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郭蓄芳主治医师 北京回龙观医院 临床心理科 结构式家庭治疗认为,作为一个结构式家庭治疗的治疗师,首先要挑战医生的诊断,即使我自己就是医生,在治疗中,我也要挑战我的诊断。下面结合笔者的一个实践中的例子讨论如何进行家庭治疗。 这是一名我诊断为社交(以害怕上学为主)恐怖症的病人,家庭中有一个19岁独生女,青春期后期起病,父亲是成功的推销员,在外地工作。患者以害怕上学为主要表现,治疗开始时,第一次治疗时母女俩儿一直为她不能上学而哭泣,她一上学就头疼、胃疼,一到学校就想起不愉快的事情,无法坚持上学,这一个案表面上看与家庭无关,但当我挑战了诊断,挑战了学校引起的恐怖症状,也就是考虑把个人的症状引入到整个家庭的关系问题上的时候,奇迹发生了,原来她每次在父亲从外地回家时,躯体不适的症状就会减轻,而且可以上学;可是父亲一走,母亲因担心她会精神分裂,就默许她不去上学,也就是说,母亲的软弱才是她不能上学的真正原因。 我首先提升了母亲的能量,开始要求母亲尽量控制她的情绪,表现出她面对困难时的坚定,她很快成了我的协同治疗师,从第二次治疗开始,她已经能在女儿哭泣时,坐得很直,而不是全身前倾,表现对女儿的特别关注了。此后的治疗中,我稍稍坐在女儿后方,鼓励女儿直接与母亲沟通,反复强调她是一个19岁的青少年,并让她站起来于母亲比个子,暗示她已经长大,即提升了孩子的能量。当她在我面前表现出成熟的一面时,我提醒母亲,她在她的面前却像个孩子,隐喻她有成长的能力。由于父亲远在昆明,所以我只见了母女两人,我有一个假设,是母女之间纠缠太紧,因为她们朝夕相处,父亲则无法进入她们的系统,所以在第三次治疗中,我试图让母亲了解到,不能与孩子太接近,因为这样,孩子就无法去面对外面世界,这不仅伤害了孩子,还使父母都陷入痛苦的深渊。在治疗中,我故意显得并不比家庭成员更能干,让他们感觉到只有他们自己才是解决问题的良方。同时,还告诉她们,问题并不那么严重,这样就把家庭正常化起来。当母亲说孩子欺负她,还说其实孩子与父亲是很亲密的时,只是由于父亲脾气很大,孩子只是害怕父亲发脾气而已,我从孩子有两个不同的父亲入手,活现出家庭的图景,原来父亲是经常发脾气的,母亲则很传统,是典型的中国妇女,逆来顺受;实在忍不住时,就会哭泣,或者不理丈夫,这时丈夫的行为就会收敛一些,做家务或者哄妻子,但不久依然故我,这时,我起身于母亲跳舞,并把家庭比喻成三步的舞蹈,丈夫发脾气——妻子忍受——丈夫收敛,并问母亲,她喜不喜欢这个奇怪的舞蹈。 从这个个案中大家可以看到孩子的问题往往是父母关系问题的产物,她痛苦地挣扎在害怕父母因为吵架而离婚的恐惧中,每次她一不能上学,她父亲就必须从外地回来,她牺牲了个人,维护了家庭,巧妙地把父母拉在了一起;母亲也正因为同样的需要丈夫回来,才默许孩子不去上学。 要想改变家庭中这种奇妙的舞步,就要让他们学会发展对其他家庭成员的新的行为方式,我一方面鼓励孩子的成长,另一方面鼓励母亲的放飞孩子,在第五次治疗中,利用已经成了我的协同治疗师的孩子,提升丈夫的能量,要求他多与妻子沟通,使他能够把妻子从女儿身边拉回来,这样就重整了家庭的结构,使夫妻之间建立在正常的家庭结构中应有的配偶同盟,并建立夫妻双方与孩子的界限,分开父母在心理上与孩子的距离,促进孩子真正的成长,自己去面对困境。 