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2019年07月22日
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曹仕鹏副主任医师 长沙市中心医院 肺科医院 结核病是由结核分枝杆菌感染引起一种传染病。大家最为熟知和恐惧的是肺结核，因为它可以通过空气传播，发病率高，传染性强。然而，结核并不仅仅感染肺部，近年来，同样会引起发热消瘦，同时伴有肠道功能紊乱的肠结核和骨骼疼痛的骨结核等，在人群中也时有发生。而在女性患者中，生殖道结核也不鲜见。据统计，我国女性结核的发病率约占女性传染病总数的 17%，其中75%的患者为 25~40 岁的生育年龄女性。因而生殖道结核成为妇女不孕的重要原因。 那么，结核是如何成为生育杀手的呢？由于女性生殖道位于盆腔的深部，其周围被腹膜、肠道、阑尾及膀胱包绕。一旦这些脏器发生结核，便很容易受到侵犯,其中最常见的是影响输卵管（92%~100%）。由腹腔内相邻脏器或腹膜病灶直接感染的结核，一般侵犯输卵管管周围的腹膜或者浆膜；由肺或骨等部位经过血行传播而来的结核，通常会形成输卵管内膜炎。还有文献报道，接触了未经巴氏消毒的牛奶后形成的腹腔牛型结核，可经过淋巴系统蔓延。大约半数（50%）的输卵管结核又会通过输卵管腔下行侵犯子宫内膜，也可通过血行播散累及子宫肌层。另外，还可通过临近的脏器、腹膜、淋巴结核直接蔓延以及血行播散侵犯卵巢（10%~30%）；宫颈及外阴阴道累及并不常见，往往是由于性伴侣处于急性结核感染期才会被传染。 一旦这些生殖道受到结核的侵犯，便会产生由急性渗出期到粘连形成期的病理变化。急性输卵管结核主要导致内膜及输卵管表面肉芽形成，这些肉芽经历干酪溃疡的转变后，使输卵管内膜形态不规则，表现为输卵管管腔凹凸不平，某些区域形成憩室膨出，称结节性输卵管峡炎。急性期过后进入由纤维化和瘢痕形成为主导的愈合期，这种纤维化的瘢痕沿着扩张的输卵管腔逐渐形成串珠样的结构，这是输卵管结核的典型特征。输卵管周围组织的粘连则继发于急性期的反复渗出，最后由于炎症纤维化而导致输卵管完全堵塞，其中最常见的是输卵管峡部和壶腹部的堵塞，但其他部位也可发生。输卵管及其周围组织的纤维化瘢痕形成，最终使输卵管变成一条僵硬的管道包裹于周围组织中。愈合的输卵管肉芽最后会发生钙化。这样的输卵管是根本没有能力完成拾卵、受精和运送受精卵的任务的，因此彻底阻止了自然受孕的可能。当子宫内膜受到结核杆菌侵犯后，同样会发生急性炎症反应，出现渗出和干酪样结节。如果这些结节未被及时治疗，就会进入慢性纤维化和瘢痕形成期。这个过程是不可逆的，最终会导致宫腔粘连和宫腔扭曲缩小。此时即使受精卵通过重重阻隔来到宫腔，也无法在这块“贫瘠的土地”上着床，所以无法继续妊娠。卵巢结核分为卵巢周围炎和卵巢炎。卵巢周围炎多来自输卵管炎症的蔓延，由直接播散所致；卵巢炎则比较少见，由血行播散所致。当卵巢表面受到粘连或者破坏，就会影响排卵，从而导致不孕。宫颈及外阴阴道结核非常少见，急性宫颈结核可以上行感染子宫内膜；慢性宫颈结核则会导致宫颈管的缩窄，宫 颈内口直径可小于1毫米，从而影响精液的进入，导致不孕。外阴阴道结核则甚为罕见，与不孕没有相关性。 是否有一些蛛丝马迹有助于早期发现这个“隐秘杀手”呢？事实上，还是有一些症状会提醒病人，比如，当子宫内膜受到侵犯时，早期患者会出现经量增多，下腹坠痛，还会有结核病的全身症状，包括发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。