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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 胃肠道类癌(神经内分泌瘤)是恶性程度低,预后较为良好的肿瘤,包括胃、小肠、结肠、直肠和阑尾。亚洲人群发生于直肠多见。注意,神经内分泌肿瘤和神经内分泌瘤的含义并不一样,这有点拗口。神经内分泌肿瘤是总称,包括了神经内分泌瘤和神经内分泌癌两大类,神经内分泌瘤依据增殖活性,进一步分级为G1、G2、G3。一般来说,分级为G1及G2的肿瘤恶性程度较低,也称为类癌,G3的恶性程度较高。而神经内分泌癌是恶性程度很高的恶性肿瘤,预后非常差。英文是不一样的,神经内分泌肿瘤是neuroendocrineneoplasm,简称NEN,神经内分泌瘤是neuroendocrinetumor,简称NET,而神经内分泌癌是neuroendocrinecarcinoma,简称NEC,也有着明显的区别。来自美国的SEER数据库资料,2011年至2017年的纳入的胃肠道类癌(神经内分泌瘤,1-2级),计算5年生存率。结果显示:早期胃肠道类癌(神经内分泌瘤)的5年生存率97%。中期胃肠道类癌(神经内分泌瘤)的5年生存率95%。晚期胃肠道类癌(神经内分泌瘤)的5年生存率66%。在美国,所有胃肠道类癌(神经内分泌瘤)整体的5年生存率为94%,预后非常好,治愈率很高,因此罹患之后,不要过于担心,好好治疗基本都能治愈。一些小知识和注意事项::1、胃肠道类癌(神经内分泌瘤)的危险因素比较特殊,很少:患者合并神经内分泌瘤I型,神经纤维瘤病I型,神经内分泌瘤家族史等。2、胃肠道类癌(神经内分泌瘤)的症状:腹痛、体重下降、乏力等,特殊的有类癌综合征:面色潮红、腹泻和心率快;Cushing综合征。3、胃肠道类癌(神经内分泌瘤)以手术治疗为主。2022年06月22日 1358 0 10
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 自身免疫性胃炎萎缩前的胃黏膜内镜下无明显的改变。随着疾病的进展,自身免疫性胃炎可经历3个形态学阶段:早期表现为胃底体泌酸腺灶性萎缩;其后为旺炽期,表现为胃底体腺广泛萎缩;三期为并发症期,继发胃神经内分泌瘤和/或增生性息肉,甚至腺癌。自身免疫性胃炎患者的壁细胞受损导致的胃酸降低负反馈引起胃窦黏膜G细胞反应性增生释放更多的胃泌素,胃泌素入血后到达胃体,与胃体黏膜内的肠嗜铬细胞壁的胃泌素受体结合,促进细胞增生。肠嗜铬细胞的增生分为线状增生、微结节状增生、腺瘤样增生、异型增生和微小类癌(病灶最大径为500μm-0.5cm)。当细胞增生灶大于0.5cm或侵犯至黏膜下层才可以诊断为胃神经内分泌肿瘤。目前美国胃肠病学会(AGAClinicalPracticeUpdate)推荐自身免疫性胃炎行胃镜筛查胃I型神经内分泌肿瘤。2022年05月30日 470 0 0
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 楼文晖教授谈胰腺神经内分泌肿瘤围术期治疗策略,个体化诊疗方能破局!医学界肿瘤频道 2022-03-2720:28仅供医学专业人士阅读参考神经内分泌瘤(NEN)是一类相对罕见的肿瘤,但近年来我国NEN的发病率一直呈上升趋势。NEN患者的症状和体征各异,临床容易误诊,多数患者确诊时已到晚期,只有少数患者有机会接受根治性手术切除。同时,由于NEN的异质性以及患者的个体差异,导致临床诊疗行为与结局之间多有不确定性。分级、分期以及转移类型的不同的NEN患者,临床上术前新辅助治疗以及术后辅助治疗策略都不尽相同。为了阐明NEN患者的外科干预手段以及NEN患者的个体化治疗以及随访策略,医学界肿瘤频道邀请到了复旦大学附属中山医院胰腺外科楼文晖教授就以上问题进行全面分析与讨论。