在这个个案的治疗后期,父母开始讨论对孩子的教育问题,他们对孩子的要求很高,希望孩子考上重点大学,这时,我找到了治疗进入第二阶段的入口,也就是要把家庭的问题引入到整个社会这个大系统上去,也就是说家庭的小系统还要受到整个社会这个大系统的影响,由于社会的压力,家庭不得不与学校联手给孩子压力,孩子生病也正是对这种双重压力的反抗与控诉,减轻这个社会大环境的压力不是我作为治疗师的责任,但是帮助这个家庭应对大环境的压力却是我可以做到的。我帮助孩子与父母一起深入的讨论学习的问题,如何应对整个社会环境对于家庭和孩子的双重压力,让父母和孩子联手,因应他们共同的困难。从这个个案中大家可以看出,如果我始终在家庭中保持中立的立场,同情家庭中的每一个成员,表面上看我做了很多,实际上却会什么也没做!我们从开始学习心理治疗起,就开始学习如何保持中立,实际上中立的真正意思是:在治疗中的不同阶段,我们只会支持家庭中的一个人,但是从治疗的全过程 结构式家庭治疗认为,作为一个结构式家庭治疗的治疗师,首先要挑战医生的诊断,即使我自己就是医生,在治疗中,我也要挑战我的诊断。下面结合笔者的一个实践中的例子讨论如何进行家庭治疗。 这是一名我诊断为社交(以害怕上学为主)恐怖症的病人,家庭中有一个19岁独生女,青春期后期起病,父亲是成功的推销员,在外地工作。患者以害怕上学为主要表现,治疗开始时,第一次治疗时母女俩儿一直为她不能上学而哭泣,她一上学就头疼、胃疼,一到学校就想起不愉快的事情,无法坚持上学,这一个案表面上看与家庭无关,但当我挑战了诊断,挑战了学校引起的恐怖症状,也就是考虑把个人的症状引入到整个家庭的关系问题上的时候,奇迹发生了,原来她每次在父亲从外地回家时,躯体不适的症状就会减轻,而且可以上学;可是父亲一走,母亲因担心她会精神分裂,就默许她不去上学,也就是说,母亲的软弱才是她不能上学的真正原因。 我首先提升了母亲的能量,开始要求母亲尽量控制她的情绪,表现出她面对困难时的坚定,她很快成了我的协同治疗师,从第二次治疗开始,她已经能在女儿哭泣时,坐得很直,而不是全身前倾,表现对女儿的特别关注了。此后的治疗中,我稍稍坐在女儿后方,鼓励女儿直接与母亲沟通,反复强调她是一个19岁的青少年,并让她站起来于母亲比个子,暗示她已经长大,即提升了孩子的能量。当她在我面前表现出成熟的一面时,我提醒母亲,她在她的面前却像个孩子,隐喻她有成长的能力。由于父亲远在昆明,所以我只见了母女两人,我有一个假设,是母女之间纠缠太紧,因为她们朝夕相处,父亲则无法进入她们的系统,所以在第三次治疗中,我试图让母亲了解到,不能与孩子太接近,因为这样,孩子就无法去面对外面世界,这不仅伤害了孩子,还使父母都陷入痛苦的深渊。在治疗中,我故意显得并不比家庭成员更能干,让他们感觉到只有他们自己才是解决问题的良方。同时,还告诉她们,问题并不那么严重,这样就把家庭正常化起来。当母亲说孩子欺负她,还说其实孩子与父亲是很亲密的时,只是由于父亲脾气很大,孩子只是害怕父亲发脾气而已,我从孩子有两个不同的父亲入手,活现出家庭的图景,原来父亲是经常发脾气的,母亲则很传统,是典型的中国妇女,逆来顺受;实在忍不住时,就会哭泣,或者不理丈夫,这时丈夫的行为就会收敛一些,做家务或者哄妻子,但不久依然故我,这时,我起身于母亲跳舞,并把家庭比喻成三步的舞蹈,丈夫发脾气——妻子忍受——丈夫收敛,并问母亲,她喜不喜欢这个奇怪的舞蹈。 