人格障碍

目录1、人格障碍的临床特征2、人格障碍的临床评估3、人格障碍的分类与诊断4、人格障碍的鉴别诊断1、人格障碍的临床特征人格障碍是指明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式，是泛化和缺乏弹性的，随着时间的推移逐渐变得稳定，并导致个体的痛苦或损害。人格障碍一般特征如下：人格障碍的患者在认知内容、情绪体验、行为方式和人际关系等方面存在异常。这些异常显著偏离特定的文化背景和一般认知模式。人格的异常表现相对固定，不因周围环境的变化而改变。人格障碍起始于青春早期，往往在儿童期就初露端倪。人格障碍患者常伴有社会功能的明显损害，部分患者为此感到痛苦，多数患者若无其事。2、人格障碍的临床评估若考虑患者存在人格障碍，应根据尽可能多的资料进行评估，通常需要与患者面谈一次以上，或通过知情者了解有关情况或信息，从而评估患者的人格特征。（1）临床晤谈临床晤谈是传统的经典临床检查方法，通过直接向患者提问或知情者了解有关情况和信息，评估患者的人格特征。此法简单实用，但个人经验和主观影响作用较大，可能的原因是患者缺乏自知力，不能感知到人格障碍对自己和他人生活的影响，否认自己的负性特点。基于知情者提供的信息所做出的评定一致性较高，因为知情者可以对患者人格特征做出较为客观的描述。（2）评估生活安排：如何安排自己的日常生活？特别是闲暇时间是独居在家还是外出会友？有什么兴趣和爱好？社会关系：与上级、同级和异性的相处情况如何？是否容易获得友谊？有无值得信赖并保持持久友谊的朋友？情绪状态：通常情绪是愉快的或是忧郁的?是稳定的或是易变的？如易变，持续多久？变化是自发的还是与环境有关？如有不满情绪，是流露出情感还是加以掩饰？性格：性格是人格的重要组成部分，首先要患者概括说出自己是怎样的人，许多人可能难以描述，则可用提问来帮助。例如，你的为人是严格的还是宽厚的？随和的或爱操心的？刻板的或灵活的?你感到自己值得被人喜欢，有信心和有能力吗？你是否过分关注别人的意见或者因被人拒绝而感到受了伤害？一些人格特质如多疑、嫉妒和缺乏信任等往往不为患者本人觉察到，需借助于知情者，询问他们，被检查者是否易于激动而与人争吵？行为是否具有冲动性？被检查者是否关心他人？倾向于寻求别人的注意吗？自己的感觉是否依赖他人？（3）临床定式或半定式量表测查指与患者面对面会谈，通过临床晤谈的技巧，按照定式测查工具，检查和询问患者是否符合某型人格障碍的诊断标准。应给予患者比较宽松的环境，同时还允许检查者在和知情者（配偶/父母等）交谈中收集有用信息，通过患者及知情者的描述，有助于澄清含糊不清的问题，而且可以避免直接提问所致的防御性回答，从而获得丰富的诊断信息。人格障碍的检查工具包括国际人格障碍检查（IPDE）、人格障碍临床定式检查（SCID-Ⅱ）、人格障碍晤谈工具（PDI-Ⅳ）等。（4）自评量表临床上对于自陈式调查表的可靠性有争议，可作为人格障碍的筛查工具。常用的自评调查表包括：明尼苏达多项人格问卷（MMPI）、人格障碍诊断问卷（PDQ-Ⅳ）等。体格检查和实验室检查进行必要的体格检查和实验室检查，例如血尿便三大常规、生化、甲状腺等内分泌功能、脑电图、头颅CT/MRI等，排除躯体疾病所致的人格改变可能。（5）风险评估可用自杀态度问卷、Barratt冲动量表评估患者自杀或者冲动的风险。3、人格障碍的分类与诊断国内常用的心理与精神疾病的分类诊断标准，一般有3种：CCMD——中国精神障碍分类与诊断标准DSM——美国精神障碍诊断与统计手册ICD——疾病和有关健康问题的国际统计分类CCMD由中国卫生部组织精神病学专家编写，最新版本为2001年更新的CCMD-3，即第三版。据非官方消息，CCMD将不再更新，以后将使用ICD或DSM作为诊断标准。DSM则是由美国精神病学会编辑及出版，最新版本为2013年更新的DSM-5，即第五版。ICD是由世界卫生组织编制及修订的有系统记录、报告、分析、解释和比较死亡率和发病率数据的国际标准，在国际上有广泛影响，被许多国家及地区政府卫生部认可为标准疾病分类系统，包括我国卫生部。2022年2月11日最新版本的ICD-11，即第十一次修订本发布，是世界各地临床医生、统计学家、分类和信息技术专家前所未有合作的成果。（1）ICD-10对人格障碍的诊断要点不是由于广泛性大脑损伤或病变以及其他精神障碍所直接引起的状况，符合下列标准，通常要求存在至少3条临床描述的特点或行为的确切证据，只有当人格的偏向或特征已达到严重界限时，才可做出诊断：明显不协调的态度和行为，通常涉及多方面的功能，如情感、唤起、冲动控制、知觉与思维方式及与他人交往的方式。异常行为模式是持久的、固定的，并不局限于精神疾患的发作期。异常行为模式是泛化的，与个人及社会的多种场合不相适应。上述表现均于童年或青春期出现，延续至成年。给患者带来相当大的苦恼，但仅在病程后期才较为明显。这一障碍通常会伴有职业及社交的严重问题，但也并非绝对如此。（2）DSM-5DSM-5，又称精神障碍诊断与统计手册第五版，也是现在心理相关工作者（精神科医生，咨询师，科研人员，教育者，学生等）使用和参照的最新一版。它是由美国精神病学会（APA）为了标准化的为精神类疾病的诊断，治疗，科研等工作制定的。人格障碍是指明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式，是泛华的和缺乏弹性的，起病与青少年或成年早期，随着时间的推移逐渐变得稳定，并导致个体的痛苦或损害。人格诊断要点人格障碍临床诊断依靠病史、神经系统和精神科检查及对照诊断标准。应特别注意，18岁以下不诊断人格障碍。人格障碍的诊断与普通精神障碍诊断的不同之处在于，要系统了解患者人格功能的所有侧面，即其毕生的行为模式。一般人格障碍A、明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式,表现为下列2项（或更多）症状。①认知（即对自我、他人和事件的感知和解释方式）。②情感（即情绪反应的范围、强度、不稳定性和恰当性）。③人际关系功能。④冲动控制。B、这种持久的心理行为模式是缺乏弹性和广泛的，涉及个人和社交场合的诸多方面。C、这种持久的心理行为模式引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。D、这种心理行为模式在长时间内是稳定不变的，发生可以追溯到青少年时期或成年早期。E、这种持久的心理行为模式不能用其他精神障碍的表现或结果来更好地解释。F、这种持久的心理行为模式不能归因于某种物质（例如,滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病（例如，头部外伤）。由其他躯体疾病所致的人格改变是一种持续性的人格障碍，被认为是一种躯体疾病的直接生理效应。（例如，额叶病变）其他特定的人格障碍和未特定的人格障碍的分类适用于如下两种情况：①个体的人格模式符合人格障碍的一般标准，具有几种不同人格障碍的特质，但不符合任一种特定人格障碍的诊断标准；②个体的人格模式符合人格障碍的一般标准，但认为个体的人格障碍未包含在DSM-5分类中（例如，被动-攻击型人格障碍）。根据描述性上的相似性，人格障碍分成三组。A组：奇异-古怪性人格障碍。包括偏执型、分裂样、分裂型人格障碍。患有这些障碍的个体通常表现得奇怪或古怪。这些人格障碍都具有精神分裂症的某些特征，但是被诊断为这些人格障碍的人并没有与现实脱离。他们的行为常常显得古怪、反常和不恰当。例如，他们可能习惯性地怀疑别人，或者说话方式古怪难懂。B组：戏剧化-情绪性人格障碍。这些人格障碍个体在人际关系中倾向于支配别人、性情暴躁、漠不关心。