不同分级的转移性NEN患者,外科干预手段差异较大NEN是一类比较罕见的肿瘤,近些年逐渐被更多的医务工作者与患者所熟知。NEN起源于人体内神经内分泌细胞,可生长于人体内的任何部位,其中主要的原发部位为胃肠道和胰腺。临床上多数NEN患者确诊时已经出现了局部扩散,甚至是远处转移,失去了根治性手术的机会。楼文晖教授指出,据统计,目前大概有40%~50%的NEN患者在初诊时存在肝脏转移。针对这类初诊时存在转移的患者,进行外科干预时需要医生制定合理的治疗策略。首先,医生需要根据患者的组织分化程度和细胞增殖活性进行分级和分类,细胞增殖活性采用有丝分裂计数和Ki-67指数两项指标来评估。2019年世界卫生组织(WHO)NEN分级标准中根据分化分级情况,将NEN分为高分化NET和低分化NEC,其中NET根据增殖程度又分为G1级NET、G2级NET和G3级NET。NEC又称为G3级NEC,与G3级NET的关键区别在于后者分化较好。对于难以区分的G3级NET和NEC,需要进行TP53、RB1、DAXX和ATRX染色体协助鉴别诊断。确定NEN的分级后,需要根据不同分级的患者采取不同的外科干预手段。理论上,G1/G2级NEN发展较慢,预后较好,在临床上这类患者可以采取较为积极的治疗策略,如原发灶切除、肝转移灶切除等,此外,还可以采取手术联合射频消融、介入等手段治疗。经过积极治疗后,多数患者可以取得相对较长的生存期。若患者存在较多肝脏转移灶,且患者年龄较轻、分级较低,此时肝移植也是有效的策略之一;若患者无法进行手术切除,临床上会采取血管栓塞或介入等手段,达到缩瘤目的后,再进行手术切除。对于G3级NEC肝转移或者存在其他部位转移的患者,除了局部治疗外,还需要接受全身系统治疗。此时,临床医生根据患者肿瘤的分期和分级来个体化地选择治疗策略。pNEN患者需进行分级、分期,以选择合适的术前新辅助治疗策略新辅助治疗的主要目的在于实现肿瘤降期、提高手术切除率以及R0切除率,进而改善患者的预后。由于多数NEN患者初诊时即存在肝脏转移或明显的局部肿瘤侵犯,因此新辅助治疗可能具有一定的临床意义。进行新辅助治疗前,首先需要综合评估肿瘤的分级、分期、功能状态及转移类型,确定患者是否可通过术前新辅助治疗获益。肿瘤体积较大,分布较为分散,且分级和分期较差的患者,可能是临床需要考虑新辅助治疗的类型。其次,医生需要个体化为患者选择新辅助治疗策略,目前NEN领域的新辅助治疗研究相对比较有限,因此最适合的新辅助治疗药物目前仍没有定论,在复旦大学附属中山医院的NEN多学科门诊中,一般会对这类患者采取个体化的讨论和治疗。针对恶性程度较高的NEC患者,临床上多选择化疗,针对NET患者,则优选长效生长抑素类似物联合靶向治疗或者联合介入、射频消融治疗。针对NEN新辅助治疗,国内已经有相关临床研究正在开展,其中包括对靶向治疗药物的探索,相信随着时间的推移,未来会有更多药物或治疗手段应用于NEN新辅助治疗,造福国内的NEN患者。胰腺癌与pNEN为两类不同的肿瘤,需分而治之胰腺癌和pNEN在细胞起源、生物学特点和预后等多个方面均具有显著差异,针对胰腺癌与pNEN的关系,楼文晖教授指出:首先,二者的病理来源不同,胰腺癌来源于外分泌功能的细胞,包括导管腺癌、囊腺癌、腺泡细胞癌等,pNEN来源于神经内分泌细胞。其次,二者的起源不同导致临床表现也不尽相同,胰腺癌是一类高度恶性的肿瘤,大部分患者确诊时已经发生转移,即便是接受手术,预后也不尽如人意,两三年后便可能出现复发转移,严重影响患者的生存期。胰腺癌患者往往伴随着消瘦、梗阻性黄疸、疼痛和乏力,而pNEN生长缓慢,属于低度恶性肿瘤,大多数患者不会出现明显的症状。最后,二者的治疗策略选择完全不同,临床上对于胰腺癌患者大多首选手术切除,无法接受手术切除的患者临床上也大多选择较为激进的治疗策略,如同步放化疗等,以期在短时间内控制肿瘤。