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尹俊杰副主任医师 新乡市中心医院 血液科 65岁男性，2周前（2018.12.29）因心悸不适收入我院心脏内科，心电图提示为心房纤颤。查体：贫血貌。血常规提示小细胞低色素性贫血。诊断：阵发性心房纤颤，缺铁性贫血患者补充造血原料效果差。血红蛋白成进行性下降。1月3日转入血液科。转科后诊疗计划：输血，补充造血原料的同时行胃镜和肠镜以探明缺铁性贫血的病因。患者转入我科后，家属大闹情绪情绪1：入院诊断缺铁性贫血但没有查铁蛋白，只有铁蛋白低才是缺铁性贫血，可能存在诊断错误我科回答：主管医生好几天前就已经检查了，目前检查结果未归。缺铁性贫血铁蛋白低这是对的，但是部分患者铁蛋白不低，部分患者且合并肿瘤，铁蛋白可以不低。越不低越可怕。（知识点：铁蛋白为急性反应期蛋白，在风湿，肿瘤，慢性疾病，感染性疾病均可升高）情绪2：不就是个缺铁性贫血吗，补铁就行了。我都问我同学了，我同学是学医的。我科回答：缺铁性贫血的治疗是需要补铁的。就像自行车的车胎慢撒气一样，肯定需要打气。但是如果不找出原因，天天打气有用吗。缺铁性贫血有许多病因，对中老年人来说，一定要注意消化道的溃疡和肿瘤。你同学是学医的，你让你同学来和我对话吧。（知识点：缺铁性贫血治疗原则，根除病因，补足储铁。缺铁性贫血在中老年男性中常见：痔疮，消化性溃疡和肿瘤）情绪3：目前我爸爸不需要输血。我同学说小于60g才让输血我科回答：慢性病相关的贫血输血标准为60g/L,但是你爸存在房颤再次发作的风险，发作时60g/L相当于45g/L,一旦再次出现房颤，出现急性心血管时间的风险较高。阴天要带伞，重在防风险。（知识点1：房颤患者，心脏回流减少25%，故射血减少.知识点2：输血不但看血红蛋白的水平，同时还要看患者目前合并的疾病和各种疾病的状态，比如说大失血状态血红蛋白即使正常也可输注。有冠心病等心脏疾病者可上调输血的血红蛋白水平为80g/L以减轻心肌供血不足的情况）情绪4：医院特别容易乱收费，我们是不会做骨髓穿刺的医院乱收费的地方你给我找出来；我们这么长时间都未跟你谈骨髓穿刺的事情，你咋知道我们要给你做骨髓穿刺。（知识点：缺铁性贫血患者，骨髓穿刺不是必需的，但是补充造血原料效果不好的情况下可以穿刺）情绪5：不乐意做胃镜和肠镜检查我科回答：男性缺铁性贫血，几乎百分之百有问题，女性的缺铁性贫血百分之九十没太大问题。女性还有个月经可以放放血，男从哪里放？大部分为消化道的溃疡和肿瘤所致的失血性贫血，长时间失血导致缺铁性贫血，所以胃镜和肠镜检查是必需的（知识点：缺铁性贫血的病因）2019.01.05胃镜结果：糜烂性胃炎糜烂性胃炎可以合并缺铁性贫血，检查到此为此吗？不是的，患者此种情况解释不了病情。患者在补充铁剂的情况下血红蛋白进行性下降。补充铁剂Hgb不上升可以理解（时间不到），但进一步下降肯定需要找原因。继续肠镜检查。患者最后诊断：结肠腺癌（升结肠近回盲部）；缺铁性贫血；失血性贫血下一步处理：去除病因，增强CT评估手术指征。2019年08月28日
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2019年07月15日1110
