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倪晓光主任医师 医科院肿瘤医院 内镜科 声带白斑如何正确诊治倪晓光中国医学科学院肿瘤医院 内镜科【声带白斑：认识有误区】在日常的耳鼻喉科门诊中，常常会遇到因声音嘶哑到医院求治而被诊断为声带白斑的患者，有一部分患者谈“白斑”色变，把白斑与“癌”划在了一个阵营，害怕的不得了，追着大夫要求赶紧给做手术切除，以防后患。还有一部分患者，把白斑不当成事，认为就是长了点白色病灶，没什么大不了的，养养就会自己好的。其实有这两种想法的人都存在对声带白斑认识的误区，对声带白斑的诊断和治疗需要辩证的分析、科学的对待。许多人把声带白斑全看成癌前病变，这个锅“声带白斑”不想背！【声带白斑：其实很复杂】大众对声带白斑认识有误区与声带白斑自身的复杂性有密切的关系，有时候就连专业的喉科医生也拿捏不准如何诊断和处理。声带白斑，顾名思义是指声带上覆盖着的不易去除的白色斑块或斑片状物，其发生的原因包括吸烟、酗酒、病毒感染、吸人刺激性物质、声音滥用、咽喉反流、维生素A缺乏等因素，是刺激因素长期持续作用于声带上皮的结果。声带白斑仅是一个临床诊断，其病理表现各异，声带白斑本质上可能是炎症改变，也可能是单纯的鳞状上皮增生，也可能是不同级别的异型增生（轻度/中度/重度异型增生），甚至是原位癌及浸润癌。通常把白斑根据异型增生的程度分为良性和恶性白斑两类（图1），良性白斑包含鳞状上皮的单纯增生及轻度/中度异型增生，恶性白斑包含重度异型增生、原位癌和浸润癌。初诊的喉部白斑一般重度异型增生和原位癌占15%，轻度/中度异型增生占34%，无异型增生占54%。声带白斑的恶性转化率约8%，其中重度异型增生和原位癌恶性转化率最高达18%，轻度/中度异型增生恶性转化率约10%，无异型增生恶性转化率约4%，因此喉部白斑是喉癌发生最常见的一种癌前病变，不同病理类型的白斑进展成癌的时间平均约19个月。2019年04月21日
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吴海涛主任医师 上海市五官科医院 咽喉科 声带白斑的治疗概述：1、声带白斑有一定的癌变倾向，但并不是所有声带白斑都是癌前病变。很早期的平坦光滑的声带白斑是可逆的，且具有自限性，经保守治疗后能恢复到正常。所以，早期声带白斑通过非手术治疗（保守治疗）能治愈。2、属癌前病变的声带白斑才会有癌变可能，癌变率约10-30%，这类白斑常常需要手术治疗。医生的责任是：在白斑癌变之前手术切除白斑，确保白斑不再复发、癌变。保守治疗无效的声带白斑和属癌前病变的声带白斑可通过CO2激光手术切除，从而使白斑得到根治。 3、声带白斑另一特点是术后容易发复，术后复发与医生手术经验、手术方法、白斑病变范围和白斑严重程度有关。重度异型增生、白斑长度超过声带1/2长度的声带白斑容易复发和癌变。 4、如果声带白斑已发生癌变，多数为早期喉癌，可按早期喉癌进行激光微创手术治疗，彻底切除后也能治愈。声带白斑是否要手术切除，要根据喉镜检查的白斑形态和窄带成像来评估白斑性质及程度，根据医生的丰富临床经验来决定是否需要手术治疗。声带白斑治疗存在的问题：声带白斑除手术治疗外，至今尚无有效的药物治疗，所以手术切除白斑成了声带白斑治疗的主流。但并非所有声带白斑都要手术治疗，因为无异型增生的白斑为单纯白斑，或称之为良性白斑，不属癌于前病变，80%的此类白斑可通过保守治疗治愈。但目前国内外声带白斑手术治疗的病例中，无异型增生的声带白斑病人比例高达50%～70%。这部分无异型增生的声带白斑，并不属于癌前病变，却进行了不必要手术治疗。出现这种过度手术情况的原因：除了部分医生临床经验不足、较难准确地从外观上区分声带白斑的良恶性外，另一个更重要原因就是除手术及病因治疗外，还没有更好的非手术治疗措施，病人又有恐癌心理，又怕单纯保守治疗会延误病情，从而导致了声带白斑过度手术。如何区分并合理治疗非癌前病变的声带白斑，这给临床医生提出了挑战。声带白斑定义声带白斑是指声带粘膜表面不能诊断为其它疾病的灰白色病变（角化斑块），是声带粘膜鳞形上皮过度增生、角化引起的病变，可有声音嘶哑、咽喉部不适和异物感等不适，约50%的声带白斑有癌变倾向，所以常被认为是癌前病变，但有些声带白斑发展缓慢，数年后才有可能癌变，癌变率约10-30%。声带白斑不容易彻底治愈，主要原因是没有去除病因，治愈后又复发，所以治疗要要规范。