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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 泌尿生殖系结核是全身结核病的一部分，多数继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节结核，可累及肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睾丸、输精管、输卵管等部位。泌尿生殖系结核在男性中高发(男女比例为2：1)，40~50岁为高发年龄，部分患者发病隐匿，5%~10%患者无任何临床表现。对于免疫功能低下患者，如感染HIV、移植术后、长期使用激素等免疫抑制剂物等，如合并疑似症状，应对结核进行重点排查。国内外约93%的患者在发病的不同时期会被作为泌尿系感染诊治。(一)泌尿系统结核根据泌尿系结核进展的不同时期，临床表现差异较大。局限肾脏皮质期：早期由血行播散感染至肾脏皮质，(最主要的是肾结核)起病缓慢，早期往往无任何临床症状，成为病理性肾结核，因此极易漏诊，多数早期被控制后，不发展为临床型肾结核，有些肾结核在皮质内形成肉芽肿，潜伏期可长达数十年，当患者抵抗力减弱时，再次进展。此阶段患者常无明显的临床症状，多有血行播散的临床表现，如长时间低热、咳嗽等情况。如全身结核控制后，泌尿系往往无明显的临床表现，因结核局限于肾脏皮质，化验结果也常正常，偶能检测到结核杆菌。侵犯肾脏实质及集合系统：随着疾病进展，肾脏结核可进一步侵犯肾乳头、肾脏盏颈甚至肾盂输尿管连接部，临床上可表现为脓尿、腰痛、血尿等，实验室检测可见尿红细胞及脓细胞。因尿里感染可能导致排尿症状，如尿频、尿痛等。此时肾脏积水表现常无特异性，诊断泌尿系结核亦较困难。如已经表现出典型的“调色盘样”肾积水，常可帮助临床医师诊断结核，IVP可见“虫噬样”改变。侵犯输尿管及膀胱：此阶段的泌尿系结核已完全侵犯肾脏，侵犯输尿管后，常可有肾积水引起的腰部疼痛，因有些患者肾脏亦被结核菌破坏，功能差，所以也可无此表现。侵犯膀胱后，可引起结核性膀胱炎，此时期的症状包括尿频、尿急，有些因膀胱溃疡出血，可表现出血尿，常终末以血尿为主。其中，泌尿系结核最主要的是肾结核，起病缓慢，早期往往无任何临床症状，因此极易漏诊。随病程进展，多数患者呈现下尿路症状，其中最主要为尿频。1.膀胱刺激症状膀胱刺激症状是肾结核的最主要和最早的症状。45%~80%患者都有该症状。患者开始先有尿频，白天及夜间的排尿次数都逐渐增加，排尿次数由最初的每天数次增加到数十次，严重者每小时数次，直至出现类似尿失禁现象。排尿时有灼热感并伴有尿急。尿频开始是由于含有脓细胞及结核杆菌的尿液刺激膀胱所引起，以后则由于膀胱黏膜为结核菌感染，结核性膀胱炎所致。随着结核病变逐渐加重，膀胱刺激症状也越显著。但肾自截出现时干酪样坏死物停止进入膀胱内，膀胱刺激征状有所缓解，但也可最终发展为膀胱挛缩。2.血尿血尿是泌尿系结核的第2个重要症状发生率70%~80%，多在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征发生后出现，部分患者血尿也可是最初症状。血尿的来源可为肾脏和膀胱，而以膀胱病变为主。