紧张,一是担心会不会影响外观,二是怕会不会是恶性的,前面讲到,婴幼儿血管瘤主要经历三个时期,大多数人都是自行消退,一般也没什么危害,不会产生疼痛及瘙痒表现,因此很大一部分只需观察随诊就行。 虽然未经治疗的血管瘤相当一部分能自行消退,但是一些风险等级比较高的血管瘤还是建议早期处理,尤其一些可能造成毁容,如颜面部,一些易摩擦潮湿的部位等,如不及时处理可能会导致毁容、功能受限、严重者可危及生命等。 血管瘤治疗多样,局部外用药物、局部注射、局部激光、全身系统用药...... 宝宝得了血管瘤该如何治疗,下一期我们再来详细讨论。2020年06月18日 1653 0 4
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吉毅副主任医师 华西医院 小儿外科 本文2017年刊载于《中国当代儿科杂志》,通讯作者为四川大学华西医院小儿外科 吉毅教授。 婴儿血管瘤合并PHACE综合征的发病机制与诊治进展彭素华1 杨开颖1 综述 陈思源2 吉毅1 审校(1四川大学华西医院小儿外科,2四川大学华西医院重症医学科 四川 成都 610041)[摘要] 婴儿血管瘤(infantile hemangiomas, IHs)是儿童时期最常见的良性肿瘤,以出生后迅速增长和后期缓慢自然消退为其典型的临床特征。部分面部节段型血管瘤患者可合并PHACE综合征。PHACE综合征为累及全身多个系统的血管神经、血管皮肤病变,常常造成结构以及功能损害。本综述主要对婴儿血管瘤合并PHACE综合征的发病机制、诊断以及治疗进展进行阐述。[关键词] 婴儿血管瘤;PHACE综合征;发病机制;诊断;治疗;儿童Research progresses in the pathogenesis, diagnosis and treatment of infantile hemangioma with PHACE syndromePENG Su-Hua, YANG Kai-Ying, CHEN Si-Yuan, JI Yi. Department of Pediatric Surgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China (Email: jijiyuanyuan@163.com)Abstract: Infant hemangiomas (IHs), the most common benign tumors in children, are characterized by rapid proliferation followed by slower spontaneous involution. However, some patients with facial segmental hemangioma can be associated with PHACE syndrome. PHACE syndrome is the vascular nerve and vascular cutaneous lesion of multiple systemic systems, often resulting in structural and functional impairment. This review mainly describes the pathogenesis, diagnoses and treatments of PHACE syndrome.Key words: Infantile hemangioma; PHACE syndrome; Pathogenesis; Diagnosis; Treatment; Child基金项目:国家自然科学基金(81401606);四川大学优秀青年学者基金(2015SU04A15)。婴儿血管瘤(infantile hemangiomas, IH)是儿童时期最常见的良性肿瘤,其发病率在儿童中约为4%~5% [1]。IH常于出生后快速生长至一定大小后自然缓慢消退[2-3]。大部分IH并不引起严重的并发症,但少数IH可导致毁容或功能障碍,其中,约有1/3的头面部节段型IH患者可伴发PHACE(posterior fossa anomalies, hemangioma, arterial lesions, cardiac abnormalities/coarctation of the aorta, eye anomalies)综合征[4]。PHACE 综合征主要包括后颅窝畸形、血管瘤、动脉损害、心脏畸形/主动脉缩窄、眼部畸形,是一种合并多种先天缺陷的神经皮肤病变[5]和神经血管病变[6]。