很多医院、很多医生一发现声带白斑，跟病人说声带白斑要癌变，要马上住院手术，使很多本不该手术治疗的声带白斑进行了手术。其实很多声带白斑是通过非手术方法能治好，所以，发现声带白斑后，既不可掉以轻心，也不必惊慌失措，要到专科医院或耳鼻喉专科请有经验的医生认真分析病情，充分评估白斑严重程度，采用相适宜的个性化治疗方法治愈声带白斑。以下是吴海涛医生治疗声带白斑治疗体会。一、什么是声带白斑？ 声带白斑是喉白斑的一种，喉白斑除声带白斑外，还有其它部位白斑，如杓间区白斑。喉白斑中最常见的是声带白斑，其它部位白斑极少见。 声带白斑是声带表面膜状、斑片或颗粒状灰白色病变，因其外观为灰白色，所以临床医生常称之为声带白斑，但其病理特点为粘膜过度角化，或角化不全，所以病理上称之为角化症。病理报告中如没有角化，就不是白斑。 声带白斑是声带上皮过度增生角化引起的慢性炎症性、增生性病变。声带白斑的主要症状是声嘶，随病变发展而加重。其它不适主要为咽喉异物感，咽痛等。这些症状与咽喉炎很难区分，只有通过喉镜检查才能区别。过度角化及角化不全：声带黏膜上皮层本来没有角质层，如长期慢性炎症刺激引起黏膜上皮形成角质层（相当于手上老茧），称之为角化，角质层过度增厚，称之为过度角化。黏膜角质层内细胞核完全消失，称之为完全角化；角化层中还有细胞核残留，称之为角化不全。 双侧声带白斑二、声带表面白色物一定是声带白斑吗？声带粘膜表面膜状或斑片状灰白色病变，又不能诊断为其它疾病时，才可诊断为声带白斑。在病理上，有过度角化的声带灰白色物才能诊断为声带白斑。没有过度角化的声带灰白色病变不能诊断为声带白斑。所以，声带白色病变不一定是声带白斑，要认真辨别。1、急性喉炎、感冒、咳嗽等引起的声带白色物是声带炎症引起的伪膜，病理上无角化，不是白斑。有经验的医生能辨别。声带伪膜，经1个月左右治疗，伪膜一定会消失，如2-3个月还未消失，要考虑为声带白斑。2、哮喘病人，长期往喉咙喷激素类药物，引起声带的霉菌感染，也是灰白色的，但病理上也无角化，不是白斑。3、声带结核也是灰白色的，病理上也无角化，不是白斑。4、有一种喉乳头状瘤，表面有很多角化物，病理上有角化，但病理诊断为乳头状瘤，所以也不是白斑。 上图为 正常声带，表面光滑。左上图：感冒咳嗽后左声带伪膜； 右上图：感冒咳嗽后双声带伪膜左上图：感冒咳嗽后双声带伪膜 右上图：1个月后双声带伪膜消失上图：哮喘病人长期使用激素喷喉咙后引起的双声带霉菌左声带后部白色物是乳头状瘤声带白斑的病因及病理 声带白斑的病因和发病机理还不清楚，可能与吸烟和慢性喉炎、用声不当（过多讲话）以及过度劳累导致的免疫力下降等有关。声带白斑男性多见，上海五官科医院数据显示男性病人占声带白斑病人的95.5%，这与男同志过多应酬、睡得太晚、烟酒过多，讲话过度有关。声带白斑的病理主要是鳞形上皮过度增生角化或角化不全，及局部炎性，常伴有鳞形上皮细胞增生（非不典型增生，轻度、中度、重度不典型增生）。声带白斑伴有鳞形上皮中、重度不典型增生特别是重度不典型增生者，要高度重视。声带白斑症状及喉镜检查 声带白斑的主要症状是声嘶，随病变发展而加重。喉镜检查见声带表面或其边缘有一层白色膜状物，或声带表面有白色增生隆起物，范围局限，或波及整个声带，声带运动正常。如有声带活动受限，可能已发生癌变。声带白斑治疗 声带白斑治疗流程图（喉白斑中，声带白斑最常见） 发现声带白斑后首先要自我分析病因，改变不良的生活习惯，这是治疗的前提。其次要听取、分析医生的建议，必要时多看几位医生（同一病人，不同的医院、不同医生，可能有不同的治疗意见），要综合考虑。吴海涛医生治疗原则：对于良性白斑（非癌前病变白斑），首先采用病因治疗和保守治疗；如果病因治疗和保守治疗无效，或医生根据经验认为保守治疗不会有效，或怀疑白斑可能已发生癌变，此时要进行手术治疗。一、声带白斑的病因治疗：首先要戒烟、酒。声带白斑和喉癌一样，主要发生在成年男性，主要原因是与烟、酒刺激有关。上海五官科医院统计数据显示，85%的声带白斑病人有长期吸烟史，所以发现声带白斑后，首先要戒烟、酒，要少吃刺激性食物，要注意声带休息，不要过度用声（否侧会加重声带炎症）。另外，白斑发生与人机免疫力下降有关，所以发现声带白斑后，生活要有规律，平时要劳逸结合，不要熬夜及过度劳累；注意锻炼身体，增强体质。二、声带白斑的药物保守治疗：上海五官科医院吴海涛医生临床经验认为良性白斑（非癌前病变白斑）、“炎症性白斑”（白斑伴喉炎，声带充血肿胀）、“平坦光滑型”白斑（白斑较薄，平或稍高于周围粘膜，表面光滑）、“肥厚光滑型”白斑（白斑较厚，高出粘膜表面，但表面光滑，无粗糙增生）可先行病因治疗和保守治疗。