人格障碍

在周围定向障碍中，时间定向障碍最先出现，所以最为敏感。⒈年代判断错误：病人对某些年代的经历变陌生，从而否定这段时间的存在，例如，病人1981年出生，到2012年是31岁，但病人自认为是19岁，即认为当

走进咨询室之前，心情总是忐忑的。我们带着伤痛、待解决的问题、好奇和对未知的惶恐，不知道要踏上一个怎样的旅程。 我们邀请了一些朋友讲述自己跟心理咨询的故事，以及由它带来的改变。今天，我们一起听听Nancy和咨询师的故事。 其实在咨询之前，我对咨询有很多的想法。 我以为咨询会是一个很轻松的事情，我以为很多事去咨询了就会改善的......可是事实并不是这样的。 01. 总是情绪化，处理不了人际，没有稳定关系....是我的问题吗？ 我是在读大学的时候，开始发现自己不太对劲的。 我为什么总是那么情绪化？我为什么总是在一段段的关系中周旋？我为什么和每个人都是先很开心的认识，然后都是争吵？ 当时的我并没心理咨询过，只是觉得很奇怪，“为什么会这样”？ 我一直以来特别自豪的一件事是，我遇到了那么多的孤立和冷漠，我都没有得抑郁症哎，是不是很了不起？ 当我在咨询里骄傲地和咨询师谈起这件事时，他一脸凝重。我当时不懂他的想法，后来我才知道——没有抑郁的背后，是其他的问题。 小时候，被同学欺负，抢我东西；初中时，被人孤立，故意整我，那时候每天都要去厨房看看菜刀，想着，“活不下去了，就去自杀”。 这样灰暗的生活持续了一年多，在这以后，我还遇到过很多的孤立和冷漠。 我一直想不明白的是，我好像有问题，可是那个问题是什么呢？ 我曾经以为我是ADHD（编者注：指注意力缺陷与多动障碍），攒了好久的钱打算去北京看医生，可是看完相关科普之后发现好像不是。我以为是抑郁症，可是我情绪并不是长期低落呀，那我到底怎么了呢？谁能告诉我。 第一次咨询是在大学的时候，当时我的宿舍关系特别不好，六个人的宿舍，我总是和别人格格不入。 当时心里就觉得很奇怪啊，我为什么会这样呢？然后情绪积累爆发，然后又积累又爆发，一直到真正第一次做咨询的时候，才慢慢把那些话说出来。 其实，仔细回想起这些日子以来，好像每次做咨询的原因都是因为跟别人关系处的不好。 我曾经在有一次看心理医生的时候，问过他这么一个问题，我说，“我怎么才能处理好关系呢？”当时，那个老师是这么回复我的，他说：“你不能期待你外在的世界变好，你只能期待你自己变强大。” 这句话是2020年5月时说的，到现在，我真的觉得这句话特别特别有用。 02. 对于溺水的人，任何浮木都是岛屿 大学几年的时候，我当时找了很多种办法，后来也想过去找咨询，但是，在家里小县城那种地方基本上就没有很多咨询师。而且当时是2014年，也没有说什么线上心理咨询平台，通通都没有，所以，那段时间真的是特别无助。我当时就想着找咨询，但一直都没有找到。 后来，也是因为大学期间和同学关系不是很好，然后当时我就刚好看到了简单心理，当时接触简单心理的时候是我大三，大三下学期，最开始用的是简心的「倾诉热线」。 在没有咨询的时光里，就真的是把「倾诉热线」当救命稻草一样来用的，当时，如果没有「倾诉热线」啊，我可能应该走不到今天吧。 我当时就觉得不对劲，为什么我这么努力了，我还是不能和别人好好相处呢？ 为了寻找这个问题的答案，我花了四年的时间。 在当时，心理咨询远远没有现在这么发达，在附近根本就没有这些东西，当时就想弄明白，但是没有机会去弄明白。 后来，大学毕业的时候，我来到了深圳。 在深圳，开始接触了很多的心理咨询师。当时，心里就觉得，我一定要找一个能帮我的。 但是，当时大学刚毕业，实习工资没有发，我身上基本上就没有钱，是靠着父母给的生活费——这种情况下，我怎么去解决问题呢？根本就很不现实。 后来，我参加了简心的「预咨询」。特别谢谢预咨询，在那里遇到了我现在的咨询师，从18年开始到现在，我们已经工作了三年的时间了。 当时的遇见特别巧合——当时心里就很懵，特别害怕预咨询的老师拒绝我，所以就特别心塞，我甚至都告诉他，虽然我住得很远，我愿意两三个小时的车程赶过去，只要你不拒绝我。 还记得，我第一次咨询的时候特别慌，去的时候还迷路了。当时，我看到他一个人坐在那里，突然心里就想，他看起来好年轻哦，他会不会觉得这个人没有钱来做咨询，他会不会觉得我怎么样怎么样...... 真的，我深深记得当时第一次见他的场景，一直到两年后的今天，甚至我感觉以后我都不会忘记。 03. 相识，吵架，孤立，和好，吵架.... 当你真正的去做了一件事情以后，你会才知道，那件事情本来是什么样子。 在之前那几年里，我真的是耗光了所有的勇气了。 每次就跟别人吵架，吵架完就孤立，孤立完就是吵架……不断进入这种死循环，特别地绝望，当时心里想的就是——没有什么能救我了吧？ 所以，后来见到我预咨询的老师时，简直是救命稻草一样，一点都不夸张。当时我说得也特别惨，本来确实情况也挺惨的。 真正进入到咨询以后不久，我们就遇到了一件特别大的危机——是在十月份的时候，我想自杀。 当时情绪低落了很久，特别想自杀。当时，是我的咨询师发着信息鼓励我，然后我才打消了念头。 04. 边缘型人格障碍，又名歇斯底里综合症 19年6月，在网上搜索的时候，突然间看到了关于边缘人格的一个故事，当时才知道——哦，原来我的问题是叫BPD（编者注：指边缘型人格障碍）。 那是一个关于溺水的故事。 说一个小女孩儿，她当时都还没有学会游泳，就被别人从船上丢了下来，她都不知道怎么办，她在海里泡着泡着，一直到后来有一天，她遇到了一个老人，老人教她游泳，教她相处，教她学会怎么样。然后有一天，她跟老人说：“我学会游泳了，我要离开这里了，我要去看看外面的世界”。 我当时看到这个故事时，已经做了一年多的咨询了。在咨询的时候，我问咨询师：“我是不是边缘型人格”？ 他说，你边缘型人格特点比较重。当时，我整个人都不好了，我找了这么久的答案啊，当时知道的时候特别绝望，边缘人格我考都没考虑过，身边也没有人知道这个。 我该怎么办呢？ 05. 一件正确的事 但是我当时做了件事，一件我觉得特别正确的事情，我当时就觉得咨询可以救我，虽然当时和我咨询师工作了半年吧，半年其实没什么进展的。但是我还想试一试，我觉得应该是可以的，就怀着这种心情我咨询了下去，直到现在。 咨询到现在，我已经找到了我当初的答案了。边缘，是一种人格特征。可是我真的不甘心，情绪低落的时候上班会莫名的哭，情绪起伏的时候，会很难受的。我如果今年40-50岁了，那我接受，但是我才24啊，我想试一试。 咨询起效果是在今年，这个起效果的过程一点都不轻松，是特别痛苦的。有一天晚上，我想到同事对我的疏远，我特别烦躁，但是我想起我领导说的，我会好好对待你 。我因为这句话一直待到现有公司，因为所谓的领导的器重。 可是在某个夜晚的时候，我突然想明白了，领导真的待我很好吗？他无非是希望我多干点活而已，同事关系真的很重要吗？好像也就那样。那些我需要花很久很久时间才能弄明白的，一个晚上就明白了，当时很痛苦，我哭到凌晨3点。当时觉得整个天都塌了，我领导原来是这样的，我同事原来是这样的，我原来一直都是错的。 这种阵痛发生过很多次，有段时间我特别讨厌去咨询，我想找个医生，看看有没有药物可以解决。医生跟我说如果有可能，咨询长期做下去会有收获的。药物，比如氟西汀碳酸锂对我作用不大。我最后没有吃药，咨询继续往前走。 06. 逐渐，生活开始有迹可循 我突然发现我开始有比较好的朋友了，就是那种可以不嫌弃我的朋友了。