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李倩茜副主任医师 北京大学第一医院 皮肤性病科 人入中年，有不少脸上出现如米粒大小的斑点，会随着时间而变大变多，虽然使用过许多祛斑产品，都未见效。有人说这是老年斑，不用在意；也有人说有些酷似老年斑的，可能是日光性角化病，需要尽早治疗。对于大众来说，这两种皮损有时候确实很难分辨。但是，如果错把日光性角化病当做老年斑来对待，很可能会延误治疗，对健康产生较大影响。老年斑又称脂溢性角化病、老年疣或基底细胞乳头状瘤，为中老年人常见的良性表皮增生性肿瘤。老年斑实际是老年人的一种皮肤退行性变，表现为散在的褐色斑片。皮肤老化、日晒、皮肤代谢障碍等因素都与老年斑的发生有关。日光性角化病，又称光化性角化病，是长期暴晒损伤皮肤所引起的一种癌前期病变。它易发生于老年人、浅肤色人群和慢性长期日光暴露者。据报道，澳大利亚40岁以上人群日光性角化病的患病率在40%~60%；英国报道，在大于60岁的人群中，患病率19%~24%。我国尚无明确的流行病学数据，但预估数据不会太低。日光性角化病的皮肤表现与老年斑比较类似，所以许多人会误把日光性角化病当做老年斑而延误治疗时机。两者的区别主要包括以下几点：日光性角化病和老年斑的区别之——发病机制不同。老年斑，是由于老年人群机体代谢能力不断减退，使体内形成大量过氧物质，在铜、铁等相关矿物质的不断催化下，可形成褐脂素而后沉积于机体内组织与细胞内（皮肤为主）。而日光性角化病是长期日光暴露或化学因素所引起的一种皮肤病变。日光性角化病和老年斑的区别之——疾病诱因不同。老年斑的危险因素包括年龄＞70岁、吸烟、受教育年限、冠心病与缺乏锻炼等；而日光性角化病除了与紫外线照射相关外，电离辐射、热辐射、沥青、煤焦油产物等亦可诱发。日光性角化病和老年斑的区别之——危险程度不同。老年斑除了影响美观外，几乎无严重危害性。而日光性角化病却是一种癌前期病变。日光性角化病可发展为皮肤鳞状细胞癌。研究发现，日光性角化病进展为侵袭性鳞癌的风险为0.25%-20%，约60%的侵袭性鳞癌起源于日光性角化病。高达82%的皮肤鳞状细胞癌发生在日光性角化病皮损内部或邻近部位。若日光性角化病皮损迅速扩大呈疣状或结节状，甚至破溃，则提示有恶化鳞癌的可能。恶变多见于多发皮损及病程长者，有10个以上日光性角化病皮损的患者，5年大致有10%会发展为鳞癌；日光性角化病患者发生鳞癌的风险随着皮损数量的增多而升高。日光性角化病和老年斑的区别之——治疗方法不同。老年斑怎样消除？由于老年斑的病变部位比较表浅，可以用激光、液氮冷冻、手术削除等方法，根据具体的皮疹厚度及部位来确定治疗方式。但是这些方法都有可能留下色素异常甚至是瘢痕，需要根据情况选择合适的治疗方法。如果不介意美观，也可以不必治疗。日光性角化病怎样消除？冷冻疗法、手术切除及艾拉光动力疗法等都是不错的选择。冷冻疗法，是通过降低局部皮损温度，破坏非典型增生的细胞，但疼痛、红斑、水疱、感染和永久性色素减退是其常见的并发症。手术切除治疗效果确切，但创伤较大，术后美观影响较大，如果皮损过大或比较分散，则术后的成形修复上会比较困难。艾拉光动力是利用光动力学反应进行疾病诊断和治疗的一种新技术。其三要素为：光敏药物（5-氨基酮戊酸）、红光光源、氧。光敏剂经过特定波长的红光照射后发生光化学反应产生氧自由基，单态氧等物质，这些活性物质与比邻的生物大分子及亚细胞器相互作用，产生直接和间接作用：不但可以诱导肿瘤细胞凋亡或坏死，破坏肿瘤组织微血管，引起肿瘤组织缺氧、肿瘤微血管收缩、栓塞等效应，还能诱导治疗部位的急性炎症反应，并激活肿瘤特异性细胞免疫，最终达到治疗肿瘤的目的。翻阅文献，2015中国《氨基酮戊酸光动力疗法临床应用专家共识》、2016《美国皮肤外科学会（ASDS）临床共识指南：光动力疗法》以及2019《欧洲皮肤病学论坛（EDF）局部光动力疗法指南》均推荐艾拉光动力治疗日光性角化病。综上，老年人脸上的斑点，不一定都是老年斑，还有可能是日光性角化病等具有潜在风险的情况。尤其是对于持续增大，且增长速度比较快的斑，一定不能忽视。尽早到医院皮肤科就诊，让医生帮您把把关！2022年06月07日
