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2020年03月16日
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邹世恩主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 大家好，我是恩哥，一名妇产科医生。 如果备孕的时候检查出来有巧克力囊肿或者巧克力囊肿的人准备去备孕。 应该怎么办。 我前面也提过巧克力囊肿40%-50%的人最终会不孕啊，因为他全方位的影响生育的过程，包括卵巢的功能会受到影响，排卵受到影响，黄体功能会差一点。 然后输卵管容易黏黏造成不通，还会生出很多炎性的因子，对于早期受精卵都会有影响，因此，如果是巧克力囊肿的病人，我们通常会建议大家早点去生小孩，以免最后生不出来，假如说病人的囊肿不是很大，三四公分或者更小。 然后痛经不是很厉害，也没有备孕过，我们建议大家可以先去积极备孕，如果备孕半年不成功，可以考虑做个输卵管造影，通常情况下，我们一般是一年才去做，但是巧克力囊肿的人，因为容易输卵管黏连，我们可以半年做一个造影，看看输卵管通畅的情况。 假如说输卵管不通或者备孕一年不成功或者囊肿五公分以上或者更大，这时候可以考虑做腹腔镜手术。 手术当时可以把输卵管进行整形疏通，然后囊肿，同时处理这样一举多得。 但记住一定要做个盆腔的全面评估，尤其是内衣挣的声誉评分，这个对于指导后续的生育非常有意义，假如说盆腔情况还可以不是2020年02月12日1341
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孟彬主任医师 浙江省荣军医院 超声介入科 平时接诊过程中，经常会遇到一些卵巢巧克力囊肿患者跟我说：医生，我在我们当地看了好几家医院，妇科医生都建议我做腹腔镜手术，没有穿刺硬化治疗技术，还有医生反对做穿刺硬化治疗，说做不干净，容易复发，巧克力囊肿不切掉就容易恶变，是这样的吗？部分妇科医生用“穿刺硬化做不干净、不切掉容易恶变”一句话把大部分卵巢巧克力囊肿患者唬住了。事实真的是这样的吗？首先，我们来了解一下卵巢巧克力囊肿是如何形成的。巧克力囊肿又叫子宫内膜异位囊肿。正常女性月经出血、脱落的内膜组织都是经过阴道排出体外，个别患者少量脱落的内膜组织经过输卵管逆流至卵巢旁，这些内膜组织在卵巢旁生存下来，随着月经的生理周期增生、出血、脱落，被周围的组织包裹，形成囊肿，积聚的出血越来越多，囊肿也越来越大。囊肿内的囊液为陈旧性的积血，颜色和棕色巧克力相似，故称为巧克力囊肿。主要危害是会导致痛经、不孕。由此我们可以知道，卵巢巧克力囊肿内部是陈旧性积血，内壁有少量内膜组织，外壁是包绕的纤维组织。巧克力囊肿之所以会逐渐增大，就是因为内壁的少量内膜组织随着月经周期反复增生、出血所致。只要消灭囊肿内壁上的内膜组织，就可以完全达到治愈的目的。目前用于囊肿硬化治疗的硬化剂药物常用的是无水酒精和聚桂醇，这两种药物也常被用于良、恶性肿瘤的瘤内注射化学消融治疗，通俗的理解，这两种硬化剂药物是可以杀灭良性及恶性肿瘤细胞的。在超声仪器引导下，用一根细针经皮精准刺入卵巢巧克力囊肿内，抽出囊液，然后用硬化剂药物反复冲洗囊腔，或注入硬化剂药物保留，硬化剂药物可以完全杀灭囊肿内壁的内膜组织，从而起到治愈囊肿的目的。药物被局限在囊肿内，囊肿外壁有厚且致密的纤维组织包裹，药物不会通过囊壁外渗影响到卵巢。这是一种几乎无创的治疗技术。硬化治疗后，囊肿内壁内膜组织已被完全杀死，避免了以后恶变的可能，即使在治疗前有早期的恶变，硬化剂也可以杀死早期恶变的细胞。