以前我的朋友总是骂我，可是我没有朋友啊，我只能和他们做朋友啊。后来，在遇到我咨询师之后，我遇到了很多有意思的人和事 。 我开始发火了，我以前不敢发火的。当时发火的是因为我咨询中指责我咨询师，我咨询师表达了生气，我才学会的。我真的是从咨询开始，我才开始学这些。原来没有人教我。 我从小到大得到最多的就是指责，父母只会告诉你，你不懂，不聪明，我教你了的，你不听。可是我就是不会啊，我在很努力地学了的。为什么没有一个人告诉我？哪怕听听我说话都好啊。 后来，我读大学，我认识了很多网友，我跟网友哭诉 ，一个不耐烦了找下一个网友，就像那个故事里的女孩一样飘在海上，直到遇到了我的咨询师，他虽然也有缺点，可是终于有个人可以听我说说话了。 我的人生从咨询开始有变化了，我多羡慕别人，他们知道怎么和人相处，知道怎么处理情绪，而我不会，我只能从咨询里一点点地学。 我情绪低落的时候哭到凌晨三点是常有的事情，我和我的咨询师一起花了两年时间来稳定情绪，我花了两年时间才终于可以不用每天找人哭诉了，当情绪突然低落的时候我知道怎么办了。真的，以前没有人告诉过我的，大家只会说你不好相处，你性格孤僻。 可是后来我咨询师告诉我，学不会和人相处也没有关系，告诉我可以慢慢来 ，不要急着给自己贴标签，边缘人格特质也没有那么可怕。我把咨询当成树洞的，我胆小，怯弱，孤僻可是有那么一个人一个地方我是可以拥有的。 从小到大，我总是在害怕，为了使自己不害怕，我天天晚上找人哭诉，我托关系找的工作再不好我也不敢辞职，我从一个又一个人身上找肯定，找认同 ，哪怕那就是个人渣，我也没办法。 07. Head up, just for myself 后来，我开始学着慢慢为了自己活着了，我边工作边考研虽然特别辛苦，但是我自己想努力了，不是因为别人，是我自己要考的。 我开始有掌控感了，开始慢慢地成为我刚开始咨询时期待的模样了。咨询的三年时光里，我学吵架、学修补关系、学人际、学那些别人早就会但是对我很难的东西。有的时候还会遇到别人的欺负。不过我没有害怕了，因为我咨询师在，他在，我觉得我想成为像他一样的人，我期待的好的关系，我想试一试，因为我还年轻。 我在KFC，边哭边打这些字，回顾这三年，哪怕我很穷，我也很谢谢遇到了我的咨询师，开始了一段很艰难也很值得的故事。 咨询从来都不轻松，直面内心太难了。可是很值得。 现在的我，比起刚开始咨询的时候，可以为了自己活着了，可以努力为了自己目标去拼搏了，可以放弃关系了，这些都是咨询带来的。 我开始接纳自己，情绪不好的时候就睡觉，想不通了就找人哭，但是这种哭和之前的哭不一样了，这种是一种自己的选择，不再是没办法掌握情绪的迫不得已了。 很谢谢凉薄人世里，能够遇到咨询，也谢谢自己无论多难始终没放弃希望与坚持。

以下是《人格障碍的心理动力学诊断和治疗》的学习笔记，由上海精神卫生中心的仇剑崟老师主持，邀请哥伦比亚大学精神病理学临床教授Eve Caligor和另一位女精神病学家潘琳格进行的网上教学。以下提问者均为仇剑崟老师。提问一：评估和诊断人格障碍很重要，因为了解比如抑郁症、进食障碍患者背后的人格结构，对理解病人和指导治疗都很重要。不同的人格结构可能有相同的正在，却有不同的结局，比如，我的一个进食障碍的病人，治好了她的进食障碍后，边缘性人格障碍就暴露出来了。回答：潘琳格：是的，首先，病人的症状、疾病是根植于他的人格中的，这对于理解“病人是一个人”是非常重要的。其次，正在是非常容易快速治疗的，到那其人格障碍和人格问题却不那么容易解决。最后，不仅要治疗其症状，还需要对其人格障碍进行治疗，这是一个长期的工作。所以，清晰地了解病人的人格病理是很重要的。Eve Caligor：DSM-5发现，人格障碍对预测症状治疗的疗效有很好的作用，这是一个重要的证据。同时说明，评估人格病理，对确定治疗目标有重要作用。目前的DSM-5系统只针对症状和精神疾病进行诊断、治疗，事实上是忽视了人格在疾病发生过程中的重要作用，不仅不利于理解病人，也忽视了病人是一个整体。笔记or感悟：目前的精神病学诊断标准体系并不重视人格的重要作用，但不了解一个人的人格结构或发展水平，将很难理解病人的病情和发病机制，只针对症状进行治疗是对症治疗，那什么是对因治疗呢？相较于针对症状的治疗方式，针对人格方面的治疗是对因治疗。 提问二：为什么人格障碍的诊断很难？我以及我所遇见的精神科医生们很少给病人下一个人格障碍的诊断。我所供职的医院是中国顶尖的精神科专科医院，在这里都很少给病人做出人格障碍的诊断，可以想象，中国其他地方的精神科医生更不会做出类似的诊断。回答：潘琳格：1.做出人格障碍的诊断，全球都很难，这是一个全球性的问题。2.医生很难鉴别出人格障碍。3.DSM-5是一个簇群的结构，医生需要判断病人有哪些症状，计算病人有哪些症状满足标准，是否达标了，这很难诊断出人格障碍。相反地，不容直接问“这个病人是否有人格障碍？他的人格障碍是否严重？”反而会很好地做出人格障碍的诊断。Eve Caligor：对，是的。与其背诵DSM-5中200多条人格障碍的症状标准，不如去看病人的“自体客体关系”，自体客体关系不仅可以评估其人格，也可以评估其关系，这就会很好地做出诊断。感悟：人格障碍的诊断是一个全球性的难题。原因可能是多方面的，首先是诊断标准不那么好用，过于复杂和缺乏操作性，造成人格障碍的诊断困难。其次，这也好理解，毕竟人格是很复杂的，很难评估，研究人格障碍肯定要比研究抑郁症要难得多。诊断标准中，抑郁症之类的疾病可以构筑症状群，而且这很容易，但是人格障碍构筑症状群非常困难。第三，人格障碍一直都是精神分析或精神动力学派的专属研究领域，国际精神病学界尤其是生物医学出身为主的精神科医生们，对人格障碍的研究一直不太热衷，甚至对其纳入DSM诊断系统也都不情不愿。这背后有精神分析与精神科医师们的博弈。所以，DSM以及其他的诊断体系中，人格障碍的名词是最易混淆和令人头痛的，毕竟一大堆专属名词。更夸张的是，DSM诊断体系中出现的精神科医生所用到的很多人格障碍专业名词，跟精神分析当中同样的专业名词，含义是不一样的，比如“边缘性人格障碍”，精神科和精神分析对其会有不同的认识。最后则是医疗保险或经济的作用，人格障碍这个诊断不如抑郁症那样容易获得保险赔付，更不如精神分裂症那么容易获得精神残疾证或经济救助，这些都非常直接地影响精神科医师做出人格障碍的诊断。还有一个现实的问题，属于中国医生的现实困境，那就是中国的医疗关系紧张。一般的精神病人很少跟精神科医生产生纠纷，但是人格障碍的病人却是最容易产生严重纠纷的那一类病人。病人的缠讼，司法救助的困难，人格障碍病人及家属无理取闹和相关部门（包括医院）的无力，造成了医生的无奈。中国医生都是“两院院士”，一脚医院，一脚法院。本来就小心翼翼，如履薄冰，谁也不敢招惹人格障碍：甚至不敢给人格障碍的病人治病。这是血泪教训！此外，人格障碍不像精神分裂症、双相情感障碍等，人格障碍不属于中国规定的六种严重精神疾病的范畴。所以，如果精神分裂症、双相情感障碍等病人，虽然犯起病来打人骂人，最终我们还可以考虑报警，寻求强制治疗的帮助。但是人格障碍的患者不是严重精神疾病，不纳入国家严重精神病人管理体系，缺乏相应的监管，闹起来更容易无法无天。——宁肯治疗100个精神分裂症，不愿意接诊1个障碍。——而且，人格障碍的病人，一旦有纠纷，他们的行为是无法预测的：无休止地给你打官司，无休止地骚扰，无休止地上网举报，无休止地上访，无休止地到处投诉。