他们容易做出冲动、有时是暴力的行为，几乎不考虑自身安全或者他人的安全或需要。包括反社会型、边缘型、表演型和自恋型人格障碍。患有这些障碍的个体通常显得戏剧化、情绪化或不稳定。被诊断为这些障碍的人在人际关系中更倾向于操控，反复无常，在社交关系中表现冷漠，并且容易做出冲动的行为。他们经常以夸张的方式行动，甚至会通过自杀来获取关注。C组：焦虑-恐惧性人格障碍。包括回避型、依赖型和强迫型人格障碍。患有这些障碍的个体通常表现得焦虑或恐惧。被诊断为这些障碍的人缺乏自信，并且有人际关系问题。对不同群组的患病率估计显示：A组为5.7％，B组为1.5％，C组为6.0％，以及任一类型的人格障碍为9.1％，提示不同人格障碍的高共病率。来自2001-2002年的美国国家酒精及相关疾病的流行病学调查提示，约有15％的美国成年人有至少一种人格障碍。如果要在18岁之前给个体做出人格障碍的诊断，那么该特征必须至少存在一年。一个例外是反社会型人格障碍，该人格障碍不能在个体18岁之前做出诊断。（3）ICD-112022年2月11日，世界卫生组织WHO发布了最新修订版的《国际疾病和有关健康问题的统计分类》——ICD-11。正常人格与异常人格并没有明确的分界线：两者只有程度的不同，并无性质的变化。英国伦敦帝国理工学院社区精神病学荣誉教授，英国林肯郡合作NHS信托基金会转型精神病学顾问，世界人格组织人格障碍分类修订小组主席（2010-2017）PeterTyrer教授认为ICD-11的一个重大变化是不再用以往的分类系统来区分人格障碍（比如，众所周知的“边缘型人格障碍”、“自恋型人格障碍”，这些是分类系统的诊断名称），代之以维度系统。分类系统的弊端之一是长期存在的标签化和污名化的现象，比如“这个人很自恋”、“你太边缘了”，这既会对病人造成心理伤害，也会导致医患之间的不信任。弊端之二是广泛存在的共病现象，所以，除非是经验丰富的专家，否则很难做出准确的判断。ICD-11的维度系统从两个阶段来评估人格障碍：首先是第一阶段的评估，区分属于1-4级中的哪一等级（人格困难、轻度、中度、重度，如果都不符合，意味着是正常人格）；然后是第二阶段，在5个特质领域来评估是哪个（些）领域更为突显。第一阶段识别人格障碍的严重程度ICD-11基于人际社会功能紊乱和自我认知的扭曲这两个方面来评估的人格障碍的严重程度。从轻到重分为4个等级：人格困难、轻度人格障碍、中度人格障碍、严重人格障碍。如果都不符合这4个等级，那么你便是很幸运的是正常人格。详细的等级区分需要参考以下几个方面：❶人际功能紊乱的程度❷泛化的程度❸情境因素❹履行社会角色的能力❺伤害自己和他人的风险❻精神疾病的共病人格困难：人格困难这个新诊断最轻，而它其实也是短程的心理咨询就能有效干预的，不论是通过“榜样学习”，还是通过聚焦当下困惑的讨论，都很快且有效。轻度人格障碍：人格问题仅影响人格功能的部分方面，如在自我调节能力中存在缺陷，但在亲密关系和同情心方面不存在问题。能够保持一些人际关系、并能胜任工作，因而在某些场合中问题并不明显。一般不会对自身或其他人造成重大伤害。中度人格障碍：人格问题影响到人格功能的多个方面，如自我认知、维持亲密关系的能力、同情心等，因而影响到社会角色、职场和私人关系中的表现，经常并持续性地与他人产生冲突。往往伴有对自身或他人的伤害，但未达到长期损害或是危及生命的程度。重度人格障碍：广泛而严重的人格问题，影响到近乎全部人格功能。几乎没有朋友，工作能力丧失或是严重受损，无法履行社会功能。通常伴有对自我或他人的严重伤害。PeterTyrer教授指出，在临床工作中更容易遇到轻度和中度的人格障碍。严重人格障碍者一般缺少求助的动机，但对自己或他人造成严重的伤害（在个人、家庭、社会、教育、职业等领域）。严重人格障碍一般会被社会的监管机构看护起来（比如监狱）。第二阶段通过衡量特质领域来界定在哪个（些）领域更为突显。第二阶段包括五个特质领域：❶负面情绪/负面情感（相当于以往的“神经质”，倾向于体验到广泛的负面情绪、情绪不稳定、负面的态度、低自尊和不自信、不信任等）。❷疏离（倾向于保持人际距离和情感距离）。❸强迫性性格（专注于完美和是非标准，过度的控制性，包括对自己及他人；固执而不灵活）。❹反社会（自我中心，缺乏对他人的同理心）。❺去抑制（轻率地行动而不考虑潜在的后果）。4、人格障碍的鉴别诊断鉴别诊断必须排除广泛性大脑损伤或病变，以及其他精神障碍所直接引起的状况。必须注意，人格障碍或人格改变应与其他类别的障碍区分开，在诊断时可采用精神障碍与人格障碍或人格改变的多轴诊断，可根据人格障碍所表现出的最常见、最突出的特点群进一步分类，有关亚型是人们普遍承认的人格偏离的主要形式，这些亚型并不相互排斥，在某些特征上有所重叠。人格障碍与人格改变有所不同。人格障碍是在发育过程中人格发展产生了稳定、持久和明显的异常偏离，在儿童期或青春期出现，延续到成年，并不是继发于其他精神障碍或脑部疾病。相反，人格改变是继发的获得性异常，通常出现在成年期，在严重或持久的应激、极度的环境隔离、严重的精神障碍、脑部疾病或损伤之后发生。采用精神障碍与心理社会因素相结合的多轴诊断系统，有助于记录这类情况。诊断时应注意，人格改变表现为行为模式和社会功能的持久和稳定(至少2年)的适应不良，以及主观感到痛苦，这种人格上的改变一定会破坏患者的自我形象。参考文献：1.郝伟、陆林主编.精神病学.第8版.北京：人民卫生出版社，20182.【法】弗朗索瓦•勒洛尔/【法】克里斯托夫•安德烈著.欧瑜译.无处不在的人格.北京:生活·读书·新知三联书店，20153.【美】苏珊·诺伦-霍克西玛著，邹丹等译.《变态心理学》（第6版，DSM-5更新版）[AbnormalPsychology（6thEdition）].北京：人民邮电出版社，2017.3.俞林鑫笔记整理.去标签、防污名：PeterTyrer教授《ICD-11的人格障碍诊断标准》讲座要点psyByond团队心浪潮psyByond签约咨询师入口2022-03-1814:534.人格障碍的一般定义(DSM-5)原创三页心理三页心理2020-11-1223:345.张文娟.人格障碍.上海教育出版社,2020:53-546.WHO.ICD-11forMortalityandMorbiditySaistics/6A20schizophrenia[EB/OL].https:/icd.who.in/dev11/1-m/en＃/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficed%2fenity%201683919430,2019-04-01.7.美国精神医学学会.精神障碍诊断与统计手册[M].5版.张道龙，刘春宇，张小梅，等译.北京：北京大学出版社，2015：94-1008.美国精神医学学会.理解DSM-5精神障碍[M].夏雅俐，张道龙，译.北京：北京大学出版社，2016：25-28.9.国家卫健委发布《精神障碍诊疗规范（2020年版）》10.MulderR,TyrerP.Diagnosisandclassificationofpersonalitydisorders.CurrOpinPsychiatry.2019;32(1):27–3111.Availablefrom:https://journals.lww.com/00001504-201901000-00006.12.简单心理Uni2021-05-2911:2013.PsychologyToday.(2020).PersonalityDisorders.PsychologyToday.https://www.psychologytoday.com/intl/basics/personality-disorders.14.作者：婕希Jessie来源：简书15.知乎《无处不在的人格》--人格障碍描述与应对，附笔记干货jackpirate知人者智，自知者明/思想者