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陈苗主任医师 北京协和医院 血液内科 缺铁性贫血是女性最常见的贫血。育龄期女性缺铁的原因往往是月经过多或者月经频发。老年女性或者男性病人则往往是由于消化道疾病导致。所以，缺铁性贫血的患者往往会被医生问诊是否有胃部不适，是否有腹痛，是否有黑便？并且查大便潜血排除隐匿性消化道出血的可能性。 有些患者会不理解贫血要去查大便，或者嫌弃取大便的过程，或者觉得按要求解出大便太困难，而放弃大便潜血的检查。对于老年女性或者男性患者，我们肯定会苦口婆心的坚决要求患者完成这个检验。对于年轻女性，往往觉得是月经多导致的，肿瘤可能性小，就容易忽视。今天这个病人，又给我们大大的提醒！ 患者是26岁的女性，根据血常规结果，小细胞低色素性贫血，红细胞体积分布宽度增加，血小板增高，符合缺铁性贫血。查铁蛋白明显减少为1ng／ml，确诊。 患者不偏食，否认消化道症状，否认黑便，月经量中等。但是病史提示，最初患者血红蛋白为53g/l,已经输过一次红细胞支持治疗。在年轻女性，因为月经量中等增多，出现重度贫血，贫血的严重程度与病因似乎不相符合。所以，尽管患者认为自己消化道没有什么问题，还是反复催促患者做了大便潜血检查。 大便潜血为阳性，提示存在消化道潜在失血。进一步CT检查发现升结肠病变。 电子结肠镜检查升结肠中段可见巨大环腔肿物，患者及时做了肿瘤切除手术，病理为结肠癌。 老年女性和男性缺铁性贫血患者应该高度警惕消化道病变，年轻女性也需注重问诊和筛查，避免漏诊。本文系陈苗医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月02日13110
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刘松山主任医师 成都中医药大学附属医院 血液科 缺铁性贫血能不能治好？中医和西医怎么治疗缺铁性贫血？缺铁性贫血和地中海贫血怎么区别？ 缺铁性贫血的主要症状是头晕乏力面色苍白，血常规是MCV(平均红细胞容积/体积)、MCH(平均红细胞血红蛋白量)、MCHC(平均红细胞血红蛋白浓度)均下降，常见病因为慢性失血、铁摄入不足或胃肠手术史(如女性月经过多。 此病临床可表现血块量大、月经期长、甚或崩漏等;痔疮出血;消化道出血;尿血等)，血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度下降，总铁结合力升高等，一般可诊断为缺铁性贫血。 此病要注意与地中海贫血相鉴别，地中海贫血血常规也表现小细胞低色素性贫血，但它为遗传性疾病，一般在我国多见于广西、广东等地，患者父母有地中海基因携带等情况。从血常规检查方面鉴别，一般缺铁性贫血RDW(红细胞分布宽度)升高而地中海贫血RDW正常，另外，一般情况下地中海患者血清铁蛋白不低，甚或偏高，行血红蛋白成份分析或地中海贫血基因检测。 缺铁性贫血诊断明确后应注意针对缺铁病因进行检查。因其多由慢性失血导致，特别应注意排除消化系统肿瘤性疾病。治疗上，进行补铁的同时针对缺铁的病因进行治疗方为上策。 药物治疗疗程方面。缺铁性贫血常需长期口服补铁药物治疗，疗程为血常规恢复正常后维持口服补铁药物3个月以上，目的是需补充至骨髓储存铁恢复正常。 中医治疗方面常需结合病人具体情况辨证开药口服，通过调节脏腑功能增加、促进铁的吸收和利用。常用药物以健脾益气、补血养血药物为主，如：黄芪、党参、白术、补骨脂、枸杞子、阿胶、菟丝子、当归等。 在饮食方面缺铁性病人要做到不偏食，多摄入含铁量多的食物，如动物血、动物肝脏、肉类、豆类、菠菜、黑木耳等。 下面是小细胞低色素贫血的代表性的三张图，分别是缺铁性贫血和地中海贫血。第一和第二张是免疫性血小板减少性紫患者因血小板重度减少导致月经大量失血而形成的缺铁性贫血（缺铁性贫血本质是一种失血性贫血，一定要有失血的过程，而失血后查铁蛋白一定是低的，第一张图可以看到是铁蛋白低，用了口服补铁药）。第三张是地中海贫血，特点是没有铁蛋白的降低（没有第一张的结果出现）、可能有网织红细胞的升高（第三张最下面倒数第4排的数据）。 本文系刘松山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月13日42420