更有甚至，不停地跟踪，甚至偏激到报复。这时候你就会发现，做一个医生是多么高危的职业！所说的这些都属于现实困境。——当然了，人格障碍是个极为宽泛的疾病范畴，实际上大部分的人格障碍的病人都还是好的。我所说到的，只是极少数的人，属于极端中的极端。但很遗憾，这个世界很容易被那些极少数人影响和改变，是”一颗老鼠屎坏了一锅汤“。 仇剑崟：DSM-5对人格障碍的诊断标准是碎片化的，对人格障碍的评估更强调其信度，却忽视了效度，造成诊断、识别率下降。Eve Caligor：评估人格障碍的过程是，先评估病人有哪些功能运作不良，失调的功能可以预测人格的问题。当然，功能的评估并不是核心，特质和关系的评估才是人格障碍的核心。因为，人的功能失调可以通过治疗或生活顺利而改变，变得功能协调，比如，内向的人不能通过治疗变成外向的人，而通过治疗，可以将功能运作不良的内向的人，改变成功能运作良好的内向的人。人的功能是容易改变的，相应的，人的特质是稳定的，所以我们评估人格障碍应该注重评估特质。现行的DSM-5中评估人格的标准可以改变一下，替代标准是”自体客体关系“。也就是不再强调评估到底有多少人格障碍的症状标准，而是评估比如的自体客体关系，在新的维度评估病人，评估病人的移情-反移情。评估病人的移情-反移情需要在两个方面中评估：1.治疗中。2.人际中。 书籍推荐：《边缘性人格障碍的移情焦点治疗》中国轻工业出版社——仇剑崟老师说这本书是Eve Caligor老师写的，但是这本书的作者是John F. CLarkin等人，并没有Caligor。另外：仇剑崟老师说她们翻译了Eve Caligor或潘琳格的书，今年会出版。具体书名忘记了。ps：我提到的人格障碍为什么难以诊断的时候，所指的都是精神科里面的人格障碍，并不是心理治疗（并不仅仅是精神动力学）里面的人格障碍。在这里我还是需要补充一下：仇剑崟及Eve Caligor等大咖所说的”人格障碍为什么难以诊断“的问题，实际上还是指精神科医生，他们的工作中很少诊断人格障碍。这个问题一分为二的看：1.精神科医生面对的人格障碍并不像精神动力学或心理医生们碰到的那样，作为精神科医生，我碰到的为数不多的人格障碍和听说的我们医院同道遇到的人格障碍患者，并不那么”美丽“。精神科医生语言体系里面的人格障碍，跟精神动力学心理治疗师们所提到的人格障碍并不是一回事。2.心理治疗师碰到的人格障碍，尤其是最多见和最多接诊治疗的边缘性人格障碍，都还算是比较好的病人/来访者了。精神科医生面临的是人格障碍的”病人“，而心理治疗师面对的是人格障碍的”人格缺陷者“，实际上二者是不一样的。精神科医生给与的治疗与心理治疗师给与的治疗，也是不同的。最根本的矛盾是，精神科医生和心理医生与人格障碍建立的关系是不同的：医生只会给药，人格障碍不吃药，医生的作用就被打五折了；医生也不可能像心理医生那样与人格障碍建立稳定、深入、移情、安全、温暖的关系。——而精神动力学心理医生和大部分受过系统训练的心理咨询师，对于识别和诊断人格障碍还是比较容易的，反而并不像精神科医生那么束手束脚。从这里就可以看出来一个有趣的现象：那就是无论是中国还是美国，精神动力学心理治疗师们，都非常渴望赢得精神科医生的关注，努力融入精神病学界，并且希望改变DSM-5这个巨大的诊断体系。所以，提到人格障碍的诊断困境，不由自主地都是拿精神科医生同道作为例子。实际上，我觉得精神动力学的心理医生们，识别人格障碍并没有那么大的困难，毕竟评估人格结构和人格成长水平，是精神动力学最擅长和受训最多的内容。如果一个精神动力学取向的心理医生，连病人的人格都没有做到详细、全面的评估，那他肯定很难说是合格的吧？当然了，无论是仇老师，还是Eve Caligor，我看到，他们都是医院里面的医生，这也容易让他们将目光放到临床医生身上。所以，我觉得，所谓的人格障碍的识别与诊断困境，是一个伪命题，就像是广大剩女不找对象并不是找不到对象一样，人格障碍并不是诊断不出来，而是不应该只盯着精神科医生，而更应该关注自己的基本盘：精神动力学心理医生们。我作为精神科医生，实话说，我是绝对不会诊断病人是人格障碍的，这已经是精神科内部的共识；不仅仅是DSM-5让我们无法很好地诊断人格障碍，以后ICD-11出来了，更强调诊断的情境性而不是等级诊断，那我们就更要诊断令病人们最痛苦的症状学诊断了。虽然有可能很不合理，但是，人格障碍这个诊断不受精神科医师待见是大势所趋。2021年6月18日星期五

原创 糖心理内容组 糖心理 曾经有人把边缘型人格障碍和自恋型人格障碍归为一大类，叫边缘型的人格组织，从他们的心理成长水平和共性的部分，如冲动、共同的防御机制来看，确实有许多交叉重叠的部分。但在实践中，却是要区分它们的。 边缘人格障碍近5年到10年来在我们国内在心理咨询领域是非常受重视的，原因是它们治疗起来非常困难，被称为“咨询师的杀手”。也容易激发起咨询师或治疗师的自恋，如果职业生涯中没有很好地治疗过边缘型人格障碍，就不能体现他的水平，所以是非常有挑战的。 - 陪伴一个心理学家一生的边缘性人格障碍 - 临床心理学家Marsha Linehan博士（因其融合灵性、认知和行为治疗的辩证行为疗法DBT而闻名）做了一个轰动和大胆的告白：她在整个成年生活中患有她所认为的边缘型人格障碍（BPD）。 她是著名的辩证行为疗法的创始人，因为她的几十年职业生涯的重点就是放在跟一些有自杀未遂、自杀企图的案例，特别是有边缘型人格的案例一起工作的，来帮助这个群体。也因此获得了美国精神病学会的终身荣誉奖。 以下是她公开暴露的经历： 17岁时，被诊断为精神分裂症。当时症状不是很确切，无妄想或幻觉，但至少一些方面表现精神病症状，暂时性的。 两年多时间在精神病院接受治疗。医院治疗记录显示，在大多数时间里，她或许是医院中最不正常、孤僻和难以管理的病人。 青春期明显的躁动不安以及持续的自伤行为：用烟头烫自己，用刀片割手腕、手臂、腿、腹部，当被禁止烫伤或者割伤自己时，用头猛撞墙壁或地板。这是严重影响个人安全，会非常失控，是极度的情绪波动或冲动性的行为。这是非常典型的见诸行动的防御机制，只有难以忍受的内心冲突，才会用见诸行动的方式，一下子暂时释放。 由于症状非常严重，被关进了隔离室，并且在住院的26个月里的大部分时间行动能力受到约束。 尽管每天接受心理分析（就如荣格用来成功治疗Spielrein的那些方法）、服用精神类药物，甚至反复接受电击治疗(ECT)，但自毁的行为一直持续到20岁，以至于她不被允许离开医疗机构。 抑郁、焦虑、一系列的自杀尝试和随后在精神科的住院治疗。 最终在非住院式的心理治疗的帮助下，像Spielrein一样扭转了自己的人生，决定学习心理学，取得了博士学位，作为一名行为治疗师接受训练，成为了如今世界上最著名的心理治疗师和研究者之一。 一些BPD患者在压力状态下，会出现抑郁或成瘾等症状，并被他们所掩盖。也就是说BPD不容易确诊，特别是当病程不够长的时候。如果你接触一个BPD患者，他可能在不同的认识阶段有不同的诊断名称，如抑郁症啊，焦虑症啊，物质成瘾、精神病等。几年下来，他什么诊断都有过，不同的时间是不同的状态。和双相情感障碍也容易混淆，因为双相也会有情绪的两个极端。边缘人格障碍有多个极端，有突然狂怒的情绪爆发，冲动，非常敏感，非常不稳定的情绪，很像双相障碍，但也是可以区别的，双相的抑郁和躁狂两个极端非常明显，边缘人格障碍有各种各样的人格极端，暴怒、极度恐惧、非常抑郁、非常兴奋，各种极端都会有。