最近接诊了很多自伤自残的孩子，很多医院给出了双相情感障碍、抑郁症，其实孩子患上了边缘性人格障碍。疾病特点是情绪高高低低，上一秒还很开心，下一秒莫名的悲伤，莫名的空虚感。自我形象和人际关系不稳定。冲动的行为。反复的自伤自残。为什么说不是双相情感障碍，最快的双相情感障碍快速型，一年也不超过四次情绪高低变化。抑郁症的人是一种低能量，不是以自残为主，抑郁症患者的自杀是特别的决绝。我们正常人如果割伤自己，是一种痛苦，对于边缘的孩子，反而是一种舒爽。边缘分为2种。对内攻击则是自伤自残，对外攻击体现的是作闹。多在幼年起病，和从小养育过程中受到忽视、虐待、挑剔相关。目前主要是采取DBT（辩证行为疗法）和GPM(良好的情绪管理），前一种多在心理机构开展，后一种主要是在医疗单位进行。

她只有16岁，生病已经多年。1年前来过我的门诊，我告诉她和妈妈：你不是双相障碍，也不是抑郁症，可以被诊断为“边缘型人格障碍”，建议逐渐减少药物，以心理治疗为主。她见我的时候，每天服用的药物有：文拉法辛150毫克，舍曲林100毫克，拉莫三嗪200毫克，喹硫平400毫克，阿普唑伦片0.8毫克。她从13岁开始出现控制不住去想别人是不是不喜欢自己，然后就特别烦躁、不安。于是，她拼命学习，把成绩弄的很好，希望老师同学在乎自己。但是空虚、自卑、烦躁的情绪始终困扰他，难过至极时，她想过自杀，幻想从楼顶飞下的自由和轻松，她又说不敢。难过时，她还会扇自己耳光，希望清醒一点，不要迷乱在空虚中。后来，她发现用尖锐的铅笔划胳膊，会让她有快感，也会暂时脱离烦躁的情绪。她渴望别人在乎自己，又害怕和他人走近。她接受不了别人不在乎自己的一个眼神、一个语气、一个转身，瞬间就像被扔进万丈深渊、万劫不复、不得超生。她很“生气”，气别人为什么可以这样对待自己，气自己为何那么在乎他们。看完我的门诊之后，她很放松，对妈妈说：终于有一个靠谱的疾病可以解释我的感受了。我不想吃那么多药物，我要接受心理治疗。妈妈没有同意女儿的要求，建议看几个医生再决定。女儿瞬间就爆了粗口：“你TMD还要折磨我多久？全上海的医生都看过了，有用吗？你为什么就不尊重我的感受？为什么那么自私？……”当天晚上，她又割腕了，随后被送进了精神病院，诊断依然是双相障碍。她说，住院期间我基本不说话，心情很绝望，我就想出来把我妈杀掉。电休克做了十多次，脑子就像炸掉一样，但是我依然想把我妈杀掉，医生们都很绝望，用了几乎所有的抗抑郁药。我如果不想好起来，可能什么药物都没用吧。这是住院3个月后，她得出了一个经验。出院后，她拒绝去上学，整天一个人躺在房间看手机，难过的时候就躲在被子里大哭一场，或者用刀割伤自己。她说她本意不想死，但是太痛苦了，这个样子还怎么去学校？一塌糊涂，去了还不如死。她特别恨妈妈把她送到精神病院，对父母特别暴躁，甚至动手打过妈妈。一个月前，她和妈妈说想来见我。1年没见，她胖了许多。她说：我想通了，我就是边缘型人格障碍，可是我父母觉得我没病，我TMD的就不明白了，没病为啥把我送精神病院去？提到这段经历，她就愤怒不已。父母说，我们说她没病，是怕孩子有思想负担，不想让她觉得自己不正常，我们都在鼓励她。她好的时候，又特别好，我们也很纳闷，她到底有没有病。边缘型人格障碍边缘型人格障碍（BorderlinePersonalityDisorder，BPD）是一种常见的精神障碍，在青少年人群中，常常被误诊为双相障碍和抑郁症。青少年人群中，抑郁症的患病率约为2%左右，双相障碍的患病率只有0.7%，而BPD患病率高达3-5%左右。女性明显多于男性，约80%的BPD患者为女性。如果没有被及早识别和治疗，BPD的后果很严重。患者的社会功能会严重受损，有超过80%的患者有过自杀想法和自伤行为。自杀未遂者在接下来1年有25.6%会选择再次自杀；总体自杀死亡率为0.6%，而我国普通人群的自杀率只有4.16/10万（城市）和7.04/10万（农村）。我国精神医学界曾一度认为我们国家没有BPD，在精神障碍的诊断系统中甚至都没有纳入这个诊断分类，以至于很多精神科医生无法识别和治疗BPD。BPD的临床特征BPD属于人格障碍的一种，青春期BPD的临床表现如下：1.被抛弃感青少年常常担心别人不喜欢自己、不欢迎自己，从而要抛弃或远离自己，他们非常恐惧和回避这种“被抛弃”体验，会敏锐捕捉对方的一言一行，甚至一个微表情；要么刻意疏远、攻击对方，不建立更深的关系，要么特别依赖、讨好对方；更为常见的是疏远、攻击、讨好、依赖交替或同时出现。有时候为了避免被抛弃和被不喜欢的体验，青少年会故意将自己变糟糕，以远离关系或博得关注，例如生病、不上学、自伤。这是BPD的核心症状之一。2.关系不稳定青少年患者通常采用非黑即白的思考方式看待关系中的他人，一会认为对方是最完美的“天使”，一会儿又将对方贬低的一无是处。因此，不稳定的人际关系成为他们稳定的特征，易有冲突，甚至常常经历霸凌和侮辱，这些创伤又会成为理想化和贬低化的新素材。有部分青少年在家庭之外采用回避疏离模式，在家庭内部是攻击模式，与家人冲突较多。3.自我紊乱他们不确定自己是一个怎样的人。有可能在取得一些成绩和关注之后对自己非常满意和自信，也会在失败，甚至别人的一个不经意的眼神之后，觉得自己非常糟糕。他们对自我认同的不稳定可反应在外表、穿着、性身份、体重、成绩、才艺等多种身份象征上，例如，异性或中性着装、烫染色彩或造型鲜明的发型、纹身或者鼻环唇环、身材焦虑、贪食或厌食等。上述的表现并不持续，通常与内在身份认同不稳定时强烈的负面情绪有关。4.易愤怒他们对拒绝或者想象的拒绝特别敏感，会有被轻视、看低、讨厌、背叛或抛弃感，会用激烈的语言或者行为表达攻击或者愤怒。因此，常常表现为发脾气，甚至毁物或攻击他人。5. 易冲动他们特容易冲动，冲动的结果导致损失或者伤害才能算BPD的症状，因为正常青少年也常有冲动。例如，一次性购买超过实际需要的物品，轻易发生性关系，吃大量的药物或者滥用药物，暴饮暴食，伤害他人或毁坏重要物品等。6.自我伤害他们会反复出现自我伤害，最常见的是切割伤、打自己、熬夜、暴饮暴食等，目的是让自己出现痛苦的体验。自我伤害是为了获得别人的关注、抵抗被抛弃的恐惧，或者是为了缓解和转移其他负面的情绪，或者是为了得到积极正向情绪（部分伤害会成瘾，在疼痛中会有快感）。7.自杀意念和行为绝大部分患者都出现过自杀意念，很多患者尝试过自杀。大部分青少年的自杀意念或行为带有威胁性，常在遭受外就压力或者情绪压力下出现，为了缓解和应对压力，或者为了解决现实的人际困难。患者的自杀行为带有冲动性，约10%的青少年BPD尝试过自杀。8.情绪不稳定他们的情绪极端不稳定，可以在很短时间由大笑、快乐、疯狂转入到消极、空虚、无聊、恐惧、紧张，或突然从亲近变的疏远，由温和变的愤怒，让人捉摸不定。9.空虚感他们会阶段性或者持续性地体验到孤独感和空虚感，渴望得到他人理解，又害怕他人不接纳自己，混乱的人际关系又加重他们的空虚和孤独。他们为了缓解这种孤独和空虚，常常快速和他人建立关系，又很快解散或者冲突不断；或者用自我伤害来缓解孤独和空虚；或者沉迷于网络的虚拟世界，一方面可以缓解空虚，一方面可以回避现实的人际压力。10.偏执与解离他们在外界压力下会出现短暂的精神病性症状，例如考试失败、失恋、疫情封控、家庭暴力、父母离异等事件之后会出现言行紊乱，认为老师同学故意针对自己、封控在家是有人蓄谋加害、父母不是亲生的等，大部分患者在压力解除之后或者持续不久后，症状即缓解。常常被误诊为精神分裂症。还有部分青少年，在极端情绪或者压力之下，出现非真实感，感觉自己不属于这个世界，周围的人都是虚拟的或者假的，或者自己和周围环境像隔了层纱。