在去除病因的同时，可口服抗炎、消肿的中成药－玄柏爽声颗粒（抗炎/消肿，院内制剂，要到我院来配），或进行1-2周雾化治疗。经治疗后，声带炎症会明显减轻，声带表面白色炎性白斑也会随炎症减轻而减少或完全消失。所以，炎性、平坦表面光滑的声带白斑，不用马上手术，应根据声带白斑情况，在病因治疗（如戒烟、戒酒，不要过度讲话等）和中成药（玄柏爽声颗粒）治疗无效后，再考虑手术治疗。2008-2016年间，在上海五官科医院门诊，我随访声带白斑病人154例，其中炎性和平坦光滑声带白斑67例，经保守治疗后，80%声带白斑完全消失。白斑减少或消失后，每1-２月随访、复查一次（个人临床经验，不代表学术观点）。中成药治疗１个月后，未见好转迹象，停止服药。病例1中成药治疗前，双声带白斑大量白斑.成药治疗后，双声带白斑基本消失。病例21个月后，双声带白斑消失。病例31 月后双声带白斑厚度减轻。半年后，双声带白斑基本消失。以下是声带白斑癌变病例，病人男性，76岁，吸烟史50年。2006年10月发现白斑，３年后发生癌变。2006.10.10,因声嘶就诊，检查发现双声带慢性充血，右声带少许白斑。2007.09.14复诊，发现双声带慢性充血，双侧声带中部白斑。2009.12.04复诊，双声带广泛、全程白斑，粗糙增生，病理证实双侧声带白斑伴重度不典型增生，小区癌变。三、声带白斑的手术治疗：什么样的声带白斑需要手术治疗？这才是白斑诊治的关键的关键，最具挑战性。目前尚无统一标准，需要十分丰富的临床经验去判断。吴海涛主任声带白斑研究团队经过20多年2000多例声带白斑诊治研究，总结出如下经验：声带白斑癌变是个渐变的过程，我们可把声带白斑从早期出现到晚期癌变分为三个阶段：声带白斑早期（无异型增生期，不属癌前病变）、中期（异型增生期，属癌前病变期，具有癌变风险）和晚期（重度异型增生期，高度癌变风险期），形态上表现为平坦光滑型（早期）、隆起光滑型（中期）和粗糙增生型（晚期）。早期无异型增生的声带白斑，白光喉镜表现为白斑平坦光滑，窄带喉镜表现为白斑下及白斑周边无棕褐斑点；此类白斑是可逆的，不属于癌前病变，非手术治疗治愈率达80%，应首先选择非手术治疗。中晚期有异型增生的声带白斑，白光喉镜表现为白斑隆起、肥厚，光滑或欠光滑，或粗糙增生，窄带喉镜表现为白斑下及白斑周边有各种各样棕褐斑点；此类白斑是不可逆的，属于癌前病变，肥厚光滑的白斑非手术治疗治愈率低，粗糙增生的白斑非手术治疗无效，此类白斑应首先选择手术治疗。国内外研究报道，无异型增生的非癌前病变声带白斑手术比例高达50%～70%（进行了不必要的手术），吴海涛主任声带白斑研究团队根据声带白斑形态分型来优化声带白斑治疗方案，使无异型增生的非癌前病变声带白斑手术比例下降到15%，避免了白斑的过度手术，从而实现了声带白斑的精准手术，使病人的嗓音得到有效保护。四、声带白斑手术方法。声带白斑手术切除有三个目的，一是切除声带白斑，改善声嘶（但大面积切除后也会加重声嘶）；二是切除白斑进行病理切片化验，排除癌变；第三是切除声带白斑后，去除了声带白斑癌变可能性。目前流行的手术方法是在全麻显微喉镜下剥脱附着白斑的声带粘膜（粘膜剥脱术），其中以CO２激光手术效果最佳。激光手术视野清楚（不易出血），清除病变较彻底，损伤小，术后恢复快、并发症少，又不容易复发。通常在任克氏层行声带白斑黏膜剥离术，因白斑周边粘膜存在异型增生现象，建议有1～2mm缘，或在NBI指导下，在毛细血管袢外进行切除。CO2激光声带白斑：CO2激光切除声带白斑，手术精确度高，创伤小，是目前手术切除声带白斑的最常用方法。术中可通过钳夹白斑黏膜向中线牵拉并形成黏膜张力，CO2激光切开声带白斑周边黏膜后，白斑黏膜在任克氏层很容易剥离，牵拉的同时CO2激光切开任克氏层，直至完整切除病变黏膜，完成黏膜剥离术。传统器械切除声带白斑：可以在手术前行黏膜下生理盐水注射，便于任克氏层分离，减少出血。钳夹白斑黏膜向中线牵拉，钩刀或剪刀切开白斑周边黏膜深达任克氏层，牵拉的同时在任克氏层分离，完成黏膜粘膜剥离术。吸割器、等离子：等离子切除声带白斑不够精细，在术中也因消融因素容易导致白斑标本部分损失，从而影响病理检查，所以不推荐常规使用。但弥漫性大范围声带白斑， CO2激光或传统器械行黏膜剥离术时，如易出血，会影响手术操作，此时可尝试采用吸割器、等离子切除白斑。注意事项：在白斑癌变确定之前，不建议切除声韧带。术中发生创面渗血，可用肾上腺素微小棉球压迫止血。