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2023年06月07日
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唐志坚副主任医师 北京大学人民医院 妇科 嗯，未婚未育的女孩，巧囊术后怎么防止复发？日常生活中应该注意的事项有哪些？嗯，首先啊，我们都知道巧克囊容易在年轻的女性身上有，并且它会影响我们卵巢的功能，影响我们术后的这个可能，影响我们可能未来的怀孕的一些情况，所以呢，我们巧克力囊肿，我们及时的做完手术之后的话，我们肯定还有一个很大的一个任务，就是要防止复发，所以呢，我们手在那如何防止复发呢？我们不光是做完手做手术，手术之后啊，我们也应该做一个长期的管理，那么根据术中的一个巧囊的一个程度，我们分为四期，四个471234，那么区别越大呢，就是数字越大啊，那我们说这个程度呢，这个病灶的程度就越重，那么数字越小呢，这个病灶的程度就越轻。 那么我们巧廊子一期和二期做完手术之后的话呢，那么他对我们的女性的生育啊，我们可能假如说有有有有爱人呢，然后有生育要求了，我们就可以术后啊，恢复个一两个月，两三个月就可以考虑怀孕了，但是呢，我们术后的话呢，如果说这个程度比较重的，我们术后应该建议呢，啊，用上啊，这这个维持治疗，那么维害治疗的目目的呢，就是预防减少复发啊，我们有几种方法，第一种是GNHG的话，它是一个对这个基触轴呢，是一个比较高度的一个抑制2022年12月07日49
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2022年11月25日507
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董刚主任医师 郑大一附院 超声科 关于巧囊的治疗，之前常用的方法有腹腔镜，或者口服药物，造成假孕、假绝经现象，从而控制囊肿的生长。前者是妇科医生常用的方式，但复发率极高，且会造成不同程度的腹腔粘连，后者则治标不治本，能控制囊肿增长，却很难治愈。对于超声引导下穿刺硬化这种新兴起的超微创治疗方式，虽然还没过于普及，被众人熟知，但是治疗过或有所了解的人都知道此方法的治疗效果，绝不是夸大其词！很多巧囊患者过分焦虑、像个“无头苍蝇”不知所向，这篇科普是希望它能成为你们求医路上的“指明灯”，让你们少走一些“弯路”，宽慰你们的内心，安抚你们的情绪，不再焦躁不安！汇总患者经常问到的问题，解答如下：一、什么是超声引导下巧克力囊肿硬化治疗？超声引导下巧克力囊肿硬化治疗主要是通过硬化剂药物（无水酒精或者聚桂醇等）直接作用于囊肿内壁，杀灭内壁上的子宫内膜组织，使其丧失增生、出血的能力，同时，硬化剂还可以造成粘连，使囊液没有空间容纳，从而达到治愈的目的。且使用的穿刺针直径只有1mm左右，创伤和抽血差不多，大部分能做到随做随走，体表也仅仅只有一个针眼，不会损伤周围的组织，造成腹腔粘连；一般穿刺针或者引流管进入囊腔后，就固定不动了，抽完巧克力色的囊液后，就用盐水冲洗，然后硬化剂再冲洗，这样，拔出针时，针上即便有少量细胞，也被硬化掉了，不至于造成腹腔种植，实际上，就算针上有细胞，因为量太少，也不至于种植的，也就更不会造成囊肿破裂、囊液漏入腹腔，导致散播种植。因为囊壁也有一定厚度，同时就好比一个装水的球，用空心针去扎的时候，囊壁会收缩夹住针，并不会爆炸，而且大家想想咱们穿刺针扎进血管时，血管会爆炸吗？且治疗全程是在超声这双眼睛监视下进行的，不但比人眼分辨力更高，而且视野更广，还能穿透，能清晰看到内部结构及周围组织关系，所以能精准避开卵巢及周围重要组织结构，不会损伤卵巢，即便真有硬化剂渗出，也只会漏在卵巢表面，对整个卵巢造不成多大危害；硬化剂药物也只作用于囊肿内部，不会影响到卵巢。