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陈东辉副主任医师 江苏省人民医院 耳鼻咽喉科 引言：声带白斑是耳鼻咽喉头颈外科的常见疾病，其治疗也是很多患者关心和焦虑的问题。本人有幸作为主要执笔人参与了2018年《喉白斑诊断与治疗专家共识》起草和制定，并撰文《喉白斑诊断与治疗专家共识解读》详细阐述了诊疗方面的进展。为此，本文就患者们关心的主要问题，逐一作针对性的解答，以期指导声带白斑患者寻医就诊并接受规范的治疗。1、什么是声带白斑？声带白斑是指声带黏膜表面不易擦去的白色病变，表现为白色斑块或斑片状改变。需强调的是，声带白斑只是一个临床诊断，而不是病理诊断。声带白斑实际上是一组疾病，其包括了良性增生性病变、不同级别的异型增生、原位癌，甚至是癌变。2、声带白斑有什么症状？多数声带白斑患者的早期症状表现不同程度的声嘶，但仍有相当一部分患者是在喉镜检查过程中发现有声带白斑，多见于女性。3、声带白斑就是喉癌吗？首先，介绍一下“喉癌前病变”这个概念。喉癌前病变是指多种形式的鳞状上皮细胞增生、异型及组织结构紊乱，并且具有一定的恶变潜能，最终有可能演变为鳞状细胞癌（喉癌）的黏膜上皮病变。既往的观点是将声带白斑、喉角化症、喉厚皮病、慢性肥厚性喉炎、喉乳头状瘤等都归属于癌前病变。但新近研究进展和国内外专家比较统一的观点是，虽然多数声带白斑存在不同级别的异型增生，但是将声带白斑完全等同于喉癌前病变也是不恰当的。所以，“声带白斑就是喉癌”这一说法是不科学、不准确的。4、声带白斑需要做哪些检查？如果出现声嘶或疑似声带白斑的患者，建议接受电子喉镜检查，也是必需的。多数医院都已配备电子喉镜，可以观察评估病变的性状、范围、大小以及声带运动闭合情况。目前，部分单位的电子喉镜配有窄带成像（narrow band imaging，NBI）的功能模块，其通过滤除红光增加黏膜表层细微结构和黏膜下血管的对比度和清晰度，高分辨地清晰观察黏膜病变，有助于微小癌灶的早期发现与判断，对鉴别诊断声带炎症、声带白斑和早期喉癌有较高的敏感性和特异性。因此，常规的电子喉镜检查发现有声带白斑者，立即行NBI检查和评估，可对病变作出较有价值的初步诊断。此外，有条件者推荐接受动态（频闪）喉镜检查，其可较好地检测声带黏膜的振动特性，评估病变累及声带的深度和广度。嗓音的主观评估及客观声学测试可量化病变对声带功能的影响，评估疾病发展程度，评价治疗效果，也是声带白斑的常规检查方法。新近研究提示，胃食管反流及咽喉反流在声带白斑的发生发展中起重要作用日益受到重视，如疑为咽喉反流所致的声带白斑患者，建议接受反流症状指数评分量表（reflux symptom index，RSI）和反流体征评分量表（reflux finding score，RFS）进行初步筛查，有条件者采用24小时喉咽食管pH、阻抗-pH检查或Dx-pH检测明确诊断。影像学检查不是必须的，但声带白斑已经影响声带运动或高度怀疑恶变者，建议行影像学检查（CT或MR），目的是评估病变范围和深度。5、如何确定声带白斑的性质？病理学诊断是确定声带白斑性质的“金标准”。目前，共识推荐采用WHO分类法应用于声带白斑的病理诊断，分为单纯鳞状上皮细胞增生、轻度异型增生、中度异型增生、重度异型增生和原位癌5类。根据病理学诊断结果，采用“低危组（低、中度异型增生）”和“高危组（重度异型增生和原位癌）”进行划分，可以科学规范地制定治疗方案和随访。6、什么情况需要进行声带白斑活检？活组织检查是明确声带白斑病理性质的唯一方法，但并非所有声带白斑患者均接受活检。有以下情况之一者则建议作活检：（1）喉镜检查发现病变表面粗糙、范围较广者，尤其是红色斑或溃疡样及合并红斑；（2）喉镜、窄带成像等检查提示喉癌前病变或恶变可能性较大者；（3）保守治疗无效或密切观察怀疑癌变者；（4）外科治疗后原病变处怀疑复发者；（5）白色病变性质需要鉴别诊断者；（6）高度怀疑高级别癌前病变，应多点活检或予以病变全切除后分为多部分做病理学检查。7、声带白斑活检有哪些方法？共识推荐的活检方法是在门诊纤维/电子喉镜局麻活检术，能提供早期的诊断方向，使部分患者避免了手术。如喉镜检查发现声带白斑病变广泛，建议尽可能作多点病变活检，以取得较多组织并提高病理诊断的准确性和可靠性。