这些感受也往往是片断性或者阶段性，与压力有关。BPD的诊断和鉴别诊断如果青少年与周围环境相处的过程中，反复或持续性地出现上述症状群5个及以上，持续1年以上并带来严重的社会功能受损或者主观痛苦感，则可诊断为BPD。人格障碍的诊断中，除了反社会型人格障碍（要求18岁以上持续2年）之外，不再要求必须是18岁以上方可诊断。青少年易可诊断，从而尽早干预和预防。双相障碍也不稳定，抑郁症也会伤害自己。但是这两个疾病一般有明确的阶段，持续7天以上的躁狂，或者4天以上轻躁狂，或者14天以上的抑郁症状群。BPD的自我感觉良好、冲动性购物、愤怒或者情绪低落、消极等一般不持久，变化更为极端剧烈。双相障碍就像一辆车一会在高速上行驶，一会在乡间小道，一会进入服务区。而BPD则像在坑坑洼洼的山路上，总是颠簸不断，要么就停下，却没有服务区。BPD即使足不出户，躲在房间，也不会有持久的放松和快乐。BPD的病因1.生物学因素BPD具有明显的生物学因素。全基因组关联研究显示，位于1号染色体上的二氢嘧啶脱氢酶（DPYD）及位于染色体的嗜碱性蛋白-4（PKP4）是BPD的两个标志性基因。5-HT和DA功能紊乱。青少年群体中，携带5-HTTLPR更多者的表现出BPD特征也更多。研究显示，DA的某些等位基因的表达与BPD的临床特征有关。但是，具体的生物学机制还尚不清晰。2.社会心理因素（1）童年期虐待幼年时期遭受过精神或者躯体虐待，似乎是BPD的“标配”，可以是显性的肢体暴力、性伤害或语言侮辱，也可以是隐性的心理伤害，例如家长的冷暴力、被抛弃或忽视、缺乏温情等。（2）不良家庭环境父母长期冲突或离异、情绪不稳定或有精神症状、物质滥用、不良教养方式等，都是青少年BPD的风险因素。（3）个体心理因素在不良的成长环境之下，孩子渴望得到认可和尊重，但是又无法实现，会延伸出各种“次级依恋策略”，例如哭闹、生气、愤怒、伤害、攻击等来获得想象的正性依恋体验。孩子会发展出敏感、偏执、不稳定、焦虑等持续性感受，从而成为他的人格模式。他们对挫折和拒绝比较敏感，同样，对温柔、理解、接纳的环境也比较敏感。BPD的治疗1.药物治疗目前没有可以治疗BPD的药物被推荐。但是他们极端变化的症状常常诱导医生大量使用药物。医生的无助和家长的无助，常常是青少年BPD被过度治疗的重要因素。（1）抗抑郁药物抗抑郁药物是最常被过度使用的药物，70-80%的BPD患者被处方抗抑郁药物。但是迄今为止，只有氟西汀在BPD中开展过随机对照研究。氟西汀与辩证行为疗法的疗效相当，但是自杀尝试率显著增高。目前，没有抗抑郁药物被推荐用于BPD。共病抑郁症，可以使用抗抑郁药，但是要注意对情绪不稳定的副作用。（2）抗精神病药物喹硫平是唯一一个在BPD患者中进行过安慰剂随机对照研究的抗精神病药物。150毫克/天和300毫克/天对BPD患者的社会功能、心理损害和攻击性都有中度以上的改善。该研究发现，高剂量并没有比低剂量表现出症状改善的优势。因此，小剂量的喹硫平常常被用于BPD患者，尤其是具有攻击性和偏执症状的患者。阿立哌唑治疗BPD，尤其是青少年患者，被认为具有很好的前景。目前一项RCT正在青少年患者中开展，尚未发表结果。（3）心境稳定剂拉莫三嗪被应用于BPD开展过RCT研究，但是治疗效果并没有比安慰剂有优势，并不推荐。其他心境稳定剂的疗效也没有研究证据。对于青春期女性，心境稳定剂，尤其是丙戊酸钠和卡马西平，要谨慎使用。共病双相障碍者可使用心境稳定剂。2.心理治疗心理治疗是BPD推荐治疗方案。辩证行为疗法被认为是BPD首选的心理治疗方案，但是对未成年人的研究尚不足。青少年BPD的家庭治疗尤为重要，家庭关系是BPD的重要病理因素之一，针对家庭开展工作是必要的。但是，BPD家庭开展工作常常比较困难。一个情绪不稳定的少年，往往会有一个情绪不稳定的家庭系统，里面住着情绪也不太稳定的父母。BPD的预后很多人对BPD会有误解，包括精神科医生。我国文化背景下，人格障碍常常不被诊断，非常容易导致过度治疗或者治疗不足。我国基本没有关于BPD的临床研究。BPD是一个慢性精神疾病，剧烈的症状变化让患者的处境比较艰难。他们对周围环境敏感，对挫折、拒绝敏感的同时，对细节、感受和资源同样也敏感，这是他们的优势。他们往往在某个领域具有特殊的能力，例如手工、音乐、绘画、设计、电影、写作或学习等的高功能非常容易治愈和代偿他们的痛苦。BPD的症状缓解较慢，非常容易让医生和家人倦怠，医生和家人的倦态又会加重患者的症状，强化“你们不在乎我、抛弃我”的假设。但是长期的随访研究发现，他们的结局并非如想象的那么糟糕。一项长达16年的随访研究中，几乎所有BPD患者（99%）都至少有持续2年以上的缓解期，78%的康复期超过8年以上，60%以上的患者在16年内都没有复发，在后10年中，只有6%的患者复发。在一项针对因其他精神疾病而住院的青少年（11-17岁）患者的调查中，33%符合BPD的诊断（n=187）。在经过住院治疗以后，患者的BPD症状在18个月内显著缓解。研究认为，青少年BPD并没有想象的难治，即使没有接受过专门的BPD治疗，对其他精神病理症状的治疗和管理依然对青少年有效。与症状相处的过程中，患者自己和家人会逐渐找到一个合适的生存方式，这是人格障碍和其他精神疾病不同的地方。人格障碍是生存方式和想象的割裂，在现实社会活动中会逐渐被修复和塑造。BPD的治疗尤其需要耐心，患者需要，家长需要，医生更需要！陪着他们放慢脚步一步步重新来过。后记这次，她的妈妈愿意接受女儿的建议，接受家庭治疗。在我的门诊中，第一件事是减药。逐渐停用抗抑郁药物，考虑女孩的体重增加，以及她对外表的在意，最后只用5毫克阿立哌唑辅助控制症状。前两周，她觉得没有进步，依然和父母对抗，父母也很无奈，但是睡眠踏实了，不再那么烦躁不安和做梦。（前期的烦躁不安不排除药物的副作用）我对父母说，这已经是了不起的进步了，停了那么多药物，她都没有让自己变的更糟糕，这是很不容易的过程；药物的减少，身体的损害也在减少，这是父母也愿意看到的。当整个家庭的焦虑都在下降时，她的焦虑、烦躁和不安也会下降，她渴望进步和学习的动力就在显现。一个月后，她开始上网课，准备在暑假将失去的课程给补回来。她还会空虚、烦躁、不安、在意别人的看法，这是她的模式也是她的能力，学会忍受和管理情绪，实现现实性目标，是治疗的基本目标。同时，家庭系统容纳度的持续提升，解决结构性问题，也是青少年BPD治疗的关键。这些情绪不稳定的少年，本质上来看可能并非是“疾病”，而是他们一种特殊的成长方式！

1. 遗传 BPII：更有可能有一级亲属患有BP。 BPD：一级亲属患的可能性较小；亲属更有可能患有冲动控制障碍（反社会人格和药物滥用），单相抑郁或边缘性特征。 2.发病年龄 BPII：通常在青少年后期，具有明显的“趋势突变”。 BPD：发病不明显，从小伴有情绪障碍。 3.情绪的起因 BPII：更有可能是自发的（但也可以是反应性的）。 BPD：更有可能由人际互动（如感知到的遗弃）引发。 4. 遗传 BPII：更有可能有一级亲属患有BP。 BPD：一级亲属患的可能性较小 5.儿童期性虐待史 BPII：较低的可能性。 BPD：更高的可能性。 6. 性别 BPII：女性较少。 BPD：临床环境中女性占多数。 7.其他发育性创伤史 BPII：较低的可能性。 BPD：更高的可能性。 8.早期的父母关系 BPII：不太可能出现疏离的、总是被拒绝的关系。 BPD：可能出现疏离的、总是被拒绝的关系。 9.儿童人格解体 BPII：不太可能出现。 BPD：可能出现。 10.精神病症状 BPII：轻躁狂状态缺乏精神病的特征，抑郁状态很少包括精神病特征。 BPD：短暂性精神病特征很常见，特别是在压力下。 11.