双相的个案是可以预测的，什么时候说什么话他容易高兴，什么时候状态会是什么样的，都有明确的预测性。边缘型人格障碍非常难以预测，说一个情绪来就一个情绪来，所以有时候会有误诊。 绝大部分的治疗师会没有勇气、耐心、技巧包括足够多的知识去治疗边缘型人格障碍。 研究表明，边缘型人格障碍典型的进程是随着年龄的增长而衰减，差不多到了50岁左右，边缘人格障碍情绪的波动会变得平稳一些。一般主动求助的人，结局会更好一些，但就时间和成长来说，过程是很艰难的。 Marsha Linehan自己也承认，直至今日，她有时仍在与自己的心魔作斗争。她有一个非常典型的体验，站在自己的房间里，自言自语，说：“我爱自己。”边缘人格障碍最典型的特征就是自我认同的空虚，还没有发展出结构来，并不是一个冲突的问题，不能体现当下此时此刻自我的存在。 当Marsha Linehan这样讲的时候，她自己的蜕变已经开始了。在这之前她从来不会这样说，没有“自己”的概念，认为“自己”就是“你”，界限模糊，也就是所谓的“边缘”，Marsha Linehan似乎经历了存在主义精神分析家罗洛·梅所指的“我是”体验，一个人真切的知道自己是谁，从哪里来，要到哪里去，是非常不容易的。这意味着学会了跟自己的心魔相处。 也许每个人某一个阶段，都会有这样一个对自己的不清晰的认识，这是一个不断挣扎、探索和积累的结果。这是关于一个人深深扎根于宇宙和原始生命力的自我、生命和存在的体验。 之前Marsha Linehan未曾从任何人，包括他的把父母身上感受到被爱和被接受，她小时候很可能被深深伤害过。这样的伤害可以而且的确发生在那些最友好而且表面上看起来最“正常”和“完美”的家庭里。这些家庭动力中通常潜伏着一个具有破坏力的阴暗面。 创伤性的童年经历，可能起因于不充足的共情镜像、无法被接纳、被拒绝、婚姻冲突、互相敌对、自恋、自我放纵、迷茫、情绪化、身体或性虐待，一直都存在。甚至在一些案例中，长期的压制和分裂导致了童年记忆的缺失。 成为一个心理治疗师的好处，就是我们必须聚焦于别人的痛苦，而不是自己的，可以在支持和帮助他人战胜痛苦的过程中，得到意义和满足感。这也是这个职业利他或升华的部分，也是我们常说的咨询师和来访者共同成长。 一个人不可能完全克服、疗愈自己的创伤，关键是能够去体验和面对这一部分。所以一个人曾遭遇过伤害，这个伤痛没有完全被疗愈，这也并不阻碍他可以成为一个治疗师。一个有过创伤体验的治疗师可以在来访者面前呈现很深的冲突和痛苦没有解决，但仍然还在生活和工作，本身无意识当中也是给来访者很好的示范，让来访者意识到受过创伤并不代表就不能继续生活下去。治疗师的接纳和慈悲心本身就有疗愈力量。 不妨听听张海音如何解读边缘型人格障碍吧。 - 边缘型人格障碍 - 主要是以情绪、人际关系、自我形象的不稳定，及伴随多种冲动行为特征的一种复杂而又严重的精神障碍。 紊乱的自我身份认同 有些人把边缘型人格障碍的自我描述为“碎片状的自我”或者“认同的弥散”，也就是没办法整合。“一块块的碎片都可以独立运作，就是没有办法捏在一起。”比如一个边缘型人格障碍在不同的时间，不同的场合，跟别人相处，别人对他的印象都是不一样的，他们只是接触了同一个人不同的侧面，他每一块都是不一样的，都能运作但没办法整合在同一个人身上。他没有解离障碍里面的多重人格那么明显，但也会有认同弥散和碎片状的自我。 不稳定的、快速变化的心境 这是一个非常明显的特征，周围人会非常容易观察到，要跟双相情感障碍区别。会出现愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧、兴奋和全能感之间的摇摆不定，空虚感和孤独感。是很难预测的说变就变。 显著的分离焦虑 就是“手拿着脐带走进生活，时刻在找地方接上去。”好像没有接口就没办法活。非常害怕孤独和被人抛弃，非常饥渴对情感的依赖，有非常显著的分离焦虑，现实也好想象中也好疯狂害怕被抛弃。说到分离焦虑，最早我们可以追溯到分离个体化当中，在复合阶段，也就是16-24个月这个阶段紊乱的依恋的模式，这会在以后的亲密关系中不断的重现。 冲突的亲密关系 在亲密关系中，会在两个极端之间摆动，一方面非常依赖对方，一方面又总是和亲密的人争吵。一会觉得对方天下第一，一会又把对方说得一钱不值，爱恨都在极端，爱到融合，恨、争吵起来要把对方毁灭。周围人会感到无所适从。不是亲密的关系一般不会感觉到这么明显。 冲动性 在边缘人格障碍身上都是一种见诸行动的防御方式，如大量酗酒，大肆挥霍（很容易和躁狂中的轻率、挥霍混淆），赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱、突发性的暴怒、毁物、斗殴、骂人、冲动性的自毁、自杀行为。都是一些非常极端、可以一瞬间的释放冲动和情绪的行为。需要这么冲动激烈的行为来刷存在感，这也是防御内在自我认同的空虚。 应激性的精神病性症状 所谓应激就是事出有因，他碰到很大的挫折、压力或者人际关系的紧张冲突。当处在极度不利的人际关系冲突当中，他往往会退行到精神病性的症状，当时当刻的认知丧失现实检验能力，包括短暂的、片段的妄想。但是当你认为他出现妄想，怀疑是精神分裂症的时候，没过几天他比你还善解人意。甚至可以说，边缘型人格障碍在懂道理、有现实检验能力的时候，还可能会有非常强的共情能力，总之是不稳定。 - 判断标准 - 表现为人际关系、自我形象和情感的不稳定，同时有明显冲动性的行为模式，开始于成年早期，出现在各种情境中，至少符合以下5项或以上判断标准，才可以诊断为边缘型人格障碍： 1.疯狂的努力避免真正或想象中的被抛弃（不包括第五项中的自杀或自伤）。 2.一种不稳定且紧张的人际关系模式，其特征为在理想化和贬低这两个极端之间变化。 3.身份（认同）紊乱：自我形象或自我意识出现明显的持续的不稳定（不包括正常的青春期时的不确定性）。 4.至少在两个对自己有潜在损害的方面有冲动过（如花钱、性、物质滥用、鲁莽驾驶）。（不包括第五项的自伤或自杀行为）。 5.反复的自杀行为，自杀姿态或自杀威胁，或自伤行为。 6.明显的心境反应，引起情感不稳定（如严重的发作性烦躁不安易激惹、焦虑通常持续几个小时，且很少超过几天）。 7.长期的空虚感。 8.不恰当的强烈愤怒。或难以控制愤怒（如频繁的发脾气、不断的生气、不断的打架） 9.短暂的、与应激相关的偏执观念，或严重的分离性症状。 Kernberg：他是研究边缘人格障碍最著名的学者，目前还活着的。他系统的阐述了边缘型人格组织，他提出来边缘型人格障碍的特征有：1.脆弱的自我：不能忍受焦虑，不能控制冲动，缺乏升华途径；2.次级思考转换到初级思考；3.使用原始的防御机制：分裂、投射性认同、理想化和否认、贬低、全能。4.病态的内在客体关系：16-24个月的复合期出了问题。 - 患病率 - 美国有高达8%的患病率。但因为人格障碍评估起来非常困难，所以在精神科门诊是10%，在住院病人中占20-25%。女性多于男性，有70%为女性，30%为男性，也有9%的患者会自杀死亡，这个比例是一般自杀人群的50倍。 患者会交替出现自相矛盾的行为和态度。比如最近几天说你很好，再过几天把你说成另外一个人。但患者显得毫不在意，或只是淡淡的否认自己的态度。 将周围所有人分别归类到“全好“以及“全坏“的两个阵营，而且即使是同一个人，也会被患者频繁的交替归类到两个阵营之一。 