血尿的程度不等，多为轻度肉眼血尿或显微镜下血尿约有3%的病例为明显肉眼血尿且为唯一首发症状。血尿多以终末血尿居多。若血尿来源于肾脏，则可为全程血尿并伴不同程度的肾绞痛。3.脓尿泌尿系结核患者一般均有不同程度的脓尿，发生率为20%。显微镜下尿内可见大量脓细胞严重者尿呈米汤样，也可混有血液，呈脓血尿。脓尿是由于肾和膀胱的结核性炎症造成组织破坏，尿液中出现大量脓细胞，尿液内也可出现干酪样坏死组织。4.腰痛发生率为10%。肾结核病变严重者可弓起结核性脓肾，肾体积增大，出现腰痛。若有对侧肾积水，可在对侧出现腰酸腰痛症状。少数患者在血块、脓块通过输尿管时可引起肾绞痛。长期不愈合的肾脏-皮肤窦道，特别是在手术或肾造瘘术后出现的，应重点进行泌尿系结核排查。5.全身症状泌尿系结核全身症状多不明显。只当肾结核破坏严重，肾脏积脓或严重膀胱结核对侧肾积水时，病情加重，或出现全身其他部位的结核病灶时，患者可出现全身症状如消瘦、手力、发热、盗汗等，有时可突然出现无尿。6.其他症状输尿管结核少见，多为肾结核累及输尿管。最常见的受累部位为输尿管下1/3部分，本病很少累及肾盂输尿管连接处。少数情况下累及整个输尿管。常在肾结核治疗期间或恢复期出现数输尿管下段梗阻，甚至肾功能丧失，需引起关注。膀胱结核早期和肾结核同时存在，也见于卡介苗灌注后发生的结核性膀胱炎。晚期大量结核病灶纤维化，膀胱壁挛缩，膀胱容量小于50ml时，称为“结核性小膀胱”，或挛缩膀胱，主要临床表现为严重的尿频、尿急和充盈性尿失禁。其他的临床表现：有些结核不特异，仅表现为一侧的肾积水，局部输尿管的局限性狭窄，临床表现较轻。尿道结核：主要发生在男性，较少见，病变往往从前列腺、精囊直接蔓延到后尿道或由膀胱结核感染而来，也可见于卡介苗灌注的患者。结核感染先于黏膜上形成结核结节结节，扩大互相融合形成溃疡的基底，肉芽组织纤维化引起狭窄梗阻。梗阻形成后将使肾结核恶化，破坏加重。主要临床表现为尿道分泌物、尿频、尿痛、尿道出血或血尿；排尿困难，尿线变细、尿射程缩短、排尿无力；会阴部扪及粗、硬呈索条状的尿道或形成尿道瘘；尿道狭窄易发生尿道周围炎、尿道周围脓肿或继发感染、破溃后形成尿道瘘，可发生尿道直肠瘘：尿道造影示尿道狭窄，狭窄范围常较广；尿道分泌物直接涂片找到结核菌有助诊断；经尿道行活组织检查可确诊，极少数患者需要作尿道活组织检查，但由于尿道狭窄性病变，尿道镜检查受到限制。肾上腺结核：肾上腺结核会导致肾上腺皮质功能减退，同时可导致醛固酮、皮质醇、性激素分泌减少，反馈性地使ACTH增加，从而会有一系列表现：①ACTH增加导致促黑素增多，继而引起全身皮肤色素沉着增加；②醛固酮减少：低血钠、高血钾，血压降低，易发直立性晕厥及多系统反应性降低表现；③皮质醇减少：低血糖、易感染、贫血：④性激素减少：男性性功能减退，女性月经失调。有60%~100%的患者会出现不同程度的疲劳、厌食、体重减轻、恶心、呕吐、低血压、皮肤色素沉着等症状。此病发病年龄没有特异性，以20~50岁女性患者发病居多，这些患者中94.7%可找到肾上腺外的结核改变，没有肾上腺外结核灶患者仅占5.3%。(二)男性生殖系结核男性肾结核患者中50%~70%合并生殖系统结核。泌尿系结核患者体格检查多无阳性发现，约50%体检异常出现在男生殖系统，如附睾、前列腺、输精管。部分患者无临床表现，可在手术标本中偶然发现，如前列腺电切，睾丸切除或阴囊肿物穿刺。男性生殖系结核可导致不育。1.