双侧声带白斑，可分次手术，在有防粘连措施的前提下也可一次性手术切除双侧白斑。如术中发现白斑癌变，任克氏间隙消失，存在深部浸润，无法完整切除，改为声带白斑术活检术。五、声带白斑手术切除术后复发：声带白斑术后容易复发，2008-2016年间，本人统计上海五官科医院声带白斑手术病例术后复发率为16.1%。复发原因：１.显微喉镜下声带白斑暴露困难（小下颌或颈脖子粗短造成），造成白斑粘膜剥离切除不彻底；２.声带白斑伴声带红肿，炎症较重，操作时容易出血，造成白斑粘膜剥离不彻底。３.白斑增生活跃，有癌变倾向（癌变潜能），复发的声带白斑，再次手术后，癌变率为43%，所以，复发后的声带白斑癌变率很高。六、如何看术后病理报告：声带白斑的病理报告常常如此描述：上皮角化，或角化不全，鳞形上皮增生。鳞形上皮增生比较复杂，如为单纯上皮增生，无异型增生或不典型增生，为良性白斑，不属于癌前病变。有异型增生或不典型增生的白斑才属于癌前病变白斑。如为轻度不典型增生，病因消除后可恢复到正常，所以也被称之为良性异型增生；但轻度异型增生病因没有消除，也会发展成中度异型增生、重度异型增生及癌变。声带白斑癌变是从鳞形上皮轻度不典型增生开始，如未引起重视，也会发展成中度不典型增生，再发展到重度不典型增生，最后癌变。中度异型增生或不典型增生有潜在癌变风险，重度异型增生或不典型增生有高度潜在癌变风险。如白斑没有不典型增生或轻度不典型增生，问题不大；如白斑伴有中至重度不典型增生者，术后容易复发，也容易癌变，此时应高度重视、密切随访，如有复发，要再次手术切除白斑。如声带白斑伴重度不典型增生，并有小区癌变，就是喉癌，要手术切除喉癌。病理报告如为重度不典型增生，小区癌变可疑，则较难定治疗方案。癌变可疑的声带白斑一定要每2-3月定期随访，一旦复发，及时再次手术切除。七、声带白斑癌变后治疗。声带白斑为癌前病变，如手术后病理报告白斑已发生癌变，不能惊慌失措，一定要冷静思考，选择最佳治疗方法，即不可治疗不到位（该行喉部分切除，但选择了激光治疗，不安全），也不要治疗过度（该行激光切除声带癌，但选择了喉部分切除术）。1.激光切除一侧声带癌：医生和病人对声带白斑都很重视，一般不会延误诊断和治疗。如果病理报告已癌变，一般还是喉癌早期，大多局限于一侧声带，向前没有侵犯对侧声带，向后没有侵犯声带突，激光切除一侧癌变声带，可保留发音功能，手术损伤最小，不做气管切开，第二天就可出院，治疗效果也好，五年生存率达90％以上。所以，一侧声带白斑癌变，CO2激光切除一侧声带为最佳选择（见激光切除喉癌）。但有少数病人激光切除术后复发，复发后，要行部分喉切除术或全喉切除术。2.喉部分切除术：声带白斑癌变，如向前过前联合侵犯对侧声带，或向后侵犯声带突，或侵犯声门下区，建议行喉部分切除术。要切除病变侧声带，还要切除对侧部分声带，这样才能降低复发率。喉部分切除手术创伤要比激光切除喉癌大得多，要切开气管，颈部要戴金属管数周到数月，部分病人要终身戴金属管。手术后会有短期吃饭呛咳，手术后只少二周才能出院。手术要保证足够的安全切缘（切缘距肿瘤合理的距离），要杜绝切缘阳性（还有肿瘤），要力争术后不放疗。如手术保证不了安全切缘，可行全喉切除术（行全喉切除的情况很少）。3.放疗：也是很好的治疗方法，其最大优点是近期发音功能比激光手术和喉部分切除术好，但最大缺点是远期发音功能并不比激光手术好，放疗后咽喉粘膜萎缩，放疗的声带萎缩引起声嘶等放疗后遗症会陪伴终身。吴海涛主任团队近5 年发表的声带白斑相关文章12篇关键词：声带白斑（ Vocal Leukoplakia），喉癌前病变（ laryngeal precancerous lesion）1. Yue Yang,Jian Zhou,Peijie He,Haitao Wu.The Role of Keratin-8 and Keratin-18 Polymorphisms and Protein Levels in the Occurrence and Progression of Vocal Leukoplakia. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec.2021 Jan 20;1-10.doi: 10.1159/000511447.2. Chen M, Fang Y, Cheng L, Wu H. Helicobacter pylori is associated with poor prognosis of laryngeal precancerous lesion. Auris Nasus Larynx. 