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徐玲珑副主任医师 台州市中心医院 血液内科 什么是缺铁性贫血？缺铁性贫血，顾名思义，就是人体内铁元素缺乏，导致红细胞生成过程中铁不够用，红细胞生成不足及"发育不良"，最终发展为贫血。 贫血常见的症状有头晕、乏力、面色发黄或苍白、胸闷气短、心慌、食欲下降、消化不良等等。症状的轻重和贫血的程度及发生速度有关。 缺铁性贫血的病因有哪些？主要的病因有两大类，一类是铁的摄入不足或吸收不良。比如儿童或者孕妇，因为其生长发育较快或者肚子里胎儿发育的原因，铁的生理需要量相对增加。所以就算饮食正常，也常出现轻度贫血。又比如一些人特别喜欢喝茶叶、咖啡等饮料，由于这类食品容易感染铁的吸收，所以也可出现缺铁性贫血。还有一些人干脆就是素食主义者，特别是在农村，一些老年妇女常年不吃荤菜，也较常得缺铁性贫血。另外胃切除术、炎症性肠病等疾病也会导致铁吸收障碍。 另一类是铁丢失过多。比较常见的如女性月经量过多，消化道慢性失血(如胃十二指肠溃疡，消化道肿瘤等)，严重痔疮，手术失血等等。还有一些可能是因为消化道寄生虫造成的慢性失血。 以上就是缺铁性贫血最常见的一些病因。 怀疑缺铁性贫血为什么要做这些检查？到我们血液科门诊看病的患者很多都是在其他科室做了血常规后发现血红蛋白低然后转到血液科门诊看的。为进一步明确贫血原因我们会叫患者再查以下几个项目:网织红细胞，铁蛋白，血清铁饱和度，肿瘤标志物，胃镜，肠镜，妇科B超等。 这是因为贫血的原因有很多，小细胞性贫血不一定都是缺铁性贫血。上述检查可以让医生了解患者的基本造血功能情况及其体内的铁代谢情况，从而使医生更好地判断患者是否有铁缺乏，是否需要补铁，需要补多少量的铁。胃镜肠镜检查则是为了更好地排除消化道疾病和肿瘤，妇科检查则是为了排除一些妇科疾病导致的月经过多。 在补铁一周左右再复查血常规和网织红细胞。既然诊断明确，那为什么需要反复检查呢？这是因为补铁治疗5到10天是网织红细胞上升的高峰期。如果这时复查，网织红细胞上升明显，说明补铁治疗有效。 补铁药什么时候能停？一般口服补铁药物需要服用3到6个月，具体停药时间要看血红蛋白和铁蛋白水平而定。一般要等到血红蛋白和铁蛋白恢复正常方可停药。 静脉补铁一般根据贫血程度和患者体重而定。一般需要治疗2周到1个月左右，具体也要根据血红蛋白和铁蛋白水平而定。 口服补铁期间需要注意什么？口服补铁药一般耐受性好，部分患者可能服药后会出现便秘、腹胀等消化道反应，所以最好在餐后服用。服药期间避免引用浓茶、乳制品、咖啡，因为这些可能会影响铁剂的吸收。另外尽量避免使用左氧氟沙星片，因为这类药物有可能会感染铁剂吸收。补铁期间多吃新鲜蔬菜水果等含维生素C丰富的食物可帮助铁剂吸收。 在日常饮食上可多吃红色的肉，比如猪肉、牛肉、羊肉等，猪肝、动物血的含铁量也相对丰富。 最重要一条是规律复查，按时足量治疗。我们经常碰到许多患者在治疗一段时间后便自行停药。因为此时贫血改善了感觉症状好转了就以为没事了。其实这种治疗中半途而废的现象并不是个例。但长期贫血对人的心脏、消化腺、内分泌腺、神经系统都将产生不可逆的伤害。 所以一定要规律复查、按时足量治疗。 本文系徐玲珑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年02月23日5453