附睾结核发病年龄与肾结核相同，多见于20~40岁。临床上最常见的男性生殖系统结核为附睾结核，可单发或累及双侧附睾。约62%患者合并泌尿系结核，但也可直接来源于结核的血行传播，故临床遇到附睾结核患者应注意检查泌尿系统。附睾结核一般发展缓慢，尤以附睾尾部发病多见，附睾逐渐肿大，无明显疼痛，肿大的附睾可与阴囊粘连形成寒性脓肿，若脓肿继发感染，则可出现局部红、肿、热、痛，脓肿破溃流出黏液及干酷样坏死物后，形成窦道。个别患者起病急骤、高热、疼痛、阴囊迅速增大，类似急性附睾炎，待炎症消退后，留下硬结、皮肤粘连、阴囊窦道。双侧发病者可致不育。体检可于附睾尾部触及大小不等硬结，偶有压痛；严重者附睾、睾丸分界不清，输精管增粗呈串珠状，偶见少量鞘膜积液。2.睾丸结核单纯睾丸结核者极少，常和附睾结核同时发生。约30%患者累及双侧，12%患者合并皮肤窦道，局部可表现为睾丸轻度疼痛和下坠。早期不易确诊，少数急性发病。伴输精管增厚时，可触及结节，或呈串珠样改变。合并鞘膜积液时，可触及睾丸有囊性感，增大明显。合并前列腺结核、精囊结核时可有尿频尿急、尿痛、性欲低下、阳萎、遗精、早泄、血精等临床表现。3.前列腺结核可为继发结核也可由性传播，79%合并泌尿系结核，31%合并睾丸附睾结核，5%未合并其他部位结核。70%死于结核的患者在尸检中发现前列腺结核。早期前列腺结核临床表现多不明显，一般表现为类似于慢性前列腺炎的症状，会阴部不适和队胀感、肛门和睾丸疼痛、大便时疼痛，疼痛向髋部放射，症状逐渐加重。也可表现为全身症状，血精、精液减少、射精疼痛、排尿费力、性功能减退等。前列腺液与精液的结核杆菌检查阳性率10%左右；经直肠前列腺彩超和X线平片可见前列腺钙化影。严重者，在尿道造影检查时可发现有空洞状破坏。尿道镜检查可发现3种典型的变化：前列腺尿道扩张，尿道黏膜充血、结核性溃疡或增厚：前列腺导管开口扩张，呈高尔夫球洞状；前列腺尿道黏膜呈级形小梁改变。也可引起血PSA升高。对于膀胱卡介苗灌注的患者也应重点关注。4.精囊和输精管结核多数为慢性病程，逐渐发展，早期症状多不明显，一般表现为前列腺炎相似症状，伴有会阴部不适和轻微的直肠疼痛。病变进一步进展时可出现射精痛，血精及精液减少，或有尿频尿急、尿痛、血尿等症状。如病变引起双侧输精管梗阻，并有串珠状的硬结，患者将失去生育能力。行直肠指诊时可发现前列腺精囊硬结，少数严重病例形成空洞并干会阴部破溃，流脓形成窦道。5.阴茎结核阴茎结核主要通过性传播，表现于阴茎头、体部结节与阴茎包皮慢性溃疡，溃疡一般无疼痛，久治不愈，边界清楚，周围质硬，表面常有灰黄色乳样分泌物附着，基底多为肉芽组织或干酪样坏死组织，常合并细菌感染，常规抗感染效果差，抗结核有效。发病可以在阴茎皮肤表面，也可以在阴茎海绵体内，或和尿道结核同时存在。随着溃疡的不断增大，会出现腹股沟淋巴结肿大。当结核侵犯到海绵体时，阴茎会因瘢痕形成而弯曲。经久不愈的溃疡以后演变成结核瘘管，如伴有结核性尿道炎时会发生尿道狭窄。阴茎结核有时会与阴茎癌、性病下疳混淆，需通过活体检查或溃疡面分泌物细菌培养查出结核杆菌。2022年09月29日