2020 Apr;47(2):268-2753. Fang Y, Chen M, He P, Cheng L, Chen J, Wu H. Elevated peripheral inflammatory markers related with the recurrence and canceration of vocal fold leukoplakia.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019;276(10):2857-2864. 4. Yue Yang, Jian Zhou, Haitao Wu. Significance of cytokeratin-1 single-nucleotide polymorphism and protein level in susceptibility to vocal leukoplakia and laryngeal squamous cell carcinoma. ORL. 2019;81(2-3):121-129. 5. Chen M, Li C, Yang Y, Cheng L, Wu H. A morphological classification for vocal fold leukoplakia.Braz J Otorhinolaryngol. 2019;85(5):588-596. 6. Chen M, Chen J, Yang Y, Cheng L, Wu HT. Possible association between Helicobacter pylori infection and vocal fold leukoplakia. Head Neck, 2018;40(7):1498-1507.7. Li C, Zhang N, Wang S, Cheng L, Wu H, Chen J, Chen M, Shi F. A new classification of vocal fold leukoplakia by morphological appearance guiding the treatment.Acta Otolaryngol. 2018 ;138(6):584-589.8. Min Chen, Lei Cheng, Chang-jiangLi, JianChen, Yi-laiShu,and Hai-taoWu. Nonsurgical Treatment for Vocal Fold Leukoplakia: An Analysis of 178 Cases. Biomed Res Int. 2017;2017:6958250.9. Min Chen, Jian Chen, Lei Cheng, Haitao Wu.Recurrence of vocal fold leukoplakia after carbon dioxide laser therapy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Sep;274(9):3429-3435.10. Na Zhang, Lei Cheng, Min Chen, Jian Chen, Yue Yang, Ming Xie, Cai Li, XiaoLing Chen, Liang Zhou & Hai-Tao Wu.Relationship between Laryngoscopic and Pathological Characteristics of Vocal Cords Leukoplakia. Acta Otolaryngol. 2017;137(11):1199-1203.11. 陈敏,吴海涛,杨越, 等.声带白斑形态分型与选择性保守治疗预后相关性分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,32(16):1260-1264.12. 陈敏，吴海涛. 声带白斑病因的研究进展[J].中国眼耳鼻喉科杂志.2016，6:442-445.2009年02月17日231662
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