对自己同时存在着互相冲突矛盾的看法及形象（即自体表征互相冲突矛盾），交替地在不同的阶段各自展现，以日或小时为单位来变动。 - 心理学病因 - 缺陷-冲突模式： 来自于早期，尤其是婴儿与照育者分离时期的很多外在环境的不足。如照育者不恰当的惩罚，用婴儿满足自己的愿望而不是成人去满足婴儿，家庭创伤事件，母亲的精神病理性等等，不合格的环境容易引起婴儿的自我发展的缺陷或者异常发展。 这样的自我缺陷的孩子会遇到很多的冲突，尤其是分离情景下对客体既依赖又恐惧的冲突，为了适应这些心理困难，孩子会使用原始防御机制来适应生活。而这些防御机制又进一步强化的边缘病理性，他们很少能够渡过青春期的心理危机，从而成年后成长为边缘型人格障碍患者。 和解阶段： 也就是16-24个月，母婴关系过分强烈的矛盾和敌意，还有的人天生攻击性强，这两个者合在一起就会让孩子产生强烈的不安全感，缺乏基本的信任和客体恒定感，对于被毁灭的焦虑过分易感。然后运用分裂、投射、投射性认同、原始理想化、贬低、否认、全能感进行防御。 由于边缘型人格障碍患者变化很快，所以在此时此地的治疗情境中，患者重复内化的病理性客体关系会不断的造成人际关系的困难，在每一个治疗时刻都会呈现。治疗时通过移情的处理，希望能够帮助患者去整合那些分裂或被投射出去的心理成分，从而获得康复。 - 主要客体关系 - 从十个典型的患者——治疗师移情配对看在治疗情境中，我们和来访者是重现了什么关系模式。前者是来访者当下的自我认同，后者是治疗师被来访者投射出来的结果： 1.破坏性的坏小孩——惩罚性的施虐的父母； 2.被控制、被激怒的小孩——控制性的父母； 3.没人要的小孩——不关心、自我为中心的父母； 4.有缺陷、没价值的小孩——看不起人的父母； 5.受虐待者——施虐的攻击者； 6.被性侵着——攻击者、强奸者； 7.被剥夺的小孩——自私的父母； 8.失控的、愤怒的小孩——无能的父母； 9.调皮的、性兴奋的小孩——阉割性的父母； 10.依赖的、满足的小孩——依赖的、赞赏的父母。 咨询师需要观察和解释患者角色的逆转，观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系，如：患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、满足的小孩——溺爱的、赞赏的父母”，有时候又是“受虐待者——施虐的攻击者”关系，这就需要解释这两种配对模式的关系。从而整合分裂出去的部分客体。 - 精神分析治疗策略 - 聚焦于患者自我身份认同弥散和原始性防御机制的解决和整合，通过识别和修通移情情境中的原始成分，让患者逐渐整合形成正常的身份认同。 优先选择主题：澄清、对峙 阻碍移情探索的主题：自杀或谋杀威胁；明显干扰治疗持续性事件（如经济困难，准备离开居住地，要求减少治疗频率）；不真诚或有意说话有所保留（如对治疗师撒谎，拒绝讨论某些主题，治疗中大部分时间沉默）；破坏治疗合约（如同意会见辅助治疗师又不去，不服用药物）；会面中的辅助行动（如破坏治疗室设备，拒绝在治疗结束离开治疗室，吼叫）；两次会面间的辅助行动；非情感性的主题或微不足道的琐事。 明显的移情表现：口头讨论涉及治疗师；内心的见诸行动（如摆出明显的诱惑性姿势）；暗指治疗师（如提到其他医生） 精神分析治疗特点 患者容易公开讨论色情的冲突、依恋和嫉妒； 这些较高层次的问题可掩盖深层的基本信任和客体恒定困难。 治疗师缺乏理解、接纳以及未恰当处理原始自体客体移情期望，导致患者自体感受到冲击，出现愤怒的“边缘型”移情，并引发防御性反移情。 强烈的移情迅速发展导致治疗早期爆发见诸行动（动怒、自我破坏）。 很多危险行为迂回，缺乏情感。 还有医生用药、社工、急诊、短暂住院。有时候需要精神科医生出诊，帮助评估，帮助他们解决基础的困难，这需要一个团队。 对比较原始的个案，解释并不一定起作用。可以安排增加一次访谈，消除他的敌意和灾难。让人生畏的患者，比解释有用。要尽早澄清、面质负性移情，防止影响现实检验。 治疗师 患者对治疗师的体验，来源于他的过去，治疗师有时并没有做出什么不恰当的事。治疗师需要保持自己是关心患者的自我感，患者的负性情感不是针对你个人的，要识别自己对患者的愤怒和憎恨。 单次会面中的治疗策略 保护治疗的框架，治疗边缘人格障碍就是不断维护治疗框架的过程，如脱落、不来、治疗进行不下去。在非治疗时间，要给他提供危机干预，经常出状况。注意技术性中立，及其有限性，分析正性移情和负性移情。分析原始的防御机制，利用反移情。 原则 同样边缘型人格都有轻重，在技术中就有一个弹性：功能偏好——表达性的；功能偏差——支持性。框架要非常清晰，什么是被允许的，什么是不被允许的。因为他们不具备这个能力，要促进他们的心智化，必要时要设立一些限制。如，对方如果有自杀的动机和行为时，治疗师可以终止治疗，这时有可能需要监护人的看护或者住院。 要不断的建立、维持治疗联盟。 处理药物治疗和心理治疗的分裂，如咨询师会觉得药物治疗有很多副作用，不起作用，精神科医生会认为心理治疗一点都不起作用。 监测反移情。接到边缘型的个案是需要督导的，通过督导可以更好的应对反移情，反移情的敏感察觉是处理这类个案的关键。

人格障碍，这个词听起来不那么好听，好像在说一个人品格不好或者像个怪物。其实，它往往用来指代一个人长期而普遍的人际关系、亲密关系困难。 如果一个人总是缺乏朋友、与人相处困难、社交隔绝、关系质量不佳或是难以建立恋爱关系都提示人格障碍的诊断。虽然他们很少直接因为关系的困扰就诊，但却经常以抑郁焦虑的症状就诊，因为他们很容易在人际关系中感受到失望和不安。只是国内医生由于多种原因极少去诊断人格障碍，而只会诊断他们表面存在的抑郁焦虑状态，其实正是人格的困难隐藏在他们抑郁焦虑症状的背后。 人格障碍其实是非常常见的问题，发病率高达15%（也就是说6-7个人当中就有一个），远高于抑郁症的发病率，而且人格障碍长期破坏着一个人健康的生活，正确诊断和治疗人格障碍是非常有意义的工作。 先说说什么是人格： 人格是用来定义一个人如何看待自己、看待他人以及如何与人相处。 健康的人格意味着一个人有稳定的自尊和客观的自我评价，能理解和尊重他人的感受和需要，渴望亲密的人际关系，能求同存异、有弹性地发展和维系和他人的良好关系。 再说说人格障碍： 人格障碍意味着一个人缺乏正面、客观而稳定的自我评价，他人在自己眼中也是充满了负面的特质，比如伤害、威胁、贬低、羞辱等等，所以难以建立积极健康的亲密关系。 人格和人格障碍的形成： 人格是在先天的遗传素质的基础上，在后天的环境中长期塑造而成的。人格障碍是由先天的负面情绪特质和长期负面的成长环境（如忽视或情感、身体、性的虐待）所塑造而成。 举个例子： 比如一个人小时候就对忽视极其敏感，然后自己的妈妈那时正好经历了情感的困难，把很多负能量带给了孩子，没有很好地爱孩子，加上这个妈妈并不善于体会别人的情感和需要，面对敏感、情绪反应大的孩子很容易让她失去耐心，这个孩子的内心就对妈妈产生了失望和愤怒，觉得自己不值得人爱，也没人会喜欢自己。逐渐这种失望和愤怒也扩展到其他人身上，越是感到别人对自己不好，也就经常对别人表现出疏离和不友好，结果真的收到了他人的排斥和疏远，也就这样验证了自己的假设，就这样逐渐扭曲了他经历的几乎所有人际关系，也长期感觉自己是个糟糕的人，一直活在孤独、苦闷和抱怨之中。 