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韩冰主任医师 北京协和医院 血液内科 李小姐经常头晕，有时注意力很难集中，她并未在意。在常规查体时，医生说她患有贫血，她很不放心，将化验单拿给我看，其中有关红细胞检验的数据如下：HGB 68 g/L; RBC 3.60×1012/L; HCT 0.23 L/L; MCV 67 fl ; MCH 20 pg ; MCHC 280 g/L；RDW 0.176。这张明显异常的化验单告诉我们，李小姐至少患有贫血症。她长期的头晕、心悸可能就与贫血有关。引起贫血的疾病可以非常隐匿，但可以是很严重的。如果关注不够，引起疾病进一步发展，其后果可能会相当严重。从李小姐的化验单看，她的贫血为小细胞低色素贫血。经过进一步检查，她患有缺铁性贫血。原来，李小姐有黑便1年多了，胃镜检查发现她患有十二指肠溃疡。病因清楚了，经过治疗，李小姐很快痊愈。铁是人体组成中的一种重要微量元素，也是构成人的红细胞和血红蛋白的重要元素。缺铁性贫血是由于体内的贮存铁缺乏，或铁利用障碍引起的一种低色素性贫血。造成缺铁性贫血的病因很多，如婴幼儿喂养不当，儿童与青少年的偏食和鼻出血，月经期妇女的月经量过多，多次妊娠哺乳、某些病理因素如胃大部切除、慢性失血、慢性腹泻、萎缩性胃炎和钩虫感染等都可能发生缺铁性贫血。某些疾病伴发贫血，将会导致更加严重的后果，生活质量下降，病情加重，导致预后不良，甚至死亡。在检验科日常常规检验工作中，实际上每天都可以发现新的贫血病例，这其中有不少就可能属于缺铁性贫血，此类患者中以儿童和女性患者为多。缺铁性贫血的实验检查是比较方便易行的，而且通过血常规检查就可以达到初筛的效果。缺铁性贫血的一个特点是小细胞低色素性贫血，且有红细胞体积大小不等现象。因此进行血常规检查时首先要关注的是红细胞数量（RBC）、血红蛋白(HGB)、平均红细胞体积(MCV)、平均细胞血红蛋白量(MCH)、平均细胞血红蛋白浓度（MCHC）这几项指标。一般该病患者红细胞和血红蛋白会出现下降，但以血红蛋白下降更加显著；另一特点是小细胞性和红细胞体积大小不等，因此MCV会出现明显降低（常低于80fl，严重时可低于60fl），而RDW会有明显升高(>15%)；此外MCH常低于26pg，MCHC常小于300g/L。本文开始提到的李小姐的血常规结果就有上述的特点，因此非常怀疑她患有缺铁性贫血。如果进一步观察患者的血片，则可以见到红细胞体积呈大小不等，红细胞中心淡染区扩大等现象，而白细胞和分类以及血小板等结果正常。李小姐还需要做更多的有关缺铁性贫血的相关实验检查。临床上用于确认缺铁性贫血的化验指标还有很多，但专家建议以下几个筛查指标对诊断缺铁性贫血非常重要：①血清铁（SI）<8.95μmol/L(50μg/dl)；②总铁结合力(TIBC)>64.44μmol/L (360μg/dl)；③转铁蛋白饱和度（TS）<15%；④血清铁蛋白（SF）<12μg/L。此外红细胞铁蛋白测定<6.5ag/RBC,红细胞游离原卟啉(FEP)>0.9μmol/L或>4.5g/gHb, 也表示铁的缺乏。必要时还需进行骨髓穿刺检查来确诊。骨髓涂片表现为增生活跃，幼红细胞增生明显活跃。早幼红和中幼红细胞比例增高，染色质颗粒微密，胞浆少，血红蛋白形成较差；铁粒幼细胞常<10%或消失；细胞外铁缺如。如为明确贫血的病因或找到原发病症，还需多次进行粪便潜血实验、尿常规检查、血液肝肾功能检查、生化或免疫学实验、胃肠道X线检查、胃镜检查等，以确定造成缺铁性贫血的病因。缺铁性贫血并不可怕，只要及时诊断、积极治疗、根除导致缺铁性贫血的病因，一般经过铁剂治疗后就会很容易康复，且治疗和诊断的费用并不很高。当你感到疲乏，劳累，尤其是女性朋友和和孩子，千万别忽视了自己和家人的健康，及早去医院做个血常规检查，如有类似上面介绍的异常改变，则需进行更专业的缺铁性贫血确证实验。早发现，早治疗，别让健康从你们的身边悄悄溜走。2013年08月21日18976
