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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 何为神经源性膀胱？简单来说，就是控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍。比如，一些帕金森病、脊髓损伤、多发性硬化症、中风、糖尿病等患者都是高发群体。那么，神经源性膀胱对患者会造成多大的危害呢？首先，神经受损会导致膀胱尿道功能改变，通常会出现两种下尿路障碍，一种是储尿障碍，最常见的表现为女性压力性尿失禁，患者在打喷嚏或者突然受到刺激时，会不自控的失禁。另外一种为排尿障碍，常见表现为尿潴留，尿液储存在膀胱中无法排出，严重时会出现膀胱输尿管返流，引起肾积水甚至肾衰竭而死亡。由于神经源性膀胱伴随着32.5%的尿路感染并发症，所以相当大的一部分患者被误诊为尿路感染，并未率先得到合理有效的治疗。那么当确诊为神经源性膀胱后，哪种治疗方式最合适呢？医生给患者治疗遵循“无创→微创→有创”的原则，并且在病情未稳定情况下率先进行保守治疗。保守治疗主要包括康复训练、导尿治疗和药物治疗。导尿治疗主要包括间歇导尿和留置导尿。药物治疗主要有M受体阻断剂，治疗逼尿肌过度活动导致的尿频、尿急和尿失禁，如托特罗定、奥昔布宁和新药索利那新，都属于这类型的药物，但药物普遍存在口干、视力模糊等副作用；另一种药物为α受体阻滞剂，用来降低膀胱出口阻力，改善良性前列腺增生等所致的排尿困难等症状，常见的有坦索罗辛、萘哌地尔片等。如果药物治疗确定为无效之后，患者又有何种治疗方式可以选择？这时候主要以微创治疗为主，其中有A型肉毒素注射、尿道外括约肌切断术、骶神经调节法。2019年09月04日
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经原性膀胱。尿不畅或尿潴留是其最常见的症状之一，由此诱发的泌尿系并发症，如上尿路损害及肾衰竭等是患者死亡的主要原因。 所有可能影响储尿和排尿神经调控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障碍。 神经源性膀胱治疗方法？ 治疗神经源性膀胱主要是保护上尿路功能，防止发生肾盂肾炎、肾积水导致慢性肾功能衰竭；其次是改善排尿障碍症状以减轻患者生活上的痛苦。治疗的具体措施是采用各种非手术或手术方法减少残余尿量，残余尿量被消除或减至很少（＜50mL）之后可减少尿路并发症。 1、非手术治疗 （1）导尿：无论是以促进储尿还是排尿为目的，间歇性导尿都能有效地治疗神经肌肉排尿功能障碍，免除了长期带导尿管甚至耻骨上膀胱造瘘的痛苦，并为进一步治疗（膀胱扩大术、可控性尿流改道术）创造了条件。 （2）辅助治疗①定时排空膀胱；②盆底肌肉训练；③训练“扳机点”排尿；④男性使用外部集尿装置。 （3）药物治疗①治疗逼尿肌过度活动的药物，如M受体阻滞剂。②治疗逼尿肌收缩无力的药物，M受体激动剂。③降低膀胱出口阻力的药物，如α受体阻滞剂。④增加膀胱出口阻力的药物：α受体激动剂。⑤减少尿液产生的药物，如去氨加压素等。⑥其他药物。 （4）膀胱训练和扩张：对尿频、尿急症状严重，无残余尿或残余量很少者可采用此法治疗。嘱患者白天定时饮水，每小时饮200mL。将排尿间隔时间尽力延长，使膀胱容易逐步扩大。 2、手术治疗（膀胱起搏器） 由于主管膀胱和排尿的神经功能紊乱，无法准确向大脑传送“开”“关”信号，大脑也就不能发出准确的指令，导致膀胱失控，出现排尿无力等一系列排尿障碍的症状。而膀胱起搏器正是解决了这一难题，电极装置通过局麻下微创手术植入到患者的骶神经，通过持续、微弱的电流刺激调节骶神经功能，从而抑制异常信号，协调膀胱与括约肌功能，促进膀胱排空，提高患者生活质量。 目前的医疗技术通过膀胱起搏器是治疗排尿障碍的最新微创治疗手段，调控排尿神经反射，恢复膀胱尿道的储尿和排尿功能。在排尿控制方面，治疗或缓解尿频、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴溜，此外对大便失禁也有很好的效果。其可体验、微创、可调控等治疗特点，被越来越多的患者所接受。2019年08月21日1042
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 神经源性膀胱主要表现为尿潴留、尿失禁、残余尿量增多等，如果处理不当可能造成膀胱输尿管反流、肾积水、泌尿系统感染和肾功能减退或衰竭。 间歇导尿术有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，避免膀胱过度充盈导致膀胱和肾脏功能损害。间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。因此，间歇性导尿在神经源性膀胱管理中占有重要地位。 但是间歇导尿降低长期留置尿管引起的尿路感染，因为长期留置尿管不可避免地会损伤尿道黏膜，降低尿道黏膜的免疫能力，易形成尿道内压疮，还会使具有制菌作用的前列腺液流入尿道受阻，常会引起尿路感染的概率增高。 通过临床观察发现，早期采用间歇导尿对神经源性膀胱功能障碍的患者可有效减少残余尿量，形成反射性膀胱并减少尿路感染机会，对建立膀胱功能平衡具有重要意义。另外，间歇导尿使患者有更高的自主性，不影响正常生活，具备更高的生育能力以及整体上更优的生活品质。 并发症及注意事项 为了预防间歇性导尿过程中出现尿道损伤、尿路感染、膀胱内压过高引起逆行感染而影响肾功能。在实施间歇性导尿过程中应注意： （1）严格执行无菌操作原则。 （2）定时导尿，每次导出的尿量不应该超过500ml，防止导尿量过多导致患者虚脱。 （3）挤压膀胱方法要正确。所施力量先轻后重，并做持续加压，深度约为3-4cm即可。 （4）使用的导尿材料要柔软，用无菌润滑剂充分润滑。导尿动作轻柔。导尿过程中多与患者进行沟通，取得较好的配合。 （5）导尿力求将尿液排尽，不留残余尿。 （6）每1～2周行尿常规检查，做中段尿培养。 （7）在间歇导尿期间，详细记录患者的出入水量情况。 间歇导尿一般认为，开始时每隔4—6小时1次，每日不超过6次，此后根据膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数。当残余尿量少于100ml或只有膀胱容量10%～20%时即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿。2019年08月21日2045
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贾春松副主任医师 宣武医院 泌尿外科 昨日，有一位24岁大三女学生，在我尿控门诊就诊。“大夫，看看您能有什么方法”，一个怯生生的平静的声音。我粗略打量了下病人，1.5米个，年轻，面色晦暗，口唇泛黑中带着苍白。我询问了下病史，患者是弃儿，从小被抱养，从小就有排尿困难，排尿时需鼓肚子用力，走路无异常，无腰骶部包块。半年前因恶性呕吐、食欲差，检查发现双侧肾脏重度积水，血肌酐1130（正常30-110）μmol/L，脊髓MRI示：脊髓栓系。诊断为：尿毒症，神经源性膀胱，脊髓栓系。半年来，患者自己白天间歇导尿，夜间带尿管，并用两种保肾药物，目前肌酐557（正常30-110）μmol/L，尿素22.88mmol/L，高磷血症1.91（正常0.89-1.6）mmol/L，血钙正常，甲状旁腺功能亢进（全段甲状旁腺激素1121pg/ml，正常15-65 pg/ml），左侧甲状旁腺增生1.3cm。在北京多家医院肾内科、神经外科就诊，目前不建议行脊髓栓系手术。我看了病人的刚做的CT：病人化验单：我告知病人：1）目前双侧肾积水比较重，肾功能严重损害，接近尿毒症，最好保留导尿，不要夹闭尿管，持续开放引流，把肾脏积水充分引流。肾脏积水明显缓解后，再复查能不能行间歇导尿。2）饮食要按照尿毒症要求进行。3）高磷血症、甲状旁腺功能亢进继发于肾功能不全可能性大，暂保守观察。4）可停用保肾药物。5）半个月后复查肾功能。患者轻轻的哭了起来，“大夫，我还能不能自己尿？”“不建议，保肾保命要紧，继续自己尿会加重肾损害”，我说。“带尿管多别扭啊，肾还能好转吗？”患者仍在轻轻的哭泣。“可能会有部分好转”，我安慰道。“以后可能得透析了，人生还没开始呢！大夫，让我在您这再哭会儿！”病人说。约10分钟后，病人抹了把眼泪。“不哭了，谢谢大夫！”病人起身走了，留给我无限的惆怅：为什么不早治？2019年08月15日1679
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 维持正常排尿功能需要一系列神经和肌肉相互协作。神经系统在大脑、脊柱和膀胱之间传递信息，告诉膀胱肌肉在某个时间该憋尿还是排尿。而当控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害，不能承担“信息传递员”的工作时，引起的膀胱尿道功能障碍，就是神经源性膀胱（Neurogenic Bladder Dysfunction）。 什么会引起神经源性膀胱？ 可能引起神经源性膀胱的原因包括： 脑部受伤或先天性的受损：中风、脑部肿瘤等。 脊髓病变：脊髓炎、多发性硬化症、脊髓损伤等。 周边神经病变：带状疱疹、马尾神经损伤、糖尿病等。 神经源性膀胱有哪些临床表现？ 神经源性膀胱患者的临床表现因人而异，一般分为两类： 一是逼尿肌反射亢进（因无抑制性收缩引起），主要表现为患者尿频、尿急及急迫性尿失禁，部分患者表现为压力性尿失禁或遗尿。 二是逼尿肌无反射（患者排尿时膀胱颈部不能或不充分张开），常表现为排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁等症状。 除排尿症状外，还伴有便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失、肢体瘫痪等症状。 如何治疗神经源性膀胱？ 治疗神经源性膀胱主要为了保护患者肾脏功能，防止肾盂肾炎、肾积水导致慢性肾功能衰竭；其次能帮助患者改善排尿症状以减轻生活痛苦。 其治疗措施有： 手术治疗，以降低或增强膀胱出口阻力、提高膀胱顺应性及平衡性。 非手术治疗，其中包括导尿、药物治疗、针灸、膀胱训练等。 如何进行膀胱训练？ 膀胱训练是利用时间控制、饮水、诱尿与间歇导尿法来帮助患者增强对排尿的控制能力；训练需在专业医师指导下，按计划坚持。 记录每天排尿量、饮水量。 多吃富含维生素C的水果。 基于一般人排尿时间（4小时为一个单元），有效的膀胱训练容量是350-400ml，建议平均每小时进水量（包括各类食物的含水量）100-150ml。 凯格尔运动（又称骨盆运动）：保持骨盆底肌肉收缩，然后慢慢的放松，重复收缩10下，每天至少3次；以借着伸展骨盆底的耻骨尾骨肌来增强肌肉张力。 瓦氏动作（Valsalva’s maneuver）：声门紧闭，用力呼气以增加胸内压；注意有心脏病及颅内压增高的患者，要避免此诱尿方法。 若突然发烧或下腹疼痛，有可能为尿路感染，请立刻寻求医生的帮助。2019年07月17日1353
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