相比之下，不论是开放式手术还是腹腔镜手术，都会造成腹腔粘连，而且比穿刺更有可能造成囊液漏到腹腔，复发时二次手术难度也会随之增大；且从卵巢上剥离囊肿的同时必然也会对卵巢造成一些损伤，不管从哪方面来说，都比穿刺硬化创伤大，卵巢损伤大，渗漏风险大，甚至复发率可能更高。而且，即便复发，穿刺可反复做，直到做好为止，也基本没有创伤，因为创伤越大，粘连就越严重，没有创伤就不会粘连，大家应该从来不会想过抽血会造成粘连吧？之所以不会这么想，是因为其创伤造成的粘连可能几天就吸收愈合了。凭借以上，足以证明超声引导下巧克力囊肿硬化治疗的优势和治疗向更先进的微创方向发展的趋势。以下为巧囊穿刺硬化过程：精准、快速、全程可视化①、穿刺：穿刺针进入巧囊（图1）；②、置管：置入引流管（图2）；③、抽液：经引流管抽出巧克力样囊液（图3）；④、冲洗：全程监视，可见囊腔变小（图4），囊液抽出完全后，使用生理盐水反复冲洗囊腔，直至清亮；⑤、硬化：再使用医用酒精反复冲洗囊腔，破坏囊壁，直至清亮，后注入聚桂醇/聚多卡醇，保留，拔管。操作完成，体表仅留有一针眼（图5）图1图2图3图4图5二、术前需要哪些准备？1、如何预约，挂号？在微信上搜索公众号“郑州大学第一附属医院”，如实绑定病人个人信息，完成后会自动生成门诊号，来院后所有检查、开单子都可使用身份证进行，身份证就相当于您的门诊就诊卡。选择预约挂号/当天挂号、就诊院区（河医院区、惠济院区、郑东院区），目前董主任大部分时间在河医院区坐诊。河医院区-医技医学部-超声介入门诊：坐诊时间：周一，周四上午（董主任一般周二、周四忙于全麻手术，如果有患者过来咨询，主任也会抽出时间给她们检查、讲解）。2、挂号后就诊需要携带哪些资料？来就诊之前，一定要携带之前检查的所有彩超单，以便了解病情进展，如有化验单、磁共振检查最好也一并携带，供医生参考。3、需要住院么，能不能门诊做？囊肿硬化是需要住院的，尽量不门诊处理，原因有第一：入院可以报销，按照您医保类型报销比例进行报销。第二，为了保证您的安全，有时我们需要观察一晚上，第二天没什么问题的话就可以办理出院了。4、需要请假几天？在董主任给您检查完毕，且您确定要处理后，可以选择当天，或者择天入院，这完全根据您个人的时间情况。一般是2天，第一天，直接挂董主任号，来门诊五楼穿刺室，在我们了解您的来意后，会给您开立入院证，随后您就可以办理入院，我们会给您一张“入院流程”单，上面写有如何缴费、办理入院。顺利到达到病房后，管床大夫会给您安排相关检查（抽血化验、核酸检测、心电图、彩超检查、胸部CT等）。如果检查结果都正常，管床大夫会给您预约穿刺时间。穿刺完成后，观察半个小时，没啥问题就可以返回病房，再持续观察一晚上，确保生命体征一切都完全稳定后，第二天就可以办理出院了。5、我是异地的，入院需要哪些手续？不是郑州本地的患者，需要办理转院手续，开立转诊证明，不太清楚转诊步骤的，可以联系当地医保局进行申请，说您现在需要在郑大一附院进行住院治疗。具体怎么操作还需要您自己去咨询、研究。三、术前需完善哪些检查？1、抽血化验一般需要化验血常规、尿常规、传染病、凝血时间等一些术前常规化验，不过不用嫌麻烦，抽血不用您排队取号，乖乖在自己的床位上等病房护士来抽就好了，快速方便，省去了取号排队等待的时间！2、核酸检测因为疫情的原因，所有入院患者在办理入院后，必须第一时间进行核酸检测，陪护人员也需要自费检查核酸检测，如果您7天之内有过核酸检测，出示报告，就可以不用再次检查了，一定要是7天之内的才有效。3、彩超检查一般需要心脏彩超、腹部彩超、妇科彩超。4、心电图这个就不必多讲解了，应该都知道术前是需要做心电图的吧。