而针对NEN这类发展相对缓慢的肿瘤,临床上往往具备充分的时间调整患者的治疗方案,延长患者的生存时间。此外,与胰腺癌相比,pNEN的治疗手段较为丰富,在药物方面有长效生长抑素类似物、靶向药物、化疗药物、免疫治疗,以及放射性同位素等治疗方法的应用目前也在探索中。针对性选择术后辅助治疗策略,可有效降低复发风险《中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南(2020)》中指出,多数胰腺神经内分泌瘤(pNET)的生物学行为相对惰性,但部分研究结果显示,pNET术后的总体复发转移率可高达13.7%~36.2%。目前认为,较高的肿瘤负荷、较高的肿瘤分期或分级(特别是较高的Ki-67指数)、合并淋巴结转移及血管侵犯等,均是患者术后复发和不良预后的危险因素。目前虽无统一的术后辅助治疗标准和方案,但鉴于单独根治性切除术无法在高级别pNET和胰腺神经内分泌癌(pNEC)患者中取得满意的疗效,故原则上仍推荐此类患者接受术后辅助治疗[1]。楼文晖教授重点提到,根治性手术对G1、G2级pNET患者治疗效果通常较好,目前不常规推荐此类患者接受术后辅助治疗,但是存在术后复发危险因素,尤其是G2级pNET患者建议进行辅助治疗。若患者为G3级p-NET,国内专家共识中建议这类患者可经验性地采用卡培他滨联合替莫唑胺(CAPTEM)方案进行治疗,对于pNEC患者,目前多采用卡铂/顺铂联合依托泊苷(EP/EC)方案辅助治疗[1]。G1或G2级合并肝脏转移或肺转移等远处转移的pNEN患者,在保证手术安全的前提下,如果原发灶和转移灶都能获得根治性切除,则行手术切除,行根治术后,临床上也会进行高危复发风险因素的评估,若患者存在高危复发风险因素,则根据患者具体情况选用长效生长抑素类似物或者靶向药物治疗。楼文晖教授强调,临床上用以预防pNEN复发的药物首先需要不良反应可控,其次要具备确切的疗效。目前临床上长效生长抑素类似物是首选药物,未来也可能考虑靶向治疗药物,其在其他实体瘤辅助治疗中的应用也为pNEN的辅助治疗模式的探索起到了较好的提示作用。术后需要个体化调整随访策略,并进行长期随访恶性肿瘤在术后需要进行规律的随访,pNEN进展较缓慢,术后复发的间隔时间大多较长,因此需要根据不同患者的情况个体化地制定随访策略。pNEN患者的随访内容主要以影像学检查为主,包括腹部增强CT或磁共振,胸部的影像学检查不作为常规推荐。对于非功能性的pNEN患者,在肿瘤标志物中嗜铬素A(CgA)具有重要的价值,但因目前国内临床对于该标志物的检测还未规范化,因此不作为常规推荐。对于功能性肿瘤,胰岛素、胰高血糖素等激素可以作为随访检测指标。针对pNEN患者的建议随访时间,楼文晖教授建议所有pNEN患者的随访时间不低于10年,若患者存在高危复发风险因素,或正在接受术后辅助治疗,建议每6个月随访1次,至少随访3年。若3年后患者无复发迹象,则调整为每年随访1次,直至10年。部分患者在接受手术15年后出现复发转移,因此将随访时间延长至15-20年也可以有效预防复发。此外,建议G1级pNEN患者1年进行1次复查,最长时间间隔不超过2年。较多患者随访5年或10年后未出现复发转移便忽视了随访的重要性,出现症状后往往肿瘤已经复发转移,失去了早期处理的机会。参考文献:[1]中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南(2020)MCC号SAN22031818有效期2023-03-16,资料过期,视同作废。此文仅用于向医学人士提供科学信息,不代表本平台观点2022年05月03日 223 0 0
