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刘超主治医师 郑大一附院 介入科 长期以来，血管瘤被认为是与妊娠期母亲的情绪、想法或行为有关的具有母性印象的胎记，并将所谓的胎记分为色素性和血管性两类。本文中介绍的草莓状血管瘤就属于血管性胎记的一种。然而，随着现代医学的发展，再以疾病的外观进行描述性分类显然是不能满足要求、不科学的。通过对血管内皮细胞的特性、肥大细胞计数及在体外内皮细胞特性的研究，1982年Mulliken和Glowacki等将血管性病变分为血管瘤和脉管畸形。前者包括良性脉管肿瘤、局部侵袭性或交界性脉管肿瘤及恶性脉管肿瘤三类。以往所谓的草莓状血管瘤事实上是婴幼儿血管瘤，属于良性脉管肿瘤的一种。什么是婴幼儿血管瘤？婴幼儿血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，发病率高达2.5%～10%，早产儿及低体重儿发病率更高，女性是男性的3～5倍，好发于头颈部。婴幼儿血管瘤一般具有自限性，可分为增殖期、消退前期和消退后期三个阶段。常于出生后1～2周内出现，1～2个月时进入快速增殖期，3个月时瘤体大小可以增加至最终面积的80%左右，9～12个月停止生长，1～5岁进入消退期。据报道，5岁时，50%以上的血管瘤完全消退；8～9岁时，90%完全消退；最长消退可持续至12岁。最终20%～40%的患儿残余皮肤改变。目前虽无确切证据表明婴幼儿血管瘤是一种遗传性疾病，但有研究对婴幼儿血管瘤病灶特点及家族史统计发现约有1/3的患儿有家族史，一级亲属有更高的患病风险，可能与常染色体显性遗传级母系遗传这两种遗传机制有关。需要注意的是，婴幼儿血管瘤是一类特指疾病，并非所有发生于婴幼儿时期的血管瘤都是婴幼儿血管瘤。此外，受婴幼儿血管瘤所处部位距皮肤深度的影响，并非所有的婴幼儿血管瘤都呈现出如同草莓一样的鲜红色颗粒状外表。如所处位置较深，病变部位皮肤颜色可正常或呈现淡蓝色改变。二、婴幼儿血管瘤的危害虽然婴幼儿血管瘤自然消退的概率很高（60%～90%），但是体积较大、生长迅速的血管瘤可能在消退后留下色素沉着、血管扩张脂肪组织堆积和瘢痕等影响美观，部分血管瘤可能出现破溃、出血、感染及疼痛，影响患儿的生活质量；累及咽喉和气管的血管瘤，因患者气道阻塞，将导致打鼾、呼吸困难甚至死亡；累及眼部的血管瘤，如不尽早干预，将导致弱视等并发症的发生；部分颜面部的婴幼儿血管瘤可能导致容貌毁损，继而引发自卑、孤僻、偏执、自信心下降等各种心理问题，同时还可对家属产生很大的心理压力；发生于乳腺、肛周及生殖器等特殊部位的婴幼儿血管瘤，可能造成临近组织或器官功能障碍。三、婴幼儿血管瘤的诊断浅表部位的婴幼儿血管瘤具有显著特征，诊断较为容易。深在部位的婴幼儿血管瘤则需要具备血管瘤和脉管畸形专业背景的医生结合临床辅助检查加以鉴别。超声检查是诊断婴幼儿血管瘤的首选辅助检查，不但经济、方便快捷，还可避免CT的放射线辐射危害及MRI检查需要镇静的麻烦。有经验的超生医生可以对婴幼儿血管瘤、先天性血管瘤、血管源性肿瘤、脉管畸形等进行鉴别，有助于该病的确诊。对于全身多发的婴幼儿血管瘤（病变数量>4处）患儿，需要进行系统筛查，注意是否合并内脏血管瘤，最常见的是合并肝脏血管瘤。此外，多发婴幼儿血管瘤患儿可能合并存在甲状腺功能减退（甲状腺功能减退将导致患儿神经系统发育迟缓及智力低下，如不及时干预，将影响患儿日后的生活质量）的情况，需抽血化验甲状腺相关激素进行评价。四、婴幼儿血管瘤的治疗由于婴幼儿血管瘤的生长个体差异很大，如发生部位、生长速度、开始消退时间、消退程度、消退后遗留改变等，具有一定的不确定性，因此，很难确定统一的婴幼儿血管瘤干预的最佳时间。鉴于婴幼儿血管瘤对机体造成损害的不可预测性及对患儿和家属造成的心理负担，目前多提倡早期积极控制、干预。发生部位比较隐蔽且不会导致功能障碍者除外，该类患者可考虑随访观察即可。由于婴幼儿血管瘤生长方式的不确定性及不同生长阶段治疗目的的不同，需要根据病变的部位、深度、范围等选择“个体化”的治疗策略。总的说来，婴幼儿血管瘤的治疗方法多种多样，不同方法各有优劣，目前最常见的婴幼儿血管瘤治疗方法有：1.心得安，即普萘洛尔，是一种非选择性受体阻滞剂，主要用于治疗高血压、肥厚性心肌病、心律失常等疾病。