但是这些症状由于缺乏结核的特异性，所以常常会被病人忽视。如果了解了女性生殖道结核的这些症状，提高警惕，结核的诊断方法还是很多的。除了常见的结核菌素皮试及干扰素γ释放测试之外，临床上还可以通过子宫输卵管造影术、子宫内膜诊断性刮宫术等进行诊断。近来，用多聚酶链反应检测结核杆菌 DNA，也提高了结核的诊断率。另外，由于生殖道结核临床表现常常类似于输卵管癌、卵巢癌或者腹膜癌，患者会出现较多腹水，因此，近年来也常常会通过腹腔镜下腹膜多点活检后涂片，然后在显微镜下寻找结核分枝杆菌的方法来进行诊断。 早期诊断后，如果输卵管及子宫内膜仅受到轻度影响，及时用抗结核药物治疗，能够保留生育功能正因为如此，我们要积极宣传生殖道结核的危害性，让广大育龄期妇女自觉养成良好的生活方式，远离结核，从预防着手，保护好自己做母亲的权利。2017年05月09日2311
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胡春秀主任医师 武警特色医学中心 生殖中心 结婚8年，未避孕未孕，做了三次试管婴儿都没有成功。年龄已经到了三十好几，其中的奔波、花费和痛苦只有患者自己知道。她多么想知道，自己为什么就不能怀孕，什么方法能够帮到自己去怀孕？在门诊的检查中，输卵管造影只告诉自己输卵管不通，到底有没有别的原因有时候，她恨不能有孙悟空的本事，跑到肚子里看看，到底怎么啦？这只是一个幻想，有一个实际可以解决的方法就是，腹腔镜，联合宫腔镜。她一直在等这样的机会。所以，当她从好大夫在线看到我的科普文章，看到我对不孕就诊的建议，克服很多困难，说服家人，长途奔波，在病房见到我的时候，抱着我开始痛苦，我能理解她的苦处，和她的希望。我的心愿就是，尽最大努力去帮助她。果然，在手术中，她的盆腔粘连很厉害。许多薄雾状粘连挂在盆腔各个器官上。连上腹腔也有类似的粘连。右侧输卵管与周围器官粘连闭锁，僵硬变形。另一侧输卵管，还能判断出走形，伞端也被粘连，输卵管上还有一个硬结，能游离分离。同时宫腔镜下看到子宫内膜不均匀增厚，需要做诊断性刮宫。左侧输卵管管腔不通，导丝疏通后美兰能从伞端流出，右侧输卵管完全堵塞。经过慎重判断，和家属沟通，切除了右侧输卵管，同时送了子宫内膜的病理检查。术后患者恢复很好，病理结果如我们所料，输卵管和内膜都有结核感染的证据。这个结果，一下就解释了，患者为什么那么多年不怀孕？为什么做试管多次都不成功？为什么治疗走了那么远的路，现在才知道真正的原因。回归我们的初心：不孕症的治疗，是需要知道引起不孕的原因，然后确定解决方法的。不恰当的治疗，不但没有效果，耽误时间，花费经济，也可能会雪上加霜，加重伤害。在门诊的检查，能知道不少引起不孕的原因，但绝不是全部。因为女性的子宫、输卵管、卵巢深在盆腔，腹腔镜才能看到。所以，原发不孕的患者，输卵管不孕的患者，门诊药物治疗效果不好的多囊卵巢综合症患者，都强烈推荐腹腔镜的检查。首先判断原因，根据原因进行治疗。不少患者能恢复自然怀孕的能力，可以自然怀孕。如果不能自然怀孕，分离粘连，去除病灶，对试管婴儿取卵、移植胚胎有帮助。试管婴儿是科技是发展的产物，当然值得推广，但绝不是不孕患者上来就首选的方法。我是胡春秀，来自武警后勤学院附属医院。这篇科普是我的原创，若需转载请注明出处。乐意与大家分享健康，分享快乐。本文系胡春秀医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月24日17144
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