然而，高度怀疑为中重度异型增生甚至癌变者，也可以直接全麻显微支撑喉镜下行病变全层切除，作术中冰冻快速病理检查以明确诊断，同时达到治疗的目的。8、导致声带白斑的原因有哪些？声带白斑的病因尚不完全清楚，多与长期慢性刺激相关。环境污染、吸烟、饮酒、嗓音滥用、咽喉反流与声带白斑的发生发展有明确的关系。9、如何治疗声带白斑？研究表明，绝大多数的声带白斑是不同程度的异型增生而非浸润癌，但仍具有不同程度的恶变潜能。声带白斑的治疗原则是尽可能解除病因或对因治疗。轻中度异型增生者可保守治疗及密切观察，无效甚至加重者可手术治疗；重度异型增生及原位癌者尽早接受外科治疗；复发者尽早活检，癌变者扩大切除范围。需强调的是，并非所有声带白斑均需活检或外科手术。事实上，有一些声带白斑患者经过一定时间的保守治疗后，其症状得到改善，病变甚至消失。对于喉镜检查发现黏膜局部以水肿、增厚、表面光滑平坦、病程较短的声带白斑或活检证实为轻中度异型增生者，建议“选择观察性等待和保守治疗2个月”。 保守治疗也是根据患者的病史和可能病因而制定。具体方法包括避免刺激诱导因素，严格戒烟戒酒，补充维生素，健康饮食等； 可酌情采用糖皮质激素雾化吸入；对于明确有咽喉反流或疑似患者，建议给予质子泵抑制剂（Proton-pump inhibitor，PPI）抗反流治疗至少2个月，根据具体情况可辅助使用胃肠动力药物；辨证选用化痰散结、活血祛瘀的中药饮片和中成药；嗓音训练对嗓音滥用所致的声带白斑有较好的治疗作用。10、治疗声带白斑的外科方法有哪些？外科干预目前仍是声带白斑最主要的治疗手段，严格掌握适应症是预防过度治疗和治疗不当的保证。声带白斑手术的适应症为：（1）活检明确是“低危组”癌前病变，经保守治疗无效者；（2）临床高度怀疑高级别异性增生或癌变者，切除病变的同时可完成病理学检查；（3）高级别异型增生以上的病变术后复发者。因为，多数声带白斑是非恶性病变，而嗓音质量关系到患者的工作生活。因此，声带白斑的外科治疗应充分考虑到声带精细结构和嗓音质量的保护，其手术方式的选择应兼顾病变根治和嗓音功能保留，应尽量在手术显微镜或内镜辅助下完成病变的切除。根据术前活检或术中冰冻快速病理结果，选择病变切除的范围。轻中度异型增生仅切除黏膜上皮组织；重度异型增生或原位癌切除需深达声韧带层；一旦术中冰冻检查证实为癌变或术后才获得明确病理诊断时，则根据侵犯的深度及范围，同期或二期行声韧带层下部分声带切除术。如病变累及前连合，可以在首次切除一侧病变3-4周后再行二期手术，以降低术后声带粘连的风险。手术器械的选择有冷器械、CO2激光、等离子射频等，各有优缺点，可根据患者的个体情况进行选择，原则也是在保证病变完整性切除的前提下，最大可能地保护声带结构和功能。此外，在某些特殊情况如病变累及前联合的高级别异型增生或原位癌，如支撑喉镜无法获得良好暴露者，且保守治疗无效者，开放性手术也是备选方案。11、声带白斑的预后如何？大多数声带白斑属于良性增生和不同程度的异型增生，通过规范治疗可获得很好的效果，但仍需要强调病因的预防，如戒烟戒烟、科学用嗓、健康饮食、治疗咽喉反流等，否则仍有较高的复发几率。此外，声带白斑的癌变风险率也是随着细胞异型增生程度的增加而升高，癌变率从8%～22%不等，癌变转化时间为1.8～14.4年（平均5.8年），癌变的转化时间与分化的程度无关。病变范围、级别都是声带白斑复发和癌变的高风险因素，但严重的异型增生者也可以通过保守治疗保持稳定状态甚至消退。12、如何做好声带白斑治疗过程中的复查和随访？声带白斑的随访策略迄今尚无国际统一标准，基于白斑癌变潜能和不同治疗方法都有较高的复发率，参考国外随访策略，共识推荐了以下随访方案。声带白斑患者均应进行风险度评估以确定随访的间隔时间。高危病变为（1）WHO分类为重度异型增生/原位癌；（2）轻度或中度异型增生伴以下一项或多项：①持续吸烟；②持续嘶哑；③内镜下病变明显。低危病变为轻度或中度异型增生且病变不明显或嘶哑不明显或不吸烟者。高危病变随访间隔应与早期喉癌相似，第1年每2-3个月1次，第2年3-4个月1次，第3年后每4-6个月1次。低危病变患者至少每6个月随访一次，至少随访2年；此后，可在嗓音变化或其他可疑症状出现时及时就诊。2021年07月22日
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