人格障碍是长期的对自我、他人的负面感知和普遍的人际关系障碍，不同类别的人格障碍描述的是不同的人在对自我、他人负面的认识和人际关系方面遇到的不同困难。 几种常见分类： 边缘型人格：自我是不清晰不稳定的、不被爱的、终会被抛弃的。人际关系在理想化和贬低中摇摆，在恐惧、愤怒和渴望中挣扎。 自恋型人格：自我是渺小的却表现出（或在幻想中流露）相反的优越、夸大，和人相处的模式是贬低、蔑视同时害怕被贬低、羞辱和无视，需要被赞扬。 强迫型人格：自我是犯错的、不够好的，在关系中否认关系的重要，完美主义和过度控制地要求自己和别人，难以变通。 依赖型人格：自我是脆弱的、无法独立的，与人相处像孩子依赖父母一样依附于别人，难以自己做决定和选择。 分裂样人格：感到自己并不需要人际关系，面对与人亲密的感觉让他们很焦虑，所以人际关系中表现出疏离、独来独往。 回避型人格：自我是缺陷的、能力不足的、不被人接纳的，人际关系中由于害怕别人的批评所以总是回避社交。 争议： 其实人格障碍具体如何分类一直是有争议的，因为按美国的DSM-5（2013年）诊断标准分成十种人格障碍（上文列出临床工作中常见的六种）之后，我们经常发现大多数病人都不只符合其中一种诊断，这样就好像一个人一下子得了好几种病一样，比如边缘型人格障碍的患者常常同时存在自恋型人格的特征，有时还会存在依赖型人格和强迫型人格的特征，还有些人每个人格障碍的标准都似乎达不到，但分别具有几个人格障碍的表现，也有些病人的症状很难用这十种来描述。其实，无论存在几种人格障碍的特征仍然还是一种病：人格障碍，来定义这个人的主要困难是长期的与人相处的模式，人是复杂的，每个人独特的基因和经历使其不同于别人，难以只用一组症状表现来归类一个人。其实这些分类只是为了帮助医生理解病人遇到的困难，纠结一个人到底符合哪几个人格障碍的诊断标准并没有什么帮助，我们只需要知道一个人长期在用刻板的方式看待自我和他人，同时与人相处或建立亲密关系存在困难，这就是人格障碍，我们只需要在治疗中去理解他具体的感受和困难就好。所以最新的国际诊断标准ICD-11（2019年）放弃了过去的分类，只要先判断一个人是不是人格障碍，之后只根据程度分为轻中重（再轻一些达不到人格障碍的叫人格困难），然后判断在负性情绪、疏离、冲动、对抗、强迫哪些方面存在困扰（比如边缘型人格障碍相当于中到重度人格障碍，具有负性情绪、冲动和对抗的特征），而不再分成细化的类别，我觉得是一种进步。心理治疗已经针对轻中重的人格障碍有不同的治疗方法，其实这就足够了。诊断的目的就是为了有针对性的治疗，不是为了给病人贴上更多耻辱的标签。 严重程度： 人格障碍的严重程度一部分取决于人际关系损害的程度，是涉及到与多数人相处困难，还是涉及到与所有人的关系，还取决于这个人能否相对好地适应生活、适应社会，能否适应自己有能力从事的学习或工作。 治疗： 并没有药物可以治疗人格障碍，药物只能帮助缓解人格障碍相关的抑郁、焦虑等症状。心理治疗是治疗人格障碍的主要方法，一般推荐进行一年以上的长程心理治疗，心理动力学治疗、认知行为疗法和图式治疗都可以治疗人格障碍。频次每周一到三次，每次五十分钟左右。心理治疗带来的改变可以通过帮助患者理解内在的感受、逐渐更客观地看待自己和他人逐渐发生。 举个例子： 一位无法维持恋爱关系也不希望生孩子的青年女性，小的时候经历了单亲母亲情感上的忽视和语言暴力（比如“我就不应该生你”），长大之后她总是感到身边的人讨厌自己，并最终会背叛和抛弃自己。她每次新交一个男朋友时一切都好，但很快就发生争吵随后分手，她对此感到绝望，感到永远也找不到属于自己的伴侣。经过两年的心理动力学治疗，治疗师不断帮助她理解与人相处困难的未被觉察到的原因，她逐渐理解了自己的怀疑、恐惧以及渴望。治疗师在她心中也经历了理想化和贬低的大起大落，治疗初期她很愿意和治疗师讲自己的故事，似乎治疗师能提供完美的陪伴，但随后开始批评治疗师不够聪明、能力不足，就像当年她的妈妈批评自己一样。治疗师一直站在她的身边，在她心中慢慢变成了一个不完美但是也值得去信赖的人，她生活中的其他人在她心中也慢慢发生了同样的变化，两年的治疗后，虽然还有问题存在，但是她有了一个关系稳定的男朋友，并产生了建立家庭的想法。 疗效和预后： 其实多数人格障碍如果能坚持治疗预后良好。可惜的是首先国内绝大多数人格障碍没有被诊断，更谈不上接受应有的治疗，有能力和资质治疗人格障碍的治疗师也很有限，即便诊断正确，也能找到合适的治疗师，很多患者却并没有改变的动机，也许是出于无法相信治疗师，也许对接受治疗感到羞耻，也许是害怕改变或是不相信自己可以被治疗，所以即便接受治疗也常常戛然而止或过早结束。 哈佛大学横跨75年的研究发现不是财富和名誉，而是我们人际关系的质量决定了人的幸福感，也决定了我们的健康（见Robert Waldinger教授的TED演讲视频，他也是哈佛麻省总医院的心理动力学治疗专家）。 人格障碍普遍存在着人际关系质量的损害，人格障碍并不像抑郁或者焦虑那样是阶段性出现的短期困扰，相反影响着一个病人的每一天，影响着他们的每一段关系，影响着病人的一生。无奈多数患者除了没有接受治疗，就是终其一生也不知道自己存在人格障碍。人们当然有权力选择自己的人生，也包括选择是否接受治疗。心理治疗虽然不会像魔术一样让情况一夜之间改变，需要患者积极耐心的长期参与，但心理治疗确实有希望去逐渐改变患者的人际关系，提升关系的质量，提高自尊，让他们更好地掌控自己的生活，而不是被曾经负面的经历持续损害着接下来的人生，让他们过上更快乐、健康、本属于他们的生活。 感谢阅读。 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科 欢迎您阅读我的其他文章：《症状是冰山的一角：谈心理动力学治疗》，《心理治疗的九大误区》，《电话和门诊就诊指南》，《电话咨询的优势》，《完美主义是病吗？谈强迫型人格障碍》，《自残是抑郁症？谈边缘型人格障碍》。

虽然孩子实际年龄10到18左右，但如果出现很明显的情绪问题，经常容易被诊断成儿童的情绪问题，如焦虑，抑郁，冲动等，随着几个月甚至几年的观察，孩子显示出更多的社会适应不良行为，情绪只是其中的一部分表现，熊孩子会出现严重的与他人或父母的对抗，严重的自残行为等，甚至威胁父母，人际关系紧张，强烈的烦躁，易怒，严重者持续发怒，打架斗殴，戏剧化的表达情绪等等，这个时候，要评估孩子可能存在的人格障碍，尤其是表演型，边缘型人格障碍。