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刘辰主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 临床上碰到过一些胰腺肿瘤肝转移患者,穿刺病理提示为胰腺神经内分泌瘤(pNET)。患者难以理解,自己得的既然是“瘤”不是“癌”,为什么会转移?还有部分G3级pNET患者对于自己术后要化疗不理解,病理既然是“瘤”,为什么要化疗?要解决这两个问题,需要我们更加了解胰腺神经内分泌肿瘤。1.什么是胰腺神经内分泌肿瘤?胰腺神经内分泌肿瘤(pNEN)是一组起源于胰腺肽能神经元和神经内分泌细胞的罕见肿瘤,占所有胰腺肿瘤的2-5%。根据组织分化程度,pNEN又可进一步细分为分化好的胰腺神经内分泌瘤(pNET)和分化差的胰腺神经内分泌癌(pNEC)。上文提到的患者所患疾病即pNET,我们可以理解患者的困惑,毕竟pNET名字中是瘤。然而需要指出的是,所有神经内分泌肿瘤均是恶性肿瘤,只是pNET和pNEC恶性程度不同。2.pNEC和pNET病人预后如何?pNEC恶性程度较高,患者总体生存期通常<1年,转移性的pNEC中位生存时间仅为8~12个月。然而,早发现、早治疗仍可显著延长患者生存期。pNET预后常常好于pNEC,患者5年总体生存率约为54%,局限性、局部进展性、转移性pNET的5年生存率分别为93%、77%、27%。pNET名字中虽然是瘤,但其仍属于低度恶性肿瘤,一部分pNET具有较高的恶性生物学行为,会发生局部进展甚至远处转移,转移后肿瘤恶性程度明显升高。pNET依据肿瘤增殖活性进一步分级为G1、G2和G3。G1到G3级肿瘤增殖活性逐渐升高,恶性潜能逐渐增大。即便行根治性切除,术后总体复发转移发生率仍高达13.7%~36.2%。因此,对于G3级pNET患者,根治术后仍需进一步的辅助化疗(卡培他滨联合替莫唑胺),若肿瘤发生转移,还需联合靶向、生物治疗等多种方式综合治疗。这也是“瘤”手术了还要化疗的原因。手术能显著改善pNET患者预后。无功能性pNET患者的术后5年生存率为65%~86%;功能性pNET中,胰岛素瘤的外科治愈率可达93%,局限性胃泌素瘤患者的10年生存率亦在90%以上。因此建议符合手术适应征患者尽早行术。3.总结总的来说,pNEN主要包含pNET和pNEC两种。所有pPEN均是恶性肿瘤。pNET名字中虽然是瘤,仍属低度恶性肿瘤,可以发生远处转移。因此,部分pNET即便行根治性手术,仍需进一步辅助治疗。pNEN种类繁多,各种类型对应的治疗策略不尽相同,对就诊医院的病理检查水平、手术技巧要求较高,建议到大型专科医院就诊。图源:网络参考文献:[1]吴文铭,陈洁,白春梅,etal.中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南(2020)[J].中国实用外科杂志,2021,41(06):601-617.[2].中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识(2020版)[J].中华病理学杂志,2021,50(01):14-20.2022年05月01日 2258 2 2
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伍科医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 泌尿外科 肾脏神经内分泌肿瘤是一类较为少见的肾脏恶性肿瘤。由于正常肾脏组织中无神经内分泌细胞,关于细胞来源存在4种假说:1.胚胎期误入肾脏的神经嵴或胰腺组织;2.原始全能干细胞神经内分泌分化;3.肾外肿瘤转移;4.慢性炎性诱导尿路上皮肠上皮化生。大多数患者无特异性临床表现,多由体检发现,以右肾多见,发病率无明显性别差异,40-60岁为发病高峰。高分化肾脏原发性神经内分泌肿瘤恶性程度较低,进展缓慢,常见有血尿、腰痛、便秘、腹部包块等,偶有患者出现类癌综合征,如腹泻、面色潮红、呼吸困难等。