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曹仕鹏副主任医师 长沙市中心医院 肺科医院 结核病是由结核分枝杆菌感染引起一种传染病。大家最为熟知和恐惧的是肺结核，因为它可以通过空气传播，发病率高，传染性强。然而，结核并不仅仅感染肺部，近年来，同样会引起发热消瘦，同时伴有肠道功能紊乱的肠结核和骨骼疼痛的骨结核等，在人群中也时有发生。而在女性患者中，生殖道结核也不鲜见。据统计，我国女性结核的发病率约占女性传染病总数的 17%，其中75%的患者为 25~40 岁的生育年龄女性。因而生殖道结核成为妇女不孕的重要原因。 那么，结核是如何成为生育杀手的呢？由于女性生殖道位于盆腔的深部，其周围被腹膜、肠道、阑尾及膀胱包绕。一旦这些脏器发生结核，便很容易受到侵犯,其中最常见的是影响输卵管（92%~100%）。由腹腔内相邻脏器或腹膜病灶直接感染的结核，一般侵犯输卵管管周围的腹膜或者浆膜；由肺或骨等部位经过血行传播而来的结核，通常会形成输卵管内膜炎。还有文献报道，接触了未经巴氏消毒的牛奶后形成的腹腔牛型结核，可经过淋巴系统蔓延。大约半数（50%）的输卵管结核又会通过输卵管腔下行侵犯子宫内膜，也可通过血行播散累及子宫肌层。另外，还可通过临近的脏器、腹膜、淋巴结核直接蔓延以及血行播散侵犯卵巢（10%~30%）；宫颈及外阴阴道累及并不常见，往往是由于性伴侣处于急性结核感染期才会被传染。 一旦这些生殖道受到结核的侵犯，便会产生由急性渗出期到粘连形成期的病理变化。急性输卵管结核主要导致内膜及输卵管表面肉芽形成，这些肉芽经历干酪溃疡的转变后，使输卵管内膜形态不规则，表现为输卵管管腔凹凸不平，某些区域形成憩室膨出，称结节性输卵管峡炎。急性期过后进入由纤维化和瘢痕形成为主导的愈合期，这种纤维化的瘢痕沿着扩张的输卵管腔逐渐形成串珠样的结构，这是输卵管结核的典型特征。输卵管周围组织的粘连则继发于急性期的反复渗出，最后由于炎症纤维化而导致输卵管完全堵塞，其中最常见的是输卵管峡部和壶腹部的堵塞，但其他部位也可发生。输卵管及其周围组织的纤维化瘢痕形成，最终使输卵管变成一条僵硬的管道包裹于周围组织中。愈合的输卵管肉芽最后会发生钙化。这样的输卵管是根本没有能力完成拾卵、受精和运送受精卵的任务的，因此彻底阻止了自然受孕的可能。当子宫内膜受到结核杆菌侵犯后，同样会发生急性炎症反应，出现渗出和干酪样结节。如果这些结节未被及时治疗，就会进入慢性纤维化和瘢痕形成期。这个过程是不可逆的，最终会导致宫腔粘连和宫腔扭曲缩小。此时即使受精卵通过重重阻隔来到宫腔，也无法在这块“贫瘠的土地”上着床，所以无法继续妊娠。卵巢结核分为卵巢周围炎和卵巢炎。卵巢周围炎多来自输卵管炎症的蔓延，由直接播散所致；卵巢炎则比较少见，由血行播散所致。当卵巢表面受到粘连或者破坏，就会影响排卵，从而导致不孕。宫颈及外阴阴道结核非常少见，急性宫颈结核可以上行感染子宫内膜；慢性宫颈结核则会导致宫颈管的缩窄，宫 颈内口直径可小于1毫米，从而影响精液的进入，导致不孕。外阴阴道结核则甚为罕见，与不孕没有相关性。 是否有一些蛛丝马迹有助于早期发现这个“隐秘杀手”呢？事实上，还是有一些症状会提醒病人，比如，当子宫内膜受到侵犯时，早期患者会出现经量增多，下腹坠痛，还会有结核病的全身症状，包括发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。但是这些症状由于缺乏结核的特异性，所以常常会被病人忽视。如果了解了女性生殖道结核的这些症状，提高警惕，结核的诊断方法还是很多的。