5、胸部CT主要看肺部是否有炎症、感染，排除新冠可能，毕竟这个特殊时期，还是小心谨慎为妙。6、以上检查，如果您外院有检查过，一周之内的都可以使用，一定要携带。四、关于手术1、巧克力囊肿会不会恶变?巧克力囊肿虽说是良性增生，但是如果没有及时处理，是会有恶变的可能性，但是概率非常低，巧囊还有蒂扭转和感染或者破裂的风险，也会导致不孕，卵巢功能损害等，所以不要认为保守治疗是最好的。当囊肿超过5公分，就要积极处理了，不及时处理，会容易发生扭转、破裂、感染或者恶变。随时注意病情的变化，重视及控制病情发展是避免发生更严重危害的根本方法。2、囊肿穿刺硬化会不会造成腹腔粘连？腹腔粘连的概率和操作创口有关系，创口越大，腹腔粘连的几率越大，粘连的程度越重。开头讲过，该操作使用的是一根细针穿刺，就相当于抽血一样，只有一个针道，创伤极小，且不留疤痕，因此不会造成腹腔粘连。3、操作中囊液、硬化剂会不会渗漏？穿刺过程中，全程有针杆封住针道，囊液溢出的可能性基本为0。待囊液抽出完全后，通过穿刺针顺着针道注入无水乙醇和聚桂醇，再用注射器抽出，它们只在囊内反复起作用，是不会渗漏的。4、囊肿硬化会不会影响生育？很多患者都很关心的一个问题就是，我还没有结婚、生小孩，囊肿硬化会不会影响卵巢功能，影响生育？答案是不会。抽液、硬化整个操作始终是在囊内进行的，穿刺针一直在囊内，硬化剂也只是作用于囊壁，正常卵巢组织不会被破坏，当然就不会影响卵巢功能。5、我是冲着董主任来的，可以让他亲自给我做吗？过来的病人一般都是冲着董主任来的，这个我们当然知道，但是像这种简单的穿刺硬化，主任会先会诊，评估难易程度，制定好方案，没有特殊的情况，就会交给他的团队大夫来做，有疑难的，大夫自然会让主任会诊的。放宽心，既然答应给您做了，当然是有十足把握的啊。如果比较疑难，非主任不可的话，我们会向主任确定时间，然后安排穿刺，就是可能等的时间会久一些。五、术后相关问题1、术后怎么会发热、头晕、腹部疼痛？硬化时使用的是医用无水酒精或聚桂醇，由于囊壁坏死等机体免疫，少部分患者治疗后半夜会出现发热，但是一般体温不超过38.5℃，不需要特殊处理，可以多饮水，加速药物的代谢。有的患者也会达到38.5℃以上，这时候可采取物理降温或退烧药对症治疗，发热持续时间一般不超过3天，体温就会逐渐恢复。物理降温：就是老办法，用温水擦拭四肢，用湿毛巾敷脑门儿。或者多饮热水，加速药物的代谢。药物退热：38.5℃以上的高热，可使用布洛芬等退烧药帮助退烧。头晕、浑身酸痛，一般也是由于发热引起的，每个人对发热的耐受程度不一样，不必慌张，胡思乱想是不是穿刺引起的，是不是操作不当，体温正常后，这些不好的感觉也会随之消失的。2、术后需要吃药抑制么？原则上如果囊壁没有完全破坏，即便吃药，不来月经，囊肿当时不会长起来，但是只要药物停了，囊肿还会慢慢长大，所以不复发的囊肿吃药也不会复发，如果复发，一旦停药还会复发，一般不推荐硬化后药物控制，真是复发了就再次穿刺。3、术后需要注意什么？术后24小时内建议食用清淡的东西，禁忌吃过于辛辣刺激的食物。在身体恢复正常后（不发热、不酸痛后），就可以恢复饮食了。一定要适当的运动，穿刺不是什么大手术，体表也就一个针眼，在术后第二天您就可以适当的活动一下了，正常的走动，吃饭、去洗手间都是可以的，但是不要过于劳累、提重物。一般休息一个星期就可以恢复了，趁这个时候也好给自己身体放个假，充充电！4、术后多久能怀孕生小孩儿？如果术后有备孕需求的，董主任建议是：一般是一个月后，即便囊壁的坏死也应该吸收了，当然，做完一周后备孕也不会有影响。5、多久复查？通常是3个月后复查，卵巢囊肿酒精硬化术后1个月内，囊肿可能不会缩小，最初2周内反而可能增大。有患者一个月后过来复查了，囊肿还是这么大，就会问：当时囊液不是抽完了么？为什么还是有？是不是复发了啊？答：当然不是，出现这种情况可能是与治疗后的无菌炎性渗出有关，此时的囊液和之前的囊液完全不是一种性质的。渗出的囊液一般在3-6个内会逐渐吸收消退的，如果6个月后还没缩小吸收，才认为是复发，可能会需要再次穿刺，所以为了不让患者胡思乱想，我们会告知患者3个月后再来复查。2022年10月15日1011