自2008年法国医生偶然发现口服普萘洛尔能抑制婴幼儿血管瘤生长之后，许多机构对普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤做了相关研究，目前普萘洛尔已成为治疗婴幼儿血管瘤的一线药物。但普萘洛尔需要每天服药，服药时间从数月到1年不等，每天给婴幼儿灌药对许多家长来说是件痛苦的事情。此外，普萘洛尔还可导致低血糖、低血压、心动过缓、肢体末端低体温、嗜睡、夜惊、易激惹，诱发哮喘，部分患儿可出现肝肾功能、甲状腺功能改变等。通常情况下，这些副作用多数是可逆的，停药后可恢复，极少数遗留良性副作用。2.外敷药物，如普萘洛尔软膏、马来酸噻吗洛尔滴眼液、盐酸卡替洛尔滴眼液等，适用于浅表型婴幼儿血管瘤，具有简单易行、价格低廉、疗效确切、副作用少等优点。此类药物需要透皮渗透入血管瘤组织中才能发挥作用，因此不适用于深度>5mm的病变。此外，由于无法确定透皮吸收的剂量，为避免过量吸收可能带来的不良后果，不推荐用于大面积婴幼儿血管瘤的治疗。3.激光治疗，适用于浅表型婴幼儿血管瘤，具有见效快、无药物副作用等优点。但由于婴幼儿皮肤嫩薄，对于激光的穿透深度有较高的要求，浅了影响效果，深了可能遗留瘢痕。另外，激光治疗中会引起局部疼痛，部分患儿可能不能耐受，配合性差，影响治疗效果。4.局部注射或介入栓塞治疗，主要使用的药物有激素、博莱霉素、平阳霉素、聚桂醇等。局部注射激素可以抑制血管瘤的生长并促进凋亡，见效快，但易反弹，往往需要重复注射或配合口服普萘洛尔治疗。博莱霉素及平阳霉素属于抗生素类抗肿瘤药物，借助介入方法均匀灌注于血管瘤体组织内，可以有效抑制生长、促进消退。但平阳霉素存在导致患儿肺纤维化的风险，虽然在婴幼儿血管瘤治疗中剂量较小，但应用时亦需慎重。对于口服普萘洛尔无效且瘤体血供丰富者，可于DSA下超选择至瘤体供血动脉内进行栓塞硬化治疗，具有创伤小、起效快、效果好等优点。5.手术治疗，适用于消退后期有残余病症者，对于通过口服药物或局部治疗可以控制的婴幼儿血管瘤不建议早期进行手术切除。2020年11月27日
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古秀萍主管技师 南方医科大学南方医院 整形美容外科 1、治疗时及治疗后可能出现疼痛、紫癜、水肿、水疱等，一般无需特别处理。不能耐受疼痛者可能需要应用表面麻醉剂。 2部分患者在治疗后的数周或数月内可能会出现轻度的色素沉着、色素减退，轻度的萎缩或疤痕等，皮损表面肥厚的鲜红斑痣或血管瘤等可能会出现增生性疤痕和局部溃疡。 3、根据不同的年龄和皮损性质，往往需要1-8次治疗才能够达到满意的效果，治疗间隔一般为3个月。 4、治疗后应注意避免日光照射，以防色素沉着。治疗一周内局部防水，按照要求涂药。有小水疱者一般不需特别处理，水疱较大者请及时与医生联系。治疗后2周内忌食辛辣刺激性食物，忌饮酒。 5、由于受目前医疗水平所限和个人审美观不同，美容治疗不一定都能完全达到就医者的心理预期。 6、有精神异常、过敏、疤痕增生、凝血障碍、皮肤感染病史，术前应如实详告接诊医生，若有隐瞒病史，由此出现不良后果，本院概不负责: 6、治疗后如出现其他异常情况，请立即来本院就诊，以便及时处理。2020年11月18日1185
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仇雅璟副主任医师 上海第九人民医院 整复外科 就诊后，被医生告知，血管瘤长得太厚，外用药无效，需要接受打针治疗，该怎么办呢？宝妈们先别着急，别因为听到打针就感到害怕，其实注射治疗是很安全、副作用很小的一项治疗。瘤体凸出于皮肤的高度是件麻烦的事，除了溃疡和出血的风险升高了，还有可能使这个瘤体没办法消退干净，留下一些赘皮或是残余的脂肪纤维组织，将来都不得不通过手术来切除，所以在早期及时治疗，是非常有必要的哦！对于婴幼儿血管瘤，我们使用瘤体内注射得宝松，简单来说就是往血管瘤里面送药，让药物更有效率的帮助凸出的瘤体变平，后续变成平平的红斑就比较好消退了。那么接受注射治疗前要做哪些准备工作呢？是不是当天就诊就可以打针呢？配方奶患儿需在注射前4小时空腹，空腹的原因是防止注射时因患儿哭闹所引起的误呛、甚至窒息。我们的注射时间是下午2点，这也就意味着宝宝要从上午10点开始空腹。如果是母乳喂养的患儿，因母乳更容易消化排空，所以空腹时间可缩短至3小时，即从上午11点开始空腹即可。