在临床的精神心理疾病和心理治疗当中，很多患者是合并人格障碍的问题的，所以导致精神心理疾病治疗的艰难。今天与大家谈谈人格障碍，让我们更好的了解自己和他人。 根据DSM-5（它是美国《精神疾病诊断与统计手册》，也是目前最主流的精神疾病诊断标准）的人格障碍分类，可以分为ABC三大类，一共10种类型的人格障碍。 A族人格障碍：偏执型、分裂样和分裂型人格障碍 这一类人的特点就是行为古怪，核心的问题是歪曲的思维。 B族人格障碍：表演型、自恋型、反社会型和边缘型人格障碍 这一类人的特点是戏曲性、情绪性，反复无常，核心的问题是冲动控制和情绪调节困难。 C族人格障碍：回避型、依附型和强迫型人格障碍 这一类人的特点是焦虑、恐惧，较多的是会担心、害怕，看起来会比较像没有足够的能力，去面对生活上他需要去处理的部分。核心问题是高水平的焦虑。 今天与大家主要谈的是关于B族人格障碍中的自恋型和边缘型人格障碍，这两种不管在临床中还是在生活中比较常见。 ★自恋型人格障碍的病人 是一种自我夸大的、需要他人赞扬且缺乏共情的心理行为模式，在早期的发展中则形成了一个特殊的核心自体。自恋型人格障碍是指特别看重自己的能力、成就等，甚至夸大自己的优势，来寻求别人的称赞以满足自我的特殊的心理需求，其基本特征是对自我价值感的夸大和缺乏对他人的共感性。这类人无根据地夸大自己的成就和才干，认为自己应当被视作"特殊人才"，认为自己的想法是独特的。 这类患者对人礼貌，在医护人员中留有好印象。从他人包括治疗师那儿寻求赞美和奉承，在治疗中千方百计体验在治疗师眼中自己是最好的。甚至对于某个人，为什么治疗时间老排在自己前面也心怀嫉妒。在小组治疗中表现积极，呈现很好的领悟。或者不参加小组治疗以示自己的特殊。他们向专家型高学历治疗师靠近，对年轻的或低学历的治疗师表示轻蔑。他们通常要求特殊的照料，比如要求选择一个安静的便于学习的病房，或是选择认为素质高的同室病友。 他们在治疗早期，因为理想化移情病情通常戏剧化好转，治疗中他们难以表达负性移情，常以病情加重或周末回家时与家人的人际冲突，来表达他们的攻击性。他们害怕体验负性情感，因为体验愤怒也使他们看见了自身的瑕癖。他们无时不刻不用无所不能的盔甲武装自己，恐惧蒙羞。 ★边缘型人格障碍的病人 边缘型人格障碍是一种人际关系、自我形象和情感不稳定，会有慢性的空虚感以及表现出显著冲动行为的心理行为模式，极力避免真正的或想象出来的被抛弃。患者主要表现为其在人际关系中的情绪波动非常大、行为比较极端化，会有反复的自杀或者自残行为，并伴随多种冲动行为，人际交往过程中稍不满意，情绪反应就会很强烈，甚至有极端的情绪或者极端的行为；边缘型人格障碍患者在两性关系中的表现尤为突出。边缘型人格障碍患者主要是因为对人际关系过于理想化，且成长过程中缺少关爱和安全感所致。 这样的患者进入治疗室就带来一种铺天盖地的焦虑，能使整个治疗室气氛充满了张力。他们时常表现对自身的不满和仇恨，或将这种恨意任意投射给他人，因而易引起医护人员的反感。边缘型人格障碍则低调地期待关注，任何关注都会带来边缘型人格障碍的短暂的满足感。边缘型人格障碍更易碎、更多的自我贬低、更乖僻、极易愤怒爆发。 他们的自体印象不是与父母的自体印象溶合，而是将父母好的自体印象与坏的自体印象分开。自体的印象总是在好与坏之间摆动，因此真实的自体感也就无从获得。 科胡特认为边缘型障碍的中心点是空虚，核心的自体在早期的发展中尚未形成。攻击、纠缠或距离成为边缘型障碍主要的防御。由于现实感被扭曲，因而导致过渡敏感和抑郁。边缘型人格障碍既不象自恋型人格障碍那样强烈地追求权利和完美，也不象自恋型人格障碍那样体验到嫉妒。 ★关于自杀自残行为 这两种人格障碍常见自杀自残行为，在我们的观察中，边缘型人格障碍患者：用自残式的自杀（比如：割手腕等）是为了在痛中体验确定感以对抗或左或右的虚无感。自恋型人格障碍：是因为恐惧死亡而试图控制死亡以达到无所不能。 ★如何进行药物和心理的干预？ 严重的焦虑、抑郁普遍见于自恋型、边缘型人格障碍患者。 ①因而抗抑郁、抗焦虑的药物对症，有时甚至是抗精神病治疗是必须的。但通常随着治疗的深入进行，有些病人可以完全停止药物治疗。 ②自恋型和边缘型人格障碍的心理治疗是棘手的，治疗的焦点通常集中在移情上。 自恋型人格障碍的治疗：共情与内省 治疗师常被逼到作一面供他们照自己的镜子，或是作一个理想化全能的父母的位置。在开始治疗时，自恋型人格障碍引诱治疗师处于镜子或理想父母的位置，如不如此，他们会表现出对治疗师的诋毁和厌恶，他们对治疗师独立的自我无觉醒。盔甲背后的现实和伤害，需要通过共情和内省来显示。 边缘型人格障碍的治疗：稳定的治疗联盟 边缘型人格障碍表现依赖，需求过多，并常为不满足而感到愤怒。在治疗中，他们常常试探性地去逼迫治疗师满足自己的需要。边缘型人格障碍否认自己的自我贬低，在治疗中，当与这点对质时，患者可能将治疗和治疗师看作是洪水猛兽般地不怀好意。这就需要一个稳定的治疗联盟，稳定的治疗联盟有强化正性行为的作用。 一般来说，边缘型人格障碍和自恋型人格障碍，需要数年的长期干预。 在治疗性的移情中，治疗师是扮演的父母角色，给病人提供理解、适应、共情、教养的体验。同时，扶持患者建立一个较稳定、牢固、更有现实能力的自体结构。提供一种扶持的态度和环境以及充当一个辅助的自我，是将患者的见诸行动控制到最低程度的必须前提。 这就要求治疗师有足够的驾驭力、足够的耐心和灵活性。

我们常常用沾火就着来形容脾气大的人，这是可以理解的。可是有的人发脾气时，旁人察觉不道为什么，这是怎么回事呢？这种现象就是易激惹。易激惹就是指外界微不足道的事情或内心的某种感受诱发出现情绪冲动的表现。为什么要对易激惹那么重视来关注它呢？因为有专家认为易激惹可能是一种独立的心境障碍，而不仅仅是其他疾病如抑郁障碍、焦虑障碍的症状之一，但又对很多疾病和行为如抑郁、双相、ADHD及自杀有预测和诊断作用，在大怒时还可诱发其他躯体疾病，如脑血管疾病。这么重要的症状常常被人忽视。 易激惹这种现象在正常人疲劳状态或压抑状态下也会出现，但在精神障碍更易出现，作为一种精神症状易激惹有以下几个特点。 一发作性，易激惹属于情绪冲动，难以预料时间和诱发原因。隔一段时间突然发作一次。好大夫工作室心理咨询科杜宏伟 二行为冲动，常常出现攻击行为，包括言语攻击和肢体攻击，言语攻击是吵架骂街，肢体攻击又常见两种形式，打人和毁物，打人一般打自己的家里人，或自己打得过的人。毁物，有的毁贵重物品是为了让家里人心疼。有的是摔东西，用声音吓唬家里人。 三迁怒。病人在外受到挫折后，不敢或不能对外表达愤怒，回家打父母家人来发泄情绪。 四后悔，有的患者发脾气打骂他人后也会后悔，向家人或受害者道歉，但仍会有下次，改正不了。 这个易激惹症状可见于多种精神障碍，每种易激惹特点也不尽相同。常见的有： 1、慢性器质性疾病状态。长在身体不适，如疼痛、睡眠不足、饥饿、想法、习惯和行为没有得到解决或顺从时爆发。如下雨天患者想出去遛弯，家属不同意，患者就大怒不已。家属即使摸透了患者的脾气也有时不知怎么回事就冒犯到了。这种情况的患者，对于比较重大的事件却无动于衷，面子和尊严也毫不在乎。 2、精神分裂症。患者听到的，想到的或内心体验到的都可以激惹患者，部分能从患者的自语中察觉到，但大部分是旁人察觉不到难以理解的被激惹。激惹情绪常伴有冲动行为，打人毁物，甚至更严重。突然出现，突然消失，事后否认，似乎什么都没有发生过。 3、躁狂状态的易激惹。即使上一秒钟还处于愉快心情中下一秒就可能发起火来，引发易激惹的事情大多都是由于认为自己的要求没有被满足，或是自由受到干涉。特点是持续时间比较长，骂不绝口，常常动武。事后承认打骂了他人，但认为自己的行为有理，别人被打骂是活该。 4、神经症性易激惹。典型表现形式是反复上演的三部曲，极力控制-发怒-后悔。一般发生在家里。 5、ADHD（注意缺陷多动障碍）。ADHD不仅见于儿童及青少年，成人也会罹患，此种易激惹会伴有行为的冲动，注意力不集中，遇到挫折情绪急骤上升，回落时又可能变得情绪低落，往往被误认为是抑郁状态或是双相情感障碍。 6、人格障碍。事无大小侧重，经常发怒，并做出对他人和自己都不利的冲动行为，甚至暴力行为，事后不负责任的认错或诡辩、抵赖，屡教不改，一向如此，则要考虑是否是人格障碍了。 治疗可以考虑采用第二代抗精神病药和选择性五羟色胺再摄取抑制剂等等，考虑到用药安全有效，不要自行服药治疗，要到精神科医生那里就诊治疗。杜宏伟医生原创