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谭世桥主任医师 四川大学华西第二医院 生殖内分泌/计划生育科 卵巢巧克力囊肿，可不是巧克力吃多了长出来的，而是一种常见的子宫内膜异位症（内异症）。这个病是由于不安分的子宫内膜长到了卵巢上造成的，虽然不在子宫内，但和长在子宫内的子宫内膜一样，每个月周期性生长、脱落、出血，但是它的出血无法排出来，只能被包裹起来其中的水分被慢慢吸收，长年累月的重复发生，卵巢内的周期性出血就形成囊肿，囊内浓缩的血液从外观上看与液态巧克力相似，故俗称巧克力囊肿，简称“巧囊”。巧囊主要表现为继发性痛经，部分患者还有月经失调，表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血，少数患者还可因囊肿在月经期破裂而伴有急性腹痛。也有一些患者没有什么感觉。但巧囊的危害可不止造成疼痛那么简单，它还会影响怀孕。巧囊本身影响怀孕当然了，即使长了巧囊也是可以自然怀孕的，但也有相当高的不孕率，内异症合并不孕的发病率超过50%，巧囊正是一种常见的内异症。巧囊为什么会影响怀孕呢？首先，卵巢是一个体积不大的精密器官，巧囊本身可以压迫、破坏周围正常的卵巢组织，导致卵泡数目减少且发育不良，而且巧囊与正常的卵巢组织之间分界不清，会浸润破坏周围正常的卵巢组织，降低卵巢功能，影响卵子质量。其次，巧囊造成局部无菌性炎症反应，炎症会影响正常的卵泡发育和排卵；对卵巢组织造成进一步破坏。同时，炎症造成卵巢周围粘连，也会干扰怀孕的过程。因为正常怀孕过程中，卵巢把卵排到盆腔里，输卵管伞端拾取卵子，卵子和精子在输卵管中相遇结合成受精卵，再由输卵管输送到子宫内着床，巧囊带来的炎症让卵巢和输卵管发生黏连，就会影响排卵及阻碍输卵管伞端“拾卵”的过程。巧囊手术会影响怀孕吗？无论多么精细的手术，都可能损伤卵巢组织，造成卵巢组织的部分丢失，从而导致卵巢的储备功能降低。巧囊直径越大，手术剥除过程中损伤的卵巢实质可能就越多。小巧囊由于囊肿的边界不清手术损伤也比较大，卵巢周围常常有粘连，手术时需要进行分离，分离就有创面，手术中不进行防粘连处理的话术后一周就会形成新的粘连。所以手术时都建议进行防粘连的处理，包括防粘剂，防粘膜。手术并不能根治这种疾病，巧克力囊肿即使通过手术治疗以后，复发率依然很高。因为手术中不可能彻底清除散在的子宫内膜细胞，子宫内膜再生能力强，像野草一样有很强的生命力，只要有一点残留，就会出现每月随月经周期出血的现象，逐渐又形成囊肿。所以，有巧囊并不是都需要手术治疗，有手术指征就应该手术治疗：囊肿大于4cm持续3个月，巧囊合并不孕（规律性生活未避孕一年未怀孕），复发性巧囊的手术更要慎重，需要多科医师会诊，特别是生殖科医生的意见尤为重要。巧囊如何怀孕？可见，拖得越久，巧囊长得越大，对卵巢破坏越大，手术对卵巢的损伤也就可能越大，所以早发现，早处理，早生育，是巧囊患者最好的助孕方法，一旦卵巢组织破坏严重，就会陷入非常被动的局面。建议巧囊患者尽早进行生育力评估咨询，与生殖科医生共同制定保留生育功能的治疗方案。如果卵巢囊肿最大直径＜4cm，可先尝试备孕。或者是暂时进行药物治疗，包括止痛药物、激素治疗等，可不手术。