因为得宝松属于激素药物，接受注射前后的1周内避免接种疫苗。如果宝宝门诊当天有感冒、腹泻、发烧等不适，接受注射药物可能引起疾病加重哦，因此注射当天，宝宝的身体情况必须是健康的。此外，我们也会在当天对宝宝进行验血检查，排除是否有感染等问题。满足了以上三个条件，宝宝就可以在门诊当天接受注射治疗啦。那么宝宝到底要打几针呢？注射次数是根据患儿瘤体的大小和注射后的效果来决定的，每次注射1个月后复诊，由医生评估需不需要再次注射。所以宝妈们，接受了注射治疗的小宝宝，一个月后要带小宝宝来门诊复诊哦，我们的医生会帮你们把下一次的复诊时间预约到您的就诊卡中的，您不需要再为挂号的事情苦恼啦！注射前行血常规检查（排除白细胞异常增高、感染可能），领取化验报告单药房领药将血常规报告单、药物、手术单带到十楼的门诊手术室护士吧台等待叫号、打针（图文：仇雅璟，张世仁）2020年10月19日3812
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吉毅副主任医师 华西医院 小儿外科 本文2017年刊载于《中国当代儿科杂志》，通讯作者为四川大学华西医院小儿外科 吉毅教授。 婴儿血管瘤合并PHACE综合征的发病机制与诊治进展彭素华1 杨开颖1 综述 陈思源2 吉毅1 审校（1四川大学华西医院小儿外科，2四川大学华西医院重症医学科 四川 成都 610041）[摘要] 婴儿血管瘤（infantile hemangiomas, IHs）是儿童时期最常见的良性肿瘤，以出生后迅速增长和后期缓慢自然消退为其典型的临床特征。部分面部节段型血管瘤患者可合并PHACE综合征。PHACE综合征为累及全身多个系统的血管神经、血管皮肤病变，常常造成结构以及功能损害。本综述主要对婴儿血管瘤合并PHACE综合征的发病机制、诊断以及治疗进展进行阐述。[关键词] 婴儿血管瘤；PHACE综合征；发病机制；诊断；治疗；儿童Research progresses in the pathogenesis, diagnosis and treatment of infantile hemangioma with PHACE syndromePENG Su-Hua, YANG Kai-Ying, CHEN Si-Yuan, JI Yi. Department of Pediatric Surgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China (Email: jijiyuanyuan@163.com)Abstract: Infant hemangiomas (IHs), the most common benign tumors in children, are characterized by rapid proliferation followed by slower spontaneous involution. However, some patients with facial segmental hemangioma can be associated with PHACE syndrome. PHACE syndrome is the vascular nerve and vascular cutaneous lesion of multiple systemic systems, often resulting in structural and functional impairment. This review mainly describes the pathogenesis, diagnoses and treatments of PHACE syndrome.Key words: Infantile hemangioma; PHACE syndrome; Pathogenesis; Diagnosis; Treatment; Child基金项目：国家自然科学基金（81401606）；四川大学优秀青年学者基金（2015SU04A15）。婴儿血管瘤（infantile hemangiomas, IH）是儿童时期最常见的良性肿瘤，其发病率在儿童中约为4%~5% [1]。IH常于出生后快速生长至一定大小后自然缓慢消退[2-3]。