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汤諹主任医师 昆明医科大学第一附属医院 烧伤整形（颌面）外科 有不少朋友进入到中年，脸上陆续出现如米粒大小的斑点，虽然使用过许多祛斑保养品，都未见效。有人说这是老人斑，不用在意；也有人说有些酷似老年斑的皮损可能是日光性角化病，需要尽早治疗。二者如何区分？治疗方法如何选择？脸上有斑的朋友看过来。老年斑又称脂溢性角化病、老年疣或基底细胞乳头状瘤，为中老年人常见的良性表皮增生性肿瘤。老人斑实际上是一种皮肤退行性变，表现为散在的色素斑片，可发生于成年人，中老年人多见。目前大多数专家认为，老人斑病因不明，皮肤老化、局部感染、日晒、皮肤代谢障碍等因素都与老人斑的发生有关。日光性角化病，又称光化性角化病，是长期暴晒损伤皮肤所引起的一种癌前期病变。有些日光性角化病的皮肤表现与老年斑比较类似，许多人会误把日光性角化病当做老年斑不予处理而延误治疗时机。二者区别主要包括以下几点：1，日光性角化病和老年斑的区别之——发病机制不同。老年斑，是由于老年人群机体代谢能力不断减退，使体内形成大量过氧物质，在铜、铁等相关矿物质的不断催化下，可形成褐脂素而后沉积于机体内组织与细胞内（皮肤为主）。而日光性角化病是长期日光或化学因素暴露所引起的一种皮肤病变。2，日光性角化病和老年斑的区别之——疾病诱因不同。老年斑的危险因素包括年龄＞70岁、吸烟、受教育年限、冠心病与缺乏锻炼等；而日光性角化病除了与紫外线照射相关外，电离辐射、热辐射、紫外线、沥青、煤焦油产物等均可诱发。3，日光性角化病和老年斑的区别之——危险程度不同。老年斑除了影响美观外，恶变几率低，无严重危害性。而日光性角化病则属于一种癌前期病变，有研究显示：0.25%-20%日光性角化病可能进展为侵袭性鳞癌，约60%的侵袭性鳞癌起源于日光性角化病，对患者生活质量造成影响。日光性角化病和老年斑的区别之——治疗方法不同。在明确诊断后，老人斑可以选择电灼、激光、液氮冷冻治疗、手术切除或药物腐蚀等治疗方法，选择操作得当，可以获得理想疗效。而日光性角化病与老人斑的处理有所差异，尽管冷冻疗法、外用药物疗法、外科手术及艾拉光动力疗法等都是不错的选择，但不同治疗的治疗有效率，皮损完全清除率及美容效果等方面都有不同。冷冻疗法，是通过降低局部皮损温度，破坏非典型增生的细胞，但疼痛、红斑、水疱、感染和永久性色素减退是其常见的并发症。外用药物疗法，具有效果佳，疼痛小的特点，但是容易复发，用药时间长。外科手术治疗速度快，但可能遗留瘢痕。艾拉光动力治疗是利用光动力学反应进行疾病诊断和治疗的一种新技术。其作用原理为光敏剂经过特定波长的红光照射后发生光动力反应产生氧自由基，单态氧等物质，这些活性物质与比邻的生物大分子及亚细胞器相互作用，产生直接和间接作用，通过诱导肿瘤细胞凋亡或坏死，破坏肿瘤组织微血管，激活肿瘤特异性细胞免疫，最终达到治疗的目的。该疗法疗效可靠，有效率高，不遗留瘢痕。2015中国《氨基酮戊酸光动力疗法临床应用专家共识》、2016《美国皮肤外科学会（ASDS）临床共识指南：光动力疗法》以及2019《欧洲皮肤病学论坛（EDF）局部光动力疗法指南》均推荐艾拉光动力用于治疗日光性角化病。认识了日光性角化病和老年斑的区别以及二者不同的治疗选择，愿朋友们不再谈斑色变。2022年04月28日899