在IH患儿中,男性与女性发病比例约为1:3[7],而在PHACE综合征中,男性与女性发病比例约为1:9[8-9]。 PHACE综合征于1996年被Frieden等[10]第一次正式命名。绝大部分PHACE综合征合并存在IH,且IH为其特征性病变[4]。随着相关临床研究的深入,目前将PHACE综合征分为确诊型PHACE综合征与可能型PHACE综合征两类[8, 11]。1 发病机制目前,虽然IH合并PHACE综合征的发病机制尚未完全阐明,但存在多种假说。1.1缺氧假说Hess等提出,大脑内动脉在脑部血管发育中起到至关重要的作用。宫内缺氧可以导致后颅窝以及幕上畸形,由于胚胎动脉发育异常以及血流动力学发生改变,从而导致缺氧,缺氧与PHACE综合征的发生存在密切联系[15] [13]。大量证据表明缺氧同时与IH的进展相关[14]。葡萄糖转运蛋白1(glucose transporter1,GLUT1)作为IH 细胞的表面标志物,同样是缺氧的介质,在间叶源性肿瘤的缺氧区域,以及当脐带间叶细胞处于缺氧环境时,GLUT1表达均上调[13] [15]。在缺氧的环境中,祖细胞在缺血组织中游走聚集,而内皮细胞产生的缺氧诱导因子-1α(hypoxia inducible factor-1α, HIF-1α)在此过程中发挥了重要的作用。研究证实,HIF-1α及其下游的血管内皮生长因子-A(vascular endothelial growth factor-A,VEGF-A)和基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)同样在增殖期IH组织中表达上调[14] [16]。VGEF-A与MMP-9作为促血管生成因子,在内皮细胞的出芽过程中发挥了作用[12] [14]。1.2 中胚层血管内皮细胞异常假说有学者提出PHACE 综合征的发生是由于中胚层血管内皮细胞的异常克隆导致[13]。长期以来,IH被认为是一种微血管肿瘤[17]。后续研究表明,IH的发生与一种具有神经细胞表型的造血干细胞在胚胎时期的异常增殖分化有关。此种干细胞具有向血管内皮细胞、造血细胞、间叶细胞及神经元细胞分化的能力。因此,中胚层血管内皮细胞的异常克隆,可以形成PHACE这种以皮肤神经、皮肤血管损害为特征的综合征[13]。1.3基因异常假说PHACE患儿母亲在孕期前20周发生自发性流产的比例明显高于一般人群[18]。研究发现,PHACE综合征可见更加细微和多样的细胞遗传学异常,如:重复、缺失或者其他类型分子畸变[7]。已有研究证实PHACE患者可出现RNF213基因变异型[19]。RNF213基因变异会增加烟雾病(moyamoya disease,MMD)的遗传易感性[20],部分PHACE综合征患者出现的脑血管异常包括MMD改变[8, 11]。此外,基因遗传学异常同样会导致母体的自发性流产。1.4胎盘绒毛膜绒毛间质干细胞假说在增生期IH内皮细胞上,表达有人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)和人胎盘催乳激素(human placental lactogen,hPL),而细胞角蛋白7(cytokeratin 7)和人类白细胞抗原G(human leucocyte antigen-G,HLA-G)未见表达。此种细胞表面标志物分布特点符合胎盘绒毛膜绒毛间质干细胞的细胞表型特征,因而有学者提出IH来源于胎盘绒毛膜绒毛间质干细胞。此种胎盘绒毛膜绒毛间质干细胞植入若发生在胎儿发育较晚时期,则仅表现为IH,若在胚胎发育早期植入胎儿的神经嵴细胞中,随着胎儿发育,引起节段性病变,或最终形成PHACE综合征[6]。1.5其他PHACE综合征以及IH的女性患病率明显高于男性,因而有学者提出PHACE综合征遗传的异质性属于X连锁基因突变的一部分。但在一项涉及31名女性PHACE综合征患儿初步X染色体失活研究中,未发现患儿及其母亲存在明显偏斜[21]。IH的发生可能与胚胎时期胎盘异常,例如胎盘后血肿、梗塞[22]有关。此类胎盘异常,对于PHACE综合征的发生同样有一定的作用[7]。2 PHACE综合征的诊断标准2009年第一次制定了PHACE的诊断标准,该标准将PHACE综合征分为2类:确定型PHACE综合征和可能型PHACE综合征。同时制定了主要标准以及次要标准。PHACE综合征累及下列器官系统:脑血管,大脑结构,心血管,眼部和腹侧/中线。当存在特征性节段性IH或位于面部或头皮的IH直径大于5 cm,同时符合1主要标准或2个次要标准时,则可诊断为确定型PHACE综合征。当位于面部或头皮的IH直径大于5 cm,同时符合1个次要标准时,则可诊断为可能型PHACE综合征。