巧克力囊肿

春梅今天门诊来，兴奋的说道：“陈教授，我终于怀孕了。6个月前想来找您做手术，您让我自然试孕一段时间，居然自然怀孕成功了，我太开心了，专门来向您报喜。”我也为她开心，叮嘱她要注意孕期安全。春梅是双侧卵巢巧克力囊肿（简称卵巢巧囊），半年前，有医生建议她先做腹腔镜手术，她就想来我们医院做。记得就诊时给她分析：28岁，年轻，左侧卵巢巧囊5cm，右侧卵巢巧囊3cm，卵巢储备功能（AMH 2.56）和男方精液正常，也没有输尿管梗阻等影响。所以，推荐她找生殖专家，一边监测排卵，一边专业指导同房，先试孕一段时间。01信任让我更有信心！春梅说：“您半年前给我分析了情况以后，我就特别相信您，按照您的建议，我就非常安心，没有之前的焦虑了，我觉得这也是能怀孕的一个重要原因，因为我找到了信任，所以更有信心。”我说：“感谢你的信任！因为信任，你的心情也就非常放松，当然就更容易怀孕了。心情这个精神因素确实也是蛮重要的。”临床中，医生常根据患者的情况，和她一起沟通。主要包括：痛经症状严重程度、卵巢巧囊大小、是否单双侧、卵巢储备功能、男方精液情况、是否有不孕情况、是否有泌尿系影响等来进行综合评价，给出专业建议。02卵巢巧囊就不能怀孕吗？ 卵巢巧囊的女性大约有50%可能影响怀孕（详见子宫内膜异位症为什么导致不孕？一文），这也告诉我们，并不是所有的卵巢巧囊都不能怀孕，还是有50%的女性虽然有卵巢巧囊，也有机会自然怀孕的。所以，我们必须根据具体的情况，进行细致的评估，才能给予恰当的建议。像春梅一样，如果是没有不孕症状，卵巢储备功能和精子质量不错，又没有重要脏器（如输尿管、肠管等）影响，这样可以先考虑试孕。当然，最好在生殖专家指导下监测排卵并专业指导怀孕，这样能起到事半功倍的效果。03卵巢巧囊怀孕前要不要做输卵管检查？卵巢巧囊者怀孕前一般不建议做输卵管检查，因为卵巢巧囊引起不孕是多方面的因素造成的，包括盆腔环境、卵子质量、输卵管活动度、子宫内膜容受性等（详见子宫内膜异位症为什么导致不孕？一文），并不一定出现输卵管堵塞。因此，这种情况下，仅仅卵巢巧囊就可以带来很多和不孕有关系的问题了，即便是输卵管通畅也不等于能够怀孕，也就是说了解输卵管通畅程度在卵巢巧囊患者中意义不大。04卵巢巧囊怀不上孕该怎么办？对于诊断卵巢巧囊的女性，如果一年都怀不上孕，就提示存在不孕，这时，需要寻找不孕的原因，如：卵巢储备功能、精液情况等，当然卵巢巧囊就是其中一个重要的原因。假如春梅一年没有怀孕，卵巢储备功能不错，就选择手术治疗了。一方面去除病灶，另一方面改善盆腔环境，了解盆腔有没有粘连、输卵管通不通畅等这些和怀孕有关的因素，做好生育指数评分（EFI指数）。如果年龄较大了（比如35岁以上），或者卵巢功能不好，或合并有其他不孕因素等问题，盆腔又粘连严重的情况下，还是直接行辅助生殖技术（试管婴儿）怀孕的机会就更高了。05卵巢巧囊手术后该怎样快速怀孕？对于卵巢巧囊手术后的女性，盆腔情况进行了清理，粘连已经松解，解剖结构得到恢复，盆腔环境也改善了，输卵管情况也了解清楚。此时，医生会根据EFI评分，来决定下一步如何怀孕。根据指南，EFI评分>5分，医生会建议先试孕，当然这个试孕不是自己盲目试孕，最好在生殖专家指导下监测排卵并专业指导怀孕，才能更有计划地怀孕，早一点怀孕也能减少子宫内膜异位症的复发机会。如果生育指数评分比较低，如<3分，那就直接做试管婴儿。如果在3~5分，年龄较大了（比如35岁以上），或者卵巢功能不好，或合并有其他不孕因素，盆腔粘连严重时，还是直接试管婴儿，提高怀孕的机率。因此，针对春梅的情况，她听从专业医生的建议，有计划地成功自然怀孕，非常幸运。如果试孕一年不成功，可再根据情况考虑行手术治疗或辅助生殖技术（如试管婴儿）。卵巢巧囊可试孕，专业判断何处行，不孕有时需手术，术后专家助怀孕。