“自重感效应”源于心理学泰斗弗洛伊德的理论，弗洛伊德曾说:“人一生最大的需求只有两个，一个是性需求，一个是被当成重要人物看待的自重感需求。” 自重感，就是觉得自己很重要。深一步来讲，可以说是一种接受自己并喜欢自己的感觉。是一种对自己的认可和热爱。 美国实用主义哲学家杜威也曾说过，自重的欲望，是人们天性中最急切的要求 这一理论被著名成功学大师戴尔?卡耐基发扬光大，进而成为“卡耐基人际沟通学”的一个重要理论基础。 20世纪40年代，美国警察总监马罗尼发现了一个奇特的现象，那些年轻的犯人在被捕后的第一个要求并不是见律师，而是阅读那些把他们写成“英雄”的街头小报。当看到自己的照片和爱因斯坦、托斯加尼或者罗斯福等名人占据了同样的篇幅时，他们甚至会忘记自己马上要被处决的事实。 每个人都渴望被认同和尊重。这是所有人的共同需求，这种需求就是 “自重感”。人们总是极度重视他人对自己的看法。因此，“满足他人的自重感”是一种重要手段。让他人自重感得到极大满足后他人自然也会反过来认同我们。 自重感的呈现方式因人而异，但是依然有一些规律可循，最重要的一点是获取他人的认同，而最重要的一种认同方式就是主动赞美他人。 在人际交往中，有一条重要的法则是：尊重别人，让对方获得自重感。如果我们能够做的话，将会拥有许多朋友，还会得到无尽的快乐。如果你希望别人喜欢你，你就需要说一些让对方高兴的话。当然，这些话是关于对方的，而不是关于你自己的。 如果态度轻慢，随心所欲地对待他人，甚至时常凌驾于对方之上，对方会因为自尊受伤害而对你反感，从而会拒绝与你交往。而如果对人能平等相待，多几分尊重，对方会对你产生好感与信任。富兰克林业绩非凡，还深谙为人处世之道，他年轻时曾经发生过一个“请人帮忙”的故事。一开始，他很不喜欢某个上流社会的富有人士，特别是那人的傲慢态度。但由于那个人对众议院影响重大，他不想得罪对方。但他绝不愿低三下四地去乞求对方的帮助。经过对那人情况的了解，他最终找到了一种适当策略。他给那人写了一封信，诚恳地请求对方将那本已珍藏了多年的奇书借给他，说他尽快看完后会立马归还的。那人看完信后颇受感动，最终同意将书借出。富兰克林抓紧时间看完书后，立即将其归还，一并向其致谢。当他们再次见面时，那人态度大变，对富兰克林非常亲切友善，此后他们成了朋友，能够互相关心、帮助。富兰克林的请求之所以有效，是因为他无形之中表示了对他人的尊重及推祟，让对方觉得自己很重要，从心理学上说，他满足了对方的自重感，因此自然能得到对方的好感与支持。 你希望周围的朋友称赞自己，希望自己的价值得到肯定，希望受到他人的重视；不愿意听见虚伪的谄媚，渴望得到真诚的赞美。其实，所有的人都希望如此。那么，我们一定要记住：你希望别人如何对待你，你就要如何对待别人。

抑郁症，想必大家都耳闻能详了。随着社会的进步，人们对抑郁症的态度发生了质的转变：从否认到罪魁祸首。同样随着学科的发展，精神科的医生对该疾病也有了全面的认识。但“敌人”总是狡猾的，以致于在临床上会面临所谓的治疗不能让人满意，于是乎难治性抑郁症产生了。暂且不说，目前国内外对难治性抑郁症的定义尚未统一。就按照学科大佬们一致认为的“难治性抑郁症”（ 难治性抑郁症是符合抑郁症标准，在病人依从性良好的情况下，经过至少两种或两种以上作用机制不同的抗抑郁药足量、足疗程治疗无效，或者是满足上述条件的病人用一种已知有效的抗抑郁剂在临床研究条件下充分治疗一个疗程（6-8W）仍无效的抑郁症。其中，足量是指药物最大推荐剂量的 2/3 以上；足疗程是指足量治疗 4 周以上，慢性抑郁症患者治疗 8 周以上，老年患者治疗要比青年患者时间长；无效是指汉密尔顿减分率<25%。），精神科的医生也未必能把它赤裸裸地剖析清楚。在临床上，经常有穿着迷彩服的“难治性抑郁症”来混淆视听。患者，女，21岁，因“反复心情差多年，加重2年”就诊。患者自诉自小因家人偏心、重男轻女，且自觉长得不好看，不开心，烦恼。在中学时期，曾和多个男生同时交往，交往期间时常吵架，甚至自残（割手腕， 用患者自己的话说“吓吓他们”），且学会抽烟、酗酒。后因不开心、不想上学辍学在家。近2年家人把重心放在小侄子身上，对患者不管不顾，让其感觉自己像是外人，多余的，心情变得更差，觉得活着没意思，有两次轻生被家人及时发现阻止。家属反映患者近2年脾气越来越大，时常和家人争吵，甚至和小侄子发火，动手打小侄子，多次就诊曾被诊断“抑郁症”、“双相情感障碍”、“难治性抑郁症”，予帕罗西汀、文拉法辛、舍曲林、丙戊酸钠、喹硫平等药物治疗，疗效不佳，为求进一步诊治来我院心理科。精神检查：意识清，定向准，接触合作，未引出明显幻觉、妄想，自诉不开心，但表现气愤，一直在指责家人，认为是家人的缘故致使自己生病，病史中存在消极观念及行为，自知力存。心理评估：症状自评量表（SCL-90）检查示：人际关系敏感、敌对、偏执、抑郁分量表为重度，强迫分量表为中度，焦虑、恐怖、躯体化、精神病性分量表为轻度。明尼苏达多项人格测验（MMPI）中癔症、心理变态、神经衰弱、偏执等4个量表分得分均明显偏离正常。该患者起病较早，可以诉说到儿童期，逐渐起病，呈持续性。虽有心境的改变，但多由生活事件导致，甚至是些鸡毛蒜皮的事情；存在抽烟、酗酒、性行为等潜在的自我损伤的冲动性；反复发生自残行为、自杀行为；人际关系差等。这一系列的临床特征符合“边缘性人格障碍”的诊断。所以说不是有心境低落、自残/自杀行为就是抑郁症，更别说是难治性抑郁症。由于迷彩服的加身，亦会让另一类的疾病误诊为“难治性抑郁症”。患者，女，40岁，因“反复心情差、容易紧张3年”就诊。患者于3年前无明显诱因下开始出现心情差、容易紧张、担心，如担心丈夫开车在外出车祸，自己偶尔的胸闷、心慌就担心是否生肺癌或心脏病；经常觉得莫名的恐慌，容易受到惊吓；情绪低落，时有莫名地流泪，丧失各种兴趣，入睡困难，频繁地做恶梦。多次于医院就诊，被诊断“焦虑症”、“抑郁症”，予 帕罗西汀、草酸艾司西酞普兰等治疗，治疗开始有效，减药就出现病情波动，甚至药量不减亦会出现病情复发。以致于被知名专家诊断为“难治性抑郁症”。 为求进一步诊治来我院心理科。精神检查：意识清晰，定向完整，仪表整洁，交谈合作，表情紧张，说话声音发抖，主动注意能力减退，容易激动，不时搓手顿足，交谈中出现哭泣，心境低落，情感反应协调，自我感觉较差，存在强迫性怀疑，未引出听幻觉和被害妄想等精神病性症状，自知力存。症状自评量表（SCL-90）检查示：躯体化、抑郁、焦虑、恐怖重度，人际关系敏感、强迫中度，敌对、偏执、精神病性轻度，心理健康测查（PHI）提示神经症型人格。神经症型人格是神经症的基本人格，如自我中心、过分要求、胆小依赖、天真幼稚、敏感多疑、情绪抑郁等。虽然目前“神经症”这一诊断被“焦虑障碍”等诊断取代，但对于该患者用“神经症”这一诊断却能更好诠释。（神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。）由于神经症具有停药易复发、易慢性化等特点，容易让人误以为是“难治性抑郁症”。因此，作为精神科医生的我们一定要学会辨别真伪，揭开伪装成难治性抑郁症的真面目。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》