症状的“高点” BPII：浮夸，欣快（可能是易怒的），焦虑通常较轻。 BPD：少见或短暂的欣快症（即＜48小时），经常焦虑感突出。 12.抑郁症状 BPII：更可能是天生忧郁。 BPD：更有可能是非忧郁的。 13.情感不稳定 BPII： ·严重性：可能存在，但一般不严重； ·内容：由欣快转为抑郁或兴高采烈； ·触发因素：更有可能是自发的。 BPD： ·严重程度：一般较严重； ·内容：从乐观情绪转变为焦虑或愤怒； ·触发因素：更可能是人际关系驱动。 14. 情绪调节 BPII：不适应的情况较轻，自适应策略优先。 BPD：不适应的情况较严重，自适应策略受损。 15. 蓄意的自残和自杀企图 BPII：不太可能。 BPD：更有可能。 16. 认知缺陷 BPII：特质和情绪状态依赖性缺陷；执行功能和持续注意力广泛缺陷。 BPD：执行功能是否缺陷不太清楚；持续注意力功能完好。 17. 冲动 BPII：更可能发生在轻度躁狂发作期间；“注意导向的冲动”。 BPD：与情绪状态不一定相关；“无计划冲动”。 18. 人格特征 BPII：没有明显的人格特征。 BPD：对别人的批评特别敏感。 19. 社会认知 BPII：心智受损理论；可能受情绪状态的影响。 BPD：失败的心理化。 20. 人际关系 BPII：总体稳定的关系；较少产生由于害怕被拒绝而产生的回避。 BPD：独特的关系困难；由于害怕拒绝而回避。 21. 自我认同 BPII：可能在情绪发作时受到影响，但在情绪稳定时这种感觉会更稳定。 BPD：痛苦的；不连贯的。 22. 预后 BPII：随着年龄的增长不缓解，而且会经常恶化。 BPD：往往会随着时间的推移而改善，可能到中年时还达不到这种疾病的诊断标准。 23. 治疗反应 BPII：情绪发作可能对情绪稳定剂和非典型抗精神病药物有反应。 BPD：对情绪稳定剂反应不佳;对药物的非特异性反应（如镇静）。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》

1、概述分离性身份障碍(dissociativeidentitydisorder，DID)，以往被称为多重人格障碍(multiplepersonalitydisorder，MPD)，也称之为解离性人格疾患。患者身上存在两种或两种以上不同的身份或人格，每一种都表现出一种独特的自我体验，有独特的与自身、他人和世界的关系模式。本病是一种严重的慢性的有可能致残或危及生命的疾病。患者一些人格不能记住重要的个人事务，同时又混合另一些人格可以记住某些个人事务。在微妙的内心世界里，有些人格能够知道，另一些人格并与之互相影响。这些症状不能用其他精神疾病或躯体疾病解释，并导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要领域中的功能受到严重损害。2、病因分离性身份障碍是多种因素相互作用的结果：强烈的应激，能力的分离（包括在意识中将个人的记忆，知觉和身份统一），成长过程中防御能力的习得，童年期遭受伤害后缺乏同情和抚慰以及对今后伤害性刺激的自我保护的能力缺乏等。身份认同的统一并不是与生俱来，它依赖于后天各种资源和经验而发展。在遭受创伤的孩童，这种发育被阻断，许多本该组合于同一身份中的特质仍然处于孤立状态。童年虐待史是发病的重要因素（在有些文化背景中，战争和灾难起着更主要的作用），但是这并不说明所有的病人都有虐待史，或者病人所报告的虐待经历确实发生过。有些虐待经历的描述被证明是不准确的。同时，有些没有虐待史的病人在童年早期却遭受过重大创伤（如父母亡故），患过严重的疾病，或经历过重大的应激事件。多重人格病人容易被催眠，而这一特质与分离性素质密切相联，同时它被认为是分离性障碍的患病因素之一。3、临床表现分离性身份障碍患者的临床表现主要有以下几方面:（1）记忆的分离 患者有一段时间记忆缺失，这种缺失不是遗忘，因为当患者进人到另一种身份时可能回忆起在其他身份中缺失的记忆片段；由于这种缺失不完整，进人一种身份时可能会受到另一身份相关片段记忆的干扰，患者为此感到非常困惑。（2）分离性身份的改变 患者常常在不同的时间体验不同的精神活动，有两种或两种以上相对独立的人格特征及行为，不同时间的不同人格特征彼此独立，没有联系，常交替出现。 （3）其他症状 患者常常伴有抑郁心静，大都数分离性身份障碍的患者符合抑郁症的诊断标准。患者常常有频繁、快速的情绪波动，但常由创伤后和分离症状所引起，与双相障碍中抑郁躁狂交替发作不一致。有些患者可能出国PTSD相关的症状如焦虑、睡眠障碍、烦躁不安、心境障碍等症状。强迫性人格特征在分离性身份障碍中是常见的，也可并发强迫症状，如患者重复检查以确保没有人进入自己的房间，强迫洗涤来消除被虐待时肮脏的体脸，重复计数或心唱来分散被虐待的焦虑等。儿童富于幻想，常常有丰富的白日梦，须与儿童病理性的分离性身份障碍仔细鉴别。儿童和青少年可表现出与成入相同的分离症状和相关的临床表现，但年幼孩手的行为缺乏连续性，常常不易从他们目前的行为中识别出分离性症状，此时需要教师和亲属来帮助提供相关的行为特征。他们的表现可能是有一个生动的或自主想象与虚构的同伴陪伴，虚构的同伴可通过听幻觉控制孩子的某些行为。本病患者往往体验到许多类似于其他精神疾病的症状，这些症状类似于焦虑性障碍、人格障碍、精神分裂症和心境障碍以及抽搐性障碍。大多数人可有抑郁、焦虑（出汗、呼吸不适、心动过速、便秘、恐怖、惊恐发作）、性功能异常、进食障碍、创伤后应激障碍，以及诱发躯体疾病伴有上述症状。他们往往有自杀观念，像自残发作一样，本病的自杀企图比较常见。许多人在其一生中某些时候有药物滥用或酒精依赖。分离性身份障碍具有一些特征性的症状，包括症状表现的波动；社会功能的波动，即从十分能干到无能；严重的头疼和其他躯体疼痛；时间定向障碍；时光倒流；遗忘；人格解体和失去现实感。4、诊断标准（DSM-5）A.存在两个或更多的以截然不同的人格状态为特征的身份瓦解，这可能在某些文化中被描述为一种被（超自然的力量）占有的经验。身份的瓦解涉及明显的自我感知和自我控制感的中断，伴随与情感、行为、意识、记忆、感知、认知和/或感觉运动功能相关的改变。这些体征和症状可以被他人观察到或由患者报告。B.回忆日常事件、重要的个人信息和/或创伤事件时，存在反复的空隙，它们与普通的健忘不一致。C.这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。D.该障碍并非一个广义的可接受的文化或宗教实践的一部分。注：对于儿童，这些症状不能用想像性的游戏伙伴或其他幻想性游戏来更好地解释。E.这些症状不是由于某种物质（例如，急性酒中毒时的丧失理智或混乱行为）所致的生理性效应或其他躯体疾病（例如，复合性部分性癫痫）。5、诊断与鉴别（1）诊断要点患者出现以下表现，应考虑诊断:A.患者存在两种成两种以上不同的身份或人格状态，每一种有自己相对持久的感知、思维及与环境作用和自身的行为方式。B.至少有两种身份或人格状态反复控制着患者的行为。C.不能回忆某些重要的个人信息，其程度通常无法用健忘来解释。患者往往听到其他人谈论他们曾经做过但回忆不起的事情，其他人亦可能对他们行为的改变进行评论但他们自己已经没有记忆。患者可以发现一些他们不能说明和不能认识的物体、产品和手迹。大多数人对开始3～5年的生活缺乏记忆，另外有些人往往对儿童时期6～11岁之间发生的大部分事件回忆不起。D.这些障碍不是由于物质直接的生理作用所致（如,酒精中毒时暂时的意识丧失或混乱行为）或医学情况（如癫痫复杂部分发作）所致。    本病患者既往常常有三种以上精神障碍的诊断，并且治疗毫无效果，患者内心常常担心有关控制感的争论，包括自我控制和控制他人。