大部分IH并不引起严重的并发症，但少数IH可导致毁容或功能障碍，其中，约有1/3的头面部节段型IH患者可伴发PHACE（posterior fossa anomalies, hemangioma, arterial lesions, cardiac abnormalities/coarctation of the aorta, eye anomalies）综合征[4]。PHACE 综合征主要包括后颅窝畸形、血管瘤、动脉损害、心脏畸形/主动脉缩窄、眼部畸形，是一种合并多种先天缺陷的神经皮肤病变[5]和神经血管病变[6]。在IH患儿中，男性与女性发病比例约为1:3[7]，而在PHACE综合征中，男性与女性发病比例约为1:9[8-9]。 PHACE综合征于1996年被Frieden等[10]第一次正式命名。绝大部分PHACE综合征合并存在IH，且IH为其特征性病变[4]。随着相关临床研究的深入，目前将PHACE综合征分为确诊型PHACE综合征与可能型PHACE综合征两类[8, 11]。1 发病机制目前，虽然IH合并PHACE综合征的发病机制尚未完全阐明，但存在多种假说。1.1缺氧假说Hess等提出，大脑内动脉在脑部血管发育中起到至关重要的作用。宫内缺氧可以导致后颅窝以及幕上畸形，由于胚胎动脉发育异常以及血流动力学发生改变，从而导致缺氧，缺氧与PHACE综合征的发生存在密切联系[15] [13]。大量证据表明缺氧同时与IH的进展相关[14]。葡萄糖转运蛋白1（glucose transporter1，GLUT1）作为IH 细胞的表面标志物，同样是缺氧的介质，在间叶源性肿瘤的缺氧区域，以及当脐带间叶细胞处于缺氧环境时，GLUT1表达均上调[13] [15]。在缺氧的环境中，祖细胞在缺血组织中游走聚集，而内皮细胞产生的缺氧诱导因子-1α（hypoxia inducible factor-1α, HIF-1α）在此过程中发挥了重要的作用。研究证实，HIF-1α及其下游的血管内皮生长因子-A（vascular endothelial growth factor-A，VEGF-A）和基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）同样在增殖期IH组织中表达上调[14] [16]。VGEF-A与MMP-9作为促血管生成因子，在内皮细胞的出芽过程中发挥了作用[12] [14]。1.2 中胚层血管内皮细胞异常假说有学者提出PHACE 综合征的发生是由于中胚层血管内皮细胞的异常克隆导致[13]。长期以来，IH被认为是一种微血管肿瘤[17]。后续研究表明，IH的发生与一种具有神经细胞表型的造血干细胞在胚胎时期的异常增殖分化有关。此种干细胞具有向血管内皮细胞、造血细胞、间叶细胞及神经元细胞分化的能力。因此，中胚层血管内皮细胞的异常克隆，可以形成PHACE这种以皮肤神经、皮肤血管损害为特征的综合征[13]。1.3基因异常假说PHACE患儿母亲在孕期前20周发生自发性流产的比例明显高于一般人群[18]。研究发现，PHACE综合征可见更加细微和多样的细胞遗传学异常，如：重复、缺失或者其他类型分子畸变[7]。已有研究证实PHACE患者可出现RNF213基因变异型[19]。RNF213基因变异会增加烟雾病（moyamoya disease，MMD）的遗传易感性[20]，部分PHACE综合征患者出现的脑血管异常包括MMD改变[8, 11]。此外，基因遗传学异常同样会导致母体的自发性流产。1.4胎盘绒毛膜绒毛间质干细胞假说在增生期IH内皮细胞上，表达有人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）和人胎盘催乳激素（human placental lactogen，hPL），而细胞角蛋白7（cytokeratin 7）和人类白细胞抗原G（human leucocyte antigen-G，HLA-G）未见表达。此种细胞表面标志物分布特点符合胎盘绒毛膜绒毛间质干细胞的细胞表型特征，因而有学者提出IH来源于胎盘绒毛膜绒毛间质干细胞。此种胎盘绒毛膜绒毛间质干细胞植入若发生在胎儿发育较晚时期，则仅表现为IH，若在胚胎发育早期植入胎儿的神经嵴细胞中，随着胎儿发育，引起节段性病变，或最终形成PHACE综合征[6]。1.5其他PHACE综合征以及IH的女性患病率明显高于男性，因而有学者提出PHACE综合征遗传的异质性属于X连锁基因突变的一部分。