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吴爱丽副主任医师 安徽省立医院 皮肤科 一、定义 光化性角化病(Actinic Keratosis, AK)，又称光线性角化病，日光性角化病、老年性角化病，是长期日光暴露所引起的一种癌前期病变 二、病因及危险因素 长期日光（紫外线）暴露可引起 AK，电离辐射、热辐射、紫外线、沥青、煤焦油产物等亦可引发本病，患者遗传易感性也起一定作用 三、流行病学 老年人、浅肤色类型和慢性日光暴露者容易发生。 AK 的患病率在高度紫外线暴露地区中最高。据报道，澳大利亚 40 岁以上人群 AK 患病率在 40%~60%[3]；英国报道，在＞60 岁的人群中，患病率 19%~24%；估计在美国患病率达12% 我国总体临床患病率（就诊患者人群中）：2008～2012 年间，就诊于两院皮肤科的患者总临床 AK 患病率为 0.52%，每年患病率位于 0.30%～1.20%之间。 四、AK 疾病进展过程 经典的进展过程中，异性细胞从基底发生，逐渐累及到表皮下 2/3 至表皮全层，之后侵袭至真皮层。当异形细胞仅局限在基底层附近时，也有可能直接侵袭至真皮层。 单个 AK 进展为侵袭性 SCC 的风险在 0.1%~20%之间；多发性 AK（超过 10 个 AK） 患者 5 年内发生 SCC 的累积概率可能达 14%。AK 患者发生 SCC 的风险随着AK数量的增多而升高。高达 82%的 SCC 发生在 AK 皮损内部或邻近部位。 AK 皮损中不典型角质形成细胞仅局限于表皮中，直到发展为侵袭性癌之前没有转移的风险 。但由于从临床、病理评估手段均无法预测某个 AK 皮损是否会进展为 iSCC，目前建 议所有 AK 皮损应予以治疗 五、AK 的临床表现 (一) 临床表现 AK 好发于头、面、颈、 躯干上肢、四肢等日光暴露部位。皮损初发为淡褐色或灰白色圆形、不规则形角化性丘疹，直径 0.5~1cm，边界清楚。表面覆盖干燥粘着性鳞屑，周围有红晕，偶见角化明显、增厚呈疣状；单发或多发。无自觉症状或轻痒，也可伴有疼痛。 (二) 临床分级 AK 的临床分级系统较多且未统一。目前欧美指南大多采用 Olsen 分级标准： 1 级：轻度（面积很小的粉红色或灰色斑片，触摸“砂纸”样感受） 2 级：中度（中等厚度的角化，肉眼易分辨） 3 级：重度（皮损肥厚，角化过度） 六、AK 的诊断 大多数病例可基于临床表现诊断[6, 7]。建议在检查皮损时视诊与触诊同时进行，以避免漏诊；尤其适用于在慢性曝光部位有明显红斑或玫瑰痤疮的患者。触痛提示皮损有癌变的可能。当皮损表现出硬化、面积大（直径＞1cm）、生长迅速、出血、红斑和溃疡时，需进行组织病理学检查以明确诊断。近年来认为，皮肤镜可协助早期诊断与鉴别诊断 AK。 皮肤镜辅助诊断 AK 临床上将 AK 分为三级，分别有相对特异的皮肤镜模式 ： 1 级，轻度可触及，皮肤镜下以红色假网状结构为特征，表面可有散在的白色鳞屑，或可见波浪状血管； 2 级，中等厚度，表现为“草莓结构”，假网状红斑基底上混合有白色至黄色的角化性毛囊开口，角化扩张的毛囊开口周围多伴有白晕，又称“靶样毛囊”； 3 级，角化过度型，表现为覆有鳞屑的黄白色背景上有开口增大的毛囊并充满角栓，或表现为黄白色不规则区域的明显角化过度。2021年08月11日2153