高级别肾脏原发性神经内分泌肿瘤恶性程度较高,可表现为腰背部疼痛及消化道症状,类癌综合征表现较少,也可无明显临床症状,发现时多为中晚期,预后较差。影像诊断:静脉肾盂造影、B超及CT等影像学检查能了解瘤体大小、部位、浸润深度和转移情况。病理诊断:神经内分泌肿瘤免疫组织化学检查CgA、NSE通常呈阳性反应。手术治疗:治疗以手术切除为主,手术范围取决于肿瘤的大小、部位,浸润深度和淋巴结转移情况。放疗和化疗:残留病灶放疗,铂类为主的全身及局部动脉化疗在晚期肿瘤治疗中有一定意义。祝您健康!2022年04月20日 450 0 1
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2022年03月24日 3253 0 7
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夏军权主任医师 江苏省中西医结合医院 消化科 上周一个老病人找我复查胃镜,查出来神经内分泌肿瘤。我跟学生说是“从水底下捞出来的”。其实是告诉学生,这个病灶非常容易漏诊,做胃镜一定要仔细。我说的“水下”,其实是说胃底的粘液糊下面。人体的胃,会分泌胃液,在做胃镜时,这些胃液都集中在胃底,如果做胃镜时,不注意把粘液吸干净,就会把藏在下面的肿瘤漏了。特别是一些早期肿瘤,病灶非常小,稍不留神就会漏诊。而好发于胃底的一些肿瘤,往往恶性程度还较高,比如印戒细胞癌、胃底腺癌等等。像上面报告中描述的病灶,只有0.8cm,再加上在粘液糊下面,稍不留神就会漏诊。病理报告确诊了神经内分泌肿瘤。这个病人因为诊断及时,这种情况后面积极治疗,预后还是比较好的。随着科普宣传,以及大家健康意识加强,主动要求胃镜检查的人越来越多。但如何提高胃镜检查的质量,提高早癌的检出率,尽量避免漏诊,非常重要。2022年03月01日 1384 10 12
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张海斌主治医师 上海市东方医院 消化内镜科 神经内分泌肿瘤(neuroendocrineneoplasms,NENs),俗称类癌,是一类起源于干细胞且具有神经内分泌标记物、能够产生生物活性胺和/或多肽激素的肿瘤。消化道和胰腺是神经内分泌肿瘤的好发部位,而在消化道神经内分泌肿瘤(GI-NENs)中,直肠NENs最为常见。随着内镜技术的不断进步和临床证据的积累,内镜诊疗已成为直肠NENs诊疗中重要的一部分。01,直肠NENs特征是什么?NENs根据肿瘤分泌激素能否引起相应症状可分为功能性和非功能性,直肠NENs大多数属于非功能性,极少数有与激素分泌相关的类癌综合征症状。大部分NENs是在肠镜检查时偶然发现的,诊断时并无症状。有症状者其临床症状无特异性,包括大便习惯改变、里急后重等。常见的转移部位包括骨、淋巴结和肝脏。重点来了:神经内分泌肿瘤根据核分裂象数目、Ki-67标记率和分化程度可被分为神经内分泌瘤(NETs)、神经内分泌癌(NECs)和混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤(MiNENs)。其中临床最常见的是神经内分泌瘤。具体分级可见下图。NENs的肿瘤大小与淋巴结转移和预后密切相关,AJCC将肿瘤大小作为T分期的重要依据,其中1cm作为T1a和T1b的分界,2cm作为T1和T2的分界。如何内镜下发现?大多数NENs无特异性症状,通常都是在肠镜检查时发现,因此,内镜医师要有一对能够发现并判断NENs的火眼金睛。直肠NENs大多数都是无蒂型或亚蒂型的黏膜下肿瘤形态,有蒂型病变则比较少见。典型形态是直肠中下段被正常黏膜覆盖的、淡黄色的黏膜下肿瘤,呈半球状或丘状广基隆起。不典型的病变则包括凹陷、表面充血、溃疡等。