假如卵巢囊肿最大直径≥4cm，可根据具体情况，考虑做保留生育功能的手术，因为对于严重病例来说，腹腔镜手术能清除盆腔内各处的病灶（囊肿）及粘连，恢复盆腔正常解剖，同时可充分冲洗盆腔，改善盆腔内环境，对怀孕是有帮助的。手术前后仍然要外加药物治疗，术后要尽早试孕或做试管婴儿助孕，以防夜长梦多，巧囊复发。腹腔镜术后或停止GnRH-a治疗后6个月是怀孕的黄金时间，可以抓紧尝试自然试孕，此时一般服用孕激素治疗，一方面对内异症有治疗作用，可以改善疼痛，而且能提高妊娠率，同时不会对胎儿造成影响，因为地屈孕酮是一种常用的保胎药，也是试管婴儿过程中常规服用的保胎药。目前助孕的方法多种多样，除了有试管婴儿等方法助孕，在暂时不考虑生育时还可以做冻卵进行生育力保存，只要您不等不拖，积极求医，积极配合医生的治疗，相信一定可以在战胜疾病的同时迎来好孕!2022年09月10日633
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叶海燕主任医师 广东省人民医院 妇科 一、什么是巧克力囊肿？提起巧克力，人们往往会想到甜蜜，然而当巧克力遇上了囊肿，这个组合却让人有苦说不出。那么，什么是巧克力囊肿呢？要了解巧克力囊肿所谓何物，就不得不先介绍子宫内膜异位症。子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，其发病率达10-15%，顾名思义就是具有生长功能的子宫内膜组织异位到了子宫内膜以外的其他部位，常常出现于卵巢、直肠子宫陷凹、宫骶韧带等。而我们今天要讨论的主角——巧克力囊肿，就是卵巢子宫内膜异位症。二、如何及早发现巧克力囊肿？作为女性，要及早发现自己是否患有巧克力囊肿，应当重视身体发出的这几大预警信号：1、盆腔疼痛：约70%-80%患者有不同程度的疼痛，是最为明显的症状，但往往又是最容易被忽略的。包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛等，其中巧克力囊肿导致的痛经呈继发性进行性加重，通常在月经来潮前1-2天开始，经期第1天痛经程度最剧烈，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。2、月经异常：可以表现为月经过多或者月经周期紊乱。3、不孕：约40%-50%的患者会出现不孕，这也是患者最终就医的原因之一。4、盆腔结节及包块：17%-44%的患者合并盆腔包块。三、如何治疗巧克力囊肿？看到这里，难免会有不少女性感到焦虑，得了巧克力囊肿该怎么办呢？目前，对于巧克力囊肿的患者，主要通过药物治疗或手术治疗。对于年轻且症状较轻的患者，可以通过药物治疗来缓解疼痛、调节月经周期等。对于有生育需求且症状严重的患者，可以通过手术治疗剔除囊肿，术后辅以药物治疗来长期管理。总而言之，当女性碰到了这个甜蜜的杀手时，不必感到焦虑和恐惧，请及时就医，在医生的指导下进行治疗。四、如何预防巧克力囊肿？巧克力囊肿的病因尚未清楚，广大的女性朋友们在日常生活中可以通过以下几个方面进行预防：1、药物避孕：对于暂无生育计划的女性，口服避孕药不仅可以避孕，也可以减少巧克力囊肿的发生。2、月经期间应当禁止激烈的体育活动及劳动。3、经期避免性生活。4、尽量避免人工流产和刮宫，防止医源性子宫内膜异位症的发生。2021年09月03日2184