从这个个案中大家可以看到孩子的问题往往是父母关系问题的产物,她痛苦地挣扎在害怕父母因为吵架而离婚的恐惧中,每次她一不能上学,她父亲就必须从外地回来,她牺牲了个人,维护了家庭,巧妙地把父母拉在了一起;母亲也正因为同样的需要丈夫回来,才默许孩子不去上学。 要想改变家庭中这种奇妙的舞步,就要让他们学会发展对其他家庭成员的新的行为方式,我一方面鼓励孩子的成长,另一方面鼓励母亲的放飞孩子,在第五次治疗中,利用已经成了我的协同治疗师的孩子,提升丈夫的能量,要求他多与妻子沟通,使他能够把妻子从女儿身边拉回来,这样就重整了家庭的结构,使夫妻之间建立在正常的家庭结构中应有的配偶同盟,并建立夫妻双方与孩子的界限,分开父母在心理上与孩子的距离,促进孩子真正的成长,自己去面对困境。 在这个个案的治疗后期,父母开始讨论对孩子的教育问题,他们对孩子的要求很高,希望孩子考上重点大学,这时,我找到了治疗进入第二阶段的入口,也就是要把家庭的问题引入到整个社会这个大系统上去,也就是说家庭的小系统还要受到整个社会这个大系统的影响,由于社会的压力,家庭不得不与学校联手给孩子压力,孩子生病也正是对这种双重压力的反抗与控诉,减轻这个社会大环境的压力不是我作为治疗师的责任,但是帮助这个家庭应对大环境的压力却是我可以做到的。我帮助孩子与父母一起深入的讨论学习的问题,如何应对整个社会环境对于家庭和孩子的双重压力,让父母和孩子联手,因应他们共同的困难。从这个个案中大家可以看出,如果我始终在家庭中保持中立的立场,同情家庭中的每一个成员,表面上看我做了很多,实际上却会什么也没做!我们从开始学习心理治疗起,就开始学习如何保持中立,实际上中立的真正意思是:在治疗中的不同阶段,我们只会支持家庭中的一个人,但是从治疗的全过程来看,我们会让家庭中的每个成员表达他们的痛苦,让灿烂的阳光照耀到家庭的每一个角落!2012年01月17日 4299 0 0
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黄建军副主任医师 北京安定医院 临床心理中心 社交焦虑是个体与人交往过程中产生的情绪体验,每个人在与他人的交往中,都希望自己表现的出色,从而被他人认可、接受、尊敬、羡慕和赞扬,适当的焦虑可以提醒个体提前作些准备,在交往过程中,动用自己的内在资源,从而表现出自己的优秀,获得他人的赏识,实现自我价值感,从而体会到充分的拥有自尊心的感觉。所以社交焦虑是人际交往必备的情绪,大可不必大加抵制。然而,接受社交焦虑并不等于对之不管不问。如果焦虑的强度过大,持续的时间过长,对个体的人际交往产生了阻碍,并引起个体的持续回避行为,这就是“社交焦虑障碍(SAD)”,也就是通常说的“社交恐怖症”。SAD的表现可谓是琳琅满目,凡是涉及到与人交往的场合都有可能引发SAD。如大会发言、主持会议、小组讨论、朋友聚会、会见领导或老师等重要人物、与异性约会、在熟人面前讲话、甚至向陌生人问路、到商店退货等情景均可以让个体感受到强烈的焦虑和恐惧情绪,往往伴有显著的躯体不适:如心悸、出汗、发抖、脸红、僵硬、口吃、大脑一片空白、尿急等;此时个体有强烈的想逃离的愿望和冲动,把身子缩起来,把头低下,闭眼睛、不敢呼吸、恨不得找个地缝钻进去。于是以后每当遇到此类场景就会提前出现焦虑、恐惧,并尽可能回避参与这些人际交往,在极端的情况下,可引起完全的社会隔离。