但在一项涉及31名女性PHACE综合征患儿初步X染色体失活研究中，未发现患儿及其母亲存在明显偏斜[21]。IH的发生可能与胚胎时期胎盘异常，例如胎盘后血肿、梗塞[22]有关。此类胎盘异常，对于PHACE综合征的发生同样有一定的作用[7]。2 PHACE综合征的诊断标准2009年第一次制定了PHACE的诊断标准，该标准将PHACE综合征分为2类：确定型PHACE综合征和可能型PHACE综合征。同时制定了主要标准以及次要标准。PHACE综合征累及下列器官系统：脑血管，大脑结构，心血管，眼部和腹侧/中线。当存在特征性节段性IH或位于面部或头皮的IH直径大于5 cm，同时符合1主要标准或2个次要标准时，则可诊断为确定型PHACE综合征。当位于面部或头皮的IH直径大于5 cm，同时符合1个次要标准时，则可诊断为可能型PHACE综合征。当IH未出现于面部，而是出现在颈部或是上躯，同时符合1个主要标准，或者合并2个次要标准，可确立可能型PHACE综合征的诊断。当符合2个主要标准，即使没有出现IH，同样可以诊断为可能型PHACE综合征[8]。尽管有部分病人诊断为PHACE综合征未合并面部的节段型IH[23-24]，但在98%的PHACE综合征患者中，头面部均存在IH。因此，面部节段型IH依然是其特征性病变[8]。面部的节段型IH，根据其定义，即累及面部超过一个解剖位置的血管瘤。根据解剖位置，可将面部节段型IH分为4区，分别是：1区（额颞区）包括侧前额、侧面以及前面额颞头皮；2区（上颌区）包括鼻中沟以及延伸的两侧的面颊但不包括人中以及耳前区；3区（下颌区）包括耳前区下颌骨、下巴及下唇；4区(额鼻)包括前内侧头皮，鼻梁、鼻尖、鼻翼及人中[25]。2016年专家共识在2009的诊断标准上进一步指出：当IH出现在颈部、上躯干和上肢近端等部位，同时符合2个主要标准时，则诊断为确定型PHACE综合征。新的专家共识将PHACE综合征累及的脑血管器官系统，修改为动脉异常[11]。该诊断标准具体如下：（1）动脉器官系统病变的主要标准包括：主要大脑或颈动脉异常、大脑动脉的发育不全、动脉狭窄或闭塞，伴或不伴烟雾病样病变、大的脑动脉及颈动脉缺失或中度发育不良、大型脑动脉或劲动脉的异常发生或发展（不包括弓形变异）、颈动脉-椎基底动脉永久吻合；次要标准为任何脑动脉的动脉瘤。（2）脑结构病变主要标准包括：颅后窝大脑异常、Dandy-Walker 复合体、中脑或后脑发育不全；次要标准包括：大脑中线异常、皮质发育异常。（3）心血管异常主要标准包括：主动脉缩窄、动脉（颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、脊椎基底动脉）发育不良，动脉瘤、锁骨下动脉的异常发生伴或不伴血管环；次要标准包括：室中隔缺损、右主动脉弓/双主动脉弓、系统性静脉异常。（4）眼部异常主要标准包括：后段异常、玻璃体增生、持续性胎儿血管化、视网膜血管异常、视盘异常、视神经发育不全、视乳头周围的角膜葡萄肿；次要标准包括：前部异常、小眼畸形、硬化性角膜、眼缺损、白内障。（5）腹侧或中线(胸腹中线)异常主要标准包括：胸骨的缺陷、胸骨凹陷、胸骨裂、脐旁裂；次要标准包括：异位甲状腺垂体机能减退、正中胸骨丘疹或畸胎瘤。同时，共识指出，同一个器官或系统发生的不同损害，不论发生的数量，均算作符合一条诊断标准[8]。3 治疗大多数IH可以自然消退，只有涉及比较复杂的病例时需要积极治疗[1,26]。IH治疗指征包括：（1）危及生命的IH，包括阻塞气道的IH，导致神经组织受压、胃肠道出血、引起心功能或肝功能异常的较大IH；（2）导致局部功能障碍的血管瘤，包括会造成弱视的眼周IH、阻塞鼻腔或者外耳道的IH，继发溃疡的IH；（3）导致毁容的IH，包括面部较大的IH，尤其是位于鼻部，唇部，耳前等部位以及女孩的乳头周围的IH[1,27]。治疗方法包括手术切除、栓塞、激光治疗、硬化疗法或药物治疗[26,28]。其中药物治疗包括全身用药与局部用药。对于较小、比较浅表、或者对于全身用药存在禁忌时可选择局部用药；对于会造成功能损害，容貌毁损的、面积较大的IH，或是对初始治疗无效的IH，则可选择系统性全身用药[14]。PHACE综合征作为一个累及全身多系统的综合征，先天性血管异常是PHACE综合征最常见的皮肤外病变，其他的皮肤外表现还包括：脑部结构异常、眼部异常、胸骨裂、泌尿生殖系统异常、脊髓病、骨畸形、肛门直肠畸形、肾功能异常[8,11]。