腮腺混合瘤

在日常门诊过程中，通过询问病史、临床检查及辅助检查，部分患者可能会诊断为腮腺肿瘤。然后，我们患者朋友经常会问的一个问题是——“医生，我们可以不做手术吗？”确实，方方面面的原因可能会导致患者对手术有所顾虑，比如全麻的影响、术后并发症等。那么，腮腺肿瘤可以不手术吗？ 首先，我们需要明确的是，手术治疗是治疗腮腺肿瘤最主要的治疗方法。大部分腮腺肿瘤是良性肿瘤，手术切除是最直接有效的解决办法，完整切除之后的远期效果一般都比较好。少部分恶性肿瘤在经过术中冰冻检查明确之后，同期可以做扩大切除，必要时配合术后的辅助治疗，大部分患者也能取得较好的治疗效果。因此，对于诊断为腮腺肿瘤的患者，我们优先推荐手术治疗。那么，如果选择不手术会怎么样呢？首先腮腺恶性肿瘤肯定是会进展的，随着肿瘤增大可能会出现明显的肿胀膨隆、感觉疼痛不适，发展到后期可能会出现局部皮肤破溃渗出、面瘫表现甚至出现颈部淋巴结或者远处转移等等。对于腮腺良性肿瘤患者，一般进展会比较缓慢，局部逐渐膨隆，最终影响面部外形，其他可能没有过于明显的影响。但需要注意的是，少部分腮腺良性肿瘤长时间不处理也可能会恶性转变，最终同样出现上述不良结局。最后，有没有不建议手术的情况呢？肯定是有的。首先是全身情况较差无法耐受全麻手术的，这种情况我们是不建议手术的；其次对于一部分临床考虑为沃辛瘤（腺淋巴瘤）的高龄患者，因为这类肿瘤的特殊性，也可以不进行手术治疗；还有部分恶性程度非常高甚至已经出现远处转移的腮腺恶性肿瘤（腺样囊性癌除外）患者，也不建议进行手术治疗。 综上，对于诊断为腮腺肿瘤的患者，优先推荐手术治疗；对于上述特殊情况的患者，也可以选择不手术。

临床上，部分腮腺术后的患者会问我们，“医生，我这做完手术了怎么感觉耳垂是木木的，好像不是自己的了”。是的，这是我们腮腺手术之后的另一个比较常见的并发症——耳周麻木，今天我们就聊聊这一问题。 首先，我们需要搞清楚为什么会出现这一问题。机制上，麻木还是感觉神经损伤的问题，而负责耳周感觉的神经主要是颈丛的耳大神经这一分支（下图右侧方框中黄色部分），在腮腺手术过程中由于牵拉或者切断了这一神经或者其分支，手术后即会出现这一神经支配的区域（耳周皮肤包括耳垂）麻木感。以前的腮腺手术中可能直接就切断这根感觉神经，但随着理论和技术的改进，现在很多良性肿瘤我们都会尽量保留这支神经，或者设计一些小切口不需要解剖这支神经，术后即可尽量避免耳周麻木。但需要说明的是，腮腺恶性肿瘤手术可能会直接切断这根神经，而良性肿瘤手术中一般会选择切断前支，而保留耳后支、耳垂支（见下图），在这一术式改进之后，患者短期可能会有一定的麻木感，但长期可能没有明显的麻木不适感。一般来说，腮腺手术后的问题比如恶性肿瘤或者面瘫等，是比较重要的并发症，相对地耳垂麻木感则属于比较轻微的问题，不怎么受重视，更多的需要慢慢的适应，三个月半年后症状缓解了也就没有明显不适感了。当然，也有部分比较敏感的患者会觉得明显的不适感，对于这部分患者而言，如果手术中保留了耳大神经后支，要告知术后即使出现麻木感也是暂时的，会逐渐好转。但如果术中选择切断，术后麻木可能会持续很长时间，麻木区域可以按摩理疗，也可以在家局部热敷，以促进局部血液循环帮助神经新生再支配，最终达到改善症状的效果。