如果巧克力囊肿已经有明显的恶变，是可以通过超声、磁共振检查，以及检验等手段术前判断的，即使这类患者做了穿刺硬化治疗，也不是天大的事情，穿刺并不会加速病情的进展，一旦确诊恶变，还可以选择手术切除治疗。巧克力囊肿恶变的机率很低，有报道恶变机率在1%左右。其实人体几乎所有的良性病变都有恶变的可能，我们不能因为极低的恶变机率就把所有患者都拉去开刀。文献报道女性终身患子宫内膜癌的机率为2.7%，难道为了防止子宫内膜癌变，把女性的子宫都切除？这样做明显不符合实际。有些医生让患者通过服药来控制巧克力囊肿，这时候为什么不考虑可能恶变的因素了呢？所以，那些“穿刺做不干净”、“巧克力囊肿可能会恶变，不能穿刺”的说法很不靠谱，如果医生用这种理由来唬住患者，让患者选择做腹腔镜手术，那么这个医生若不是真的不了解穿刺硬化技术，就是医德有问题了。卵巢巧克力囊肿穿刺硬化治疗和腹腔镜剥除术，哪种方法创伤小？复发率低？穿刺硬化治疗是通过细针穿刺囊肿，利用硬化剂药物杀死囊肿内壁的内膜组织，治疗后，囊肿壁会塌陷、闭合，形成纤维组织，成为人体正常组织的一部分。整个治疗过程对卵巢无损伤，体表仅有一个针眼大小（1毫米左右）的创口。腹腔镜剥除术，则是在腹壁上切开数个1.5厘米的洞，利用腔镜工具伸入腹腔进行囊肿剥除。巧克力囊肿与周围的组织及卵巢往往有严重的粘连，想完整剥除囊肿又不损伤卵巢，比较困难。实际工作中，我们遇到很多卵巢巧克力囊肿腔镜术后复发的患者，术后患侧卵巢“休眠”、无成熟卵泡、甚至卵巢萎缩的患者也不在少数。卵巢巧克力囊肿，可以行多次穿刺硬化治疗，因为几乎是无创的治疗，所以不会对身体健康产生显著影响。但实际工作中，基本上都是一次治愈，很少有患者需要第二次或第三次的穿刺治疗。为什么很多患者不了解卵巢巧克力囊肿穿刺硬化治疗技术呢？实话实说，虽然穿刺硬化治疗技术很优秀，但是很多患者，甚至医生并不了解这个技术，这是为什么呢？其中牵涉到的因素很多。超声引导下的各种微创治疗技术是近年来发展起来的新技术，基本上都是超声科医生在开展。很多医院的超声科由于科室条件的限制，未开展或者没有能力开展该技术。超声科在医院中属于辅助科室，不占主导地位，没有自己的专科门诊，没有专属患者，即使开展了该技术，也发不出自己的声音，影响力不大。和超声科相比，医院中妇科占主导地位，卵巢巧克力囊肿的患者基本上都是挂妇科的号去妇科就诊了。如果妇科医生不主动向患者介绍穿刺硬化治疗技术，患者怎么会了解这种技术呢？现实情况，让妇科医生主动向卵巢巧克力囊肿患者推荐穿刺硬化治疗的动力不足：1、中国的医院是市场化的，医院要有效益才能生存发展，同样具体到每个科室要讲究绩效。卵巢巧克力囊肿腹腔镜手术费用可能需要1~2万，而穿刺硬化治疗费用可能两千元不到。效益低的治疗方法，自然就会被排斥。2、囊肿穿刺硬化治疗，必须在超声引导下进行，才能保证精准。这需要医生能熟练操作超声仪器、准确识别超声图像。对于大部分妇科医生来说，要掌握超声仪器操作及图像识别很难，需要很多年的学习。妇科也往往没有自己的超声仪器，无法独自开展穿刺技术。如果和超声科合作，又会觉得太麻烦。3、在很多妇科医生的眼里，操作一根针没有操作腔镜那么高大上，成就感不高。4、部分医生存在“护食”心理，自己的蛋糕情愿烂掉扔掉也不能分给别人。我的病人怎么可能主动让给别的科医生去治疗呢？最后总结一下，卵巢巧克力囊肿穿刺硬化治疗创伤小、复发率低、可以多次治疗、不会导致癌变，是一种优秀的微创治疗方法，你值得拥有！作者：浙江省荣军医院 超声介入科 孟彬2019年10月16日6992
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