当然,多数SAD患者会认为这种害怕是过分的或不合理的,一次次的回避也无助于问题的解决,于是会鼓励自己带着畏惧参加人际交往,每一次却总是不断重复焦虑和恐惧的体验,令其非常痛苦。无论是轻度的属于正常范围的社交焦虑,还是达到疾病程度的SAD,从心理动力学的角度讲,其核心是程度不同的“怕自尊心受到伤害”并“极力维护自尊心”的过程。比如不敢在公共场合演讲、不敢参加聚会的SAD患者,怕自己表现不好,怕出丑,继而担心别人会批评、挑剔和嘲笑自己,从而有损于自尊心;不敢与异性交往,甚至不敢与人对视的SAD患者,怕对方评价自己不好,怕自己喜欢对方的某些想法被对方发现,怕被拒绝,从而有损于自尊心。在社交的场合下,会激发出SAD患者的担心:他们会发现“我不好”、“我无能”、“我无知”、“我有缺陷”、“我下贱”、“我有病”……等等,所有这些担心反应了自尊心受到威胁时的恐惧。SAD患者的一些回避行为正是出于对“自尊心的极力维护”。放弃参加集体活动的机会,拒绝当众讲话,希望不被提问,当约会来临时,又以身体不适而失约等类似的行为都是对自尊心的“呵护”,是见诸行动式的防御机制,以为这样弱点就不会被对方发现,不会被嘲笑,不会被轻视,其实,这是一种“掩耳盗铃”式的自欺欺人,这种对自尊心的维护不但不能起到作用,反而会提前漏出马脚,并被赋予额外的社交焦虑的形象,这种防御适得其反,也不能真正缓解社交焦虑。如果只是防御,没有痛苦也就罢了,但是,人际交往却是人类天生的需要,比如为了生存、为了职业、为了生命的延续。防御的结果是加深了与交往需求的矛盾,也使得SAD持续存在。万事皆须追本溯源,SAD患者的自尊心为何容易受到伤害?同样的情境,为何对不同的人会引发不一样的焦虑程度?遗传的先天素质固然重要,但早年的教育和成长环境更值得重视。一个在幼年或随后的成长过程中,自尊心不断受到打击的人(如父母过分的苛刻要求或严厉指责、否认,老师和同学的嘲笑、辱骂,经济、成绩、容貌等方面因不如人而被轻视),更倾向于对人际环境表现出敏感性和易受伤害性。因为在其内心深处,形成了一个关于自己的负面形象:如“我不好”、“我有缺陷”、“我不如人”等,同时内心深处还有一个挑剔、嘲笑、轻视的客体形象,这种关于自己和他人的固定认识会导致个体在人际互动中选择性注意自己的不好和他人的负面评价,从而这种模式越发巩固,并越发带有偏差。SAD的严重形式就是回避型人格障碍,而单纯的SAD在发病之前性格上基本没有明显的回避行为,SAD往往是因为某个社交情境危及到个体的自尊心,作为扳机事件,引发了SAD固定的认知行为模式——“怕自尊心受到伤害”并“极力维护自尊心”。综上所述,治疗SAD的焦点是帮助患者恢复其自尊心。无论是药物治疗,还是心理治疗,都将集中于使SAD状态转变到非SAD状态。如何才能帮助SAD患者恢复自尊心?要从治疗本身开始,尊重SAD患者,关注其内心矛盾,认可维系SAD的两种力量:1、“怕自尊心受到伤害”并“极力维护自尊心”。2、内在的与他人交往的需要。与患者一起,个体化的探索其SAD产生并维系发展的心理社会因素;捕捉特定的引发焦虑/恐惧的人际情景下,其固有的带有偏差的认知模式和不能真正发挥保护作用的行为模式;探讨新的更加合理的认知模式和更有建树性的行为模式,运用更成熟的防御机制——升华,而不是回避,来切实提升自身素质,提高对挫折的耐受能力。一方面提高了自尊心受伤害的阈值水平,另一方面创造了提供尊敬个体的人际环境。这样既满足了交往需求,又感受到拥有充分的自尊心,一个非SAD的状态也就逐渐产生了。本文由北京心理咨询http://huacan.net.cn/的作者提供2010年11月17日 8735 5 2