超声内镜下直肠NENs通常为低回声或中低回声,内部回声均匀。超声内镜判断深度的准确性可大于90%,另外还可协助判断周围有无淋巴结转移。如何内镜下治疗?直肠NENs与腺癌的生物学行为、分级和分期均不同,二者内镜切除的适应证也不相同。根据我国的共识和欧洲指南,<2cm、高分化、无淋巴结转移、未浸润固有肌层的NENs可以考虑进行内镜下切除。多项研究表明,T分期≥2、表面凹陷或溃疡、组织学分级以及淋巴脉管浸润可能是淋巴结转移及较差预后的危险因素。因此,当肿瘤出现上述危险因素时,采用外科手术治疗或在内镜治疗后进行追加治疗可能是必要的。在内镜切除发展早期,内镜医师常采用EMR术治疗直肠NENs,但是EMR的R0切除率较低。随着ESD被逐渐普及,其被证实具有更高的R0切除率。尤其是对于1-2cm的较大病变,其优势更加明显。因此,ESD已成为当前直肠NENs的主要内镜治疗方法。有研究发现,利用EMR或息肉切除术切除不超过1cm的NENs,R0切除率仅为59.1%。Chen等人的研究则发现,ESD治疗结直肠NENs的R0切除率可超过90%,且随着技术的熟练,R0切除率显著增加。对于未实现R0切除的NENs,可以再次行内镜下切除,必要时经肛切除乃至外科手术。对于实现R0切除、无淋巴结转移危险因素的G1-G2的患者,建议术后3-6个月首次复查。复查时进行肠镜检查及腹盆腔MRI检查,以明确有无直肠周围淋巴结和肝脏转移。2022年02月09日 2004 0 0
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陈洁主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经内分泌肿瘤中心 副神经节瘤/嗜铬细胞瘤是一类特殊的神经内分泌肿瘤,医学上称为神经型神经内分泌肿瘤,它来源于神经外胚层的神经嵴细胞。位于肾上腺髓质者称为嗜铬细胞瘤,这类肿瘤常产生大量儿茶酚胺,引起患者血压升高等一系列临床症状。位于肾上腺外者称为副神经节瘤,这类副神经节瘤起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链以及颈部和颅底分布的舌咽、迷走神经的副交感神经节,一般不产生儿茶酚胺。副神经节瘤/嗜铬细胞瘤的发病高峰年龄为30-50岁,约35-40%的副神经节瘤/嗜铬细胞瘤与遗传相关,表现为相应致病基因的胚系突变。因此对于明确诊断为副神经节瘤/嗜铬细胞瘤的患者需进行致病基因检测,明确是否为遗传性。嗜铬细胞瘤的临床表现主要为高儿茶酚胺分泌所致的高血压,头痛、心悸、多汗是高儿茶酚胺导致高血压发作时最常见的三联征。副神经节瘤容易出现骨转移,常表现为破骨转移。诊断方面,病理诊断是金标准。检测血浆及尿24小时儿茶酚胺水平以及血浆及尿24小时甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素水平有助于诊断嗜铬细胞瘤。全身增强CT和PET/CT以及MIBG扫描在副神经节瘤/嗜铬细胞瘤的诊治当中也是十分重要的检查。治疗方面若肿瘤局限可手术切除,则手术切除为首选,但对于分泌儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤建议术前给与α受体阻滞剂治疗7-14天以稳定患者血压。对于无法根治性手术的患者,手术减瘤联合骨转移姑息性放疗也是治疗选择之一。对于生长抑素受体表达阳性的患者可尝试长效生长抑素类似物(奥曲肽或兰瑞肽)或PRRT治疗。MIBG扫描阳性的患者也可以尝试I131MIBG核素治疗。全身化疗可尝试替莫唑胺或环磷酰胺+长春新碱+达卡巴嗪。2022年02月07日 6209 5 31
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