因此在IH合并PHACE综合征的治疗选择中，需要结合病人的具体情况，多学科合作，制定治疗方案，必要时需要入院治疗，以便监测与防治并发症[11]。位于面部皮肤的IH，如果累及范围大，除了直接影响美观造成毁容，同时也会影响器官功能。例如位于1区的节段性IH常常会有眼部受累，造成斜视、弱视等视力损害[29]。除了特征性的节段性IH外，部分PHACE综合征的患者同时存在气道IH（airway IH, AIH)[30-31]。AIH的临床表现与其对气道堵塞的程度有关，可表现为喘鸣、甚至呼吸窘迫[29]。Durr等[31]发现23名诊断PHACE 综合征的病人中，其中有12名患者存在AIH。因此，对于PHACE 综合征合并存在的IH应采取积极治疗。目前主要存在以下几种治疗方式：3.1 β受体阻滞剂普萘洛尔（Propranolol）目前已成为治疗IH的一线药物。其可能作用机制包括收缩血管，抑制VGEF-A、MMP及白细胞介素6表达从而抑制血管生成，调节肾素-血管紧张素系统，减少NO的生成，促进内皮细胞凋亡等[32]。为了避免溃疡、出血、视力损害、呼吸道阻塞等并发症[14]，目前提倡对重症患儿应尽早使用[1,26]。关于PHACE综合征系统性治疗，可选择口服盐酸普萘洛尔[33-34]。值得注意的是，PHACE综合征头部和颈部的动脉异常是PHACE综合征最常见的皮肤外合并畸形[11]，普萘洛尔具有降压作用，理论上，对合并有血管缺失、梗阻或狭窄等病例，使用普萘洛尔会导致血流量减少，从而增加PHACE综合征患者卒中的风险[35]。尽管PHACE综合征涉及的动脉异常类别较多，但患有长段狭窄，或主要脑或颈动脉侧枝循环不充分的情况下，尤其同时存在心脏和主动脉弓异常的婴儿，卒中的风险最高[36]。血压的波动也是卒中的一项已知危险因素，与选择性β1受体阻滞剂相比，普纳洛尔作为非选择性β受体阻滞剂，导致血压波动的作用更强[35]。Siegel等[35]报道1例患有严重动脉病的PHACE综合征患者在服用类固醇激素与普萘洛尔时发生急性缺血性脑卒中[36]。目前已有一些病例报道及病例研究对普萘洛尔在PHACE病人中的安全应用进行了回顾性分析，但依然缺乏评估其整体安全性的前瞻性研究。因此，对于面部节段性IH的婴儿，由于其存在PHACE风险，在考虑应用普萘洛尔时，可选择对头部和颈部进行MRI或MRA检查，同时包括主动脉弓的心脏成像，以此确定是否属于卒中的高风险类别。对划为高风险类别的患者，采取普萘洛尔治疗方案时需要与专科医师进行讨论以及共同管理。当患者确定使用普萘洛尔进行治疗时，推荐使用较低的起始剂量，并缓慢增加剂量，加强监测。此外，对高风险患者可收入院治疗并按一日三次给药，以尽最大限度地减少收缩压的变化[34]。目前已有学者尝试对PHACE合并存在的IH使用每日1.5~2 mg每公斤体重给药，用药持续至病变完全消退，或直至患儿14.2个月龄[6]。在治疗IH中，其他的β受体阻滞剂也逐渐在临床中使用。阿替洛尔（Atenolol）作为亲水的、选择性β1受体阻滞剂，理论上不能通过血脑屏障，可减少普萘洛尔因亲脂性以及β2受体被阻滞带来的副作用。使用阿替洛尔每天1 mg每公斤体重持续治疗24周，对于治疗增殖血管瘤是安全且有效的[3]。噻吗洛尔凝胶具有使用方便、起效快、不需要接受入院治疗等优点，当PHACE综合征的患者存在脑血管异常时，局部使用噻吗洛尔是除外系统性使用β受体阻滞剂的另一种可供选择的治疗方案[37-39]。然而，噻吗洛尔可通过婴儿皮肤吸收入血，因此当治疗的瘤体面积较大时, 应该监测噻吗洛尔的血药浓度[38, 39]。纳多洛尔（Nadolol）作为一种非选择性β阻滞剂，无内在拟交感活性，对心功能的影响较小[40]；同时，与阿替洛尔相似，纳多洛尔不能透过血脑屏障[41]；此外，纳多洛尔半衰期较普萘洛尔长，可以减少给药次数，从而增加治疗的依从性[40]。因此，理论上纳多洛尔可减少普萘洛尔治疗时PHACE患者发生急性缺血性卒中的风险[29]。3.2糖皮质激素由于系统应用糖皮质激素可导致暂时的生长停滞，增加感染风险，以及引起行为改变等[26]，目前已经不再作为治疗IH的一线药物[1]。但新的临床试验发现，系统性使用糖皮质激素治疗难治性IH的疗效并不低于普萘洛尔[42]。对于瘤体面积直径小于5cm患者，病灶内局部使用使用糖皮质激素，95.7%疗效明显[43]。