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何剑辉主治医师 广东省人民医院 妇科 卵巢巧克力囊肿是什么？卵巢巧克力囊肿学名称之为卵巢子宫内膜异位症，它是一种雌激素依赖的疾病，所以好发于生育期的妇女。它的成因主要就是子宫内膜随着经血倒流进入盆腹腔，并种植在卵巢上。这些子宫内膜随着月经周期逐渐生长，并在月经来潮时脱落出血，血液包裹积聚形成囊肿。这个囊肿随着月经周期逐渐长大，每来一次月经囊肿就会增大一圈。血液积聚在囊肿内逐渐沉积变化，就形成了巧克力样，所以也称之为巧克力囊肿。而异位在盆腹腔腹膜上的子宫内膜异位病灶则会引起盆腹腔脏器的粘连，并改变盆腹腔的内环境，从而引起不孕！所以，囊肿、痛经、不孕是这个疾病的三种主要表现。在实验室检查方面，肿瘤指标CA125会有轻度的升高。而妇科超声检查方面，这种囊肿也有特殊的声像改变，囊肿内会呈现密集的细弱光点回声。卵巢巧克力囊肿的手术治疗 手术治疗的目的是要切除病灶和恢复正常解剖形态，目前临床上认为腹腔镜手术是首选。手术的方式有以下三种：对于年轻有生育要求的女性，我们建议保留生育功能的手术，也就是切除卵巢囊肿和盆腹腔内所有可见的病灶，分离粘连，恢复正常的解剖形态，尽量保留子宫和卵巢。但是这种术后的复发率约为40%，所以应尽早妊娠或使用药物以减少复发。对于没有生育要求的、症状明显的、45岁以下的妇女，我们建议保留卵巢功能的手术，也就是切除卵巢囊肿和盆腹腔内的病灶，仅保留一侧的卵巢或者部分的卵巢，这种术后的复发率约为5%。对于没有生育要求的、重症的、 45岁以上的患者，我们建议采用根治性的手术治疗，也就是切除子宫、双侧卵巢以及盆腹腔内所有可见的病灶，这种方式术后几乎不会复发。卵巢巧克力囊肿的术后药物维持治疗我们都知道接受了保留生育功能手术的患者其术后的复发率高达40%，所以如果不能尽早妊娠，术后应采用药物维持治疗，减少复发。卵巢巧克力囊肿是雌激素依赖的疾病，所以药物治疗就是使用药物抑制卵巢功能，抑制雌激素的释放，从而减少复发。先介绍一下首选的药物治疗——GnRh-a类的药物治疗。这一类的药物是从神经系统方面开始抑制卵巢功能的，从而抑制雌激素的释放。这一类药物通常是每28天打一针，我们建议正规的疗程是六针。在打针期间，患者会出现没有月经来潮等绝经期的情况，同时会有潮热、盗汗等更年期的症状。但是在停药一到两个月以后，月经就会恢复正常，更年期的症状也会消失，卵巢的生育功能是不受影响的。其次，口服避孕药是最早应用于治疗这类疾病的激素类药物。它的用法是每天一片，持续六到九个月。口服这种药期间会呈现一种类似妊娠的情况，我们称之为“假孕疗法”。服用这种药物，出现的副作用主要是恶心、呕吐，另外，我们还需要警惕中风的风险。另外一类药物治疗就是孕激素治疗。目前首先推荐的孕激素类药物是地诺孕素，这是一种新型的孕激素，它能够有效抑制卵巢功能跟子宫内膜的生长，从而达到治疗的效果。它的用法是月经的第二到第五天开始每天口服一片，持续口服，中间不需要停药，直至治疗结束。孕激素还有一种特殊的用法，就是在子宫里放置含有左炔诺孕酮的节育环。这种环商品名称为曼月乐，学名称之为左炔诺孕酮宫内缓释系统。它主要是通过在宫内缓慢地释放孕激素从而达到抑制子宫内膜生长的效果。当然，不管是运用哪一种激素方式，口服的还是宫内释放的，都有一个非常突出的副作用，就是月经不规则或者月经淋漓不尽，但这种副作用会随着治疗深入以后逐渐消失。2021年08月04日1813
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刘东光主任医师 济宁市第一人民医院 妇科 有问，卵巢巧克力囊肿是不是可以不手术治疗啊？首先，我们应该清楚卵巢巧克力囊肿是怎么形成的。卵巢巧克力囊肿是子宫内膜出现在卵巢内部，随着卵巢激素变化而出现周期性的出血，逐渐增大而形成。因其内血液中的水分被吸收，血液浓缩，呈巧克力样，甚至柏油样、铁锈样，而得名。其次，还要知道，随着囊肿增大，囊肿会反复破裂，而因其周围脏器粘连，甚至导致异位斌病灶扩散。