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高广程副主任医师 北京友谊医院 皮肤性病科 日光性角化病（Actinic Keratosis, AK）是日光长期曝晒损伤皮肤所引起的一种常见的癌前期损害，有时可发展成鳞状细胞癌。由于AK皮疹多见于面、耳、手背和前臂等暴露部位，传统手术治疗侵袭性较大，术后遗留疤痕，影响患者美观，因此临床需要一种既能杀灭肿瘤细胞又能尽量减少正常组织损伤的新方法。ALA-PDT因其对肿瘤组织具有较好的选择性、无明显痛苦、创伤小、不受皮损数目和部位的限制以及可重复治疗等特点，已作为一种新兴肿瘤治疗手段倍受关注。 一、AK的发病 光化性角化病（Actinic keratosis，AK）是西方国家皮肤病医生最常治疗的疾病之一，欧洲、美国及澳大利亚的研究显示，AK 的患病率达 4.5%～60%。我国由于气候、生活习惯的原因，AK发病较少。2016年发表于Br J Dermatol的一篇研究表明，在2008～2012 年间，就诊于北京大学第一医院、皮肤科的患者总临床 AK 患病率为 0.52%，每年患病率位于0.30%～1.20%之间，且呈上升趋势。(ref: Zhao Y, et al, Br J Dermatol. 2016;174(5):1005-10.) AK发病与长期紫外线照射有很大关系，长期紫外线照射可导致角质形成细胞DNA变异，导致异形细胞增殖和浸润。目前认为AK为鳞状细胞癌（SCC）的前驱皮损，是介于正常皮肤和SCC间的一个病谱性疾病。约10%AK患者的皮损可在10年内进展为SCC，60% SCC患者来源于AK。 (ref: 刘清, 江娜, 张尔婷, 朱慧兰. 国际皮肤性病学杂志 , 2016 , 42 (5): 401-4.) 二、AK的治疗现状 目前AK治疗方案的制定主要考虑皮损的分布。按照AK皮损的分布，可分为孤立性AK和多发性AK，孤立性AK多采用针对皮损的治疗方法，如冷冻、刮除术、手术、光动力治疗、外用药物等，而多发性AK多采用针对局部区域的治疗方法，如光动力治疗、外用药物、化学剥脱、系统维A类药物等。光动力疗法既能针对单个皮损，也能针对局部病灶区域。(ref：2017 英国皮肤科医师协会指南：光线性角化病患者的管理) 三、光动力疗法在AK中的临床应用 光动力疗法治疗AK是其在欧美国家的法定适应症，指南地位高，在中国、欧洲指南中均为循证医学证据Ⅰ级，A类推荐。 一项美国学者开展的ALA-PDT治疗头面部AK的临床Ⅳ期研究，共包含968个头面部AK皮损。每个患者治疗6-12处皮损，所有治疗的皮损均为1~2级。患者接受1~2次PDT治疗（基线和2个月后），并随访12个月。结果显示，1~2次PDT治疗后，总体皮损清除率达86%。(E.H. Tschen, D.S. Wong, D.M. Pariser, et al, Br J Dermatol. 2006;155(6):1262-9.) 光动力 vs. 冷冻：一项包含641例患者的meta分析显示，对比PDT和其他方式治疗AK的疗效，结果显示：PDT较冷冻疗效高14%，且PDT较冷冻美容效果更好，治疗后美容效果为优秀和良好的患者远多于冷冻治疗。(Gayatri Patel, et al, JAMA Dermatol. 2014;150(12):1281-8) 光动力 vs. 外用药物：一项患者自身对照研究对比了PDT和咪喹莫特治疗AK的疗效，纳入30例患者，共计256处AK皮损。皮损随机接受ALA-PDT（n=133，2次治疗，间隔15日）或5%咪喹莫特（n=123, 每周3日，1日1次，持续4周）治疗，结果显示：二者疗效相似，但ALA-PDT较咪喹莫特起效更快，治疗1个月时，光动力已经达到70.16%的治愈率，远远高于咪喹莫特的18%；此外光动力对较厚皮损疗效更好，对Ⅱ级皮损（中等厚度，肉眼可见，易触摸感知），光动力的治愈率为57.89%，高于咪喹莫特的37.03%。