除了常见的结核菌素皮试及干扰素γ释放测试之外，临床上还可以通过子宫输卵管造影术、子宫内膜诊断性刮宫术等进行诊断。近来，用多聚酶链反应检测结核杆菌 DNA，也提高了结核的诊断率。另外，由于生殖道结核临床表现常常类似于输卵管癌、卵巢癌或者腹膜癌，患者会出现较多腹水，因此，近年来也常常会通过腹腔镜下腹膜多点活检后涂片，然后在显微镜下寻找结核分枝杆菌的方法来进行诊断。 早期诊断后，如果输卵管及子宫内膜仅受到轻度影响，及时用抗结核药物治疗，能够保留生育功能正因为如此，我们要积极宣传生殖道结核的危害性，让广大育龄期妇女自觉养成良好的生活方式，远离结核，从预防着手，保护好自己做母亲的权利。2017年05月09日2311
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胡春秀主任医师 武警特色医学中心 生殖中心 结婚8年，未避孕未孕，做了三次试管婴儿都没有成功。年龄已经到了三十好几，其中的奔波、花费和痛苦只有患者自己知道。她多么想知道，自己为什么就不能怀孕，什么方法能够帮到自己去怀孕？在门诊的检查中，输卵管造影只告诉自己输卵管不通，到底有没有别的原因有时候，她恨不能有孙悟空的本事，跑到肚子里看看，到底怎么啦？这只是一个幻想，有一个实际可以解决的方法就是，腹腔镜，联合宫腔镜。她一直在等这样的机会。所以，当她从好大夫在线看到我的科普文章，看到我对不孕就诊的建议，克服很多困难，说服家人，长途奔波，在病房见到我的时候，抱着我开始痛苦，我能理解她的苦处，和她的希望。我的心愿就是，尽最大努力去帮助她。果然，在手术中，她的盆腔粘连很厉害。许多薄雾状粘连挂在盆腔各个器官上。连上腹腔也有类似的粘连。右侧输卵管与周围器官粘连闭锁，僵硬变形。另一侧输卵管，还能判断出走形，伞端也被粘连，输卵管上还有一个硬结，能游离分离。同时宫腔镜下看到子宫内膜不均匀增厚，需要做诊断性刮宫。左侧输卵管管腔不通，导丝疏通后美兰能从伞端流出，右侧输卵管完全堵塞。经过慎重判断，和家属沟通，切除了右侧输卵管，同时送了子宫内膜的病理检查。术后患者恢复很好，病理结果如我们所料，输卵管和内膜都有结核感染的证据。这个结果，一下就解释了，患者为什么那么多年不怀孕？为什么做试管多次都不成功？为什么治疗走了那么远的路，现在才知道真正的原因。回归我们的初心：不孕症的治疗，是需要知道引起不孕的原因，然后确定解决方法的。不恰当的治疗，不但没有效果，耽误时间，花费经济，也可能会雪上加霜，加重伤害。在门诊的检查，能知道不少引起不孕的原因，但绝不是全部。因为女性的子宫、输卵管、卵巢深在盆腔，腹腔镜才能看到。所以，原发不孕的患者，输卵管不孕的患者，门诊药物治疗效果不好的多囊卵巢综合症患者，都强烈推荐腹腔镜的检查。首先判断原因，根据原因进行治疗。不少患者能恢复自然怀孕的能力，可以自然怀孕。如果不能自然怀孕，分离粘连，去除病灶，对试管婴儿取卵、移植胚胎有帮助。试管婴儿是科技是发展的产物，当然值得推广，但绝不是不孕患者上来就首选的方法。我是胡春秀，来自武警后勤学院附属医院。这篇科普是我的原创，若需转载请注明出处。乐意与大家分享健康，分享快乐。本文系胡春秀医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月24日17140
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