ICD-11对分离性身份障碍的诊断分离性身份障碍表现为身份的瓦解，出现两个或更多的相互独立的人格状态，伴明显的自我感的中断。每种人格状态均有其独特的体验、知觉、思维的模式以及与自我、身体、环境相关的模式。至少有两种独立的人格反复地取得个体的意识及与外界交流功能的执行控制权，包括日常生活的表现（如育儿、工作）或对特定情境的反应（如具有威胁的情境）。人格状态的改变常伴有相关的感觉、知觉、情感、认知、记忆、运动控制和行为的改变，通常会出现严重的遗忘症。 ICD-11对部分分离性身份障碍的诊断部分分离性身份障碍表现为身份的瓦解，出现两个或更多的相互独立的人格状态，伴明显的自我感的中断。其中一种人格状态占主导地位，行使日常生活功能，但会被另一种或更多的非主导性人格侵入。侵入被体验为干扰主导人格功能的，并通常引起反感。非主导的人格状态不会反复地取得个体意识的执行控制权，但间断有短暂发作。在这种发作中，某个独立的人格状态取得个体的执行控制权去完成一些限定的行为。（2）鉴别诊断A.分离性身份障碍需要与诈病相鉴别。诈病者常常夸大、撒谎，利用症状来解释反社会行为；而分离性身份障碍患者通常会感到困惑、矛盾、羞愧，并因其症状和创伤史而苦恼。B.此外,情感障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、人格障碍、神经认知障碍、癫痫、躯体忧虑障碍、做作性障碍、诈病等均要与分离性身份障碍进行鉴别。分离性身份障碍如何与边缘型人格障碍相鉴别？有分离性身份障碍的患者通常呈现出不只一种人格特征，需要与边缘型人格障碍相鉴别。边缘型人格障碍是一种广泛而持久的情感管理、易冲动和人际关系不稳定的慢性功能失调模式。而分离性身份障碍是在不同身份和人格风格之间的切换，中间有明显的记忆空隙。诊断分离性身份障碍时必须要排除哪一种器质性疾病？在诊断分离性身份障碍时，须排除惊厥发作。分离性身份障碍的个体可能出现惊厥样症状和行为，类似于颞叶病灶的复杂部分性发作。其中包含似曾相识感、旧事如新感、人格解体、现实解体、灵魂出窍体验、遗忘、意识中断、幻觉以及情感和想法侵入的现象。正常的动态脑电图监测结果有助于鉴别真正的惊厥发作和分离性身份障碍的惊厥样发作。   6、治疗心理治疗是对分离性身份障碍的主要治疗方法，治疗的成功需要临床医生熟悉一系列心理干预方法，并进行积极的治疗。这些方式包括精神分析、认知行为治疗、催眠治疗、家庭治疗等；恰当的家庭治疗和系统理论有助于那些主观将自我体验与家庭、同伴关系复杂化的患者。    （1）催眠治疗本病可通过催眠术来强化心理治疗。所有成功的治疗都是使用针对分离性身份障碍的特殊心理治疗，促成病人人格的整合。催眠治疗在催眠开始时首先要对患者进行分离性身份障碍知识和催眠知识的教育，对催眠过程中可能产生的心理冲突外显化给予充分告知，让患者有充分的心理准备，必要时获得患者书面知情同意。催眠用来营造轻松的精神状态，可以在不太焦虑状态下讨论消极的生活事件，减轻闪回、分离性幻觉和附体体验等症状，去除隔离他们情感和记忆的心理屏障。心理治疗有三个主要阶段。第一阶段是加强安全感，稳定感，使病人足够坚强，面对创伤性经验和人格问题。对人格系统的发掘是为了计划以后进一步治疗。第二阶段，帮助病人回忆痛苦的经历，将对丧失和创伤的痛苦体验表达出来。当病人分离性症状原因被解除后，治疗进入最后阶段。这时对病人的自我，人际关系和社会功能进行连接，整合和修复。（2）认知治疗  许多具有分离性身份障碍的患者有认知障碍，他们对认知治疗反应较慢，成功的认知干预应该是帮助他们逐渐认识到分离的部分，并逐渐整合，相反改变太快可能导致另外的烦恼不安。这些患者需要长期的治疗，并同时关注他们的症状控制和整体生活功能的提高。（3）家庭治疗 在有分离性身份障碍患者的家庭中，家庭或夫妻治疗对稳定家庭关系和处理常见症状很重要。家庭教育并关注分离性身份障碍患者，可以帮助家庭成员可有效地应对患着的分离身份障碍和创伤后应激障碍的症状。对家庭成员进行集体教育和支持也是有益的。性治疗是夫妻治疗的重要组成部分，因为分离性身份障碍的患者可能会在一段时间内对亲密接触产生强烈的恐惧，帮助配偶以一种有益的方式来处理这一问题可能减少恐惧，增进关系。（4）药物治疗至今为止，任何药物对分离性身份障碍患者的分离症状都没有直接的疗效，因此药物治疗仅用于控制患者的其他临床症状或共病情况。在所有药物中，抗抑郁剂是最有用的。抗焦虑药能够降低患者的焦虑，使其更好地接受心理治疗。非典型抗精神病药物，如利培制、喹硫平、齐拉西酮、奥氮平等对于分离性身份障碍的患者的过度焦虑和侵入性症状可能比典型的抗精神病药物更有效和有更好的耐受性。氯氮平可能对长期患有分离性身份障碍的患者有效。对于一些患者，MECT有助于改善难治性心境障碍，并且不会加重分离性记忆障碍。尽管还没有流行病学和纵向研究的支持，但研究者普遍认为DID很少自行好转。分离症状随时间长短而有所不同。一般来说，DID的预后不良，尤其是那些患有并发症的个体。目前，DID的患病率也缺乏系统的数据。国际创伤和分离研究学会指出，普通人群中DID患病率在1%到3%之间。

作者：郭倩茹 崔佳彬 来源：医学界精神病学频道 “我感觉自己血肉模糊地在这世间游走，体无完肤…是的，我没有皮肤，只有一堆神经、肌肉和筋骨，血液和伤口…周围发生的一切都会让我感到刀刺一般疼痛。”? ——《爱在边缘时》Celia Finkelstein 写下这句话的作家Celia Finkelstein被确诊患有边缘型人格障碍（borderline personality disorder,BPD），“没有皮肤的人”成为她对自己内心感受的真实写照，同时也向我们展示了BPD患者的精神世界。 BPD是一种发生在儿童和青少年时期的严重精神疾病，是一种人际关系，自我形象和情感的不稳定以及显著冲动的普遍模式[8]。 BPD患者由于缺乏前后一致的自我认知感，不能很好的将自己与周围环境相分离，无法构造自己独立的精神世界，经常处于一种起伏不定的精神状态。 患者的主要表现为情绪激烈，迅速的变化、冲动性自毁行为、极度不稳定的人际关系、缺乏前后一致的自我认知。 ?青少年期是个体生命周期中重要的社会化阶段，这个时期的青少年受社会各个方面的冲击，影响，逐渐形成自我概念，并处在发展变化的阶段， 青少年边缘型人格障碍的发生，可能与遗传背景和众多社会因素有关。 有研究显示在早期及时地干预和治疗有助于改善边缘型人格障碍青少年的处境，并减少高危青少年群体边缘型人格障碍形成的可能[1]。 ?令人欣慰的是，BPD是可治疗的，目前国际公认的治疗BPD的最有效方法是美国华盛顿大学玛沙·莱恩汉（Marsha Linehan）和她的同事于1991年创立的辩证行为疗法（dialectic behavior therapy，DBT）。 它以哲学辩证法为原则，将行为科学与东方哲学概念巧妙结合，以求取“接受”和“改变”的平衡，帮助患者增强自我情感管理，自我意识和人际关系效能等[3]。 更重要的是，人们也可从DBT中学习辩证思维方法，提高自己全面客观看待事物的能力，最终减少情绪失调和行为异常的发生[6]。 DBT疗法包括4种技巧的学习： 情绪调节技巧（emotion regulation） 人际效能技巧（interpersonal effectiveness） 痛苦容忍策略（distress tolerance） 正念练习（mindfuiness） 情绪调节技巧：控制情绪，不做情绪的奴隶 1.认识情绪 情绪是人对事物的态度的体验。 每个人都会有负面情绪和正面情绪，负面情绪并非需要摒除或觉得羞耻的部分，反而正确认识负面情绪是我们正确应对它的基础。 2.?体察自己的情绪 一个情绪自我觉察能力低的人易受情绪控制，做出冲动且后悔的行为。 