（E Sotiriou, Z Apalla, F Maliamani,et al, JEADV. 2009;23(9):1061-5.） 此外，一项临床观察研究表明，ALA-PDT治疗AK，兼顾抗光老化作用。该研究纳入20例AK患者，行ALA-PDT治疗，共3～5次。随访半年后，18例患者完全缓解（90.0%），2例患者部分缓解（10.0%）；抗光老化评价方面：患者治疗前后平均色素评分降低 1.3±0.66（P ＜0.01）；平均皱纹评分降低0.9±0.55（P ＜0.01）。研究提示，光动力治疗AK疗效确切，抗光老化作用显著，值得临床应用。(布文博等，中国美容医学杂志, 2017,26 (1) :7-10) 四、光动力治疗AK病例报道 病例一：老年患者，面部大片褐色斑片、角化、脱屑，自觉瘙痒，结合组织病理检查结果确诊为日光性角化病。因皮疹分布较广、数目较多，且患者高龄耐受性稍差，单纯冷冻或激光治疗有一定难度，对外观有一定影响，故建议患者行光动力治疗。经过3次光动力治疗后皮损达到完全清除，仅遗留色素沉着。随访1年未见复发。(刘小峰，张斌，韩秀娟.实用皮肤病学杂志,2016, 9(2) 159-160.) 病例二：82岁男性，右下眼睑有一直径为1.5cm皮损，伴有鳞屑，活检确诊为AK。 患者采用MAL-PDT治疗，局部外敷3h。治疗前丁卡因滴眼剂麻醉后放入不透光的保护罩。皮损局部麻醉后，采用634nm LED光源照射。治疗2次，间隔2周。2次后皮损大部分消退，外用5%咪喹莫特4周无效，剩余皮损采用刮除术去除，活检提示完全缓解。(Toledo-Alberola F, et al, Actas Dermosifiliogr. 2012;103(10)938-939) 五、光动力疗法治疗AK的操作流程 ALA-PDT治疗AK的共识推荐方案如下： 1. 预处理：较肥厚的皮损治疗前需要对皮损进行预处理，以破坏皮肤屏障、增加ALA的渗透和吸收，有利于更多ALA转化成PpIX。推荐：微针、点阵激光、胶布反复黏贴、刮勺刮除； 2. 3. 封包：新鲜配制20%ALA乳膏或溶液敷于皮损及其周边1 cm范围，避光封包3～6 h； 4. 5. 630nm红光照射：能量密度100～150 J/cm?， 功率密度60～120 mW/cm?，对于区域性多发病变推荐LED光源照光； 6. 7. 疗程：每1-2周治疗1次，可重复治疗，共计治疗次数一般不超过6次。 8. （ref: 中华医学会皮肤性病学分会光动力治疗研究中心. 中华皮肤科杂志, 2015, 48(10): 675-8）2020年11月18日4565
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宋映雪主治医师 北京佑安医院 皮肤性病科 日光性角化病(solar keratosis)又叫做老年角化病，发病年龄比较晚，多见于中年以上男性。主要发生于曝光光部位，是日光长期暴晒损伤皮肤导致的皮肤病。 它的诱因包括日光暴晒，紫外线，放射线，辐射，以及接触沥青等。它多见于白种人，皮肤白皙的人。因为老年人DNA损伤累积增加，而DNA修复功能低下，所以表皮细胞核受到损伤后容易发病。 日光性角化病的皮疹一般表现为褐色角化性斑片，表面有不易剥离的黑褐色鳞屑。常单发，也可以出现多个皮疹。病程慢性，时间长。一般没有什么症状，有的时候轻微瘙痒，患者常常同时有老年性皮肤萎缩，皮肤干燥和色素沉着。 因为它是一种癌前病变，需要警惕皮损迅速扩大呈疣状或结节状，甚至破溃，则提示有恶化鳞癌的可能。2020年07月23日1377
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