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张涛主任医师 西南医科大学附属医院 心理卫生中心 社交焦虑症(障碍)又称社交恐惧症(social phobia),是焦虑障碍的一个重要亚型。其主要症状是患者害怕受到注视,患者社会功能受到严重影响。社交焦虑障碍的患病率是8%左右,属于公共卫生问题;起病年龄在13-24岁之间,平均20岁左右;女性和男性发病率几乎相同,平均病程20年;自发缓解的可能性很小,有1/4的患者随年龄的增长而缓解;对患者成长发育可能带来较大影响;医学界对这一问题还缺乏足够的认识。害怕受到关注是核心的临床表现。典型情景:(1)、害怕上公共卫生间;(2)、害怕在别人注视下进餐(24.7%);(3)、害怕在大众面前讲话或做其它事情(57.0%);(4)、害怕在别人注视下写作;(5)、害怕和异性交谈(42.1%);(6)、害怕被介绍给陌生人。现实的后果:焦躁不安;精神萎靡不振;酗酒;过量吸烟;一天到晚呆在家里;对于外界环境冷漠。2/3的病人是独身、离婚或丧偶,1/2的病人未能高中毕业,1/5的病人接受救济,70%的病人生活在低社会经济状态。由于该障碍持续存在,并且很少自然缓解,加上就诊率低,使以上后果更为严重。患者不能就医的因素:在医务人员方面:对该障碍的认识不足;而在患者方面:(1)、对精神疾病的耻辱感,妨碍就医;(2)、患者回避接触陌生人,不去就医;(3)、被其它精神疾病所掩盖。 诊断要点:害怕暴露在人们面前或被他人仔细端详,自己可能会作出一些使人难堪的行为(或显示出焦虑症状)。 处于所害怕的社交场合,几乎必然不可避免地会产生焦虑,因而可能采取限止这个场合或为此场合所诱发的形式。患者认识到这种害怕是过分的或不合理的(儿童例外)。患者一般都设法避免这种场合,否则便以极度的焦虑或痛苦烦恼而忍耐着。这种对所恐怖的情景的设法避免、焦虑的期待、或痛苦烦恼,显著地干扰了个人的正常日常生活、职业(或学业)、或补交活动或关系,或者对于具有这种恐怖,感到显著的痛苦烦恼。如患者年龄小平18岁,应有至少6月病期;这种害怕或逃避都不是由于某种物质(例如,滥用物质,治疗药品)或由于一般躯体情况所致之直接生埋性效应,也不可能归于其他精神障碍。如存在某种一般躯体情况或其他精神障碍,那么他(她)的害怕也与之无关,例如不是害怕自己的口吃,帕金森氏病的震颤,或神经性厌食或贪食症的异常进食行为。社交焦虑障碍治疗的目标是:减轻社交性警觉性增高和焦虑的症状;改善患者对自身社交行为的错误认知;减轻期待性焦虑;减少恐怖性回避行为;改善和提高患者的社会功能,提高患者的生活质量;维持症状的长期缓解和稳定,减少残留症状和复发。治疗的原则是:早期明确诊断;确定患者有无其它精神疾病的共病;采取药物治疗联合心理治疗的原则;采取全病程治疗原则。2010年08月08日 4530 0 0