当一件事引起自己情绪反应，应该及时地捕捉这一变化并反思： “我的情绪有什么变化？” “我为什么要这么做？” “有什么感觉？” 注意这个反思的过程应该不加评判，只是单纯地觉察自己的感受。 3.?正确对待负面情绪，学会恰当地疏解情绪 我们不能指望那些消极的情绪被完全消灭，但我们可以有效疏导，管理和控制它们。 在前面两个要点的基础上，认识哪些是消极的表达情绪方式（暴躁，冲动，斥责，悲痛）以及哪些是积极的（倾诉，冷静）。 然后根据自己的喜好制定属于一份自己的情绪调整事项，譬如逛街，听音乐，运动，向亲友倾诉等，也可以选择痛哭一场。 同时应注意避免酗酒，暴饮暴食，自残甚至自杀等逃避现实的行为。 4.?改善认知 情绪体验与个人认知密切相关，因此对同一件事物，不同的人会有不同的情绪反应。良好的认知有助于获得积极的情绪体验。 建立积极良好的信念，比如： “世界是美好的” “我的家人和朋友都很爱我” “我很善良” “我比以前进步多了” 5.?自我激励，增加正面情绪 给予积极的自我暗示： “没关系，我可以做的更好！” “我很努力！” “有人赞同我！” 等等。 情绪调节技巧能够帮助我们更清楚的认识自己的感受，体察每一种情绪。 小TIP：括号中的话语可以写在小纸条/卡片（Coping Card）上随身携带，如果有自卑、低落的情绪时可以随时掏出来看。 人际效能技巧[5]：提高你的沟通技巧 简而言之，人际效能就是与他人互动的能力，包括处理人际关系，平衡“我想”—“我应该”比例，平衡“我要”—“别人要”比例，建立自我掌控感和自尊感。 沟通方式会影响沟通双方的关系，并与沟通结果紧相连属，反过来这种作用的结果会对我们的幸福感，自尊感，自信以及自我认知产生重要影响，因此人际效能技巧的练习与提升也是十分重要的。 在交互开始之前之前，我们要先准备好： 明确自己想要从交互中得到什么，以及做什么才能得到。 分析这种关系对自己来说有多重要，以及自己想给对方留下怎样的印象。 交互结束后，按自己的一贯思维方式感受，并坚持自己的观点和信念。 交互目的： 达到自己的目的和需求 保持关系 维护自尊 ?具体的技巧练习如下： 1.?达到自己的目的和需求——“DEAR MAN” Describe：对自己的要求和目的进行清楚、具象的描述。如“我想要一个红色的，软软的苹果”而非“我想要一个甜的苹果”。 Express：主动向别人表达你的感受，不要担心别人因为你的表达而疏远你。 Assert：说话避免顾左右而言它，简洁明了。 Reinforce：对达到你要求的人提供正面反馈，告诉他：“这正是我需要的！” Mindful：不要忘记互动的目的，而陷入争论中。时刻觉察自身行为的目的，不要被情绪和冲动带跑。 Appear：显现自信（姿势，语调，眼神，肢体语言）。 Negotiate：接受商量，不是每次互动都能得到自己想要的一切。 2.?保持关系——“GIVE” Gentle：保持温和，避免攻击性和威胁态度。 Interested：不打断对方，认真倾听。 Validate：认可他人的想法和感受，尊重他人的意见。 3.?维护自尊——“FAST” Fair：保持公正。 Apologies：不要因为不必要的原因而道歉（比如有不同意见时）。 Stick to Values：坚持自己的价值观，不要为了讨好别人而做出牺牲。 Truthful：诚实，避免吹嘘或假装无助。 痛苦容忍策略[7]：建立良好的心理弹性 生活中难免会有痛苦，但边缘型人格障碍患者对这种刺激的反应更为强烈，痛苦容忍策略能够帮助他们建立良好的心理弹性以更好的应对痛苦，以及缓和消极环境因素的新办法。 危机生存技巧： 辨证思考：当危机出现，立即停下来，辨证地思考事物的正反面。 分散注意力：暂时丢掉烦恼，给自己时间冷静，待思绪平静后再采取措施处理。 自我抚慰：学会怜惜自己，对自己温柔，可以给自己一块曲奇饼干、巧克力、香蕉（这些都是有助于提高大脑中血清素水平的食物）来安慰自己， 或者其它自己喜欢的食物或东西，让自己从痛苦中缓和和平静下来。 ?接受现实技巧： 勇敢面对：逃避不能解决任何问题，直视问题所在可以训练人对痛苦的耐受力。 全盘接受：既成事实无法改变，愤怒，沮丧，苛责与悲痛并不能改善状况，反而会使矛盾激化。 要认识到目前的处境是有因果缘由的，学会接受这个结果。 全盘接受意味着正视自己和现实，并客观地看待它。 正念练习：充分体验当下 正念禅修（mindfuiness meditation）一词最初源于佛教，可追根溯源至2500年前释迦牟尼的教导，后经卡巴金（1983）引用改创，正念禅修开始走入心理治疗和医学领域。 其后，莱茵汉（1991）将正念作为其构建的辨证行为治疗中的重要内容之一[4]。 根据卡巴金的定义，正念是“有意图的，不带评判的，对当下的关注和觉察”。 正念练习中，练习者需要不带评判的觉察自己当下的状态[7]。 例如，你在感受自己的喉咙，你觉得渴，喉咙和渴的状态就是你觉察到的内容，这时，如果你想到该喝水了，那么这次觉察就认为是带有评判性的。 与冥想不同，正念需要刻意地操作注意力，要求个体对自己的身体持续注意，不加分析。 觉察时，我们的身体，情感，想法都会涌入脑海，这时候我们需要区分它们，集中注意，从中我们可以认识到自己身上发生了什么。 通过这种练习，可以增强自己身体感觉的敏感性，增强对情绪的觉察和理解，以及增强对情绪的耐受力，帮助自己忽略过去的痛苦经历和对未来未知的恐惧[2,7]。 ?写在最后： DBT疗法发展至今已经有二十多年的历史，其应用范围也在逐渐扩大。多种研究表明，DBT对严重抑郁症，暴食症，进食障碍等疾病也有一定疗效。 一些心理健康咨询人士也会使用DBT中的社会心理技能来帮助人们调整情绪，建立有效的人际关系[7]。

正念疗法是对以正念为核心的各种心理疗法的统称，较为成熟的正念疗法包括正念减压疗法(Mindfulness-based Stress Reduction)、正念认知疗法(Mindfulness-based Cognitive Therapy)、辩证行为疗法(Dialectical Behavioral Therapy)和接纳与承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy)。正念疗法被广泛应用于治疗和缓解焦虑、抑郁、强迫、冲动等情绪心理问题，在人格障碍、成瘾、饮食障碍、人际沟通、冲动控制等方面的治疗中也有大量应用。我将马克·威廉姆斯的《正念禅修·在喧嚣的世界中获取安宁》一书中八周自我训练方式进行整理，能够跟随练习，希望对读者有所帮助。 我将在后续的八周训练介绍中，文字和音乐导引一并放入文件中，方便大家一边文字学习一边使用音乐导引，更快起到效果。 什么是正念 "正念"最初来自佛教的八正道，是佛教的一种修行方式，它强调有意识、不带评判地觉察当下，是佛教禅修主要的方法之一。西方的心理学家和医学家将正念的概念和方法从佛教中提炼出来，剥离其宗教成分，发展出了多种以正念为基础的心理疗法。 正念疗法应用 以正念为核心的心理疗法是美国最为流行的疗法，其疗效获得了从神经科学到临床心理方面的大量科学实证支持，相关研究获得了美国国立卫生研究院(NIH)的大力支持。不仅如此，医学研究还显示，坚持练习某些类型的正念练习在改善心血管系统问题、提升免疫力、缓解疼痛(如神经性头痛、腰痛等)等方面也有助益。 第一周：帮助你理解“自动导航状态”，鼓励你探索“觉醒”之后可能发生的后果。本周的中心是身体和呼吸禅修，它可以稳定你的精神，帮助你看清当你一次全神贯注于一件事情时会出现什么情况。另外一个更短的禅修练习通过专注、进食的方式重新练习自己的感觉。虽然两个练习都非常简单，但都提供了所有其他禅修练习赖以实施的根本基础。 