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徐文江主任医师 廊坊市中医院 血液科 1.血象 轻度贫血为正细胞正色素性贫血。重度贫血为典型小细胞低色素性贫血，红细胞平均体积(MCV)<80fl、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)<28pg、红细胞平均血红蛋白浓度MCHC<30%。血片中红细胞大小不一，小者多见，形态不规则，出现少数椭圆形、靶形和不规则形红细胞，红细胞中心淡染区扩大，甚至变成狭窄环状，网织红细胞多数正常，急性失血时可暂时升高。 2.骨髓象 骨髓显示细胞增生活跃，主要为幼红细胞增多，幼红细胞体积较小、胞浆发育不平衡。 3.血清铁 血清铁明显降低。 4.红细胞原卟啉 因缺铁而血红素合成减少，缺铁性贫血的红细胞游离原卟啉500μg /L(正常200～400μg /L)。 5.小细胞低色素性贫血 血红蛋白(Hb)男性 小于120g/L，女性小于110g/L;MCV小于80fl，MCH小于26pg，MCHC小于0.31。 6.有明确的缺铁病因及临床表现。 7.血清铁小于10.7μmol/L(60μg/dl),总铁结合力大于64.44 μgmol/L(360g/dl)。 8.运铁蛋白饱和度小于15%。 9.骨髓细胞外铁消失，细胞内铁小于15%。 10.胞游离原卟啉(FEB)大于0.9μmol/L(50g/dl)。 11.血清铁蛋白(SF)小于14μg/L。 12.铁剂治疗有效。 13.需除外其他小细胞低色素性贫血：如慢性感染性贫血、铁粒幼细胞性贫血、维生素B6反应性贫血、地中海贫血等 仔细询问及分析病史，加上体格检查可以得到诊断缺铁性贫血的线索，确定诊断还须有实验室证实。临床上将缺铁及缺铁性贫血分为：缺铁、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血3个阶段。其诊断标准分别如下： 1.缺铁或称潜在缺铁 此时仅有体内储存铁的消耗。符合(1)再加上(2)或(3)中任何一条即可诊断。 (1)有明确的缺铁病因和临床表现。 (2)血清铁蛋白<14μg/L。 (3)骨髓铁染色显示铁粒幼细胞<10%或消失，细胞外铁缺如。 2.缺铁性红细胞生成 指红细胞摄入铁较正常时为少，但细胞内血红蛋白的减少尚不明显。符合缺铁的诊断标准，同时有以下任何一条者即可诊断。 (1)转铁蛋白饱和度<15%。 (2)红细胞游离原卟啉>0.9mol/L或>4.5g/gHb。 3.缺铁性贫血 红细胞内血红蛋白减少明显，呈现小细胞低色素性贫血。诊断依据是：①符合缺铁及缺铁性红细胞生成的诊断;②小细胞低色素性贫血;③铁剂治疗有效。 【诊断评析】 (1)血清铁测定受许多因素的影响：不能单独成为诊断缺铁的指标，应强调具备血清总铁结合力>64.44mol/L(360g/L)，转铁蛋白饱和度<15%，才能诊断为缺铁。单有血清铁降低，不能诊断为“缺铁”，因为不易与其他铁利用障碍引起的血清铁降低(如慢性病贫血)相鉴别。同样如总铁结合力<64.44mol/L(360g/L)，转铁蛋白饱和度>15%，不能诊断为“缺铁”。 (2)过去认为骨髓铁染色示骨髓可染铁消失是诊断缺铁的“金标准”：自20世纪70年代采用放免法测定铁蛋白后，很少再用，因为骨髓铁染色法要求制作条件高，且常受不同部位骨髓取材结果不一致的影响，故在临床上血清铁蛋白测定已代替骨髓铁染色法成为诊断缺铁的“金标准”，目前认为血清铁蛋白1g/L约等于100mg的铁贮存量。 (3)临床上不少缺铁性贫血患者常与各种慢性疾病(包括炎症、肿瘤和感染)合并存在：血清铁蛋白水平受慢性疾病的影响会有增高。对慢性疾病患者伴缺铁时血清铁蛋白的标准尚未统一(有的文献认为应大于60～140g/L)。对这类患者除仔细分析临床和实验室检查结果外，最好进一步测转铁蛋白受体(缺铁时应该增加)或红细胞铁蛋白(<5g/ml细胞为缺铁)。2010年11月10日32619
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