第三，有大约不到1%的患者会发生恶变，从而导致无可挽回的损失。基于如上原因，结合患者需求，考虑选择适合的治疗方式为好。所以我说，没有最好的，只有最适合的治疗方案。对于年轻未生育的患者，在排除囊肿恶变的前提下，尽量保存卵巢功能。近期就有生育要求的患者，可以选择超声引导下穿刺抽液+囊内留置子宫内膜抑制剂的方法，缩小囊肿，能够促进排卵，增加受孕机会。不过，这种方法除了复发率较高（40%以上）外，还有导致播散和化学性炎症的风险。另外，也不能处理子宫内膜异位症导致的粘连。因此，近期如果没有生育要求者，尽可能不要采取这种方法。对于无生育要求者，一旦明确卵巢巧克力囊肿，首选腹腔镜手术治疗。依据患者要求，可以选择不同的手术方式。如患者在绝经前，卵巢激素是女性不可或缺的，因此，也要尽量保护卵巢功能的同时，最大限度剔除病灶。而绝经后的患者，则可以选择卵巢输卵管切除术，预防继续长大而恶变。另外，有些特殊职业的患者，不允许腹部遗留痕迹的，可以选择超声引导下穿刺抽液+囊内留置子宫内膜抑制剂。2021年03月28日3238
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叶太阳副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 妇产科 在前面关于体检发现卵巢囊肿如何处理的文章中提到卵巢可以生长出各式各样的生理性或者病理性的囊肿。在这诸多囊肿里面，巧克力囊肿以其最为常见，又最为诡异多端，极大危害女性生殖健康以致于需要持久战，无疑可以荣膺囊肿之王！巧克力囊肿是俗称，真正的学名叫卵巢子宫内膜异位囊肿，属于子宫内膜异位症的一种。所谓子宫内膜异位症是一大类疾病，是本来只应该出现在宫腔子宫内膜上的子宫内膜细胞播散到宫腔以外的部位。如果播散到子宫肌层就是子宫腺肌症，到卵巢就是做巧克力囊肿，到盆腔的腹膜、子宫骶韧带等处则是盆腔内异症。其中最为常见的就是卵巢巧克力囊肿。这可能与卵巢表面皮质凹陷、卵泡生长和黄体形成会在表面形成创面有关，从而使得逆流经血中脱落的活性子宫内膜细胞有机会浸润生长进入卵巢内部。在合适的条件下，这些异位的内膜细胞在卵巢激素的调节下生根、发芽，随月经周期而出血并逐渐积聚在卵巢里面形成囊肿，血浆被吸收而血红蛋白逐渐浓缩，从而形成巧克力样粘稠的囊液，所以称之为巧克力囊肿。卵巢巧克力囊肿可以表现为盆腔附件区的包块。由于浓缩的血红蛋白的存在，囊肿内部在超声下呈典型的细密光点回声。内异症病灶呈浸润性生长，会破坏正常的卵巢组织，从而影响卵巢正常的排卵和内分泌等生理功能，所以巧囊也可表现为月经不调，异常子宫出血。囊肿内出血导致压力增大，引起痛经和平时的腹痛。压力增大后部分囊液从小的破口流入并刺激周边输卵管、腹膜和肠管，引起组织的粘连，并释放前列腺素等炎性疼痛介质，表现为痛经、性生活疼痛、排尿或排便痛等多种形式的疼痛。痛经常是继发性，进行性加重。囊肿影响卵巢功能，炎症导致输卵管粘连扭曲，并影响整个盆腔和子宫的微环境，从而表现为不孕。因此，盆腔疼痛、不孕和盆腔包块是巧囊最为典型的临床表现。四分之三的患者有不同程度的盆腔疼痛。一半的患者合并不孕。内异症有恶变的风险，主要的恶变部位在卵巢。文献报道的卵巢子宫内膜异位囊肿恶变率约为0.5-1.0%，称为内异症相关的卵巢恶性肿瘤，主要是卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌。恶变在手术确诊前可表现为巧囊增长过快、直径>10cm；影像学检查发现囊肿内部实性或乳头状结构，血流丰富；血清CA125水平过高>200IU/L。所以，对于巧克力囊肿，我们的治疗目标是减轻和消除疼痛、促进和保护生育能力、降低和减少复发、警惕和早期发现恶变，提高生命质量。