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李秀芳副主任医师 聊城市精神卫生中心 心理健康服务中心 社交恐惧是人类独有的奇妙的现象,在动物世界里,看不到这样的现象。如果它们彼此排斥,也多半是为了生存的疆界、领地、食物与配偶,或者喜欢独居的习性。动物这样的排斥是朝外的,社交恐惧却看起来是对某些人的排斥,实质上是朝内的,是自己对自己的排斥。感觉自己在他人眼里不完美、可笑、滑稽,甚至从别人眼里读出自己内心的可耻、卑劣、病态,把他人正常的行为、声音、表情看成是对自己的厌恶、藐视。站在自己对面的人毫无察觉,社交的真正意义也消失了,他客观上成为自我的一面照妖镜。一个人陷入对自己的排斥几乎是一种无解的心理困境,这种困境会激发一种强烈的神经症冲突,伴随明显的紧张、恐惧、脸红、出汗、激越、甚至逃跑。对自己的不喜欢又怎么逃得掉呢?社交恐惧引发的内心痛苦、羞耻感、自我否定,甚至是自己憎恨会让资深的心理专家吃惊!有时候,仿佛感觉只有渴望死才能稍微平息那种自己对自己的愤怒。 每当我面对社交恐惧的人时,我的内心会充满对文化的敬畏。有社交恐惧的人内心都有那么一个超然、完美、权威的我,它用苛刻的“必须”来控制自己,当社交中稍有不完美,一种强烈的自我否定、贬低、谴责油然而生。是谁让人内心产生这么强大的超我,自然是动物们不具有的文化。文化激发人对自尊、理想化自我、荣誉的过度追求,结果导致一种反向,对自己产生一种神经质的压抑与否定。东方文化的耻感可能是造就自我排斥的重要原因之一,所以社交恐惧黄种人多,日本的心理学家干脆把它称为恐人症。 不过,社交恐惧还有更深层的意义,一般聪明的、敏感的、有些神经质的人容易陷入这样的困境,而这类人恰好是具有创造力的人。正如蜂群只需要一个蜂王一样,自然淘汰会让那些可能成为蜂王的蜜蜂早早被排除出局。神经症冲突是达成自我毁灭的捷径,优秀的人经这样的折磨变得平庸而失去竞争力。那么自我如何解读社交恐惧就很重要,如果你认为你的社交恐惧是一种病,你得到沮丧、病态行为和失败。如果你解读为我不爱社交,那么你得到时间、知识和内心宁静。社交时要花精力的,哲学、政治、文学、科学上有成就的人,多半是不喜欢社会的一群。 对社交恐惧的治疗多半不是针对恐惧本身,而往往是针对如何接受恐惧,并克服对社交环境的回避行为。我在医科大学精神科实习的时候,在门诊接待了一个22岁的女孩。她的问题是不敢谈恋爱,每当有人要跟她介绍朋友,她会因惊恐而晕厥。带习医生已诊断她为社交恐惧,因为社交恐惧开始只是针对某种特定的人发作,然后恐惧泛化到很多人。心理治疗时,开始女孩跟医生谈她的问题时还很流利,后来医生就指着我对那个女孩说:“好,你现在就把他当成你的男朋友做脱敏吧。”话音刚落,她突然非常紧张,脸涮的一下就红了,眼睛埋了下去,声音也颤抖了,人仿佛快不行了。 女孩的妈妈给她介绍了一个对象,下个礼拜要她去会会,怕她犯病,所以前来求治。医生对女孩说:“你先不要急着跟他谈朋友,你去跟他见一面,问清楚他的名字和年龄,回来告诉我就可以了。”复诊时,妈妈说这次她的表现不错,跟那个男孩谈了有半个多小时。女孩谈到当时情景时说:“因为我想的只是去问他的名字,没想那么多。”实际上医生是在做渐进性脱敏治疗。只是医生把女孩子们去见男友这个行为的意义改变了,过去她见男朋友是为了结婚,而现在见是去问医生想知道的信息。医生通过重新建构相亲的意义,转移了她内心的焦虑,使她的社交恐惧减轻。 坦诚的接纳自己,承认自己不善社交,允许自己不完善甚至甘愿自己有些另类、讨人嫌,是根治社交恐惧的良方。2010年01月26日 7178 2 1
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