第二周：利用一个简单的“身体扫描”禅修方式，帮助你区分思考和体验一种感觉的区别。很多人投入了太多时间生活在“我们的头脑之中”，结果几乎完全忘记了直接通过感觉来感受世界。身体扫描禅修练习帮助你训练自己的思绪，让你将注意力直接放在你的身体感受上，无需判断或分析你发现的东西。它可以帮助你更加清晰地认识到，什么时候你的思绪会自动偏离，你可以逐步学会“品味性头脑”和“感 觉性头脑”之间的区别。 第三周：利用一些基于瑜伽的简单禅修运动练习，进一步发展前期训练内容。这些运动方式虽然本身并不困难，但是可以让你更加清晰地观察自己的精神和身体极限，以及当你抵达这些极限时的反应。它们可以帮助大脑继续与身体重新整合。你慢慢会理解，当你惯于专注目标时，你的身体对出现的不适感受特别敏感。这使你明白，当现实没有按你期望的那样发展，你将变得多么紧张、愤怒和哀伤。这是一个非常深刻而重要的早期预警系统，在问题变得不可收拾之前，你可以设法将其消除。 第四周：介绍一种声音和想法的禅修方式，它逐步向你展示“过度思考”对你的影响作用。你会明白，你的思想只是一些脑海中的活动，就像声音一样。通过专注你周围的声音，你会慢慢明白，“头脑之于想法就如耳朵之于声音一样”。这可以帮助你对自己的想法和感受采取一种“离心”策略将它们看成意识空间来来往往的事物。这将使你的认识更加清晰，鼓励你对自己的忙碌和麻烦采取一种不同的观点。 第五周：介绍一种探索困难的禅修方式，它可以帮助你面对（而不是逃避）生活中时不时出现的困难。生活中的很多问题可以让其自然解决，但是有些则需要我们秉承开放、好奇和宽容的心态予以面对。如果你不面对这些困难，它们会越来越严重地破坏你生活。 第六周：将训练内容进一步发展，探索在日常生活中通过“友善禅修”和慷慨行为积极培养善意和宽容品质时，消极思维如何逐步消除。培养对自己的友善心态，包括针对那些你认为是“失败”和“不足”的事情，这是在狂躁世界获得安宁的基石基石。 第七周：分析我们日常例行工作、活动、行为和情绪之间的密切联系。当我们感到有压力或者疲惫时，常常放弃那些“滋养”我们的事情，将时间用于更加“迫切”和更加“重要”的项目。我们试图做好准备，迎接挑战。第七周训练计划重点在利用禅修帮助你更熟练地选择，这样你可以做更多滋养生命的事情，限制那些消耗和枯竭你内部资源的事情。这会帮助你进入一个良性循环，使你具有更大的创造力和韧性，以及自发享受生活的能力，而不是一厢情愿地期望。虽然仍然会发生焦虑、压力和忧郁，但是当你学会以善意面对它们，它们就会更容易消散。 第八周：帮助你将正念融入日常生活，在你需要的时候，它就会招之即来。

意识分为认识说或做的外意识和认识说或做的内在动机的内意识，当外意识不足时，对说或做的留不下记忆；当内意识不足时，就不理解为什么要这样说或做。人格解体时通常是内意识先减退，外意识后减退。当内意识减退而外意识尚保留时，病人意识到自己在说或做，但不理解自己为什么要这么说或做，好像自己说或做的不经大脑，是自动完成的，这叫精神自动症。 ㈠意识层面 ⒈前意识浅层：当内意识降至前意识浅层而外意识保留时，则对言行能意识到，事后能回忆；但对言行的内在动机意识模糊，事后不能清晰回忆其内在动机。例如，“我发微信，都是随便发发而已，事后根本想不出来（发微信的内容）。” ⒉潜意识浅层：当内意识降至潜意识浅层而外意识保留时，则对言行能意识到，事后能回忆；但对言行的内在动机意识不到，事后不能回忆其内在动机。例如，“我几乎没有高中（知识的）记忆，答卷是靠肢体记忆不过脑子地写出来的”。 有时是看着内意识在下降，例如，“我嘴里背单词，背着背着就不知道自己在想什么” ；有时内意识又突然出现，例如，“我在自动化言语期间突然醒来，我怎么在说话？” ⒊潜意识深层：当内意识降至潜意识深层而外意识保留时，则对言行能意识到，事后能回忆；对言行的内在动机非但意识不到，而且坚决否认是自己的动机所驱使。从而认为是异己力量所操纵，干什么事总会感到“是谁在控制我的身体”。如果认为是附体的精灵在控制，是着魔妄想；如果认为是外部的心灵控制器在控制，是影响妄想。所以，着魔妄想和影响妄想是继发于精神自动症，而抗精神病药对精神自动症效果差，故对着魔妄想和影响妄想的效果也差。 ㈡言语自动症 精神自动症由言语自动症和行为自动症组成，故言语自动症是精神自动症的一部分。当人格解体时的内意识减退时，对哪句话该说，哪句话不该说的监视和判断机制就去除，在回答时，病人就会信口回答，导致轻度赘述、不能守密，但常识回答通常不错。 ⒈轻度赘述：病人说：“人家说一句，我说一句，很多都没经大脑加工过”。由于没经大脑加工过，所以缺乏言语概括能力，显得轻度赘述。 ⒉不能守密：由于没经脑子就回答，所以对国家机密、个人隐私、别人隐私、别人忌讳，都可能脱口而出。当病人意识到这种严重后果时，就说话过于拘谨，或干脆不敢说话。 ⒊常识回答通常不错：对于常识问题，例如七七四十九，或说一些熟知的大道理，虽不经脑子，回答通常也不错。 ㈢等位症状 ⒈注意减退或注意狭窄：注意是意识的焦点，注意减退或注意狭窄时，就会出现内意识减退或内意识缺失但外意识保留，此时再说或做，就是精神自动症。 ⒉灵魂模糊和灵魂缺失：当灵魂模糊和灵魂缺失时，内意识分别进入前意识状态或潜意识浅层状态，此时再说或做，就是精神自动症。 ⒊思维缺失：主诉自己在机械地说或做，但不知是怎么说或做出来的，这是精神自动症。例如，看到自己的手在做卷子，解数学题，但不知自己为什么会这样解；主诉自己什么也不会，但却做得全对，则是思维缺失。例如，感到自己不认识回家的路，不会做事，不会说话，不会思考，但做得全对，这是思维缺失。其实这是一个症状的两个棱面，强调对行为的不理解就是精神自动症；强调什么都不懂就是思维缺失。 ㈣治疗 ⒈托莫西汀：有病例报告，服托莫西汀25mg/早 改善精神自动症，之后就停滞不前，增至40mg/早也是先有点效果，之后又停滞不前。 ⒉乙酰半胱氨酸：有病例报告，服用乙酰半胱氨酸颗粒600mg/d当天对精神自动症起效，增至1200mg/d之后，脑子清晰度改善20%。

理想化、爱恨交织、敏感多疑、情绪不定……这类词经常被用来形容恋爱婚姻里“失败者”，他们很难在一段关系中获得安全感、归属感，经常不明白自己究竟是个怎样的人，并为此感到困惑；总是感到一种持续的、莫名的、无

在周围定向障碍中，时间定向障碍最先出现，所以最为敏感。⒈年代判断错误：病人对某些年代的经历变陌生，从而否定这段时间的存在，例如，病人1981年出生，到2012年是31岁，但病人自认为是19岁，即认为当时是2000年，而2012年是被人篡改的历法错误，对病人来说，2001～2012年的经历是陌生的，故否认其存在。这属于时间Capgras综合征。它一下子带出两种定向障碍，一个是时间定向障碍，另一个是年龄定向障碍。如果该病人不认为是历法错误，而只认为是自己没过这12年，所以只有19岁，则无时间定向障碍，只有年龄定向障碍。⒉日期判断错误：时间一直是在流淌着的，如果你失去注意（例如睡着了），就感受不到时间的流淌。如果你焦虑抑郁，对焦虑抑郁的经历感就增强，时间感就增强，故感到“度日如年”。如果你注意力减退，对事件的经历感就减退，作为时间标杆的经历感一减退，则时间感就减退。这种持续的注意力减退如果发生在老人身上，老人对这种改变又缺乏自知力，例如，时间过去两周，老人只感到过去两天，并将日期向前推移（例如，明明今天是14号，病人只说成是2号），并坚持自己没错，这是老年性痴呆（这里特指阿尔茨海默病）。如果发生在年轻人身上，病人对这种改变自知力完整，主诉“感觉不到时间的流逝，过去几年似乎就和几天一样”。有了“似乎”这个词，就是知道是主观感受，而不是客观真实，这是人格解体。⒊昼夜判断错误：当意识障碍时，意识清晰度下降，对周围的亮度感知下降，易把白天看做是晚上。