因此，对于PHACE综合征患者存在使用普萘洛尔禁忌时，可以选择使用糖皮质激素[44]。3.3 mTOR受体抑制剂西罗莫司，由链霉菌产生的一种大环内酯类免疫抑制剂，由FDA批准并广泛用于接受异体肾移植患者治疗。此外，西罗莫司作为mTOR受体抑制剂，已有学者将其用于治疗肺淋巴管平滑肌瘤、晚期恶性淋巴瘤、结节性硬化症（面部血管纤维瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤）、地中海贫血等疾病[45-46]。对于复杂的血管畸形，西罗莫司也具有良好的治疗效果，且患者的耐受较好[46-47]；已有多中心研究证实西罗莫司治疗进展期卡波西样血管内皮瘤疗效确切[48]。对于PHACE综合征，目前已有采用西罗莫司治疗的病例报道[49]，但西罗莫司对IH治疗的疗效与安全性尚需更多临床研究证实。4 展望由于PHACE综合征常伴随心脑结构及血管异常，以及面部节段性IH，对患者的生活质量可产生较大影响。对于面部存在节段性IH的患儿，可选择MRI、MRA、彩超等辅助检查，从而提高PHACE的诊断率。PHACE作为累及全身多个系统的综合征，无论是发病机制还是治疗，均存在较多疑问尚待解决。在明确发病机制基础上，选择安全、有效且副作用小的治疗是未来临床研究的重点。2020年06月11日3008
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郑永青副主任医师 黄河三门峡医院 皮肤科 我们来说一下这个呃，血管瘤的师傅啊，用赛马诺诺赛马洛尔滴眼液的师傅，我们准备的物品有这些东西，比如说，第一个是5%的马来酸赛马洛尔滴眼液啊，我们国内只有滴眼液国外有凝胶。 那么，还有就是这种大棉球或者呢，是我们这样的一个大的杀这个杀不啊，这个无菌的纱布，这个是我们就是吸水性非常好啊，而且是无菌的，再有需要一个保鲜膜啊，我们现在呢，保鲜膜那个呃，要要要能够覆盖到它这个整个创面的这个保鲜膜再个就是剪刀，好吧，剪刀把这个保鲜膜给它剪下来啊。 很简单。 那么在敷的敷的时候呢，把表面给他清清干净啊，干净之后我们把这个一定要保证它这个敷的这个棉纱和我们的棉球啊，是厚厚的啊，厚厚的敷在他这个。 他这个血管瘤的这个位置，所以小宝宝的话，小宝宝的话呢，基本上呃就像这么大的一天至少要用到一到两只。 这个棉纱一定要保证他充分的吸水。 要知道，只要他不留下来，要保证它湿湿的，这个一定要保证然后覆盖在我们血管瘤的这个表面啊。 好。 嗯。 然后用一个保鲜膜啊，今天我们是拿着这个仓促间拿的这个呃，一次性手套的这个代替的啊，实际上保鲜膜只要往上一贴呢，它基本上贴合度非常好啊，他会有2020年05月11日1441
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游建雄主治医师 上海第九人民医院北部院区 介入科 婴幼儿血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，好发于头、面、颈部，其次为四肢和躯干，不是与生俱来的，患发生率在新生儿为2.5%～10%，30%在出生时即可见到，通常在出生后2周或4周时缓慢生长， 5-7岁时慢慢地接近完全消褪，女婴较男婴为多，比率为2～5:1，多发者占15%～30%。临床表现：取决于病变发生的部位、大小和病变所处的时期，较表浅的增殖期血管瘤常表现为鲜红色的斑或结节状病损，较深在的病变表面为青紫色或无颜色变化。其2个典型的快速增长期，第1个快速增长期在出生后4～6周，第2个在4～5个月，消退期通常在出生后的1年末（12～18个月），进入消退期 瘤体生长速度明显减慢，质地变软。瘤体色泽由鲜红色向暗灰色转变，瘤体逐渐缩小， 5岁以内的自然消退率为50%～60%，7岁以内为75%，9岁以内可达90%以上。多数病例经过2~5年的消退期 。分类 ：（1）浅表血管瘤：指位于乳头真皮层的血管瘤，深部血管瘤指位于网状真皮层或皮下组织的血管瘤，复合型血管瘤则两者兼有；（2）局灶性和节段性： 局灶性血管瘤具有典型的增殖和消退期 ， 多于5个，合并GI和肝脏血管瘤的可能，应行腹部B超 ， 节段性血管瘤通常多发多沿三叉神经区分布，尤其是有胡须的部位多见。