巧囊如果小于4cm，可以经验性使用非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、高效孕激素等缓解疼痛，减缓疾病进展。用药后，如症状缓解或改善，可长期药物治疗；需每6个月随访影像学、妇科检查、肝功能、肿瘤标志物等。如疼痛未缓解，建议行影像学检查除外其他疾病，必要时行腹腔镜手术探查评估。如果囊肿直径超过4cm，或者药物治疗无效，则应该积极手术治疗。手术以腹腔镜为首选。腹腔镜手术设备的放大效应可以更加清晰的辨别内异症病灶，达到更加精准和彻底手术。特别是合并不孕的患者，腹腔镜探查可以明确内异症的诊断、类型和分期并行生育能力的全面评估。同时，清除内异症病灶以及术中大量生理盐水清洗盆腔，可以改善盆腔微环境，提高术后妊娠率。腹腔镜手术后半年内或术后GnRHa药物治疗停药半年内，是最佳妊娠时机。应该根据内异症的类型、分期及EFI评分，科学选择合适的生育方式。手术剥除囊肿，清除肉眼可见病灶是巧克力囊肿治疗的关键而重要一步，但并不是治疗的终点。巧囊术后5年累计复发率约为50%，所以巧囊的综合治疗，既要手术做得彻底，又要重视术后长期规范的随访和药物治疗预防复发。可以说，后者的重要性并不亚于手术。近年来，国内外推崇一种理念，即内异症患者最好一生只做一次手术，通过彻底的手术和规范的术后管理和药物治疗，避免反复手术对身体和生育带来过多的损害。因此，对于没有生育要求的患者，我们应该把巧克力囊肿为代表的内异症视为“慢性病”，需要制定长期管理计划，使用药物预防复发，避免重复手术操作。巧囊术后预防复发的药物治疗目前主要有：GnRHa，每4周皮下（有的剂型是肌肉）注射，术后用3-6次。原理是瘫痪卵巢的上级垂体，使得卵巢暂时歇业不分泌性激素，从而使得异位的子宫内膜细胞失去营养而萎缩凋亡。但GnRHa的效果太好，身体雌激素太低，又会带来更年期症状和骨质丢失等副作用，所以一般就用3-6个周期。地诺孕素，商品名叫唯散宁，是一种可以口服的高效孕激素，可以抑制异位的子宫内膜，让其萎缩凋亡。效果堪比GnRHa，但是副作用却小的多。需要每天口服1片，不间断持续服药。最后就是短效口服避孕药，可以抑制排卵和异位子宫内膜的生长，延缓复发；减少月经量和前列腺素疼痛介质的释放，缓解痛经。此外，口服避孕药减少月经量，也可以减少经血逆流的发生，从而起到预防内异症的作用。另外，如果合并子宫腺肌症，也可以放置曼月乐环这种可以释放高效孕激素左炔诺孕酮的新型节育环来抑制巧克力囊肿的复发。这些药物和方法，GnRHa好比原子弹，是杀手锏，起效快、威力大，副作用也最明显。通常是与其他药物序贯联合应用，发挥其迅速减轻症状、萎缩病灶的作用，一起构筑起预防术后复发的防线。术后每3-6个月随访1次，随访内容包括内异症症状的控制、药物副作用以及生育的指导，一般会做妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物和卵巢功能等检查。总之，卵巢巧克力囊肿作为卵巢囊肿之王，常见、多发，是百变精灵，如恶性肿瘤般浸润性生长、破坏卵巢功能、危害生殖健康，手术剥除后仍有复发风险。作为患者既要充分认识疾病的危害，也要树立信心，通过积极规范的治疗，可以控制病情的进展，顺利的完成生育；在合适时机做彻底手术，术后和生育后进行长期科学的全生命周期管理，最终将其驯服。2021年01月12日5268
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2020年09月11日52305
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