最近周六加班进行了几台手术，遗憾的是手术的病理结果接近一半是恶性肿瘤，团队中的小伙伴更是称之为“badday”。其中，在病理结果出来了之后，和一位家属谈话时，家属显得有些无法接受，虽然术前读片时已经告知存在恶性可能性较大，但当快速病理证实为恶性时，家属还是明显的慌了，一直在重复，“医生，那我们还有救吗？” 为了回答这一问题，本期科普将重点进行讲解。只有充分认知面对腮腺恶性肿瘤，才可减少对其的恐惧，增加治疗的信心，从而获取更高的治愈率。首先，我们需要了解的是，根据大数据统计的结果提示，腮腺肿瘤里大部分是良性的，只有少部分（20-30%）是恶性的。在接受正规的手术治疗后，良性肿瘤一般即可治愈；而恶性肿瘤存在一定的复发、转移概率，具体根据具体的肿瘤类型以及治疗的方式而有所差别。其次，说到病理类型，腮腺恶性肿瘤主要包括：黏液表皮样癌、腺样囊性癌、癌在多形性腺瘤中、腺泡细胞癌、腺癌、导管癌等，其中，前三位是最为常见的。这些是根据肿瘤成分而作的一个分类，但仅有这个分类是不够的，我们同时需要了解的肿瘤的恶性程度，一般可分为低级别、中级别和高级别。级别越高，恶性程度越高，预期效果即越差。当然，这一规律也并不是绝对的——我们临床上也见过低级别的腺泡细胞癌在多次术后广泛转移的病例；也有高级别导管癌在接收规范的手术+辅助治疗后长期存活的病例。再者，手术并不能解决所有腮腺癌的问题，更多地需要强调多科学的综合治疗。部分侵袭范围广泛的患者，我们术前可能建议行化疗或靶向免疫等新辅助治疗，以达到降期降级的目的，从而为彻底的根治手术提供机会。在手术之后，对于一些高度恶性、或者为保留面神经切缘可疑的患者，常规是建议补充放射治疗，进一步提高局部控制率。还有部分患者术后的常规石蜡病理提示一些指标（如AR、ER等）的异常高表达，我们可能建议补充针对性的靶向药物等等。通过这一套组合拳打下来，完全有希望提高这些腮腺癌的治疗效果。最后，还需要强调一个特殊类型的腮腺癌——腺样囊性癌。说其特殊，是因为这个类型的肿瘤有着两个特性，一是易浸润神经，出现跳跃性转移；二是易发生远处的肺转移。基于以上两点，目前治疗该疾病的理念是尽量做到（不一定强求）阴性切缘，术后补充放疗很重要。同时即使出现肺转移也不可怕，部分患者带瘤生存可长达数年至几十年，这与其他肿瘤发生远转的治疗效果差异很大。 综上所述，诊断明确为腮腺癌，在接受规范、及时的治疗后，很多远期效果都是可以的。所以不必过于慌张，得了腮腺癌不会没有救！（备注：以上仅是本人对现阶段临床工作的一点思考与总结，后续观念可能会有新的升级或转变，也会对文章内容进行适当修改后再发表，谢谢各位朋友的关注与支持！）

临床上，进行过腮腺肿瘤手术的患者朋友，经常会问，“徐医生，我们这个腮腺肿瘤术后的注意事项有哪些呀？”这也是被问得最多的问题之一。对于这个问题，我们通常会进行如下的回答： 1.      全麻术后早期一般全麻术后早期都会要求陪护在场，观察患者反应并及时向护士医生汇报沟通。病人在转运回病房后，护士也会第一时间进行宣教，包括体位、进食等事项。术后早期应平卧，头偏向一侧，这样即使部分患者出现全麻术后胃肠道不适反应，呕吐物可以顺利排出，减少误吸的风险。全麻术后患者一般在观察4-6小时后才允许进食少量食水，遵循“少量多次，逐步增加”的原则。同时，部分患者在术后2-3天内会感觉喉咙不适，痰中、口水中带少量血丝，这主要可能是由于麻醉插管所致，无需紧张，一般可自行缓解。2.      术后饮食由于腮腺是分泌口水的器官，在进行肿瘤切除手术之后，可能会有部分腺体继续分泌口水造成“涎瘘”，因此，术后早期我们即会向患者强调，两周内注意忌口，少进食酸辣刺激性的食物和水果，同时注意减少电子美食的诱惑。详情内容请参见前文“腮腺术后怎么吃？”。3.      伤口护理对于伤口局部护理的注意事项主要包括以下两大方面：腮腺手术后早期可能会有些血性分泌物积在伤口上，我们需要进行消毒擦洗，减少血痂形成，影响术后瘢痕增生。一般在拆线后，伤口即可碰水，洗头洗澡等都不影响。局部清洁消毒后，还可以使用一些祛疤类的凝胶或瘢痕贴之类的产品。为了预防涎瘘，腮腺手术局部往往需要佩戴头帽进行加压，但佩戴头帽时一是注意不要过紧，影响气道呼吸；二是要注意减少对局部的压迫，比如耳垂等重点区域，避免压疮形成。4.      并发症观察腮腺术后可能出现的并发症，包括引流不畅局部血肿、术区肿胀疼痛、面瘫及术区麻木等。其中应特别注意第一点，观察引流量色形质及局部的肿胀情况，如果出现明显肿胀伴有引流极少，应考虑是否引流不畅，注意检查局部术创是否出现肿胀以及皮肤颜色改变等情况，必要时需请专业医生加以判断，早发现早处理早愈合。5.      关注最终病理结果对于在我们医院进行手术的患者而言，往往手术中肿瘤切除下来之后即会进行快速冰冻化验，这个检查半小时左右即有初步结论，究竟肿瘤属于哪一类，性质如何等等。但这个毕竟属于初步化验结果，理论上有一定的误差率或者部分关键信息（如分子标记的结果、关键指标的阳性率等等）在冰冻切片中无法得知，这些需要等待最终的石蜡病例结果明确。因此，提醒患者朋友术后一定需要关注最终的石蜡病理结果，因为确实存在一些术中良性术后病理恶性或者术中恶性术后病理良性的少数情况。最后，需要带着最终的病理结果至手术医生处复诊，询问是否需要补充其他治疗及后续的随访计划等。 以上，即是腮腺肿瘤术后的一些常见注意事项，欢迎各位补充、点评、转发和点赞。