治疗原则：面部血管瘤早期治疗,隐蔽部位，稳定期或消退期自然退化；早期表浅型涂搽药物为主,其余首选口服普萘洛尔治疗（一线治疗）；深在包块型可行射频或局部硬化治疗；累及重要部位（如鼻、眼睑）或影响功能（如呼吸、视力）的巨大血管瘤，也可早期予以手术治疗；后期的残余脂肪 外观整复待五岁后进行 ；可用激光治疗消退或治疗后遗留的毛细血管扩张。激光重复治疗的时间为4～6周。治疗适应证：（1）血管瘤快速增长；（2）大面积血管瘤伴出血、感染或溃疡；（3）影响患者生命功能，如影响进食、呼吸、吞咽、听力、视力、排泄或运动功能等；（4）伴血小板减小综合征（Kasabach-Merritt ）；（5）合并高输出量充血性心衰 ；（6）病变侵犯面部重要结构，如眼睑、鼻、唇、耳廓等。但任何治疗都不能像自行消退那样令人满意 。普萘洛尔对婴幼儿增殖期血管瘤的疗效明显优于糖皮质激素，成为治疗婴幼儿血管瘤的一线药物 ，普萘洛尔不影响IH患儿的生长发育，也不影响患儿生长激素的分泌。不影响患儿的心理发育。 缺点：普萘洛尔为无内在活性的非选择性β受体阻滞剂，口服后因首过效应，生物利用度不高，只有25%左右进入血液循环 。总之，婴幼儿血管瘤治疗的目的不仅是为消除病变，还必须保持健康的正常组织和外观。其损害往往不是来自病变本身，而是来自过度治疗，过去采用手术、冷冻、激光、放射、硬化剂等治疗的病例，经过远期随访，证实其后遗损害和美容效果均不理想，积极治疗的并发症可达50%，并有30%的复发率。2019年11月27日1204
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王洪美副主任医师 安顺市人民医院 核医学科 2017-03-08 廖宁 中华核医学分会原创作者：廖宁 副主任医师单位：广西科技大学第二附属医院 核医学科 来源：中华医学会核医学分会科普学组 生活中常见婴幼儿在出生后几天或数周内头面部出现鲜红色小斑点状“胎记”，我们称之为“上帝的吻痕”，这些“胎记”其实是血管瘤。 血管瘤是婴幼儿时期最常见的皮肤软组织良性肿瘤或血管畸形，发病率约4%-5%，约60%发生于头颈部，常见于颜面皮肤或皮下组织、口腔粘膜，如舌、唇、口底等。 皮肤血管瘤根据形态可分为浅表血管瘤、深部血管瘤和两者混合型血管瘤。 浅表血管瘤因为生长在皮肤的表面，颜色鲜红似草莓，因此也称为“草莓状”血管瘤。 深部血管瘤生长于皮下，局部皮肤呈暗青色，质地柔软，因此也称为“海绵状”血管瘤。 临床中常见的是“草莓状”血管瘤和混合型血管瘤。 草莓状血管瘤和混合型血管瘤的治疗方法主要有核素敷贴治疗、冷冻、激光等。 其中核素敷贴治疗疗效确切、方法简便、复发率低，疗效明显优于冷冻、激光等。 核素敷贴治疗应用的核素主要有32P（32磷）或90Sr（90锶），其中较常用的是90Sr。 敷贴治疗是将不同形状大小的敷贴器紧贴在病变皮肤表面，利用由核素衰变时发射出的β-粒子组成的射线照射局部病灶，产生电离辐射生物效应，抑制血管细胞生长和增殖，导致微血管萎缩、闭塞等，促使血管瘤消失。 由于治疗用的β-射线射程短，在组织内的射程仅2-4毫米，且能量低，因此不会对邻近组织造成损伤。 核素敷贴治疗安全、简便、无痛苦，一般无明显副作用，局部反应轻微，容易为家长及患儿所接受。 特别是对于面积不大的点状、米粒状、或面积不大略突出皮肤表面1-2mm的草莓状血管瘤疗效明显，并且越早治疗效果越好，1岁以下儿童毛细血管瘤治愈率可达70%-80%。 如果是较小体积的血管瘤一般仅需要一个疗程（5-10次，每天或隔天一次）即可治愈，较大的可能需要重复多个疗程，一般每个疗程间隔3-6个月。 大部分患儿在核素敷贴治疗头几天即可出现血管瘤皮肤颜色加深，色素沉着，疗程结束后1-2个月内渐出现皮肤表皮脱屑，2个月后血管瘤颜色才逐渐减淡，3-6个月血管瘤渐消失，色素沉着消失。极少数人可能出现色素减退或瘢痕形成。 核素敷贴治疗后的注意事项有： 1、注意保护血管瘤部位皮肤，减少摩擦，保持局部清洁卫生； 2、治疗开始到治疗后2周内患处禁止搔抓，不可用热水烫洗，避免感染和损伤； 3、治疗过程中如患处皮肤破损或感染时，应终止敷贴治疗，并行抗感染等对症处理。 核素敷贴治疗血管瘤可联合内科药物或外用药物治疗：草莓状血管瘤可外涂塞吗洛尔滴眼液，混合型血管瘤可加服盐酸普萘洛尔，10～20mg/kg.d。2017年03月08日1712
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