当IH未出现于面部,而是出现在颈部或是上躯,同时符合1个主要标准,或者合并2个次要标准,可确立可能型PHACE综合征的诊断。当符合2个主要标准,即使没有出现IH,同样可以诊断为可能型PHACE综合征[8]。尽管有部分病人诊断为PHACE综合征未合并面部的节段型IH[23-24],但在98%的PHACE综合征患者中,头面部均存在IH。因此,面部节段型IH依然是其特征性病变[8]。面部的节段型IH,根据其定义,即累及面部超过一个解剖位置的血管瘤。根据解剖位置,可将面部节段型IH分为4区,分别是:1区(额颞区)包括侧前额、侧面以及前面额颞头皮;2区(上颌区)包括鼻中沟以及延伸的两侧的面颊但不包括人中以及耳前区;3区(下颌区)包括耳前区下颌骨、下巴及下唇;4区(额鼻)包括前内侧头皮,鼻梁、鼻尖、鼻翼及人中[25]。2016年专家共识在2009的诊断标准上进一步指出:当IH出现在颈部、上躯干和上肢近端等部位,同时符合2个主要标准时,则诊断为确定型PHACE综合征。新的专家共识将PHACE综合征累及的脑血管器官系统,修改为动脉异常[11]。该诊断标准具体如下:(1)动脉器官系统病变的主要标准包括:主要大脑或颈动脉异常、大脑动脉的发育不全、动脉狭窄或闭塞,伴或不伴烟雾病样病变、大的脑动脉及颈动脉缺失或中度发育不良、大型脑动脉或劲动脉的异常发生或发展(不包括弓形变异)、颈动脉-椎基底动脉永久吻合;次要标准为任何脑动脉的动脉瘤。(2)脑结构病变主要标准包括:颅后窝大脑异常、Dandy-Walker 复合体、中脑或后脑发育不全;次要标准包括:大脑中线异常、皮质发育异常。(3)心血管异常主要标准包括:主动脉缩窄、动脉(颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、脊椎基底动脉)发育不良,动脉瘤、锁骨下动脉的异常发生伴或不伴血管环;次要标准包括:室中隔缺损、右主动脉弓/双主动脉弓、系统性静脉异常。(4)眼部异常主要标准包括:后段异常、玻璃体增生、持续性胎儿血管化、视网膜血管异常、视盘异常、视神经发育不全、视乳头周围的角膜葡萄肿;次要标准包括:前部异常、小眼畸形、硬化性角膜、眼缺损、白内障。(5)腹侧或中线(胸腹中线)异常主要标准包括:胸骨的缺陷、胸骨凹陷、胸骨裂、脐旁裂;次要标准包括:异位甲状腺垂体机能减退、正中胸骨丘疹或畸胎瘤。同时,共识指出,同一个器官或系统发生的不同损害,不论发生的数量,均算作符合一条诊断标准[8]。3 治疗大多数IH可以自然消退,只有涉及比较复杂的病例时需要积极治疗[1,26]。IH治疗指征包括:(1)危及生命的IH,包括阻塞气道的IH,导致神经组织受压、胃肠道出血、引起心功能或肝功能异常的较大IH;(2)导致局部功能障碍的血管瘤,包括会造成弱视的眼周IH、阻塞鼻腔或者外耳道的IH,继发溃疡的IH;(3)导致毁容的IH,包括面部较大的IH,尤其是位于鼻部,唇部,耳前等部位以及女孩的乳头周围的IH[1,27]。治疗方法包括手术切除、栓塞、激光治疗、硬化疗法或药物治疗[26,28]。其中药物治疗包括全身用药与局部用药。对于较小、比较浅表、或者对于全身用药存在禁忌时可选择局部用药;对于会造成功能损害,容貌毁损的、面积较大的IH,或是对初始治疗无效的IH,则可选择系统性全身用药[14]。PHACE综合征作为一个累及全身多系统的综合征,先天性血管异常是PHACE综合征最常见的皮肤外病变,其他的皮肤外表现还包括:脑部结构异常、眼部异常、胸骨裂、泌尿生殖系统异常、脊髓病、骨畸形、肛门直肠畸形、肾功能异常[8,11]。因此在IH合并PHACE综合征的治疗选择中,需要结合病人的具体情况,多学科合作,制定治疗方案,必要时需要入院治疗,以便监测与防治并发症[11]。位于面部皮肤的IH,如果累及范围大,除了直接影响美观造成毁容,同时也会影响器官功能。例如位于1区的节段性IH常常会有眼部受累,造成斜视、弱视等视力损害[29]。除了特征性的节段性IH外,部分PHACE综合征的患者同时存在气道IH(airway IH, AIH)[30-31]。AIH的临床表现与其对气道堵塞的程度有关,可表现为喘鸣、甚至呼吸窘迫[29]。Durr等[31]发现23名诊断PHACE 综合征的病人中,其中有12名患者存在AIH。因此,对于PHACE 综合征合并存在的IH应采取积极治疗。目前主要存在以下几种治疗方式:3.1 β受体阻滞剂普萘洛尔(Propranolol)目前已成为治疗IH的一线药物。其可能作用机制包括收缩血管,抑制VGEF-A、MMP及白细胞介素6表达从而抑制血管生成,调节肾素-血管紧张素系统,减少NO的生成,促进内皮细胞凋亡等[32]。