春梅报喜后问我：“您看我好不容易怀孕成功，您跟我讲讲孕期该注意些什么？”我说：“虽然子宫内膜异位症是一个良性的疾病，但是它却引起严重的盆腔粘连，所以孕期确实是需要注意的。”春梅说：“您说我原来的卵巢巧囊还会长大吗？会不会破裂？”我说：“一般不会长大，所以破裂的机会比非孕期的时候要低。”春梅问：“我要不剖宫产生小孩，到时候把卵巢巧囊也一起做掉了，一次解决？”我只能笑了笑：“这个问题不能一概而论，还得慢慢更你讲。”一、卵巢巧囊怀孕以后还会长大吗？卵巢巧囊怀孕以后一般不会长大的！卵巢巧囊属于雌激素依赖性疾病，怀孕以后“十月怀胎”当然这十个月都不用来月经了，所以，至少这段时间不会有新生的病灶。另外十个月不来月经，卵巢巧囊的异位子宫内膜也没有月经期的变化，就是巧囊内也不出血，因此，理论上是不会再继续增大的。二、卵巢巧囊孕期需高危妊娠管理卵巢巧囊者怀孕后，要当成高危产科来进行产检。因为卵巢巧囊的患者盆腔粘连比较严重，有时候和肠道粘连，有时候和输尿管粘连，还会波及到膀胱等部位。这时，如果子宫在随着孕期长大，而粘连的部位未变，就可能形成撕裂伤，比如肠管破裂、子宫破裂，这种病例虽然文献报道并不多，但是也应该引起高度的注意。另外，一些临床研究证实，合并内异症的患者流产、早产的机会要比正常的女性高，主要是因为子宫内膜异位症的患者宫腔内的子宫内膜容受性、分子学结构等都和正常人群有所不同，这些内在原因使怀孕时有不同的孕期合并症出现。三、卵巢巧囊怀孕后能顺产吗？卵巢巧囊不是剖宫产的指征。单纯为了做掉卵巢巧囊而选择剖宫产分娩是不足取的。卵巢巧囊不大的情况下，是可以顺产的，当然还得结合孕妇的宫颈条件、胎儿大小、羊水情况、胎心情况、孕期情况等多种因素评价后决定。但是，如果卵巢巧囊比较大的情况下，顺产时，需要屏气用力，这种腹压增加的情况下是否有卵巢巧囊破裂的风险，目前尚未见到相关的报道。所以，卵巢巧囊者孕期的分娩方式决定，还是产科专家评价更为专业，必要时和妇科专家一起进行多学科合作评价。四、如果行剖宫产，卵巢巧囊能一起做掉吗？常常有女性朋友询问，剖宫产时，能够将卵巢巧囊等一起做掉吗？从理论上讲，做一次手术，顺便做掉巧囊，省了一次手术，似乎也是一件一举两得，很划算的事情。但是，咱们都知道，妊娠期是女性最为特殊的时期，全身的血流变化、身体各个系统器官状况和非孕期时都是不同的，特别是子宫较非孕期增大1000倍（详见妊娠足月的子宫大小竟然是非孕期的1000倍？如此神奇的器官！一文），盆腔的血管充盈，血运丰富。而卵巢巧囊一定是合并有盆腔粘连的，手术是有一定的难度的。加上分娩后的子宫很大，影响手术视野，所以，此时做卵巢巧囊手术和非孕期做巧囊手术，不能一概而论，并不是一件容易的事情。因此，即便是划算的事情，也得注意当时的情况，比如剖宫产时，病情危不危急？子宫收缩好不好？出血多不多？盆腔粘连重不重？做手术的医生经验怎样？因为这些情况，关系到能不能有机会做卵巢巧囊的手术，做不做得了卵巢巧囊的手术。比如：子宫收缩不好，出血多的情况下，医生要以止血、保证生命安全为主要任务，不能增加更多更大的创面。所以，卵巢巧囊时，即便是剖宫产分娩，也没有必要一味要求手术医生必须同时剥离掉卵巢巧囊，而是在保证安全的情况下，让医生根据手术中的情况来决定。医生一定是那个最希望你生命安安全全的人！因此，针对春梅刚才的问题，卵巢巧囊者怀孕后需要进行高危妊娠管理，是否需要剖宫产需要产科专家根据产检情况来决定。卵巢巧囊妊娠期，高危监测要警惕，听从专业的建议，一切安全着想起。

灿灿术后恢复得不错，这两天准备出院了，我们给她分析，子宫内膜异位症（内异症）的手术后容易复发，复发率以每年10%增长，5年约50%，8年约70%，所以需要长期用药和管理。灿灿一听，皱着眉头低声说：“我以为卵巢巧囊切除了，病就好了。”我说：“我们手术前讲过内异症的发生原因，你还记得吧？因为内异症和卵巢功能有关，和月经来潮有关，所以年轻女性卵巢功能好，还有二三十年才能收经，就更容易复发了。”灿灿又问：“为什么内异症这么容易复发呢？”我说：“内异症这个疾病比较复杂，我们仔细聊聊复发这个问题。”内异症的发病机制非常复杂，目前被广泛认可的学说也只有子宫内膜种植学说（详见子宫内膜异位症是怎么形成的？一文）。而经血逆流在90%以上的生育年龄女性中都存在，是一种非常普遍的现象。在卵巢巧囊术后，月经来潮再次来潮，月经期脱落的子宫内膜随着经血，沿着输卵管逆流进入盆腔，种植在卵巢和盆腔腹膜，形成新的盆腔内异症。这就意味着，当有月经来潮时就存在着经血逆流的现象，势必会增加新的内异症病灶复发的风险。内异症具有侵袭性，其病灶的特点往往是盆腔粘连严重，涉及到的病变范围广（详见子宫内膜异位症为什么导致粘连？一文），所以，即便是手术切除病灶，往往也难以做到彻底清除所有的病灶。许多内异症的病灶并不具有典型的特征，因此不容易完全肉眼识别，比如卵巢巧克力囊肿就很典型，一看到这个巧克力色的囊液，就知道它是典型的内异症病灶。遗憾的是，并不是所有的病灶都如卵巢巧囊容易识别。另外，有些微小病灶附着在腹膜表面，卵巢表面，在手术时通过肉眼是很难识别的，这些原因也导致内异症病灶容易残留，它们在此后就非常容易继续发展，逐渐形成新的内异症病灶。我们知道，内异症通常发生于育龄女性，手术时以保守性手术为主，也就是卵巢巧囊剔除手术，保留卵巢组织。所以，手术以后卵巢功能虽然有所下降，但分泌雌激素的功能依然存在。而内异症与卵巢分泌的雌激素有关，称为“雌激素依赖性疾病”，当术后雌激素再次分泌，月经再次复潮时，原来残留的病灶就会“春风雨露一相逢”，再度地“枯木发芽”，面临着复发的机会。直到目前，内异症的发病机制并没有研究清楚，主要有：种植学说、经血逆流学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、诱导学说等。还和遗传因素、免疫因素、炎症因素等相关。遇到体内雌激素水平较高、未生育过的女性、生殖道发育异常等诱发因素，熬夜、少生育、生活压力大、经期同房、人流清宫等生活习惯或操作，都可能增加内异症发生的机会。这么看来，内异症的病因真的很复杂，除了外部因素的影响以外，还有内在病因（即个体体质因素）干预，这些是手术无法去除的，内异症的病因难以去除，也预示着无法用阻止单一因素的方法遏制其复发。由于上述种种原因，导致内异症术后复发率较高，即便是手术尽量去除内异病灶，也不等于就万事大吉了，仍面临着复发的风险。因此，内异症是一种需要长期管理的疾病，术后选取合适的方案预防内异症复发是非常重要的。病因复杂内异症，单一阻断不可能，病灶隐匿易残留，经血逆流又添新，一旦分泌雌激素，新生病灶再发生，只要月经依旧在，长期管理必须行。