为了避免溃疡、出血、视力损害、呼吸道阻塞等并发症[14],目前提倡对重症患儿应尽早使用[1,26]。关于PHACE综合征系统性治疗,可选择口服盐酸普萘洛尔[33-34]。值得注意的是,PHACE综合征头部和颈部的动脉异常是PHACE综合征最常见的皮肤外合并畸形[11],普萘洛尔具有降压作用,理论上,对合并有血管缺失、梗阻或狭窄等病例,使用普萘洛尔会导致血流量减少,从而增加PHACE综合征患者卒中的风险[35]。尽管PHACE综合征涉及的动脉异常类别较多,但患有长段狭窄,或主要脑或颈动脉侧枝循环不充分的情况下,尤其同时存在心脏和主动脉弓异常的婴儿,卒中的风险最高[36]。血压的波动也是卒中的一项已知危险因素,与选择性β1受体阻滞剂相比,普纳洛尔作为非选择性β受体阻滞剂,导致血压波动的作用更强[35]。Siegel等[35]报道1例患有严重动脉病的PHACE综合征患者在服用类固醇激素与普萘洛尔时发生急性缺血性脑卒中[36]。目前已有一些病例报道及病例研究对普萘洛尔在PHACE病人中的安全应用进行了回顾性分析,但依然缺乏评估其整体安全性的前瞻性研究。因此,对于面部节段性IH的婴儿,由于其存在PHACE风险,在考虑应用普萘洛尔时,可选择对头部和颈部进行MRI或MRA检查,同时包括主动脉弓的心脏成像,以此确定是否属于卒中的高风险类别。对划为高风险类别的患者,采取普萘洛尔治疗方案时需要与专科医师进行讨论以及共同管理。当患者确定使用普萘洛尔进行治疗时,推荐使用较低的起始剂量,并缓慢增加剂量,加强监测。此外,对高风险患者可收入院治疗并按一日三次给药,以尽最大限度地减少收缩压的变化[34]。目前已有学者尝试对PHACE合并存在的IH使用每日1.5~2 mg每公斤体重给药,用药持续至病变完全消退,或直至患儿14.2个月龄[6]。在治疗IH中,其他的β受体阻滞剂也逐渐在临床中使用。阿替洛尔(Atenolol)作为亲水的、选择性β1受体阻滞剂,理论上不能通过血脑屏障,可减少普萘洛尔因亲脂性以及β2受体被阻滞带来的副作用。使用阿替洛尔每天1 mg每公斤体重持续治疗24周,对于治疗增殖血管瘤是安全且有效的[3]。噻吗洛尔凝胶具有使用方便、起效快、不需要接受入院治疗等优点,当PHACE综合征的患者存在脑血管异常时,局部使用噻吗洛尔是除外系统性使用β受体阻滞剂的另一种可供选择的治疗方案[37-39]。然而,噻吗洛尔可通过婴儿皮肤吸收入血,因此当治疗的瘤体面积较大时, 应该监测噻吗洛尔的血药浓度[38, 39]。纳多洛尔(Nadolol)作为一种非选择性β阻滞剂,无内在拟交感活性,对心功能的影响较小[40];同时,与阿替洛尔相似,纳多洛尔不能透过血脑屏障[41];此外,纳多洛尔半衰期较普萘洛尔长,可以减少给药次数,从而增加治疗的依从性[40]。因此,理论上纳多洛尔可减少普萘洛尔治疗时PHACE患者发生急性缺血性卒中的风险[29]。3.2糖皮质激素由于系统应用糖皮质激素可导致暂时的生长停滞,增加感染风险,以及引起行为改变等[26],目前已经不再作为治疗IH的一线药物[1]。但新的临床试验发现,系统性使用糖皮质激素治疗难治性IH的疗效并不低于普萘洛尔[42]。对于瘤体面积直径小于5cm患者,病灶内局部使用使用糖皮质激素,95.7%疗效明显[43]。因此,对于PHACE综合征患者存在使用普萘洛尔禁忌时,可以选择使用糖皮质激素[44]。3.3 mTOR受体抑制剂西罗莫司,由链霉菌产生的一种大环内酯类免疫抑制剂,由FDA批准并广泛用于接受异体肾移植患者治疗。此外,西罗莫司作为mTOR受体抑制剂,已有学者将其用于治疗肺淋巴管平滑肌瘤、晚期恶性淋巴瘤、结节性硬化症(面部血管纤维瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤)、地中海贫血等疾病[45-46]。对于复杂的血管畸形,西罗莫司也具有良好的治疗效果,且患者的耐受较好[46-47];已有多中心研究证实西罗莫司治疗进展期卡波西样血管内皮瘤疗效确切[48]。对于PHACE综合征,目前已有采用西罗莫司治疗的病例报道[49],但西罗莫司对IH治疗的疗效与安全性尚需更多临床研究证实。4 展望由于PHACE综合征常伴随心脑结构及血管异常,以及面部节段性IH,对患者的生活质量可产生较大影响。对于面部存在节段性IH的患儿,可选择MRI、MRA、彩超等辅助检查,从而提高PHACE的诊断率。PHACE作为累及全身多个系统的综合征,无论是发病机制还是治疗,均存在较多疑问尚待解决。在明确发病机制基础上,选择安全、有效且副作用小的治疗是未来临床研究的重点。2020年06月11日 3009 1 4
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